docלהצגת המקרה לחצו כאן
download 
Report Transcription
להצגת המקרה לחצו כאן
Serotonin syndrome פנימית ת מחלקה פנ מ שערי צדק . רווק,26 בן שעות לאחר נסיון התאבדות על ידי נטילת תרופות6 -הובא כ . מרובות .ברקע נוטל ציפרלקס : שנטל ל תרופות – CIPRALEX- escitalopram – RECITAL – citalopram – COLDEX – antihistamin sympathomimetic,analgesiccaffeine,chlorpheniramine, phenylephrine, paracetamol – CODEIN – NSAID – TCA? ' ש6 דרך הוריד )רמת פרצטמולN-acetylcysteine -– הוחל טיפול ב (מל/' מקג120 – אחרי נטילה • • • • בדיקה פיזיקלית בקבלתו • • • • • ל"ד , 128/82דופק , bpm130 -חום36.8°c- stupor עור -יבש בטן -ניע ירוד אישונים -תקינים מעבדה 8/7 7/7 – 22:00 7/7 -10:30 11 6 11.6 18 4 18.4 12 5 12.5 WBC 80 85 89 )PMN (% 12.6 13.7 13.8 Hb 120 144 128 PLT ביוכימיה – כולל אלקטרוליטים ,ת .כליות ,ת .כבד – CK ,תקינה גזים בדם -תקינים מחלקה בחדר ניטור... ק • תורנות • כ 6-שעות לאחר אשפוזו התורן נקרא לחולה: •דסטורציה עד 70% •חום ,38דופק 139 •אי שקט הזיות •הזיות •הזעה •תנועות מוזרות • • • • אבחנה :תסמונת סרוטונין ט"ן קום ,הונשם והועבר לליט דורמיקום ידי דורמ הורדם על ד לאחר כיממה עבר אקסטובציה שוחרר כעבור יום נוסף Serotonin syndrome • מצב מסכן חיים הקשור בעליה בפעילות .הסרוטינרגית במערכת העצבים המרכזית : • שלשה קלאסית Mental status changes Autonomic hyperactivity Neuromuscular abnormalities Libby Zion 03/1984 •תלמידת קולג -בת 18 היסטוריה של ד כאון דיכאון •ברקע ה סטור ה •התאשפזה עם :אי שקט ,דיסאוריטציה ,תנועות של JERKING וחום . 38°c באבחנה ראשונית viral syndrome with hysterical .symptoms אושפזה לשם קבלת נוזלים והשגחה -קיבלה pethidine •נבדקה על ידי מתמחה צעיר •עקב אגיטציה שהחמירה נרשמה קשירה וניתן ) haloperidolהלידול(. •נרדמה עליית טמפרטורה עד 42 •לאחר מספר שעות על ת תוך דקות נפטרה מcardiac arrest - p pneumonia סיבת המוות שנרשמה - בהמשך -רביזיה תרופות קבועות: (Nardil) Phenelzine סיבת המוות - Serotonin syndrome **השלכות של המקרה – קיצור שעות העבודה של המתמחים... אפידימיולוגיה • שכיחות עולה עם העלייה בשימוש בתרופות סרוטונרגיות. פתופיזיולוגיה (5-hydroxytryptamine 5h d t • ב CNS-ללסרוטונין )t i -5HT תפקיד בויסות : – attention – behavior – thermoregulation • במערכת העצבים הפריפרית ,מיוצר על ידי תאים enterochromaffinוקשור בויסות: – – – – תנועתיות מעי וזוקונסטריקציה התכווצות רחם ברונכוקונסטריקציה. טסיות ות גור טס באיגור ד בא תפקיד ות שם תפק בטסיות מצוי גם בטס • מצו • הסינדרום יכול להיגרם משילוב של כל תרופות המעלות את העברה של סרוטוניןן בסינפסה או אגוניסטים של רצפטור סרוטונינרגי. • באופן קלאסי שילוב של שתי תרופות אך אפשרי גם לאחר התחלה של תרופה בודדת או לאחר העלאת מינון במטופלים רגישים או לאחר נטילת מינוןן יתר. קליניקה ואבחנה ק ק הפעילות הסרוטינרגית ומשקפת את ע ק חומרה משתנה מצב מנטלי: •חרדה •אי שקט )(agitated,restlessness •דליריום •דיסאורינטציה הסתמנות אוטונומית: •הזעה •טכיקרדיה •היפרתרמיה •יתר לחץ דם •הקאה • ל ל שלשול Neuromascular abnormalities •רעד •קשיון שרירים y Myoclonus • •Hyperreflexia •Bilateral babinski אנמנזה • • • • • • • תרופות במרשם OTC illicit substances תוספי תזונה שינוי במינון או בלוח הזמנים. ע תוך 24שעות ולרוב תופיע המקרים התסמונת תופ במרבית המקר ם במרב ת ב 6שעות מהשינוי במינון או בתרופה. לטוקסיות ות נוטים לטוקס יתר נוט ם ם שהתכוונו לקחת מנת תר מטופלים מטופל גדולה יותר ולכן חשוב לשאול על כוונת המטופל ויש לוודא עם הסובבים אותו בדיקה פיזיקלית • סמנים חיוניים :טכיקרדיה ויתר לחץ דם ,במקרים קיצוניים היפרתרמיה ושינויים בקצב לב ול"ד. • Agitation ואופקיות ות ות ,ממושכות ואופק איטיות םאט עיניים • Ocular clonusתנועות ע נ • רעד • Akathisia עמוקים ערים ק רפלקסים ק • • קלונוס • קשיון שרירים • בבינסקי • אישונים מורחבים • יובש בריריות • ניע ער • סומק • הזעה באופן טיפוסי הממצאים הנוירומסקולריים בולטים יותר ברגלים. קריטריונים אבחנתיים Hunter toxicity criteria • 97% ות ספציפיות ספצ פ,84% שות רגישות • רג : אחד מהנ"ל+• שימוש בתרופה סרוטונרגית 1. Spontaneous clonus 2. Inducible clonus p plus agitation g or diaphoresis p 3. Ocular clonus plus agitation or diaphoresis 4. Tremor and hyperreflexia 5. Hypertonia 6. Temperature above 38°c plus ocular clonus or inducible clonus אבחנה מבדלת Neuroleptic malignant syndrome Anticholinergic toxicity Malignant hyperthermia Intoxication from sympathomimetic age ts agents • Meningitis • Encephalitis • • • • במצבים חמורים של שתי התופעות ניתן למצוא: •היפרתרמיה •חמצת מטבולית •שינוי במצב ההכרה • CPKמוגבר •קשיון שרירים •אנזימי כבד מוגברים •לויקוציטוזיס Anticholinergic toxicity Anticholinergicנראה: A ti h li i toxicity • בt i it - – היפרתרמיה – אגיטציה – שינוי במצב מנטלי – Mydriasis בריריות ות יובש בר ר – ובש – אצירת שתן – ניע ירוד – טונוס שרירים ורפלקסים תקינים. Malignant hyperthermia שרירים ם ומרפי שר ר מסויימים ומרפ לחומרי הרדמה מסו מ ם חשיפה לחומר • חש פה Serotonin syndrome מעבדה קלינית • האבחנה :ל • רמות סרוטונין אינן בקורלציה עם ממצאים קליניים מספר ממצאים ללא ספציפים: , WBC HCO3 , CPK במצבים קיצוניים: ,DICרבדומיוליזיס ,חמצת מטבולית ,איס"ק כליות ו.ARDS- לשם ניטור והערכת סיכונים • • • • • CBC מטבולי פנל מטבול CPK תפקודי כבד תפקודי קרישה • • • • • תרבית דם ושתן Urinalysis CXR LP CTראש טיפול הפסקת כל טיפל סרוטנרגי חיוניים ם סימנים ח ונ קון ס מנ ם בתיקון פול תומך בת טיפול ט סדציה עם בנזודיאזפינים )(BZD מתן אנטגוניסטים לסרוטונין ) במצבים קשים( הערכת הצורך בטיפול סרוטונינרגי בהמשך. לעיתים יש צורך בהרדמה ואינטובציה )היפרתרמיה; אגיטציה קיצונית( טיפול תומך • • • • • • • חמצן לסטורציה <93% נוזלים IVלהשלמת נפח להיפרתרמיה ניטור קרדיאלי תיקון סמנים חיוניים הרגעה כימית עדיפה על הרגעה פיזית ) מניעת התכווצות שרירים איזומטרית ,חמצת לקטית והיפרתרמיה( ,עדיפות לBZD- טיפול בל"ד )עליה או ירידה( וטכיקרדיה טיפול בהיפרתרמיה אם לא מצליחים בעזרת BZDוטיפול תומך: • cyproheptadine Antidote Histamine-1 receptor antagonist עם פעילות לא ספציפית אנטגוניסטית ל5-HT2A - ת. אנטיכולינרגית לות אנט כול נרג פעילות 5וכן בעל פע 5-HT1A HT1A • ניתן פומית במינון התחלתי של 12מ"ג. • יכול לגרום לירידת ל"ד )במקרה שהאפקט אינו רצוי מגיב טוב לנוזלים((. כמה זמן ימשך ????????? • לרוב יחלוף תוך 24שעות חיים ארוך כמו MAOi תח ם מחצית • תרופות עם זמן מחצ חשוב לזכור • • • • בשילובי תרופות ל ללחשוד בתסמונת סרוטונין רלוונטיות ובמינון יתר. לשים לב לתרופות שהחולה מקבל לפני הוספת אינטרקציה פוטנציאלית. ק עם תרופות ע גם אם האבחנה אינה ודאית יש להפסיק הטיפול הסרוטונינרגי ולתת טיפל תומך אגרסיבי. בנוסף לצפות התדרדרות וצורך בהתערבות פולשנית. ל
