למצגת PDF של ההרצאה

‫איזון סוכרת במחלקות פנימיות‬
‫בישראל ‪2011‬‬
‫קווי הנח ה‬
‫הנחיה‬
‫קוו‬
‫מיכה רפופורט – אסה"ר‬
‫אילנה הרמן ‪ -‬סורוקה‬
‫אבני דרך היסטוריות‬
‫• שלב ההתלהבות )‪:(Van den Berghe G et al. NEJM 2001‬‬
‫– איזון הדוק מוריד תחלואה ותמותה )בטיפול נמרץ(‬
‫– קווי הנחייה של ‪ ADA 2006‬תומכים באיזון הדוק ‪ 90-130‬מג‪ %‬לפני ארוחות‬
‫• שלב ההתפקחות‪:‬‬
‫– איזון הדוק אינו מוריד תחלואה ותמותה )בחולי טיפול נמרץ( ומחמיר את‬
‫היפוגליקמיה ובתמותה ))‪((the NICE-SUGAR studyy NEJM 2009‬‬
‫ק‬
‫מצבם‪:‬‬
‫•‬
‫שלב המעשיות‪:‬‬
‫– יעדי איזון פחות מחמירים ‪ ADA 2009‬עד ‪140‬מג‪ %‬לפני ארוחות‬
‫– דגש על מניעת היפוגליקמיה‬
‫– אין נתונים על קשר בין מידת איזון לתחלואה‪/‬תמותה בחולים לא קריטיים‬
‫• שלב היישום‪:‬‬
‫– איזון בעזרת אינסולין‬
‫– פרוטוקולים מבוססים על שיטת בזל‪/‬בולוס‬
‫אבני דרך בישראל‬
‫• קווי הנחיה ‪ 2004‬האגוד לרפואה פנימית )רפופורט‪ ,‬הרמן‪,‬‬
‫רז(‪:‬‬
‫– איזון אופטימאלי‬
‫– שימוש באינסולין‬
‫– מניעת היפוגליקמיה‬
‫– עדיין אין פרוטוקול מוסכם ואחיד‬
‫• עבודות בישראל‪ :‬ישימות ומשמעות קלינית )בוקס‪ ,‬ליבוביץ(‪:‬‬
‫ע‬
‫ביצוע‬
‫– ישימות? ‪ -‬בר‬
‫– יעילות? אין הפחתה בתחלואה ותמותה‬
‫אבני דרך בישראל‬
‫)המשך(‬
‫הלאומית ללסוכרת )הנחיות טס"א((‪:‬‬
‫• עמדת המועצה ל‬
‫– ניצול השהות של חולה סוכרתי באשפוז לטיוב מצבו‬
‫• הטמעת פרוטוקולים לאיזון באשפוז במחלקות‪:‬‬
‫מגוונים‬
‫ם‬
‫– מגוונ‬
‫– בהתאמה למחלקה ולבית החולים‬
‫• גלוקומטר מוסדי בחלק מבתי החולים‪:‬‬
‫– נתונים זמינים‬
‫– מאפשר בחינת קשר בין איזון למאפיינים קליניים‬
‫ויעילות פרוטוקולים‬
‫עקרונות לאיזון סוכרת באשפוז במחלקות‬
‫הכלליות‬
‫• מה נדרש מפרוטוקול לאיזון סוכרת באשפוז?‬
‫– פשטות‬
‫– ישימות‬
‫– עמידה במבחן המציאות‬
‫– גמישות‬
‫קווי הנחייה לאיזון סוכרת במחלקות‬
‫הפנימיות‬
‫• שני פרוטוקולים דומים במהותם‪:‬‬
‫ף הרופא‬
‫– חטיבה פנימית אסף‬
‫– חטיבה פנימית סורוקה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בהצלחה כבר מספר שנים‬
‫ל‬
‫יושמו‬
‫דומים אם כי לא חופפים‬
‫איזון עם אינסולין בשיטת הבזל‪/‬בולוס‬
‫מחלקתית‬
‫אינם מהווים תבנית קשיחה‪ :‬גמישות ל‬
‫דעת ק‬
‫שיקול ע‬
‫אינם מחליפים ק‬
‫קליני‬
‫הפרוטוקול‬
‫ק‬
‫שאלות שנשאלו לפני כתיבת‬
‫תשובות בגוף הפרוטוקול‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫מה מטרת האיזון?‬
‫מי מוגדר כחולה סוכרתי?‬
‫למי לבצע עקומת סוכר?‬
‫מה התדירות והתזמון של בדיקות הסוכר?‬
‫מי נשאר עם טיפול קבוע מהקהילה?‬
‫למי נשנה את הטיפול?‬
‫באשפוז?‬
‫?‬
‫זון באשפוז‬
‫לאיזון‬
‫ף לא‬
‫העדיף‬
‫האמצעי העד‬
‫מה האמצע‬
‫איזה אינסולין?‬
‫מהו תרשים הזרימה?‬
‫באיזה מקרים מיוחדים יש צורך להתאים את פרוטוקול?‬
‫מה המלצות בשחרור?‬
‫מי אחראי על הטמעת הפרוטוקול?‬
‫עקרונות‬
‫בכל מחלקה יש רופא "יקיר" סוכרת‬
‫יקירת " סוכרת‬
‫ואחות " ק‬
‫עקרונות‬
‫שאלה‪:‬‬
‫למי מהחולים יש לבקש עקומת סוכר?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫יש לבצע עקומת סוכר לכל חולה שידוע כסוכרתי או שנמדד סוכר‬
‫מעל ‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל במיון‪.‬‬
‫עקרונות‬
‫שאלה‪:‬‬
‫מהם יעדי הסוכר?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫טווח הסוכר הרצוי בחולים מאושפזים הינו בין ‪ 140‬מ"ג‪/‬ד"ל –‬
‫‪ 180‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫•‬
‫יש להימנע מאירועי היפוגליקמיה )לשים לב לצום לפני‬
‫פרוצדורות‪ ,‬התדרדרות במצב החולה‪ ,‬שינוי במצב ההכרה‬
‫וכו'( עדיף סוכר גבוה מסוכר נמוך מדי‪.‬‬
‫עקרונות‬
‫שאלה‪:‬‬
‫האם נתחיל אינסולין או נשנה טיפול תרופתי לכל חולה סוכרת?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫במידה וחולה מאוזן ע"י טיפול פומי מהבית וערכי סוכר בעקומת‬
‫סוכר באשפוז לא עולים על ‪ 200‬מ"ג ‪/‬ד"ל‪,‬ביום הראשון‪,‬‬
‫הטיפול מהבית‪.‬‬
‫ל‬
‫החולה עם‬
‫ל‬
‫נשאיר את‬
‫עקרונות‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• מתי אפשר להוציא חולה מעקומת סוכר?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• במידה וחולה מאוזן ע"י טיפול פומי מהבית וערכי סוכר‬
‫בעקומת סוכר באשפוז לא עולים על ‪ 200‬מ"ג ‪/‬ד"ל‪,‬ביום‬
‫שקול דעת‪.‬‬
‫ל‬
‫הראשון‪ ,‬ניתן ללהסתפק במדידת סוכר ללפי‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫באינסולין?‬
‫?‬
‫מתי נעביר חולה לטיפול באינסולין‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• חולה לא יציב )מבחינה המודינמית‪ ,‬נשימתית‪ ,‬תזונה לא‬
‫יציבה(‬
‫•‬
‫חולה שרמות סוכר מעל ‪ 300‬מ"ג‪/‬ד"ל במיון‬
‫•‬
‫ת‪ :‬ביום‬
‫‪ 200‬מ"ג‪/‬ד"ל ב‪ 2‬מדידות‬
‫מעל ‪00‬‬
‫סוכר ע‬
‫תסכ‬
‫שרמות‬
‫חולה ש‬
‫הקבלה ובבוקר למחרת‪.‬‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• באיזו שיטת טיפול באינסולין נבחר?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• נטפל באינסוליןן בשיטת בזל‪/‬בולוס‬
‫• לתת אינסולין בזלי פעם ביום באותה שעה להשתדל בבוקר‬
‫• יש להמנע מטיפול בשיטת ‪SLIDING SCALE‬‬
‫לאינסולין בשיטת‬
‫ל‬
‫חולה שמטופלל במיקסים בבית יעבור ל‬
‫ל‬
‫•‬
‫בזל‪/‬בולוס‬
‫• יש להמיר את סך יח' האינסולין שקיבל במיקס לבזל‪/‬בולוס‬
‫ולחלק לפי התרשים המצורף‪.‬‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• באיזה סוג אינסולין נטפל?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• אנלוגים ארוכי טווח‪ :‬גלרג'יןן ודטמיר )לנטוס ולוומיר(‬
‫• אנלוגים קצרים‪ :‬ליספרו‪ ,‬אספרט וגלוליזין )הומלוג‪,‬‬
‫נובורפיד‪,‬אפידרה(‬
‫*נוחות ומיעוט היפוגליקמיה‪:‬‬
‫• לאנאלוגים הארוכים רמה אחידה ‪.‬‬
‫• האנאלוגים הקצרים מתחילים לעבוד תוך ‪ 10‬דקות לא‬
‫צריך לכווןן לחצי שעה לפני האוכל(‬
‫ך‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• כמה פעמים ביום צריך לערוך עקומת סוכר לחולה שמטופל‬
‫באינסולין?‬
‫באינסולין?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• במידה וחולה עובר לטיפול באינסולין יש לערוך עקומת סוכר‬
‫לפחות ‪ 3X‬ליום‪.‬‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• איך יטופל באינסולין חולה שמוזן בזונדה?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• חולה מוזן בזונדה בשיטת בולוסים יטופל כמו חולה רגיל‬
‫בשיטת בזל‪/‬בולוס‪.‬‬
‫בזלי‪.‬‬
‫אינסולין ל‬
‫ל‬
‫יקבל רק‬
‫ל‬
‫חולה בהזנה רציפה‬
‫ל‬
‫•‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• איך להתנהג עם חולה בצום?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• חולה בצום יטופל באינסולין ארוך טווח בלבד במינון של ‪2/3‬‬
‫מהמינון הבסיסי ללא תוספת אינסולין קצר‪.‬‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• האם להשאיר טיפול תרופתי פומי לחולה שהחל טיפול‬
‫באינסולין?‬
‫באינסולין?‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• ניתן להשאיר טיפול במטפורמין במקביל לטיפול באינסולין‬
‫חולה מועמד ללחשיפה ללחומר ניגוד‪,‬‬
‫‪ ,1.5‬ל‬
‫של ‪1 <CR‬‬
‫)בהסתייגות ל‬
‫או נמצא במצב שמהווה סכנה לאצידוזיס לקטית(‬
‫טיפול באינסולין‬
‫שאלה‪:‬‬
‫• האם כל חולה שטופל באינסולין באשפוז ישתחרר עם טיפול‬
‫הביתה?‬
‫?‬
‫באינסולין הביתה‬
‫תשובה‪:‬‬
‫• בהחלט לא‪ .‬לפני השחרור יש להחליט עם איזה טיפול החולה‬
‫אינסולין באשפוז ללא בהכרח ימשיך‬
‫ל‬
‫ל‬
‫שקיבל‬
‫חולה‬
‫ישתחרר‪ .‬ל‬
‫אינסולין בבית‪ .‬יש לנסות ולברר רמה עדכנית של ‪Hba1c‬‬
‫ולהמליץ בהתאם‪.‬‬
‫פרוטוקול טיפול‬
‫ק‬
‫באינסולין באשפוז‬
‫רמת סוכר בצום‬
‫אם מעל ‪ 140‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫אינסוליןן‬
‫מינון א נסול‬
‫להגדילל מ נון‬
‫להגד‬
‫בזלי ב‪%10‬‬
‫רמת סוכר לפני ארוחת‬
‫צהריים וערב‬
‫אם <‪ 180‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫להגדיל מינון אנלוג קצר‬
‫שקדם לארוחה הקודמת‬
‫ב‪%20‬‬
‫יח'‪/‬ק"ג‪/‬יממה ‪0.5‬‬
‫אינסולין בזלי ‪50%‬‬
‫בולוסים ‪50%‬‬
‫חולים תחת טיפול *‬
‫סטרואידים להתחיל עם‬
‫‪0.7‬יח'‪/‬ק"ג‪/‬יממה‬
‫‪0 7-0.6‬‬
‫‪06‬‬
‫רמת סוכר בצום‬
‫אם ‪ 140-100‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫להשאיר מינון אינסולין‬
‫בזלי‬
‫רמת סוכר לפני ארוחת‬
‫צהריים וערב‬
‫אם ‪ 180-120‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫להשאיר מינון אנלוג‬
‫קצר‬
‫רמת סוכר בצום‬
‫אם מתחת ל ‪ 100‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫או ארוע של היפוגליקמיה‬
‫במשךך כל היום‬
‫להפחית אינסולין בזלי‬
‫ב‪%20-%10‬‬
‫רמת סוכר לפני ארוחת‬
‫צהריים וערב‬
‫אם מתחת ל‪ 120‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫להוריד מינון אנלוג קצר‬
‫שקדם לארוחה הקודמת‬
‫ב‪%20-%10‬‬