אומדן כאב

‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬
‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬
‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬
‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬
‫היחידה ללימודים קליניים‬
‫אומדן כאב לפי סרגל ‪)Visual Analogue Score( VAS‬‬
‫הערכת כאב בילדים מגיל ‪ 2-8‬לפי ציורי פנים‪.‬‬
‫שאל את הילד‪/‬ה מהו ציור הפנים שמתאר את הכאב שלו‬
‫‪ -5‬הכאב הקשה‬
‫ביותר‬
‫‪ -4‬כאב מאד‬
‫‪ -3‬כואב יותר‬
‫‪ -2‬כואב קצת‬
‫יותר‬
‫‪ -1‬כואב מעט‬
‫‪ -0‬לא כואב‬
‫אומדן כאב מספרי ‪:‬‬
‫‪VAS = Visual Analogue Scale‬‬
‫אוכלוסיית ילדים ‪ /‬אוכלוסייה בוגרת מתקשרת ‪.‬בתחום מ ‪- 0‬ועד ) ‪10 – ( Numerical scale‬‬
‫ערך " ‪ " 0‬מתייחס למצב שבו אין כאב בכלל וערך " ‪ " 10‬מציג עוצמת כאב שהיא בלתי‬
‫נסבלת למטופל ‪ .‬המספרים שבין שתי הקצוות מיצגים דרגות עולות של כאב‬
‫‪.‬‬
‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬
‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬
‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬
‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬
‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬
‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬
‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬
‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬
‫היחידה ללימודים קליניים‬
‫אומדן כאב ‪.(PAINAD) Pain Assessment in Advanced Dementia -‬‬
‫אומדן כאב במטופלים בוגרים שאינם מתקשרים ואו קשישים הלוקים בדמנציה‪.‬‬
‫קטגוריה‬
‫דירוג‬
‫נשימה‬
‫‪Breathing‬‬
‫‪independent of‬‬
‫‪vocalization‬‬
‫‪0‬‬
‫רגילה‬
‫‪1‬‬
‫נשימות כבדות‬
‫לסירוגין‪/‬‬
‫נשימות מהירות‬
‫לסירוגין‬
‫‪2‬‬
‫נשימות כבדות‬
‫ומהירות באופן‬
‫קבוע ‪/‬‬
‫‪Cheyne stokes‬‬
‫קולות‬
‫‪Negative‬‬
‫‪Vocalization‬‬
‫לא משמיע‬
‫קולות‬
‫המעידים על‬
‫כאב‬
‫נאנח לסירוגין‪ /‬דיבור‬
‫רפה‬
‫בכי‪/‬צעקות‬
‫ממושכות‪ /‬אנחות‬
‫בקול רם‬
‫מימקה (בפנים)‬
‫‪Facial expression‬‬
‫ללא הבעה‪/‬‬
‫מחייך‬
‫עצוב‪/‬מדוכא מראה‬
‫פנים מפוחד‪/‬קימוט‬
‫מצח ו‪/‬או סביב הפה‬
‫מתוח‪/‬‬
‫הליכה בחוסר מנוחה‪/‬‬
‫חסר מנוחה‪/‬‬
‫תנועות מונוטוניות‬
‫כיווץ חזק של כל‬
‫שרירי הפנים‬
‫תנועות גוף‬
‫‪Body language‬‬
‫נינוח‪/‬‬
‫הבעה רגילה‪/‬‬
‫רגוע‬
‫הרגעת המטופל‬
‫‪Consolability‬‬
‫אין צורך‬
‫בהרגעה‪/‬‬
‫שלו‪/‬‬
‫מרוצה‬
‫נרגע על ידי מגע או קול‬
‫של המטפל‬
‫כל סעיף מקבל ניקוד (בהתאם לטבלה) ולאחר מכן יש לחבר את‬
‫סך הכל הנקודות‬
‫ציון‬
‫נוקשה‪/‬‬
‫אגרופים קמוצים‪/‬‬
‫תנועה עוברית‪/‬‬
‫התנגדות חזקה‬
‫למטפל‬
‫לא ניתן להרגעה‬
‫ו‪/‬או הסחת הדעת‬
‫מהכאב‬
‫חישוב ציון כולל‪:‬‬
‫דירוג‪:‬‬
‫ללא כאב‬
‫‪0‬‬
‫‪ 1-3‬כאב קל‬
‫‪ 4-7‬כאב בינוני‬
‫‪ 8-10‬כאב חזק‬
‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬
‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬
‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬
‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬
‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬
‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬
‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬
‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬
‫היחידה ללימודים קליניים‬
‫אומדן עומק סדציה‪SAS- ,‬‬
‫‪sedation agitation scale‬‬
‫מבוגרים מונשמים במחלקות‪/‬ביחידות לטיפול נמרץ‪:‬‬
‫תיאור‬
‫פירוט‪ /‬דוגמאות‬
‫ניקוד‪/‬‬
‫ציון‬
‫‪Dangerous Agitation‬‬
‫מושך טובוס‪,‬מושך קטטר‪ ,‬מנסה לטפס מעל‬
‫הדפנות המיטה‪ ,‬משתולל‪,‬זז מצד לצד‬
‫‪7‬‬
‫אי שקט מוטורי מסוכן‬
‫‪Very Agitated‬‬
‫אי שקט קיצוני‬
‫מטופל לא נרגע אחרי הסברים של גבולות על‬
‫ידי הצוות‪,‬דוחף טובוס‬
‫‪6‬‬
‫‪Agitated‬‬
‫אי שקט‬
‫באי שקט או אגיטציה בינוני‪,‬מנסה לקום‪,‬נרגע‬
‫לאחר הסבר מילולי‬
‫‪5‬‬
‫‪Calm and cooperative‬‬
‫רגוע ומשתף פעולה‬
‫רגוע‪ ,‬מתעורר בקלות‪ ,‬מבצע פקודות‬
‫‪4‬‬
‫‪Sedated‬‬
‫מטושטש‬
‫קשה להעיר‪ ,‬מתעורר לגירוי ורבלי או ניעור קל‬
‫אבל נרדם שוב‪ ,‬מבצע פקודות פשוטות‬
‫‪3‬‬
‫‪Very sedated‬‬
‫מאד מטושטש‬
‫מתעורר לגירוי פיזי אך לא יוצר קשר ואינו‬
‫מבצע פקודות‪,‬יכול לזוז ספונטני‬
‫‪2‬‬
‫‪Unarousable‬‬
‫לא מגיב‬
‫תגובה מינימלית או ללא תגובה לגירוי חיצוני‪,‬‬
‫לא יוצר קשר‪ ,‬לא מבצע פקודות‬
‫‪1‬‬
‫* בחר וסמן באחת מהאפשרויות‬
‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬
‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬
‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬
‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬
‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬
‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬
‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬
‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬
‫היחידה ללימודים קליניים‬
‫‪ – Glasgow coma scale - GCS‬אומדן לקביעת מצב הכרה‬
‫הערכת מצב הכרה של המטופל על פי‪ :‬פקיחת עיניים‪ ,‬תגובה מילולית‪ ,‬תגובה מוטורית)‬
‫מדד‬
‫פקיחת עניים‬
‫ציון‬
‫‪Modified GCS for‬‬
‫‪infant/children‬‬
‫פקיחת עניים עצמונית‬
‫פקיחת עיניים ספונטניות‬
‫‪3‬‬
‫פקיחת עניים כתגובה לקול‬
‫פקיחת עיניים כתגובה לדיבור‬
‫‪2‬‬
‫פקיחת עניים כתגובה לכאב‬
‫פקיחת עיניים כתגובה לכאב‬
‫‪1‬‬
‫אינו פוקח עיניים‬
‫אינו פוקח עיניים‬
‫‪4‬‬
‫‪GCS‬‬
‫סיכום‬
‫תגובה מילולית‬
‫תגובה מוטורית‬
‫‪5‬‬
‫ממלמל‬
‫מתמצא ועונה‬
‫‪4‬‬
‫עצבני‪/‬נרגז‬
‫עונה ולא מתמצא‬
‫‪3‬‬
‫בכי כתגובה לכאב‬
‫מילים לא לעניין‬
‫‪2‬‬
‫נאנח כתגובה לכאב‬
‫מעורפל‪ ,‬ממלמל‬
‫‪1‬‬
‫אין תגובה‬
‫אין תגובה‬
‫‪6‬‬
‫תנועות תקינות‬
‫מבצע פקודות‬
‫‪5‬‬
‫נסוג כתגובה למגע‬
‫ממקם כאב‬
‫‪4‬‬
‫נסוג כתגובה לכאב‬
‫נסוג כתגובה לכאב‬
‫‪3‬‬
‫דקורטיקציה *‬
‫פלקציה לכאב * *‬
‫‪2‬‬
‫דצרברציה * * *‬
‫אקסטנציה לכאב * * * *‬
‫‪1‬‬
‫אין תגובה‬
‫אין תגובה‬
‫סיכום‬
‫ציון האומדן נע בין ‪ 3-15‬נקודות‬
‫* דקורטיקציה – בא לידי ביטוי בתנוחת המטופל‪ :‬כיפוף מרפקים‪ ,‬ישור גפיים תחתונות וכיפוף כפות שורשי רגליים‪.‬‬
‫פלקציה‪ -‬כיפוף ידיים ורגליים ‪.‬‬
‫**‬
‫דצרברציה – יישור ידיים בסיבוב פנימי‪ ,‬יישור גפיים תחתונות‪.‬‬
‫***‬
‫* * * * אקסטנציה ‪ -‬יישור ידיים ורגליים‪.‬‬
‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬
‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬
‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬
‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬
‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬
‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬
‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬
‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬
‫היחידה ללימודים קליניים‬
‫אומדן כאב במטופל מונשם‬
‫‪BPS-Behavioral Pain Scale‬‬
‫מרכיב‬
‫הבעת פנים‬
‫מימיקה‬
‫גפיים עליונות בתגובה לכאב‪.‬‬
‫הענות למכונת הנשמה‬
‫מאפיין‬
‫ציון‬
‫נינוח‬
‫‪1‬‬
‫כיווץ חלקי של הפנים (גבות)‬
‫‪2‬‬
‫כיווץ מלא של הפנים (סוגר עיניים)‬
‫‪3‬‬
‫מעוותות פנים‬
‫‪4‬‬
‫ללא תנועה‬
‫‪1‬‬
‫כיפוף חלקי‬
‫‪2‬‬
‫כיפוף מלא עם פלקסיה של האצבעות‬
‫‪3‬‬
‫כיווץ רציף של הגפיים‬
‫‪4‬‬
‫הענות מוחלטת‬
‫‪1‬‬
‫משתעל אך סובל את ההנשמה במכונה‬
‫‪2‬‬
‫נלחם בהנשמה‬
‫‪3‬‬
‫חוסר תיאום מוחלט בין מטופל למכונה‬
‫‪4‬‬
‫מקרא‪:‬‬
‫‪ 3-6‬כאב קל‬
‫‪ 7-9‬כאב בינוני‬
‫‪ 10-12‬כאב חזק‬
‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬
‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬
‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬
‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬
‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬
‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬
‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬
‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬
‫היחידה ללימודים קליניים‬
‫אומדן כאב בילדים ‪FLACC -‬‬
‫עד גיל שנתיים או ילדים שאינם מתקשרים‬
‫קטגוריה‬
‫דירוג‬
‫הבעת פנים‬
‫‪Face‬‬
‫רגליים‬
‫‪Legs‬‬
‫פעילות‬
‫‪Activity‬‬
‫בכי‬
‫‪Gry‬‬
‫יכולך להירגע‬
‫‪Consolability‬‬
‫‪0‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫ללא הבעת‬
‫פנים מיוחדת‬
‫או חיוך‬
‫מעוות פנים או‬
‫מקמט פנים מידי‬
‫פעם‪ ,‬מכונס בעצמו‪,‬‬
‫או אדיש‪.‬‬
‫חסר מנוחה‪,‬‬
‫אי שקט‪,‬מתוח‬
‫מתפתל‪,‬מתנועה‬
‫הלוך ושוב‪,‬מתוח‬
‫סנטר רוטט‬
‫לעיתים קרובות‬
‫או באפן קבוע ‪,‬‬
‫לסתות‬
‫בועט ברגליים או‬
‫מכופף אותם‬
‫תנוחה‬
‫קשת‪,‬נוקשה או‬
‫נע בתנועות‬
‫עוויתיות‬
‫בוכה באופן‬
‫קבוע‪,‬צווח או‬
‫מתייפח‪,‬מתלונן‬
‫לעיתים תכופות‬
‫קשה לנחם או‬
‫להרגיע‬
‫תנוחה רגילה‬
‫ו‪/‬או נינוחה‬
‫שוכב בשקט‪,‬‬
‫תנוחה רגילה‪,‬‬
‫זז בקלות‬
‫ללא בכי‬
‫(ער או יושן)‬
‫נאנח או מייבב‪,‬‬
‫מתלונן מידי פעם‬
‫שבע רצון‪,‬‬
‫רגוע‬
‫נרגע בתגובה למגע‬
‫או חיבוק או שיחה‬
‫שניתנים לו מידי‬
‫פעם‪,‬ניתן להסיח את‬
‫דעתו‬
‫כל סעיף מקבל ניקוד בהתאם לטבלה ולאחר מכן יש לחבר את‬
‫סך הכל הנקודות‬
‫ציון‬
‫חישוב ציון כולל‬
‫דירוג‪:‬‬
‫ללא כאב‬
‫‪0‬‬
‫‪ 1-3‬כאב קל‬
‫‪ 4-7‬כאב בינוני‬
‫‪ 8-10‬כאב חזק‬
‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬
‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬
‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬
‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬
‫הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות كلية علوم الرفاه والصحة‬
‫החוג לסיעוד قسم التمريض ע"ש צ'ריל ספנסר‬
‫‪Faculty of Social Welfare & Health Sciences‬‬
‫‪The Cheryl Spencer Department of Nursing‬‬
‫היחידה ללימודים קליניים‬
‫אומדן כאב ביילודים‪CRIES-‬‬
‫‪- Crying, Requires Oxygen, Increased, Vital Signs, Expression, Sleepless‬‬
‫מדד‬
‫‪0‬‬
‫ללא בכי או‬
‫בכי שאינו‬
‫צורמני‬
‫‪1‬‬
‫בכי צורמני שניתן‬
‫להרגעה‬
‫‪2‬‬
‫בכי צורמני שלא‬
‫ניתן להרגעה‬
‫ניקוד‬
‫אין צורך‬
‫במתן חמצן‬
‫מתן חמצן ‪ 30%‬במטרה‬
‫להגיע לסטורציה מעל‬
‫מתן חמצן מעל‬
‫‪ 30%‬במטרה‬
‫‪95%‬‬
‫להגיעה לסטורציה‬
‫מעל ‪95%‬‬
‫דופק מוגבר עד ‪20%‬‬
‫מעבר לנתוני בסיס‬
‫דופק מוגבר מעל‬
‫‪ 20%‬מנתוני בסיס‬
‫הבעה‬
‫ללא עיוות‬
‫עיוות פנים בלבד‬
‫עיוות‬
‫וקולות אנחה‬
‫חוסר שינה‬
‫ילד ישן שינה‬
‫רצופה בשעה‬
‫האחרונה‬
‫מתעורר לעיתים‬
‫קרובות‬
‫ער כל הזמן בשעה‬
‫האחרונה‬
‫בכי‬
‫צורך בחמצן לשמירת‬
‫סטורציה מעל ‪95%‬‬
‫סימנים חיוניים מוגברים דופק קבוע‬
‫לנתוני בסיס‬
‫הציון‬
‫חישוב ציון כולל‬
‫כל סעיף מקבל ניקוד בהתאם לטבלה ולאחר מכן יש לחבר את סך‬
‫הכל הנקודות‬
‫דירוג‪:‬‬
‫ללא כאב‬
‫‪0‬‬
‫‪ 1-3‬כאב קל‬
‫‪ 4-7‬כאב בינוני‬
‫‪ 8-10‬כאב חזק‬
‫שד' אבא חושי ‪ 199‬הר הכרמל‪ ,‬חיפה ‪Aba Hushi 199 Mount Carmel, Haifa, 3498838 | 3498838‬‬
‫טל' ‪Phone: 972-4-828-8021 :‬‬
‫דוא"ל ‪E-mail: [email protected]:‬‬
‫פקס‪Fax: 972-4-828-8017 :‬‬