"ה ל תשע " שנה ש נדב באלוה " טופס בקשה למלגת לוחם ע

‫טופס בקשה למלגת לוחם ע"ש נדב באלוה ז"ל שנה"ל תשע"ה‬
‫שירת כלוחם בסיירת אגוז של גולני ונפל במלחמת לבנון השנייה בשנת ‪6002‬‬
‫(מלגה זו מיועדת רק לסטודנטים מן המערך הלוחם ‪ /‬תומכי לחימה בצה"ל)‬
‫טופס זה רשום בלשון זכר‪ ,‬אולם‪ ,‬מתייחס לזכר ונקבה כאחד‬
‫א‪ .‬סטודנט לתואר ראשון בלבד‬
‫שנה (הקף בעיגול)‪ :‬א'‬
‫ב'‬
‫ג'‬
‫ד'‬
‫חוג ______________________‬
‫ב‪ .‬פרטים אישיים‬
‫שם משפחה____________________ שם פרטי ______________________‬
‫ת‪.‬ז _________________________ תאריך לידה‪____________________ :‬‬
‫מין‪ } { :‬זכר { } נקבה‬
‫מצב משפחתי‪ } { :‬רווק‬
‫{ } נשוי‬
‫{ } גרוש‪/‬ה‬
‫כתובת קבועה‪________________________________________________:‬‬
‫כתובת זמנית‪________________________________________________:‬‬
‫דואר אלקטרוני‪_______________________________ :‬‬
‫טל' נייד‪____________________________________ :‬‬
‫ג‪ .‬שרות צבאי (סמן ‪ X‬במקום המתאים וצרף תעודת לוחם)‬
‫{ } לוחם‬
‫{ } תומך לחימה‬
‫פרט על שירותך הצבאי כלוחם ‪ /‬תומך לחימה (חיל‪ ,‬תפקידים‪ ,‬משך התפקיד‪ ,‬תעודות‬
‫הצטיינות ועוד‪)....‬‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫ד‪ .‬פרטים על מימון שכ"ל‪/‬מלגות‬
‫פרטי המוסד המעביד‪/‬הגוף המממן ___________________________________‬
‫סכום המימון‪________________________________ :‬‬
‫ה‪ .‬פעילות חברתית (סמן ‪ X‬במקום המתאים וצרף אישור)‬
‫{ } אינני עושה פעילות חברתית { } פר"ח { } חונכות { } אחר _____________‬
‫ו‪ .‬פרטים על בני משפחה והכנסות (יש לצרף אישורים)‬
‫באם אחד ההורים אינו עובד יש להמציא אישור מביטוח לאומי‬
‫שם האב‬
‫מקום העבודה‬
‫שכר ברוטו‬
‫שם האם‬
‫מקום העבודה‬
‫שכר ברוטו‬
‫שם בן‪/‬בת הזוג‬
‫מקום העבודה‬
‫שכר ברוטו‬
‫שם מגיש הבקשה‬
‫מקום העבודה‬
‫שכר ברוטו‬
‫ז‪ .‬פרטים על אחים‪/‬ות (לסטודנט רווק) או ילדים (לסטודנט נשוי) עד גיל ‪ 81‬כולל חיילים‬
‫בשירות סדיר או סטודנטים‪(.‬יש לצרף אישורים רלוונטיים‪ :‬צילום ת‪.‬ז הורים כולל ספח‪,‬‬
‫אישור על אח סטודנט‪ ,‬אישור על אחים חיילים (צילום חוגר)‬
‫שם‬
‫גיל‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫ח‪ .‬הצהרה‬
‫אני מצהיר בזאת שכל הפרטים בטופס מלאים‪ ,‬נכונים ומדויקים‪ .‬ידוע לי שמוסד הלימודים‬
‫רשאי לבדוק ולאמת את הצהרותיי ואת האישורים שמסרתי‪.‬‬
‫אני מסכים שמידע מתוך הטופס שמילאתי יימסר אם יהיה צורך בכך‪ ,‬למוסדות או אנשים‬
‫העשויים להעניק לי מלגה‪.‬‬
‫תאריך‪___________________:‬‬
‫חתימה‪_____________________:‬‬
‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬‫ט‪ .‬לשימוש המשרד‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________‬