לסדנת בטיחות החולה חומר קריאה 3122 שנה חמישית

‫חומר קריאה לסדנת בטיחות החולה‬
‫שנה חמישית ‪3122‬‬
‫מצורפים מספר מאמרים שלי שפורסמו בעיתונות בשפה העברית – הארץ ‪,‬ממצים את‬
‫מרבית המסרים בקורס ‪ ,‬כמו כן שני מאמרי יסוד באנגלית‪.‬‬
‫במאה האחרונה הצליחה הרפואה להתגבר על מגפות נוראות‪ ,‬הביאה מזור למחלות‬
‫שהיו חשוכות מרפא‪ .‬בתי החולים הפכו למערכות מורכבות אליהם מגיעים נפגעים‬
‫וחולים המחפשים תרופה ‪ ,‬הקלת כאב ועזרה ‪ .‬לידות מתבצעות בעיקר בבתי חולים ולא‬
‫בבית‪ .‬עד לפני מספר שנים לא נתנו העוסקים ברפואה הקלינית דעתם למרכיב אחד‬
‫במערכת – הרופא המטפל‪ ,‬האחות ‪ ,‬עובד המעבדה‪ .‬אלו האחרונים הוזנחו‪ .‬רק כאשר‬
‫החלו להופיע בעיתונות גלויים מרעישים לגבי טעויות הנעשות בבית החולים ומותם של‬
‫חולים "מפורסמים " החל העניין הרב בטעויות המבוצעות על ידי עובדי הרפואה‪.‬‬
‫התברר כי טעויות כאלו אינן נדירות ‪ ,‬יתר על כן הן מרכיבות את אחד מגורמי המוות‬
‫המשמעותיים בעולם המערבי ‪ .‬בין הסיבות העיקריות לטעויות רפואיות ניתן למנות;‬
‫שגיאות באבחנה‪ ,‬קריאה לא נכונה של נתונים (למשל‪ ,‬צילומי רנטגן)‪ ,‬ומתן תרופות‬
‫שגויות‪.‬‬
‫כמה מחקרים ניסו לאפיין את שכיחות התופעה תוך כימות סוגי הטעויות השונות‪.‬‬
‫המחקר הראשון שבוצע בתחום נערך בקליפורניה בשנת ‪ .2:85‬נמצא בו כי ב ‪5.8%‬‬
‫מכלל האשפוזים נפגעים החולים ‪ .‬מחקר אחר‪ ,‬שזכה להדים רבים ‪ ,‬נערך בידי חוקרים‬
‫מאונברסיטת הרווארד (‪ . )Harvard Medical Practice Study‬במחקר של לוסיאן לייפ‬
‫(‪ )Leap, 1994‬נבדק מדגם של ‪ 41,2:6‬תיקים רפואיים מ‪ 62‬בתי חולים במדינת ניו‪-‬‬
‫יורק משנת ‪ .2:95‬ניתוח ראשוני של התיקים התבצע בידי אחיות על פי קריטריונים‬
‫שנקבעו מראש‪ ,‬וסינון סופי התבצע על‪-‬ידי שני רופאים‪ .‬שיטה זו יקרה‪ ,‬אך נחשבת‬
‫כבעלת מהימנות גבוהה ‪ ,‬מניתוח התיקים הרפואיים עלה כי ב‪ 4.8%‬מהאשפוזים הייתה‬
‫תופעה בלתי רצויה (‪ .)adverse event‬מתוך מקרים אלו ב ‪ 25%‬נגרם נזק מתמשך או‬
‫תמידי‪ ,‬וב ‪ 8%‬מוות (‪ 1.37%‬מכלל האשפוזים)‪.‬‬
‫בדיקה של שכיחות טעויות אנוש ברפואה התבצעה באוסטרליה שהייתה אחת המדינות‬
‫הראשונות בהן נעשה מאמץ לאומי לבדיקת אחוז התאונות ברפואה וגורמיהן‪ .‬המידע‬
‫במחקר האוסטרלי נאסף במספר שיטות כמו בדיקת תלונות חולים ותביעות‪ ,‬סקירת‬
‫המידע על מקרי מוות בהרדמה‪ ,‬דיווחים וולונטריים אנונימיים של רופאים‪ ,‬ובדיקת‬
‫רשומות בתי החולים‪ .‬הנתונים האוסטרליים מראים כי טעויות רפואיות קשורות ב‪5-‬‬
‫‪ -24%‬מהאשפוזים‪ .‬ממצא זה מראה שיעור טעויות הגבוה פי ‪ 4‬ומעלה מהנתון של‬
‫אוניברסיטת הרווארד‪.‬‬
‫הסביבה הרפואית המועדת ביותר לפגיעות בחולה היא זו של חדר הניתוח‪ .‬כ‪-61%‬‬
‫מהפגיעות בחולים מבוצעות בעת ניתוחים ‪ .‬רוב המחקרים שנערכו בחדר הניתוח נעשו‬
‫בהיבט ההרדמה ‪.‬‬
‫חדר הניתוח (ח"נ) מהוה סביבת עבודה מורכבת ולכן יש גורמים רבים המשפיעים על‬
‫בטיחות החולה שם‪ .‬בחדר הניתוח פועל צוות רפואי המורכב ממומחים בתחומי ידע‬
‫שונים‪ ,‬החייבים לעבוד בשיתוף פעולה‪ .‬מבין המחקרים שפורסמו בתחום‪ ,‬מעטים אלו‬
‫שחקרו את יחסי הגומלין שבין חברי הצוות הרפואי‪ .‬חוקרים בדקו את האינטראקציה‬
‫בין אנשי הצוות הרפואיים (מנתחים‪ ,‬מרדימים‪ ,‬אחיות כירורגיות ואחיות הרדמה) בעזרת‬
‫שאלון ותצפיות‪ .‬הממצאים שהניב השאלון נוגעים יותר להבדל שבין האינטראקציה‬
‫הרצויה על אנשי הצוות השונים‪ ,‬לבין המצב בפועל‪ .‬בתצפיות שנערכו על עובדי ח"נ‬
‫בבית חולים אוניברסיטאי באירופה נמצא כי;‬
‫‪ .2‬חלו עיכובים בשל אי עמידה בלוח הזמנים המתוכנן‪.‬‬
‫‪ .3‬צוות חדר הניתוח ממתין למנתח בעוד המנותח מורדם‪ ,‬אפיזודות‬
‫שהביאו לכעס רב בקרב הצוות‪.‬‬
‫אין תדרוך של חברי הצוות לפני תחילת הניתוח‪ .‬לעיתים חוסר התדרוך‬
‫‪.4‬‬
‫יוצר אי‪-‬הבנות וטעויות‪.‬‬
‫‪ .5‬מעט תקשורת בין צוות המנתחים לצוות ההרדמה‬
‫החוקרים סווגו את הטעויות שנצפו על פי קטגוריות של התנהגות;‬
‫‪‬‬
‫בעיות תקשורת או החלטה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫בעיות בהכנות‪ ,‬תכנון או עירנות (‪.)vigilance‬‬
‫‪‬‬
‫בעיות בחלוקת עומס עבודה או המנעות מהסחות‪.‬‬
‫בנוסף החוקרים סווגו את המקרים בהם נצפו תהליכי צוות לקויים‪ .‬בין היתר צוין חוסר‬
‫בתדרוך של הצוות‪ ,‬חוסר מנהיגות‪ ,‬חוסר תכנון של המהלכים הבאים בניתוח‪ ,‬ואף עוינות‬
‫בין חברים בצוות‪ .‬מחקר זה שם דגש על הפן הבין אישי והמערכתי בהיווצרות טעויות‬
‫ברפואה‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬אין בו תיאור כמותי של שכיחות המקרים מכל סוג‪ ,‬ואין בו הצעות‬
‫לשיפורים קונקרטיים‪.‬‬
‫‪5‬‬
‫לטעות זה אנושי להאשים בטעות ‪ -‬זה הרבה יותר אנושי‬
‫"רק מי שלא עושה – אינו טועה " קלישאה מסוכנת זו אינה יכולה לשמש כהסבר למאות‬
‫ואלפי תקלות וטעויות החלות במהלך טיפול בחולים ‪ ,‬בבתי החולים ובמרפאות‪ ,‬בבתי‬
‫המרקחת ובמכוני הבדיקה השונים‪ .‬במערכות טכנולוגיות מסובכות ומורכבות פי כמה‬
‫מאשר במחלקה הפנימית של בית חולים ניתן להגיע לאפס ליקויים‪ .‬הדיוק המבצעי‬
‫והמורכבות של נחיתות מטוסי קרב על גבי נושאת מטוסים ‪ ,‬בלילה ‪ ,‬עולה בהרבה על‬
‫הדרישות מן צוות הרפואי ביחידה לטיפול נמרץ‪ .‬ולמרות זאת שיעור הטעויות והאסונות‬
‫בבית החולים עולה על שיעור תאונות הדרכים והוא היום מהווה את הקטלן העיקרי של‬
‫חולים מאושפזים בארה"ב – ( אצלנו אין נתונים – וזו סיבת כתיבת מאמר זה ) ‪.‬‬
‫מורכבותה של עבודת המרדים והשונות בה עולה עשרות מונים על זו של הטייס במטוס‬
‫הקרב או אפילו בתא הטייס של אל‪-‬על ‪ .‬המצבים הבלתי צפויים‪ ,‬החיישנים שאינם‬
‫מספקים אינפורמציה מדויקת כמו מד הגובה ומד הדלק במטוס ‪ .‬אולם‪ ,‬ההשוואה בין‬
‫מרדים לטייס אינה הוגנת‪ ,‬והשוני גדול יותר כאשר מתבוננים בדרכי ההתמודדות של‬
‫הטייסים עם הבעיות המיוחדות להם‪ ,‬כיצד הם מכינים עצמם למצבים בלתי צפויים‪ ,‬כיצד‬
‫הם מתאמנים ומעל לכל מה הם עושים בשעת תקלה וכיצד הם מדווחים עליה‪.‬‬
‫שיעור התאונות הנמוך בטייס ובתעשייה מבטיח לנו‪ ,‬לקהל הנוסעים המתמידים‪ ,‬כי נוכל‬
‫בביטחון מירבי להשתמש בכלי הטייס‪ .‬אנו ממריאים ללא חשש‪ .‬וחוזרים לטוס בכל עת‪.‬‬
‫הכשרת הטייס נעשית תוך שימוש באמצעי הדמיה והוראה רבים ומגוונים‪ .‬הלימוד נמשך‬
‫באותם כלים גם לאחר שבעל המקצוע הוסמך לכלי הטייס שלו‪ .‬אחת לשנה‪ ,‬או יותר ‪,‬‬
‫הוא נכנס לסימולטור ‪ ,‬מכשיר מדמה טיסה ‪ ,‬ותוך פרק זמן לא ארוך‪ ,‬תחת עינו הבוחנת‬
‫של מדריך הוא נבחן ביכולתו להתמודד עם מצבי החירום הרבים‪ .‬לפני המראה ( בפעם‬
‫המי יודע כמה) הוא עובר ללא כל בושה על רשימת בדיקות חובה‪ .‬מקריא אותם בקול‬
‫רם‪ ,‬ובודק כל כפתור ובורג במטוס‪ .‬הקראת בדיקת החובה נובעת מהידע הרב המצוי‬
‫בהישג ידינו ‪ ,‬ידע הנמצא אצל אותם שהוכשרו להיות מומחים בגורמי הנדסת אנוש‪ ,‬או‬
‫כפי שהדבר נקרא גם ( ולא בשימוש נרחב יותר) ארגונומיה ‪ .‬המומחים באים בדרך כלל‬
‫מתחום הפסיכולוגיה וההנדסה ‪ .‬הידע קובע כי החלק החלש ביותר בקוגניציה הוא‬
‫הזיכרון‪ ,‬ועל כן אין לנו לסמוך עליו יתר על המידה‪ .‬ניתן להתגבר על היכולת המוגבלת‬
‫של הזיכרון על ידי שימוש ברשימה כתובה‪.‬‬
‫הייתכן כי רופא כירורג יבדוק את החולה על פי רשימה ? האמנם ראיתם כירורג הבודק‬
‫את המכשירים שמכינה לו האחות על פי ספר ייעודי לכך ? ומתי לאחרונה השתמש‬
‫המתמחה בסימולציה לאימון לפני כניסה לחדר הניתוח ? ומעל לכל – במקרה של תקלה‬
‫– האם נדווח על כך ? האם רק כאשר התקלה זועקת או שהסתיימה במות החולה – רק‬
‫אז יתבצע תחקיר‪ .‬כאשר מתגלה תקלה במטוס בואינג ביפן‪ ,‬משביתים את כל סדרת‬
‫הייצור הזאת עד לברור התקלה – ואילו בחדר ניתוח בו ארע זה עתה מקרה מוות בשל‬
‫תקלה במכשיר – ינקו את הרצפה וימשכו לסכן את החולה הבא !‬
‫ביסוד הטעות האנושיות נמצא האדם‪ .‬דפוס הטעות קבוע ‪ .‬האסונות התעשייתים‬
‫הגדולים – דליפת הכור האטומי בצ'רנוביל ‪ ,‬התפוצצות בכור באי שלושת המילין‬
‫בפנסילווניה‪ ,‬שקיעת המעבורת התנגשות שני מטוסי נוסעים בטנראיף ( ‪ 681‬הרוגים) כל‬
‫אלה נבעו משגיאה פשוטה ‪ ,‬לעיתים בלתי מודעת‪ .‬חוקר מנגנוני השגיאה ‪REASON‬‬
‫וחבריו השוו שגיאות בתהליך הכנת כוס תה ‪ ,‬למה שארע באסונות מעשי ידי אדם‪.‬‬
‫מנגנון התהוות השגיאה שווה בשני המקרים‪ ,‬אלא שבאחד התה עשוי להיות מר ( או‬
‫מלוח ) ובמקרה אחר מטוס יתרסק לנהר הקפוא על כל נוסעיו‪.‬‬
‫בעת הקלדה מהירה עשויים להדפיט אות לא נכונה – זו שגיאה מסוג ‪ SLIP‬או ‪LAPSE‬‬
‫היא בלתי מודעת ‪ ,‬יתכן והמילה תופיע במאמר והקורא יבין במה המדובר – ויתכן כי‬
‫בשל פקודה לא מתאימה למחשב החולה יקבל מנת קרינה שתשרוף את לשד עצמותיו‪.‬‬
‫היות ואנו יודעים על שגיאות שכאלה יש לבנות את המכשור בצורה כזו ששגיאה בודדת‬
‫לא תגרום לנפילת המערכת ( או גרימת נזק לחולה) ‪ .‬לפני ביצוע של מחיקת טקסט‬
‫במחשב אנו נשאלים מספר פעמים – האם אתה בטוח שאתה רוצה למחוק? ‪.‬‬
‫כאשר פעולה נעשית על פי תוכנית קבועה מראש ‪,‬אולם התוכנית שגויה‪ ,‬רושמים תרופה‬
‫לא נכונה ‪,‬מדוע ניתנה התרופה הלא נכונה ? האם בזמן שהרופא רשם את התרופה‬
‫הטלפון צלצל ? האם היה על המבצע לעשות שתי פעולות במקביל ?‬
‫טעות מסוג מורכב יותר היא הטעות שמבוססת על ידע ‪ .‬מתחילים בהרדמה על פי‬
‫התוכנית – מכונת ההנשמה אינה פועלת‪ .‬הרופא מתחיל לנסות להפעיל את המכשיר על‬
‫פי סדר– אבל אינו שם לב שצינור מנותק‪ .‬וכאשר שום דבר לא עוזר מנסים להסתמך על‬
‫ידע‪ ,‬זה הוא תהליך בו יש להשקיע אנרגיה מחשבתית‪ .‬בכל תקלה ניתן לאבחן ( לאחר‬
‫מעשה ובראיה לאחור) מה היה סוג הטעות‪.‬‬
‫במערכת בה אנו פועלים קיימות טעויות נחבאות‪ .‬הן אינן מתגלות מיד ‪ ,‬אלא רק לאחר‬
‫שהן מתבטאות מספר פעמים‪ .‬מכשיר למתן תרופות עשוי לתת בבת אחת נפח גדול של‬
‫תרופה‪ .‬על פי רוב הוא פועל ללא דופי‪ ,‬אולם מפעם לפעם‪ ,‬כאשר מספר גורמים חוברים‬
‫יחד חלה התקלה העלולה להזרים בבת אחת נפח ניכר של תרופה רבת עוצמה העשויה‬
‫לגרום למוות ‪.‬‬
‫גילוי וזיהוי טעויות חבויות במערכת מהווה את האתגר הגדול לעוסקים בבטיחות‪ .‬מניעת‬
‫טעויות מתבססת על ההכרה כי מוח האדם מוגבל ביכולת הקליטה ועיבוד הנתונים ויש‬
‫להכין את סביבת העבודה בצורה בה יקל לו לעובד להתקשר עם סביבתו ומכשיריו‪.‬‬
‫אי אפשר לדרוש מכל רופא ואחות שיקראו את האותיות הקטנות והבלתי קריאות שעל‬
‫גבי תווית התרופה ‪ ,‬יש להכין להם תוויות המבוססות בתכנונן על יכולת העין להפריד‬
‫סימנים‪ .‬באותה צורה בדיוק בה מכינים שלטי פרסומת ותמרורים‪.‬‬
‫כאשר מגלים את הטעויות הלטנטיות‪ ,‬החבויות במערכת ניתן להיזהר מפניהן‪ .‬כאשר‬
‫משלבים את גילוי האפשרות לטעות יחד עם תיכנון ארגונומי טוב‪ ,‬אפשר להוריד‬
‫הטעויות והתקלות ולהביא לבטיחות כמו בתעופה ‪.‬‬
‫אלא שכדי להשיג נתונים ולנתחם יש הכרח במספר תנאים בסיסים‪.‬‬
‫א‪ .‬הכרת הצוות הרפואי בכך שהם עלולים לטעות ולכן ירצו בנקיטת צעדי מניעה‪.‬‬
‫ב‪ .‬מערכת דיווח חפה מפחד ואימת ענישה‪.‬‬
‫ג‪ .‬מערכת משפטית תומכת ולא נלחמת ‪.‬‬
‫ד‪ .‬חקירה לעומק של תאונות ו"כמעט תאונות" על ידי צוות מקצועי ‪.‬‬
‫ה‪ .‬שנוי במערכת האימון והרישוי הרפואי‪.‬‬
‫לפני שלוש שנים נערך בעיר שיקגו מפגש בין רופאים‪ ,‬משפטנים ומומחים להנדסת‬
‫אנוש‪ .‬המקום – מרכז ה ‪ AMA‬ארגון הרופאים בארה"ב‪ .‬מטרת המפגש הייתה לבדוק‬
‫כיצד ניתן להקטין את מספר הטעויות החלות מדי יום בבתי החולים ובמרפאות בארה"ב‪.‬‬
‫הנתונים שהחלו להתפרסם הצביעו על בעיה של ממש ‪ ,‬על מגיפה‪ 411 .‬איש מתו בשנה‬
‫אחת בארה"ב בשל מתן דם שגוי‪ .‬אלפים נפטרו בשל טעויות במתן תרופה‪ ,‬בזיהוי‬
‫החולה‪ ,‬בניתוח בצד הלא נכון‪ ,‬בחשיפה לקרינה מיותרת‪ ,‬באבחון מוטעה של דגימה‬
‫שנשלחה למעבדה‪ .‬המתכנסים‪ ,‬בניהם החתום מטה ‪ ,‬הוזמנו לדיון החירום בשל‬
‫החשיבות הרבה שההסתדרות הרפואית באמריקה יחסה לנושא‪ .‬בדיון הסכימו‬
‫המשתתפים כי יש לתקוף את הבעיה בדרכים שנמנו לעיל‪ .‬בעזרת שילוב הידע‬
‫בהתנהגות האנושית בפסיכולוגיה ובניתוח גורמי הנדסת אנוש ניתן יהא להקטין‬
‫האפשרויות לטעות‪.‬‬
‫מה שנעשה בארה"ב ושיאו בהכרזת האקדמיה למדעים ( ‪)TO ERR IS HUMAN‬‬
‫ומנשרו של הנשיא קלינטון המכריז על מלחמת חורמה בטעויות הרפואיות אינו מגיע‬
‫לישראל ‪.‬‬
‫ההסתדרות הרפואית בישראל מורה לחבריה ‪ ,‬בניגוד לכל כללי האתיקה הרפואית וכללי‬
‫המוסר הבסיסי שלא לשתף פעולה עם חוקרים – המטרה המוצהרת היא שלא להפליל‬
‫את הרופא גם במחיר הישנות התקלה‪ .‬המבטח הרפואי גם הוא מעוניין אך ורק בהבט‬
‫הכספי – ומניעת תקלות היא ממנו והלאה‪ .‬ניהול סיכונים איננו מניעת תאונות‪ ,‬הוא בסך‬
‫הכל הגנה מונעת על הצוות הרפואי מהפללה‪.‬‬
‫משרד הבריאות מנהל חקירות איטיות להחריד וחקירת אירוע חודשים ( או שנים) לאחר‬
‫שארע לא תניב תוצאות ויותר מכך – לא תמנע את התקלה הבאה‪ .‬במידה ונמצא רופא‬
‫"מסוכן" הרי הוא ממשיך לעבוד עד סיום עבודת הוועדה ‪.‬יתכן וזהו מצב נוח למקימי‬
‫הוועדה‪ .‬ייתכן וחקירות מעמיקות יביאו למסקנה כי אין מספיק תקנים לחדר המיון או‬
‫שיש הכרח בתוספת מכשיר שעלותו רבה לבתי החולים – מסקנות כאלה מחזירות את‬
‫כדור התקלות למי שמינה את הוועדה‪.‬‬
‫בבתי החולים ובמערכות רפואיות קימות מערכות לניהול סיכונים – אולם אלה עסוקות‬
‫בעיקר בהגנה מראש ולמפרע כאשר נתגלתה תקלה ויש תביעה משפטית‪ .‬תרומתם‬
‫לבטיחות היומיומית בבית החולים אינה רבה‪ .‬הם אינם מבררים את שורש מהות‬
‫התקלה‪ .‬ואם חפצי חיים אנו וחפצי בריאות החולה אנו אין מנוס אלא מלחקור כל תקלה‬
‫ו"כמעט תקלה" לא לעבור לסדר היום ‪ ,‬גם כאשר חלה תקלה חמורה אשר התגלתה‬
‫ברגע האחרון ונמנע האסון‪ .‬חובה עלינו ללקט כל תקלה ולאסוף כל שגיאה במתן תרופה‬
‫כל הוצאה לפועל של מעשה שגוי ולהסתכל ב"חוכמה שלאחר המעשה" על התהליכים‬
‫הללו ‪ ,‬גם אם לא הביאו לאסון‪ .‬את התחקירים הללו יש להביא לידיעת המערכת‬
‫הרפואית כולה – בצורה גלויה ואמיצה כך שהאפשרות לניתוק צנרת בכלי דם גדולים‬
‫תהא ידועה לכל האחיות והרופאים בארץ ולא רק לאלה שהיו עדים לתקלה‪.‬‬
‫לשם כך יש צורך באומץ ציבורי ומנהיגות ‪ .‬לשם כך יש לשים את טובת החולה ובטיחותו‬
‫לפני "האפשרות להפליל את הרופא " ‪.‬‬
‫בטיחות – מאמר נוסף ( דונחין‪ ,‬הארץ)‬
‫האגדה מספרת על אותו מהנדס בחיל האוויר של ארה"ב אשר שם לב כי טכנאי אחד‬
‫(נקרא לו בוב ) ימצא תמיד את הדרך לבצע פעולה מסוימת בדרך הגרועה ביותר‬
‫האפשרית ‪ .‬שם המהנדס היה אד מרפי ‪,‬כל החוקים קובצו בספר שכתב ארתור בלוך‬
‫בשנת ‪,2:99‬הידוע בשם "חוקי מרפי " ‪ .‬לימים הופיעו ספרי חוקים דומים כמעט לכל‬
‫ענפי המדע והחברה‪ .‬באחד הספרים הללו – הספר העוסק בחוקים הקשורים לרפואה‬
‫ובתי חולים מצאתי את החוק הנקרא משום מה בשם "חוק וורנר של הסיעוד " וכה אומר‬
‫החוק; ברשימת הרגישויות לתרופות הנמצאת בגיליון החולה אין מסתכלים עד לאחר‬
‫מתן התרופה ‪ " ...‬האמירה הזו אינה משעשעת כלל את החולים שנפטרו באחרונה בשל‬
‫קבלת תרופה שאסור היה בשום אופן לתת להם ‪,‬שלא לדבר על אותם רבים מספור‬
‫שקיבלו תרופה או מרכיב מזון והגיבו בצורה שהביאה עליהם סבל וסיכנה את חייהם‬
‫( ולמזלם ולשמחת המטפל הסתיים האירוע בצורה לא פטאלית !) ‪ .‬השאלה עיקרית‬
‫הנשאלת בעקבות מותו של החולה צ‪.‬ג‪ .‬היא ; האם ניתן למנוע את הטעות הבאה ?‬
‫והשאלה היותר נוקבת ‪ ,‬להערכתי‪ ,‬האם החקירה אכן הייתה חקירת עומק ‪ .‬האם נשאלו‬
‫השאלות הנכונות ‪ ,‬האם הוועדה בררה את מה שנקרא "שורשי הבעיה " ‪ .‬בחקירת‬
‫שורשי הבעיה יש לברר‪,‬למשל‪ ,‬מה הוא הידע של מנהל המחלקה בתופעת האלרגיה ‪,‬‬
‫מה הוא יודע על אופטלגין? מתי לאחרונה הוא עבר השתלמות ועדכון ? האם שעות‬
‫עבודתו ארוכות וממושכות ‪ ,‬האם הוא יצא לחופשה לאחרונה? האם כוח האדם‬
‫במחלקתו מספיק ? האם לצוות הסיעודי יכולת ואומץ לצאת כנגד הוראה בלתי ברורה ?‬
‫האם האחיות סומכות על זיכרונן בלבד ‪ ,‬או שמא יש בידם אפשרות להיעזר ברוקח‬
‫קליני ? כיצד מתבצע תהליך חלוקת התרופות – האם הוועדה עברה שלב אחרי שלב‬
‫החל מקבלת התרופה בבית המרקחת‪ ,‬דרך מתן הפקודה ואישורה והעתקתה או אי‬
‫העתקתה לגיליון נוסף‪ .‬האם שקלו את יכולת הצוות לבצע את התפקיד המסוים כנגד‬
‫האמצעים הטכניים העומדים לרשותו ‪ .‬האם כל מערכת התקשורת שבין רופא לאחות‬
‫בבית החולים היא תקינה ‪ .‬והבאתי כאן רק חלק קטן מן השאלות החייבות לבוא לידי‬
‫ביטוי בחקירה של מקרה מוות בבית החולים ( או במרפאה)‪ .‬חשוב גם לדעת איזה‬
‫צעדים ננקטו מיד לאחר שהתגלתה הטעות ‪ ,‬והאם המתינו עד לאחר שועדת החקירה‬
‫סיימה עבודתה ?‬
‫חקירת תאונות רפואיות היא כיום "ענף" חדש ‪ .‬חקירה בכוונה לגלות מקור השגיאה ‪,‬‬
‫הנראית על פניה כה פשוטה ‪ ,‬כפי ששאל רן רזניק בכתבתו ( הארץ ‪ 26‬לאוקטובר ) ;‬
‫מה גרם למנהל המחלקה להורות על מתן תרופה לחולה שאלרגי אליה ? ובכן‪ ,‬האנשים‬
‫המסוגלים לרדת לחקר שורשי הבעיה באים מתחום גורמי הנדסת אנוש ( ארגונומיה )‪,‬‬
‫אנשי הנדסת אנוש משתמשים בשיטות של חקירת עומק‪ ,‬תצפיות ישירות בעמדות‬
‫העבודה וכן באפשרותם לבצע חקר גורמי תפקיד קוגניטיביים ‪ .‬בדרך זו ניתן "להפיק"‬
‫מכל אירוע ‪ ,‬גם אם הסתיים ללא פגע את הלקחים המתאימים‪ .‬חקירה כזו באם היא‬
‫מתבצעת מידית‪ ,‬או תוך שעות לאחר גילוי התקלה‪ ,‬עשויה למנוע את התאונה הבאה‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬הצדק והמשפט חושבים בצורה אחרת ‪ .‬קודם כל יש להגן על הנאשם‪ ,‬על מי‬
‫שביצע את הטעות‪ .‬לכן החקירה מתרחשת לאחר שעורכי דין הדריכו את הרופא והאחות‪.‬‬
‫לכן אין לשחזר וללמוד מתקלות‪ ,‬ולכן ממנים לועדת החקירה רופאים מומחים בתחומם –‬
‫פרמקולוגים ‪ ,‬מומחים למחלות זיהומיות ומוסיפים להם עורך דין למען הסדר הטוב‬
‫והגנת זכויות כל הצדדים‪ .‬תוצאות ועדות החקירה הללו הן על פי רוב שטחיות ביותר ‪,‬‬
‫הועדה מגיעה לישיבה אחת או שניים ‪ ,‬עוברת על התיקים משוחחת ( בנוכחות עורך דין )‬
‫עם המעורבים בתקלה ולאחר מכן מנסחת את הדברים ‪.‬‬
‫הוועדה המכובדת קבעה כי החולה נפטר כתוצאה מתגובת גופו למתן התרופה ‪ .‬כן‬
‫קבעה כי כל האזהרות והמנגנונים קרסו והעיקר " ניהול תקין היה מונע טעויות מעין‬
‫אלו" ‪.‬‬
‫התופעה הזו של קריסת כל מערכות ההגנה היא בדרך כלל פועל יוצא של ניהול ‪ ,‬ניהול‬
‫הדואג בעיקר לייצר ולבצע ‪,‬ארגון המגן על עצמו בהוראות קבע שאינן מאפשרות לפעול‬
‫( וכאשר פועלים בהתאם לאמור בספר ‪ ,‬קוראים לכך שביתת האטה )‪.‬‬
‫התופעה הזו מוכרת מניסיון העבר של סוכנות החלל האמריקאית המשגרת את‬
‫הצ'לנגר לחלל ‪ ,‬למרות שברור היה כי יהא אסון‪ .‬התופעה מוכרת מהרפתקנות צבאית‬
‫ומאלפי מקרי תקלות בבתי החולים בה נמכרת הבטיחות בעבור הצורך ל"ייצר " בעבור‬
‫דרישת אותו "ניהול תקין " לבצע מהר יותר והרבה יותר ‪ .‬וכאשר סוטים מהוראות‬
‫הבטיחות ומבצעים פשרות וקיצורי דרך ‪,‬התקלה לא מאחרת לבוא‪ .‬כידוע ‪ ,‬על פי נתונים‬
‫ממחקרים אפידמיולוגים בארה"ב מספר החולים שימותו בשל תקלות וטעויות במערכת‬
‫הרפואית מגיע ל ‪ 291.111‬איש בשנה ולדברי חוקרים אחדים המספר נמוך יותר והם‬
‫מעריכים זאת רק ב ‪ 91.111‬איש אישה וילד ‪ ,‬שהולכים לעולמם בשל מחלה הניתנת‬
‫למניעה‪ ,‬מחלה המכונה משום מה "טעות אנוש " ‪.‬‬
‫בחמש השנים האחרונות הוקדש מאמץ עצום לבלימת המגפה של טעויות במערכת‬
‫הרפואית‪ ,‬לטובת החולים גם לרווחת הרופאים‪ ,‬אשר מי מהם הגורם במו ידיו לטעות‬
‫משלם על כך בייסוריי מצפון ובסבל רב‪ .‬המאמץ הניב תורה הגורסת כי יש לדווח באומץ‬
‫על טעויות ‪,‬ליצור אווירה של אי ענישה‪ ,‬לחקור כל תופעה לעומק ולהסיק מסקנות‪ .‬נציב‬
‫קבילות החולים של משרד הבריאות נקט בצעד המנוגד לחלוטין לתורה המקובלת‬
‫לטיפול בטעות – הוא ינקוט בצעדים משמעתיים‪ .‬הרופא יינזף‪ ,‬יושעה יפוטר ‪ ,‬יישלח‬
‫לארץ גזרה והאחות עשויה לעבור מסלול השפלה דומה ‪.‬‬
‫והתוצאה – בית החולים יהא מעתה נקי משגיאות וטעויות ? לא ולא ‪ .‬שורשי הבעיה‬
‫נשארים ‪ ,‬הסיבה האמיתית לטעות שהביאה למותו של צ‪.‬ג ז"ל נשארה מובנית במערכת‬
‫והיא תתגלה תוך שנה או שנתיים‪ ,‬או קודם לכן‪........‬‬
‫אבל מה שיודע לעשות נציב הקבילות הוא להעניש ‪.‬‬
‫ולכן לא נלמד דבר ממותו של צ‪.‬ג‪.‬‬
‫כל כך חבל!‬
‫בית חולים הוא מקום מסוכן‪ .‬הסיכוי להיפגע בין כתליו גבוה יותר מאשר האפשרות‬
‫להיפגע בתאונת דרכים‪ ,‬או להיות נוסע אחת מחברות התעופה המסחריות ‪ .‬התמותה‬
‫בבתי החולים בשל טעויות הנגרמות על ידי הצוות הרפואי עולה על התמותה בשל‬
‫אלימות ‪ ,‬סרטן ואף מחלות לב‪ .‬לפנינו מגפה אמיתית חמורה וקטלנית ביותר‪ .‬מחלה‬
‫ממארת קשה שעדיין לא פותחו הנוגדנים המתאימים עבורה‪ .‬מחלה הממתינה עדיין‬
‫לכוחות הרפואה המונעת שיקטינו את מימדיה ואולי אף יכחידו אותה‪ .‬המחלה נגרמת על‬
‫ידי בני אדם ‪ .‬והם אף אלה המפיצים אותה‪.‬‬
‫הנפגעים העיקריים גם הם בני אדם‪.‬‬
‫הטיפול במחלה חייב להתבסס על הכרת הגורם הזה‪ ,‬למידת תכונותיו ומגבלותיו‬
‫ונקיטת צעדי מניעה‪.‬‬
‫מה הם ממדי המגיפה ? בין ‪ 51‬ל ‪ 86‬אלף חולים ילכו לעולמם בארה"ב ‪ ,‬בכל שנה ‪,‬‬
‫בשל טעות רפואית‪ ( .‬יש הגורסים כי המספר גדול יותר ויש החושבים כי החוקרים‬
‫מגזימים‪ .‬לצורך הבהרה ‪ ,‬כל מקרי המוות הללו היו מיותרים והיו ברי מניעה ! ) ‪.‬‬
‫מה הם ממדי הבעיה בבתי המרקחת ובקרב הרוקחים? על שאלה זו ניסתה לענות‬
‫קבוצת חוקרים מאונברסיטת אוברון באלבמה שעקבה אחר עבודת הרוקחים בבתי‬
‫מרקחת ציבוריים השיכים לרשתות הגדולות‪ .‬מתוך ‪ 6895‬מרשמים שהוגשו לרוקחים‬
‫נמצאו טעויות ב ‪ :2‬מרשמים ( ‪ . )2.68%‬במחקרים אחרים שיעור הטעויות נע בין אחוז‬
‫ל ‪ 35‬אחוז‪.‬‬
‫מדוע טועים ? האם אכן זו "תכונה" אנושית שאין לנו אלא לקבל אותה כגזרה משמיים ?‬
‫ובתהילים נאמר ; שגיאות מי יבין ? כלומר כולנו נשגה ביום מן הימים‪.‬‬
‫כדי להבין מה מביא לטעויות וכיצד ניתן למנוע אותם ( ניתן למנוע אותם !!!) יש להיעזר‬
‫בידוע לנו על התנהגות האדם ועל מגבלות המוח האנושי – האנשים העוסקים בתחום‬
‫מחקר זה באים מן הפסיכולוגיה הקוגניטיבית ומייחדים זמנם לחקר יחסי הגומלין שבין‬
‫האדם העובד לסביבתו ‪ ,‬בין האדם למכונה‪ .‬הדוגמא הידועה לכל היא חוסר האונים של‬
‫צ'רלי צפלין המנסה להתחרות בסרט הנע המהיר ולבסוף נשחק בין גלגלי השיניים‪.‬‬
‫ניתוח עמדת העבודה שיעשה על ידי החוקרים ( שתחום עיסוקם נקרא בעברית נקרא‬
‫בשם חקר גורמי הנדסת אנוש ) יבהיר כי קצב מעבר הברגים שעל צ'פלין לחזק בעזרת‬
‫המכשירים שבידו הוא מעל ומעבר לתחום היכולת הפיזית של האדם‪ .‬האטת הקצב‬
‫תביא‪ ,‬ללא כל ספק להגברת התפוקה ולהקטנת שיעור הברגים שלא חוזקו על ידי‬
‫העובדים האומללים‪ .‬החוקרים מתבוננים מן הצד ‪ ,‬ללא מעורבות ועשויים לגלות נקודת‬
‫תורפה רבות שהעובד אינו מודע להם כלל‪.‬‬
‫בעת תכנון עמדות עבודה ( שזה המונח המקצועי לתיאור העובד וסביבתו המיידית ‪ ,‬כמו‬
‫עמדת טלפן במשרד‪ ,‬שולחן המחשב שלי ‪ ,‬חדר האמבטיה או המטבח) ‪ .‬נלקחים‬
‫בחשבון גורמים רבים ‪ .‬אם העובד צריך לקרוא מרשמים על נייר קטן‪ ,‬מן הראוי לספק‬
‫תנאי תאורה טובים‪ ,‬משטח עבודה נוח‪ ,‬כסא שיאפשר נגישות נוחה‪ ,‬מיקום נוח לספרי‬
‫עזר וכו' אולם‪ ,‬מעטים המקומות המתייעצים עם מהנדסי האנוש ‪ .‬את עמדת המחשב‬
‫מעמידים בהתאם לשולחן שנקנה בזול‪ ,‬הטלפון ממוקם היכן שהיה נוח לטכנאי "בזק"‬
‫לשים אותו‪ .‬המנורות ( ניאון!) נבחרו בשל עלותם הנמוכה והכסא פשוט היה כבר שם‪.‬‬
‫ולאחר השגת תנאים אופטימאליים שכאלה‪ ,‬עדיין קימת הבעיה שהאדם העובד מוגבל‬
‫ביכולתו‪ .‬הזיכרון‪ ,‬החלק החלש ביותר בקוגניציה‪ ,‬בתפיסה האישית אינו יכול להכיל‬
‫למעלה מכמות מסוימת ‪ .‬האשליות האופטיות ‪ ,‬חוסר יכולתנו להבחין לעיתים בפרטים‬
‫חבויים עשוי לגרום לכך שאות מסוימת נתפסת כספרה ( ומכאן הדרך לטעות במינון‬
‫ממש קצרה) ‪ .‬קשה גם לבצע מספר פעולות יחדיו – קחו למשל את הרופא המשגיח על‬
‫החולה המורדם בחדר הניתוח ‪ ,‬עליו לבצע בעת ובעונה אחת מספר רב של פעולות שכל‬
‫אחת מהם חיונית להמשך הקיום של המנותח הנתון בידיו‪ .‬להתבונן בעשרות מספרים‬
‫המופקים ממכשירי הניטור‪ ,‬לבדוק את נתוני הנשימה וההנשמה ועוד רבים אחרים‪ .‬לא‬
‫פלא ‪,‬איפוא‪ ,‬כי מספר השגיאות רב‪ .‬ויותר חשוב לציין כי המרדימים היו הראשונים אשר‬
‫פעלו והחלו ביישום דרכים להורדת מספר הטעויות‪ .‬החל מבניית מכונות שלא יאפשרו‬
‫מתן ריכוז מסוכן של חמצן וכלה בהטמעת אווירת בטיחות ‪.‬‬
‫כיצד ניתן להלחם בטעויות אלה ?‬
‫הדרך מורכבת בראש וראשונה מהצורך להכיר את חומרת הבעיה‪ .‬לבדוק את שכיחותה‬
‫ואת נקודות החולשה‪ .‬כאשר מתגלית טעות ‪ ,‬או סידרת טעויות יש הכרח לבדוק מה גרם‬
‫לטעות‪ .‬אסור לבדוק מי אשם ! יש לבדוק מה הסיבה ! חקר טעויות ותאונות חייב‬
‫להתבצע על ידי בעלי מקצוע שהוכשרו לכך‪ .‬מכיוון ויש להגיע לשורשי הבעיה ‪ ,‬מה‬
‫שנקרא ‪ . ROOT CAUSE ANALYSIS‬ההאשמות הבנליות על כתבי יד לא ברורים‬
‫ורישום לקוי אינם הגורם העיקרי !‬
‫ניקח לדוגמא אירוע מחדר הלידה ‪ ,‬בו בוצעה מהילה של חומר אלחוש מקומי בתמיסת‬
‫אשלגן כלורי במקום תמיסת סליין‪ .‬האצבע המאשימה הופנתה תחילה אל הרופא ‪.‬‬
‫"כיצד הוא לא קרא את הכתוב על האמפולה" מדוע לא בדק שוב ושוב וכו' וכו ' והתוצאה‬
‫עלולה להיות פיטוריו ( נזיפה‪ ,‬הרחקה‪ ,‬תליה סירוס ) של הרופא האומלל ‪ .‬אבל‪ ,‬הסיבה‬
‫להמצאות אמפולה של אשלגן בחדר הלידה לא התגלתה בחקירה כזו ולמעשה‬
‫הפוטנציאל לטעות נוספת עדיין קיים‪ .‬ברור מעמיק הראה כי חלוקת בקבוקני הסליין‬
‫והאשלגן נעשה על ידי אדם לא מקצועי ( נקרא בלשון המקצועית שותף סמוי ") הוא‬
‫מקבל את האמפולות הדומות זו לזו עד כדי כך שאין כמעט להבחין בין אחת לשנייה‪,‬‬
‫והם נמצאות בתוך כלי פלסטי ללא כל סימון‪ .‬מדוע יש צורך באשלגן כלורי במחלקת‬
‫היולדות‪ .‬נמצא כי בעשר השנים האחרונות השתמשו פעם אחת בלבד באשלגן ‪ .‬בשחזור‬
‫האירוע הסתבר כי הרופא אכן קורא את הכתוב על האמפולה המכילה את חומר האלחוש‬
‫המקומי אך אינו שם לב לנוזל המהילה‪ ,‬המוחזק באגרופה הקמוץ של האחות המגישה לו‬
‫את הנוזל‪ .‬נמצא גם כי אין כל צורך לבצע מהילה וניתן לרכוש ריוכז נמוך יותר של חומר‬
‫האלחוש‪ .‬בעקבות התחקיר הזה הוצאו כל אמפולות האשלגן מחדר הלידה‪ .‬נקבע כי יש‬
‫הכרח לקרוא בקול את שם התרופה הנשאבת ‪ .‬הצוות כולו זומן לפגישה וחזה בשיחזור‬
‫האירוע‪ .‬הסיפור כולו הופץ בכל רחבי הארץ‪ ,‬באומץ רב וללא טיוח על ידי הנהלת בית‬
‫החולים בו ארעה התקלה ( החולה‪ ,‬כאמור לא ניזוקה ) ‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬לאדם מגבלות תפיסה וזיכרון ‪.‬אנחנו רושמים מספרי טלפון על גבי פיסת נייר‬
‫היות ואנו מודעים לכך שאיננו מסוגלים לזכור פרטים חסרי משמעות‪ .‬קשה לנו לבצע‬
‫חישובים פשוטים של אחוזים ‪ ,‬כפל וחילוק מורכבים כאשר ברקע רעש או שעלינו לעשות‬
‫דברים נוספים במקביל‪ .‬לכל ידועה התופעה בה אנו מאזינים לרדיו תוך נהיגה ולפתע‬
‫מעבירים את הקשב לנעשה על הכביש ( עקיפה פראית ממול וכו ' ) ולמעשה הנשמע‬
‫ברדיו לא הגיע לאוזן‪.‬‬
‫נסו לקרוא את השלט הבא ;‬
‫האם זה מה שכתוב ?‬
‫קרא שנית ושים לב כי המילה ‪ WE‬מופיעה כאן שלוש פעמים!‬
‫ניתן לתת דוגמאות רבות לאילוזיות אופטיות – לתפיסת שלטים וכתובת בצורה שונה‪.‬‬
‫השאלה היא כמה פעמים ביום עבודה ממוצע הרוקח קורא את הספרות בצורה שגויה‪,‬‬
‫כמה פעמים האות ‪ C‬נתפסת כ ‪ !? 1‬כמה פעמים האות ‪U‬נרשמת כ ‪ ? 1‬כמה פעמים‬
‫ברגע האחרון נמנעים מלתת תרופה בעלת שם זהה ( ולמה בכלל לתרופות שמות דומים‬
‫האחת לשניה ‪ ,‬ולמה האריזות כל כך דומות ומדוע האותיות על גבי האמפולות אינן‬
‫ניתנות כלל לקריאה ואלה רק חלק קטן מן השאלות ‪ . )...‬לכן‪ ,‬הדרך הנוספת למניעת‬
‫טעויות מבוססות על הכנסת מהנדסי אנוש לבדיקת אופי הטעויות הנעשות על ידי‬
‫רוקחים ובעקבות הממצאים ניתן יהא לנקוט צעדי מניעה‪.‬‬
‫במחקר שנערך בבתי המרקחת של רשתות גדולות בארה"ב נמצאו‪ ,‬כאמור ‪2.68%‬‬
‫שגיאות ו ‪ 2.39%‬כמעט שגיאות ‪ .‬תצפיתנים הצטרפו לרוקחים בבתי המרקחת הגדולים‬
‫במספר ערים בארה"ב‪ .‬הם רשמו את תנאי העבודה – רעש מעל רמה מסוימת ‪ ,‬תנאי‬
‫תאורה ועומס העבודה ‪ .‬מרבית השגיאות שנמצאו היו מתן הוראות לא נכונות על גבי‬
‫הפתק המצורף לתרופה‪ : .‬אחוז מהשגיאות היו בנתינת תרופה בריכוז שגוי‪ .‬אולם‬
‫התברר כי ככל שעוצמת הרעש במקום העבודה גבוהה יותר וככל שעוצמת התאורה‬
‫נמוכה יותר הרי ששיעור הטעויות גבוהה יותר‪ .‬עומס העבודה עצמו ( מספר מירשמים‬
‫לשעה ) לא היה גורם רב חשיבות‪ .‬מכאן שניתן לתכנן עמדות עבודה במקומות כאלה כך‬
‫שגם שיעור השגיאות הנמוך יחסית – ימנע‪.‬‬
‫אנו מסתכלים היום על מערכות כבנויות משכבות אחדות ‪ ,‬כל אחת מהן נועדה להגן‬
‫עלינו ( ועל החולה) מפני תקלה‪ .‬בכל שכבה יש פתחים אחדים‪" ,‬חורים" לעיתים השכבה‬
‫אינה מגינה ודרך החור הזה ‪ ,‬הנקרא גם "טעות חבויה " משתרבב לו אירוע עם‬
‫פוטנציאל לתקלה‪ .‬הוא עשוי להתקל בשכבת המגן הבאה ולהעצר‪ .‬אבל ‪ ,‬מפעם לפעם ‪,‬‬
‫החורים הללו נערכים זה מול זה – והתקלה לא מאחרת לבוא‪ .‬התפקיד שלנו – של חוקרי‬
‫הטעויות ושל עובדי הרפואה הוא לגלות את החורים הללו ולסתום אותם בטרם התקלה‬
‫הבאה‪ .‬התפקיד הוא למנוע טעויות‪ ( .‬זהו מודל שהוצע על ידי גיימס ריזון ‪ ,‬פסיכולוג‬
‫אנגלי ושקרא למודל שלו בשם "הגבינה הצהובה " והחורים ידועים לכל)‪.‬‬
‫התופעה הזו של קריסת כל מערכות ההגנה היא בדרך כלל פועל יוצא של ניהול ‪ ,‬ניהול‬
‫הדואג בעיקר לייצר ולבצע ‪,‬ארגון המגן על עצמו בהוראות קבע שאינן מאפשרות לפעול‬
‫( וכאשר פועלים בהתאם לאמור בספר ‪ ,‬קוראים לכך שביתת האטה )‪.‬‬
‫התופעה הזו מוכרת מניסיון העבר של סוכנות החלל האמריקאית המשגרת את‬
‫הצ'לנגר לחלל ‪ ,‬למרות שברור היה כי יהא אסון‪ .‬התופעה מוכרת מהרפתקנות צבאית‬
‫ומאלפי מקרי תקלות בבתי החולים בה נמכרת הבטיחות בעבור הצורך ל"ייצר " בעבור‬
‫דרישת אותו "ניהול תקין " לבצע מהר יותר והרבה יותר ‪ .‬וכאשר סוטים מהוראות‬
‫הבטיחות ומבצעים פשרות וקיצורי דרך ‪,‬התקלה לא מאחרת לבוא‪.‬‬
‫בחמש השנים האחרונות הוקדש מאמץ עצום לבלימת המגפה של טעויות במערכת‬
‫הרפואית‪ ,‬לטובת החולים גם לרווחת הרופאים‪ ,‬אשר מי מהם הגורם במו ידיו לטעות‬
‫משלם על כך בייסוריי מצפון ובסבל רב‪ .‬המאמץ הניב תורה הגורסת כי יש לדווח באומץ‬
‫על טעויות ‪,‬ליצור אווירה של אי ענישה‪ ,‬לחקור כל תופעה לעומק ולהסיק מסקנות‪.‬‬
‫הרוקחים חייבים להתחיל לדבר בקול רם על הטעויות שלהם ‪ .‬הממונים אינם יכולים‬
‫לפטר רוקח שטעה – אלא עליהם לבדוק ביסודיות ולעומק מה הביא לתקלה ‪.‬‬
‫רק בדרך זו ניתן יהא להקטין טעויות ולהגביר בטיחות של המטופלים והמטפלים כאחד‪.‬‬
‫במקום ענישה‪ ,‬תרבות בטיחות‬
‫מאת יואל דונחין‬
‫האיום בתביעה משפטית לא יבלום את מגיפת הטעויות הרפואיות‬
‫מאמצים רבים עושים חוקרי המשטרה בימים האחרונים כדי לגלות כמה שולם למצנתר‬
‫המפורסם כדי שיפנה את החולים למנתח הנועז‪ ,‬שיעביר חלק משכר טרחתו למנהל‬
‫המבריק של המוסד< אך בה בשעה אנחנו למדים על השתלה שנכשלה בשל אי התאמה‬
‫בסוג הדם בין התורם למקבל ועל יולדת שלגופה הוחדרה תרופה שגויה‪ .‬ובאותו הערב‬
‫מדברים בתוכנית הטלוויזיה על רשלנות ועל כשלים ועל גילדת הרופאים‪.‬‬
‫אלא שהאשמת ציבור הרופאים לא תרמה להקטנת מספר הטעויות‪ ,‬ויש הטוענים כי‬
‫מספרן אףעלה‪ .‬עורכי דין המתמחים ב"רשלנות רפואית" טוענים כי חרב המשפט‬
‫התלויה מעל ראשי הרופאים היא שמביאה להגברת הבטיחות‪ .‬למעשה‪ ,‬מומחים אלה הם‬
‫שגורמים ליצירת אווירה המנוגדת כל כולה לבטיחות‪.‬‬
‫המשטרה חוקרת את המשחדים‪ ,‬ובצדק‪ ,‬אבל יש לענות על חקירה אחרת; מה נעשה כדי‬
‫למנוע טעויות רפואיות? שיעור הטעויות במדינות שבהן מוגשות תביעות רבות נגד‬
‫רופאים ובמדינות שבהן אימת המשפט אינה גורם משפיע ‪ -‬הוא זהה‪ .‬כלומר‪ ,‬האיום‬
‫המשפטי אינו גורם לשינוי התנהגותי‪ .‬בארה"ב פחות מ‪ 5%-‬מהמקרים שבהם נגרם נזק‬
‫לחולה בשהותו בבית החולים מגיעים לבתי המשפט‪ ,‬ומי שקובעים באיזה מקרה יועמד‬
‫רופא לדין הם עורכי הדין‪ ,‬הבוחרים את המקרים על פי סיכויי התועלת (הכספית)‪.‬‬
‫כיום אין ספק שטעויות רפואיות הן הגורם הראשון לתמותה ‪ -‬יותר מאיידס‪ ,‬סרטן שד‬
‫ותאונות דרכים‪ .‬אלא שמגיפה קטלנית זו הוזנחה‪ .‬היא אינה מפחידה את הציבור מכיוון‬
‫שהנפגעים רחוקים מעין הציבור ורק בחינה מדוקדקת מגלה כי הם מתו בגלל הטיפול‪.‬‬
‫הגורם למגיפה מוכר וידוע למדע‪ .‬אין צורך לבודד את הסיבה‪ .‬היא כתובה באותיות‬
‫קידוש לבנה במחקרי ההתנהגות האנושית‪ .‬גם דרכי המלחמה בה ידועות‪ ,‬אבל אין‬
‫מיישמים אותן‪ .‬כאילו המגיפה תיעצר בכניסה לבית חולים זה או אחר‪.‬‬
‫לפני יותר משלושים שנה הסיכוי של מי שנותח להינזק בשל ההרדמה היה גדול ‪ -‬אחד‬
‫מכל ‪ 3,111‬חולים היה נפגע‪ .‬מרדימים אמיצים רבים עקבו אחר מקור הטעות‪ ,‬דיווחו‬
‫עליו‪ ,‬ויצרו מערכת חדשה של בטיחות‪ .‬תחילה הם שיפרו את מכונות ההרדמה ובנו‬
‫מתקנים המונעים מהרופא לסגור את ברז החמצן‪ .‬אחר כך קצבו את שעות העבודה של‬
‫המרדימים‪ ,‬יצרו מערכת דיווח והקימו מערכות לאימון וסימולציה ולבדיקת רמת הידע‪.‬‬
‫הם לימדו את הרופאים לפעול כצוות ולא כשבט‪ ,‬וראו זה פלא ‪ -‬הטעויות ירדו לשיעור‬
‫נמוך של אחד ל‪ 311-‬אלף‪.‬‬
‫הדרך לבלימת המגיפה אינה בשפיטה וענישה‪ .‬הדרך היחידה היא ביצירת תרבות של‬
‫בטיחות‪ .‬המתכון קיים במפעלי תעשייה רבים ובתעופה האזרחית‪ .‬בראש סולם העדיפות‬
‫של ההנהלה עומדת הבטיחות; כל עובד ומועסק בחברה יודע שעל בטיחות אין‬
‫מתפשרים‪ ,‬שאין קיצורי דרך‪.‬‬
‫מנהלי בתי החולים יבקרו במחלקות‪ ,‬יפתחו מגירות אחסון‪ ,‬יבדקו את כתב היד של‬
‫הרופאים ויעירו את הערותיהם‪ .‬העובדים יידעו כי כל דיווח אמת יטופל מיד‪ .‬רופאים לא‬
‫יחששו לחשוף נקודות תורפה‪ .‬בכל בית חולים תוקם מערכת לדיווח וטיפול מיידי‬
‫בתקלות‪ .‬החולים יקבלו מידע אמין על הטיפולים שהם אמורים לעבור ובעת תקלה תינתן‬
‫להם מלוא התמיכה מבית החולים ‪ -‬לא ממערכת המשפט‪ .‬יש שיטות פשוטות למדי‬
‫לקבוע את "פרופיל הבטיחות" של מפעלים (האם העובדים משתמשים באמצעי מיגון‪,‬‬
‫האם במכונות הותקנו מפסקים לשעת חירום‪ ,‬וכדומה) ובמערכות בריאות בארה"ב כבר‬
‫החלו ליישם תוכנית זו‪ ,‬ובהצלחה מרובה‪.‬‬
‫אין מערכת מסובכת יותר מבית החולים המודרני‪ .‬אולם המערכת הזאת עדיין לא למדה‬
‫להזריק לעצמה בזמן את הנוגדנים לטעויות‪ ,‬כדי להגיע לחיסון מרבי‪ .‬ומי שמתעלם‬
‫מסימניה הראשונים של מגיפה‪ ,‬אל לו להיות מופתע כאשר בכל בית יש נפגע‪ .‬אנחנו‬
‫כבר מצויים בשלבים מתקדמים של ההתפרצות‪ ,‬אבל עדיין אפשר לחסן‪.‬‬
‫פרופ'דונחין הוא מנהל היחידה לבטיחות החולה בבית החולים הדסה עין כרם‬
‫חומר קריאה חשוב בנושא‬
1. Reason J, Human Error. Cambridge University Press, Cambridge,
1990.
2. Bogner MS, Human Error in Medicine , Lawrence Erlbaum Associate,
Publisher, Hillside, New Jeresy, 1994.
3. Woods, DD;Johannesen LJ, Cook RI, and Sarter NB. Behind Human error:
Cognitive Sytems,Computrers, and Hindsight. CSERIAC 1994.
4. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson WC,Doaladson MS,
To Err is Human:Building a Safer Health System. National Academy of
science . 2000.
(Read at : http://www.nap.edu/catalog/9728.html).
5. Vincent C, Clinical Risk Management – Enhancing patient safety.
BMJ Books, 2001.
6. Milenson M: Demanding Medical Excellence : Doctors and Accountability in
the in Information Age. 1998