סרטן ריאה בלתי נתיח דילמות קליניות ואתיות ב ICU

‫סרטן ריאה בלתי נתיח‬
‫דילמות קליניות ואתיות ב ‪ICU‬‬
‫ד"ר ברוך חן‬
‫המחלקה לרפואת ראות‬
‫מרכז רפואי מאיר‬
‫חולת סרטן ריאה בלתי נתיח‬
‫דילמות קליניות ואתיות ב ‪ICU‬‬
‫הצגת המקרה‬
‫‪ ‬בת ‪ 72‬אלמנה ‪ 1 +‬עצמאית‬
‫‪ ‬פנתה לחדר מיון עקב קוצר נשימה ושיעול במשך שבועיים‬
‫‪ ‬עישנה ‪ 15‬חפיסות שנה‪.‬‬
‫‪ ‬ברקע‪ :‬אסטמה‪ ,‬יל"ד‪HCV HBV ,‬‬
‫‪ ‬תרופות‪Flixotide, Normiten, Norvasc :‬‬
‫‪ ‬בבדיקה‪ :‬בהכרה מלאה ל"ד ‪ 130/80‬דופק ‪ 70‬לדקה‪,‬‬
‫חום ‪ 28 ,36.6‬נשימות לדקה‪ ,‬ריווי החמצן באוויר ‪.96%‬‬
‫ריאות‪ :‬עמימות לניקוש‪ ,‬פרמיטוס ירוד ונשימה בועית‬
‫מוחלשת משמאל‪.‬‬
‫ניקוז חלל הצדר‬
‫‪ 300‬מ"ל נוזל צלול‪.‬‬
‫מצוקה נשימתית קשה‬
‫‪Mechanical Ventilation‬‬
LAB. RESULTS






WBC
11,000
HGB
12.2
PLT
328,000
NA/K
134/4
Urea/Cr 48/0.8
Liver - N
Pleural Effusion - Exudate

Total protein – 4.9 g%
(6.1 serum)


Glucose – 161
LDH – 460
(356 serum)

Cells – 4000/ml
(lymphocytosis)
Bronchoscopy
‫דוח בדיקה פתולוגית‬
Small Cell Carcinoma
‫הערכת מצב‬
‫‪Small Cell Carcinoma‬‬
‫‪ ‬מורדמת רוב הזמן‪ ,‬מונשמת‬
‫‪ ‬מצב המודינמי יציב‬
‫‪ ‬ללא עדות לכישלון מערכות‬
‫‪ ‬לא ניתנת לגמילה‬
‫מה עושים עם החולה?‬
‫אשפוז חולי שאת ריאה בלתי נתיחה ב ‪ICU‬‬
‫היא דילמה אתית‬
‫– מחד רבים המבקרים אשפוז כזה‬
‫– מאידך ההתקדמות בטיפול הפרמקולוגי הפכה‬
‫לדעת אחרים‪ ,‬אשפוז כזה לגיטימי‪.‬‬
‫אשפוז חולי שאת ריאה בלתי נתיחה ב ‪ICU‬‬
‫‪ ‬כ ‪15%‬מכלל חולי הסרטן המאובחנים כל שנה‪ ,‬הם‬
‫חולי סרטן ריאה‪.‬‬
‫‪ ‬כ ‪ 28%‬ממקרי המוות מסרטן הם עקב סרטן הריאה‪.‬‬
‫‪ ‬ההתקדמות שחלה בטיפול גרמה לשיפור בתוחלת‬
‫החיים גם בחולים שאינם מתאימים לניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬אך‪ ,‬תוחלת החיים של חולים בלתי נתיחים היא עדיין‬
‫של כ ‪ 16%‬לשנה בלבד‬
‫‪ ‬סיבוכים מהשאת או מהטיפול עלולים לגרום למצבים‬
‫מסכני חיים‬
‫‪USA Data 2009‬‬
Use of Intensive Care in
Patients With
Nonresectable Lung Cancer
Anne-Claire Toffart , MD & Al
CHEST 2011;
139(1):101–108
Methods
A retrospective study was conducted.
 Consecutive non-surgical 103 patients
with lung cancer admitted to three
ICUs in France between 2000 and
2007.

Results
Effect on Life After ICU Discharge



103 patients
54 (52%) discharged alive from the hospital
(follow up 57-384 days).
– 6 (11%) never returned home
– 33 (61%) spent >75% of the follow-up time at
home
– 15 (28%) were not readmitted during followup except for scheduled treatments.
35 alive at 90 days
Type of cancer
Type of cancer
all(%)
alive(%)
died(%)

Squamous cell carcinoma 33 (32)
11 (33) ` 18 (55)

Adenocarcinoma
7 (27)
18 (69)

Small cell lung cancer 21 (20)
9 (43)
11 (52)

Large cell lung cancer
11 (11)
4 (36)
6 (55)

Other
12 (12)
4 (33)
8 (67)
26 (25)

In this group of patients with non
resectable lung cancer
–
–
–
–

ICU survival
69%
In-hospital survival
52%
90 days survival
37%
1 year survival
12%
Poorer prognosis
– Low ECOG-PS score at baseline (general well-being)
– Multi-organ failure (LOD score*) early after ICU
admission.
– General metastasis
Eastern Cooperative Oncology Group performance status [ECOG-PS]
PS
logistic organ dysfunction (LOD)
LOD

Before 2004, ICU mortality rates in lung
cancer patients ranged from 73% to 85%.

2006-2008 ICU mortality show rates of
22% to 44%.

The survival gains are probably ascribable
to:
Improvements in the ICU management
o critically ill patients with cancer
Better patient selection for ICU
admission
‫דיון בין מחלקתי‬
‫ראות‪ ,‬טיפול נמרץ‪ ,‬אונקולוגיה‪.‬‬
‫נתונים‪:‬‬
‫– חולה בת ‪ 75‬צלולה‪ ,‬באה על רגליה לבית החולים‪.‬‬
‫– גוש שאתי חוסם גדול מסוג ‪ SCLC‬הגורם ל‪:‬‬
‫– אי ספיקה נשימתית‬
‫– ללא עדות לכישלון רב מערכתי‬
‫החלטה‪:‬‬
‫‬‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫טיפול כימותרפי בטיפול נמרץ‪ ,‬במינון מלא‪.‬‬
‫‪VP 16‬‬
‫‪Cisplatinum‬‬
‫קורס בן ‪ 3‬ימים‪.‬‬
‫מהלך‬
‫טיפול נמרץ ‪ 5‬שבועות‪ ,‬מחלקה ‪ 3‬שבועות‬
‫השלימה ‪ 3‬טיפולים‬
‫‪ ‬תוך כדי כך חוותה ‪:‬‬
‫– נאוטרופניה )מינימום ‪ 790‬נויטרופילים(‬
‫– מאורעות חוזרים של ספסיס‬
‫‪ ‬תרביות דם עקרות‪ ,‬בתרביות כיח בודד פסאודומונס‬
‫– פיום קנה‬
‫לאחר הקורס הראשון‬
‫אחרי קורס ראשון‬
‫לקראת שחרורה מבית חולים‬
‫לקראת שחרורה מבית חולים‬
‫סיכום‬
‫‪ ‬הצגנו חולה שנזקקה להנשמה ופיום קנה בטיפול‬
‫נמרץ‪ ,‬עקב שאת נרחבת מסוג ‪ ,SCLC‬שגרמה‬
‫לתמט של הריאה ואי ספיקה נשימתית‪.‬‬
‫‪ ‬לאחר טיפול כימותרפי‪ ,‬השאת קטנה וניתן היה‬
‫לגמול את החולה מהנשמה ולהפנותה להמשך‬
‫טפול אמבולטורי במכון אונקולוגי‪.‬‬
‫‪ ‬השבוע החולה חזרה על רגליה להוצאת הקנולה‬
‫והמשך טיפול‪.‬‬
‫המסר של ההצגה‬
‫‪ ‬חולים עם שאת בלתי נתיחה מתאימים לטיפול‬
‫נמרץ‪ ,‬במידה והם‪:‬‬
‫‪ ‬במצב תפקודי טוב‬
‫‪ ‬ללא כשלון רב מערכתי‬