Vpisni list v cicibanove urice 2014/2015

OSNOVNA ŠOLA PIVKA
VRTEC PIVKA
Prečna ulica 3
6257 Pivka
VPISNI LIST OTROKA V CICIBANOVE URICE
za šolsko leto 2014/2015
VLAGATELJ:
 oče
____________________________________
priimek in ime
 mati
 skrbnik
(ustrezno označite)
PODATKI O OTROKU
Priimek in ime otroka:
_________________________
Spol:
Datum rojstva:
_________________________
EMŠO
Naslov stalnega prebivališča:
M
Ž
_______________________________________________
ulica, hišna številka, kraj, občina
Naslov začasnega prebivališča:
_______________________________________________
ulica, hišna številka, kraj, občina
PODATKI O STARŠIH (oz. podatki o zakonitih zastopnikih)
MATI
Priimek in ime:
_____________________________________
OČE
Priimek in ime:
_____________________________________
Stalno prebivališče (ulica, hišna številka, kraj, občina):
Stalno prebivališče (ulica, hišna številka, kraj, občina):
_____________________________________
______________________________________
Telefon, na katerem ste dosegljivi v času
bivanja otroka v vrtcu:
______________________________________
Telefon, na katerem ste dosegljivi v času
bivanja otroka v vrtcu:
______________________________________
OSTALI PODATKI
V času bivanja otroka v vrtcu je za nujna sporočila dosegljiv tudi:
Ime in priimek: ___________________________________, telefon: ________________________
IZJAVA STARŠEV
S podpisom zagotavljam, da so vsi podatki v vlogi resnični, točni in popolni. Obvezujem se, da bom vsako
spremembo podatkov pisno javil-a v osmih dneh na upravo vrtca. Dovoljujem, da se podatki o družini, zbrani v
vlogi, uporabljajo v namene vodenja zakonsko predpisanih evidenc vrtca in za potrebe obveščanja staršev in
odločanja o sprejemu.
DATUM: ________________
PODPIS VLAGATELJA: _______________________________
1