קובץ מצורף

‫פרטים אישיים‬
‫עיריית קרית‪ -‬אתא‬
‫בקשה למלגת לימודים לשנת תשע"ו‬
‫שם משפחה ________________________שם פרטי‪____________ :‬מס' ת‪.‬ז‪______________ .‬‬
‫תאריך לידה ‪__________________ :‬כתובת‪_______________________________________:‬‬
‫מס' טלפון בבית‪____________________ :‬‬
‫מס' טל' נייד ____________________________‬
‫לימודים‬
‫מוסד הלימודים‪_____________________:‬פקולטה‪_________:‬חוג‪ _________:‬לתואר ‪M.A, B.A -‬‬
‫שנת לימוד‪_____________ :‬‬
‫שנת סיום‪ ___________:‬גובה שכר הלימוד ________________‬
‫תשלום עבור מעונות‪ _______ :‬קבלת מלגה מגורם נוסף – כן‪/‬לא – ציין מה גובה המלגה ______‬
‫שרות בצה"ל ‪ /‬לאומי‬
‫שרתתי בצה"ל מתאריך ‪_______________:‬עד תאריך‪ _____________:‬סך הכל שנים‪_______ :‬‬
‫מספר אישי ‪ _______________ :‬שרתתי בשרות לאומי מתאריך‪ _________ :‬עד תאריך‪_______:‬‬
‫פר"ח ‪-‬‬
‫אני חונך‪/‬ת ______ שעות במסגרת פר"ח‬
‫תעסוקה ‪ -‬לסטודנט עובד‪-‬רווק‪/‬נשוי‪/‬גרוש‬
‫מקום עבודה‪ ______________________ :‬תפקיד‪ _____________:‬שכר ברוטו‪__________ :‬ש"ח‬
‫סטודנט נשוי ‪ :‬מקום עבודת בן‪/‬בת זוג___________________ שכר ברוטו‪ _____________ :‬ש"ח‬
‫מצב משפחתי‬
‫‪‬‬
‫סטודנט רווק ‪/‬מספר האחים עד גיל ‪_____________ :21‬‬
‫‪‬‬
‫סטודנט נשוי‪/‬גרוש (מחק המיותר) מספר הילדים עד גיל ‪____________:21‬‬
‫מס'‬
‫סד'‬
‫שם האחים‪/‬ילדים‬
‫גיל‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מקום לימודים או‬
‫עבודה‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫מצב חברתי – כלכלי‪( -‬סטודנט רווק)‬
‫שם האב‪ _____________ :‬שם האם‪ ____________ :‬מקום עבודת האם‪______________________ :‬‬
‫מקום עבודת האב‪ __________________________ :‬הכנסות הורים ברוטו‪₪ __________________ :‬‬
‫הערות ובקשות של מבקש המלגה‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫____________________________________________________________________‬
‫הצהרה‪:‬‬
‫הנני מצהיר כי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים ומדויקים‪ ,‬וידוע לי כי אם אחד הפרטים או יותר אינו נכון או‬
‫אינו מדויק‪ ,‬תבוטל זכאותי למלגה ואם קיבלתי המלגה אחויב להחזירה לעיריית קרית ‪ -‬אתא‪.‬‬
‫תאריך ________________‬
‫חתימה ___________________‬
‫לתשומת לב מבקש‪/‬ת המלגה‬
‫סטודנטים שימצאו זכאים‪,‬יוכלו לבחור בין קבלת מלגה כספית‪,‬לבין קבלת‬
‫הלוואה בנקאית לתשלום שכה"ל‪,‬אשר העירייה תממן את עלות הריבית בה‪.‬‬
‫א‪ .‬על מנת לבדוק זכאותך למלגה‪ ,‬הינך מתבקש‪/‬ת לצרף לבקשה את‬
‫המסמכים כדלקמן‪- :‬‬
‫‪.1‬‬
‫אישור ממוסד הלימודים על היותך תלמיד‪/‬ה מן המניין בשנת הלימודים תשע"ו‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫אישור ממזכירות החוג ‪ /‬הפקולטה על מספר שעות הלימוד השבועיות‪ ,‬כולל‬
‫פירוט הקורסים‪ ,‬גובה שכר הלימוד ואישור תשלום עבור מעונות‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫אישור מצה"ל או צילום תעודת שחרור‪ ,‬או אישור מפורט על השרות הלאומי‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫סטודנט עובד יצרף אישור ממקום העבודה וכן תלושי שכר ( ‪ 3‬חודשים‬
‫אחרונים)‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫תצלום תעודת זהות של ההורים ושל הסטודנט‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫סטודנט נשוי‪ ,‬יצרף תעודת נישואין ואישור ממקום עבודת האישה‪/‬הבעל כולל‬
‫‪ 2‬תלושי משכורת אחרונים של הסטודנט ושל בן הזוג‪.‬‬
‫‪.7‬‬
‫סטודנט רווק יצרף אישור ממקום עבודת ההורים וצילום תלושי שכר של ‪2‬‬
‫חודשים אחרונים או אישור מביטוח לאומי או מכל מקור הכנסה של ההורים‪.‬‬
‫ב‪ .‬סטודנט‪/‬ית אשר לא יצרף אישורים כנדרש‪ ,‬בקשתו‪/‬ה לא תובא‬
‫בפני הוועדה‪.‬‬
‫תאריך אחרון להגשת הבקשה ‪5/11/2015‬‬
‫במחלקת החינוך – עיריית קרית אתא‬