Marijke Marijnissen DIT præsentation Nordisk konference for

2. nordiske konference om mentalisering og
mentaliseringsbaserede terapier
22.-23. maj 2014
Dynamisk Interpersonel Terapi
En psykoanalytisk og mentaliseringsbaseret
behandlingsmetode til depression
Depression: hyppighed og følger
• Lifetime prevalence: 15% - for kvinder op til 25%
• Risiko for tilbagefald indenfor 3 år er 20-30% og
den samlede risiko for tilbagefald er 90% (unipolar)
• Depression har alvorlige intrapersonelle og
interpersonelle følger – også for de pårørende. Børn
af depressive har således en forhøjet risiko for selv
at udvikle psykiske lidelser.
• Depression er derudover en af de hyppigste årsager
til suicidal adfærd
Det relationelle aspekt
Forskningen i depression viser, at interpersonelle
vanskeligheder udgør en meget stor del af
baggrunden for depression (Luyten, 2005).
Grundlæggende antagelser i en
mentaliseringsbaseret forståelse af depression
• Depressive symptomer afspejler oplevelsen af
risiko for tab eller ødelæggelse af nære relationer
i forbindelse med adskillelse, afvisning, nederlag
eller sygdom/død.
• Reaktioner på den oplevede risiko er præget af
mangelfuld eller forvrænget mentalisering og en
negativ tolkning af egne og andres intentioner og
motiver.
Mentalisering og depression
• Evnen til mentalisering hos depressive
synes at være nedsat eller forvrænget i
relation til tab, adskillelse og nederlag,
• På samme måde synes depressive at være
meget følsomme over for stress og andre
belastninger, hvor evnen til refleksion og
affektregulering svækkes markant
Mentalisering og depression
• Refleksion erstattes af ruminationer og
negative forestillinger om sig selv og andres
intentioner
• Der ses et forvrænget mentaliseringsmønster,
præget af tiltagende selvnedgøren, selvkritiske
tanker, ruminationer, oplevelse af
hjælpeløshed og suicidale forestilllinger
Mentalisering og depression
• Tænkningen er ofte præget af psychic
equivalence, hvor evnen til og interessen for
at udforske egne og andres bevæggrunde er
stærkt nedsat
• Andres udsagn og handlinger opleves ofte
som et næsten fysisk angreb og den
depressive kan kun betrygges gennem
meget konkrete, observerbare beviser på
accept (teleological mode)
Tegn på nedsat mentalisering hos
den depressive
• Overanalytisk, omstændelig forklaren præget af
skyld eller skam og negativ selvoplevelse
• Manglende fornemmelse af en dybere forståelse
af de beskrevne affekter
• Depressiv realisme – alt observeres og tolkes
• Manglende evne til se ting fra andres perspektiv
• Mangelfuld anvendelse af gestik, intonation og
nedsat psykomotorisk tempo (hindrer
indlevelse)
Relationelle strategier hos
depressive
• Usikker tilknytning afføder strategier, der sigter på
at opnå en oplevelse af sikkerhed gennem efter
bekræftelse og beroligelse på en dependent,
krævende og klyngende måde (hyperaktivering af
tilknytning)
• Undgående tilknytning afføder strategier, der
sigter på at nedtone behov for nærhed og gennem
perfektionisme at sikre en oplevelse af
uafhængighed og evne til at kunne klare sig selv
(deaktivering af tilknytning)
Hyperaktivering af tilknytnning
• Angst for afvisning og for at blive forladt med en deraf
følgende angst for egen aggression
• Ofte forvrænget mentalisering, med overopmærksomhed
på andres følelser og tendens til tolkning af andres
intentioner ud fra mulig afvisning
• De-aktivering af mentalisering på grund af, at de
overvældes af følelser relateret til risiko for tab
• Teleologisk oplevelsesmåde, med afhængighed af
tilknytningspersoners fysiske nærhed og konkrete tegn på
affektion eller ekstrem pretend mode, præget af
fortællinger om andres afvisende adfærd
Deaktivering af tilknytning
• Oplevelser af nederlag eller oplevelse af at være
værdiløs/underlegen ledsaget af skamfølelse,
hjælpeløshed og håbløshed
• Disse følelser søges mildnet gennem hyperaktivitet og
søgen efter anerkendelse på bekostning af relationer
• Gennemgående præget af pseudomentalisering, hvor
patientens egne anstrengelser er i centrum og oplevelser
af værdiløshed søges minimeret (at gøre sig fortjent)
• Præget af psychich equivalence eller teleologisk
oplevelsesmåde med tendens til at føle sig angrebet,
forbigået eller udnyttet af andre
Dynamisk Interpersonel Terapi
- en ny behandlingsmetode på vej mod
officiel evidensgodkendelse
Udvikling af DIT metoden
Alessandra Lemma (professor og leder af
afdelingen for forskning i psykoterapi på
Tavistock & Portman)
Mary Target (professor og leder af
behandlingsafdelingen på Anna Freud Centre)
Peter Fonagy (professor og leder af
forskningsafdelingen på Anna Freud Centre)
• DIT er en manualiseret korttidsbehandling,
på i alt 16 sessioner
• Modellen er baseret på en manual, der
beskriver interventionsmetoder og
terapeutisk holdning
• Manualen er udarbejdet ud fra et studie af
de mest effektive interventionsmetoder i
forskellige former for psykodynamisk
korttidsterapi
Den teoretiske baggrund
• Tilknytningsteori
• Objektrelationsteori
• Mentaliseringsteori
• Relationel psykoanalytisk teori
Forskning
DIT-metoden er afprøvet i forhold til
depression et pilotprojekt i London, der
afsluttedes i 2011 med særdeles gode
resultater.
94% af patienterne oplevede markant
bedring og 70% havde så stor forbedring, at
de ikke længere opfyldte kriterierne for
klinisk depression.
Igangværende forskningsprojekt
Aktuelt afprøves DIT i et stort anlagt
forskningsprojekt, hvor DIT sammenlignes
med ”treatment as usual” i en stor
population fordelt på 3 offentlige centre for
behandling af angst og depression.
Forskningsprojektet støttes massivt af NHS
Evidensgodkendelse
DIT er i 2012 godkendt som
behandlingsmetode til depression af den
britiske offentlige institution IAPT
(Improving Access to Psychological Therapies).
Det forventes at metoden optages i NHS’
fortegnelse over evidensbaseret psykoterapi
(NICE) i 2015
Præsentation af DIT modellen
Overordnede strategier i
behandlingen
• Patienten hjælpes til at se og forstå
relationelle mønstre, der har været
medvirkende til at udløse og vedligeholde de
emotionelle vanskeligheder, patienten har.
• Patienten tilskyndes til at udforske disse
relationelle mønstre, at reflektere over dem
og at eksperimentere med nye
handlemønstre, baseret på en mere nuanceret
forståelse af sig selv og andre
Strukturen i DIT behandlingen
Indledende fase (1-4 session)
Har til formål at udforske baggrunden for patientens angst
og/ eller depressive symptomer samt etablering af et
meningsfyldt interpersonelt affektivt fokus (IPAF)
Mellemfasen (5-12 session)
Har til formål at udforske patientens oplevelse af sig selv og
andre ud fra det interpersonelle og affektive fokus og
tilskynde til refleksion og ændring af destruktive mønstre.
Den afsluttende fase (13-16 session)
Har til formål at konsolidere de indsigter og forandringer,
behandlingen har medført
Fokus for terapeutens
opmærksomhed
Det livshistoriske fokus
oplevelser og erfaringer, der har medvirket til at forme
patientens oplevelse af sig selv og andre
Det affektive fokus
patientens følelser, antagelser, ønsker og tanker her og nu
Det relationelle fokus
patientens oplevelse af sine relationer til de mest
betydningsfulde personer i deres liv
Det overføringsrelaterede fokus
Den måde, hvorpå internaliserede objektrelationer hos
patienten, udspilles i den terapeutiske relation
,
Den indledende fase
(1.-4. session)
Oplevelsen af sig selv og andre
• Er der en gennemgående tendens i
oplevelsen af andre?
• Er der en gennemgående tendens i, hvordan
oplevelsen af andre påvirker patientens
oplevelse af sig selv?
Relationelle fortællinger
• At få overblik over de mest betydningsfulde
aktuelle relationer og gentagne mønstre i disse
• At identificere patientens ”interpersonelle
landkort”
• At afdække klientens typiske tilknytningsstil
• Særligt betydningsfulde begivenheder i patientens
liv, der kan have været udløsende for den aktuelle
depressive tilstand, tidligere depressive episoder
og/eller angst (især aktuel forværring)
De mest fremherskende affekter
Selvom patienten er deprimeret, er tristhed ikke altid
den mest fremherskende affekt
Andre affekter kan være mere centrale eller de kan
dække over affekter, som klienten oplever som
mere belastende
At afdække de centrale affekter er afgørende for at
for at kunne finde frem til det relationelle mønster,
der kommer til at være fokus for behandlingen
IPAF
det interpersonelle affektive fokus
Det relationelle/affektive mønster skal være
relevant i forhold til de begivenheder, der
udløste depressionen eller angsttilstanden
Det skal have affektiv værdi for patienten
(føles essentielt)
IPAF’en skal føles relevant i forhold til de
vigtigste interpersonelle relationer i
patientens liv
Hvordan finder man frem til en
IPAF?
identificere og afgrænse gennemgående
relationelle mønstre der bidrager til
patientens depressive symptomer eller
angsttilstand
et bestemt selvbillede, der samvirker med en
specifik oplevelse af andre mennesker – en
relationel stil, der er karakteristisk for netop
denne patient
Mere om at finde frem til en IPAF
.
Det relationelle mønster gentages i forskellige
variationer i patientens privatliv, arbejdsliv og
sociale liv, hvor den negative selvoplevelse
påvirker oplevelsen af andre på en måde,
som igen forstærker den negative
selvoplevelse.
Der vil ofte være tale om ubevidste
forsvarsstrukturer og underliggende
emotioner, der forhindrer patienten i at se
hvori vanskelighederne reelt består og som
kan modvirke patientens bestræbelser på at
få det bedre
IPAF
det inter-personelle affektive fokus
affekt
selvrepræsentation
objektrepræsentation
uønsket selvoplevelse
Den relationelle analyse (1)
• Udløsende begivenhed
• Konteksten som patientens relationelle
mønster er opstået i (livshistorisk)
• Patientens oplevelse af vigtige objekter
(særlige affektive karakteristika)
• The cautionary tale
Den relationelle analyse (2)
• Karakteristisk selvoplevelse i det
relationelle mønster
• Karakteristisk oplevelse af den anden i det
relationelle mønster
• Overføringsreaktioner, der med stor
sandsynlighed vil aktiveres
• De fordele og omkostninger det nuværende
relationelle mønster indebærer for patienten
Affekt
vrede / udmattelse
Selvbillede
betydningsløs
Objekt
udnyttende
Forsvar
at gøre sig
nyttig
Uønsket selvbillede
krævende og udnyttende
At dele IPAF’en med klienten
IPAF’en deles med patienten i 3-5 session
Den fremlægges åbent og tentativt som et
resultat af terapeutens refleksioner
Den skal være enkel og nem at huske
Den skal være genkendelig for patienten i
forskellige situationer
Den justeres i samarbejde med patienten for at
sikre, at IPAF’en virkelig giver mening
Mellemfasen
(5-12 session)
Den terapeutiske strategi i mellemfasen
• Udforskning af problemer og relationelle
oplevelser
• Fokus på patientens affektive tilstand og
hvordan denne er relateret til/aktiveret af
klientens IPAF
• Udforskning af alternative måder patientens
egne og andres reaktioner kunne forstås på
• Understøtte bevægelse i retning af at
patienten relaterer sig på nye måder
Det livshistoriske fokus
• Patienten hjælpes til at forstå de
livshistoriske faktorer, der har været
medvirkende til udviklingen af det
relationelle/emotionelle mønster, men fokus
holdes primært på den aktuelle virkelighed.
• Livshistoriske interventioner anvendes
primært med et bekræftende formål
Det relationelle fokus
• Der sigtes her på at forstå aktuelle
relationelle hændelser, som er foregået i den
forløbne uge eller nye fortællinger, der
bidrager til at belyse den centrale relationelle
problematik
• Der arbejdes ud fra patientens IPAF med at
udforske og reflektere over, hvordan disse
fortællinger kan forstås og hvordan patienten
ud fra denne forståelse evt. kan handle
anderledes
• Der arbejdes således målrettet på, at
aktuelle relationer kan udvikles og
forandres, så det
relationelle/emotionelle mønster ikke i
så høj grad bidrager til at vedligeholde
patientens symptomer.
• Dette bidrager til at sikre en mere
langvarig effekt af behandlingen.
Det affektive fokus
• Der arbejdes helt konkret med tanker, følelser
og episoder, der stammer fra den uge, der er
gået siden sidste samtale og de affektive
tilstande, dette udløser.
• Der sigtes her på, at hjælpe patienten til selv
at kunne genkende indre sindstilstande og
hvordan disse kan bidrage til relationelle
vanskeligheder
Det overføringsrelaterede fokus
Der arbejdes med at udforske patientens
overføringsrelation, men især;
• hvor denne er relevant for udforskningen af
eller kan belyse patientens IPAF
• hvor denne kunne blive en hindring for den
terapeutiske proces
• hvis patienten er meget isoleret relationelt
set
Interventionsstrategierne i DIT
Den bekræftende interventionsmetode
har til formål at understøtte en indre oplevelse
af eksistens– tjener til at patienten føler sig
mødt og tryg nok til at kunne arbejde
Den mentaliseringsfremmende
interventionsmetode
har til formål at genoprette patientens
mentaliseringsevne, når denne blokeres af
stærke emotionelle reaktioner
Den menings-udforskende
interventionsmetode
har til formål at udforske og skabe indre
mening – interventionen er primært
patientcentreret og tjener til at patienten får
en forståelse af sig selv i relation til andre
Interventioner, der fremmer oplevelsen
af agens
har til formål at sikre patientens oplevelse af
at kunne handle og at være i stand til at
arbejde videre på egen hånd – forebyggelse
af tilbagefald
Den bekræftende intervention
Hensigten med bekræftende
interventioner
• At mildne patientens følelse af at være isoleret – at
terapeuten er emotionelt tilgængelig og tryg
• At etablere en mere stabil selvoplevelse, der kan
danne grundlag for videre terapeutisk arbejde
• At reducere afhængigheden af ros og forsikringer – at
skabe et indre referencepunkt
• At korrigere primitive forestillinger om skyld og
skam – skabe grundlag for accept af egen andel og
agens
Den mentaliseringsfremmende
intervention
Formålet med mentaliseringsbaserede interventioner
• Mentaliserings-baserede interventioner
anvendes primært, hvis der sker et brud i
patientens evne til at indtage en
reflekterende holdning
• Man går ikke videre med andre
interventioner før en vis grad af
mentaliseringsevne er re-etableret
Tegn på svigt i
mentaliseringsevne
• Patientens oplevelsesmåde får karakter en
”psychic equivalence” – det jeg ser er
virkeligheden
• Patientens oplevelsesmåde bliver
overfladisk eller præget af ”pretend mode”,
og synes afskåret fra dybere meningslag og
affekter
• Patientens oplevelsesmåde domineres af
acting out
Genetablering af mentaliseringsevne
• Støttende og empatisk udforskning af aktuel
affekt
• Udforskning af den situation, der udløste
svigtet i mentaliseringsevne
• Udforskning af alternative
vinkler/iagttagelser i den pågældende
situation
• Udforskning af alternative affektive
reaktioner
Sigtet med den mentaliseringsbaserede intervention
• At styrke patientens interesse for mentale tilstande
hos sig selv og andre
• At anspore patienten til at kunne udvikle flere
hypotetiske måder at forstå en bestemt handling på
• At hjælpe patienten til at ”se sig selv udefra og
andre indefra” og veksle mellem disse
• At stimulere evne til at kunne bevare en
reflekterende holdning – også i følelsesmæssigt
belastede situationer
Den meningsudforskende
interventionsmetode
• De udforskende interventionsmetoder tager
udgangspunkt i klassisk psykoanalytisk
psykoterapi og kan bestå af interventioner
som spejling, klarifikation, påpegning,
konfrontation og tolkning
• Hvor det er relevant inddrages
overføringsrelationen til terapeuten som en
mulighed for yderligere indsigt og forståelse
Sigtet med meningsudforskende
interventioner
• At skabe mulighed for at sammenhænge og
bagvedliggende faktorer træder tydeligere
frem for patienten
• At konsolidere evnen til refleksion og
affektregulering på baggrund af en øget
indsigt
Hjælpe patienten til selv at kunne genkende
indre sindstilstande og relationelle
vanskeligheder og hvordan de farves af
patientens IPAF.
Der arbejdes her helt konkret med tanker,
følelser og episoder, der stammer fra den
uge, der er gået siden sidste samtale og de
affektive tilstande, dette udløser.
Interventioner, der fremmer
oplevelsen af agens
Agens
•Agens er defineret som evnen til at opleve Jeg’et
som en selvstændig, følelsesmæssigt intakt og
handlende instans
•Denne følelse af at være aktivt handlende kan
eksistere uden muligheden for rent fysisk at ændre
på sine vilkår, men kan eksistere i form af
selvstændige tanker og følelser, som opleves
intakte.
•Oplevelsen af agens er særligt vigtig i arbejdet
med at forebygge tilbagefald ved depression
Konstaterende og opsummerende
interventioner
• En intervention, der bidrager til at skabe en
oplevelse af udvikling og forandring i det
terapeutiske forløb og i patientens liv
• En tilbagemelding fra terapeuten om dennes
iagttagelse af patientens arbejde i terapien
Direktive interventioner
• Den direktive intervention er rettet mod at
fremme transformationen fra forståelse til
handling
• Direktiv intervention bør ikke være alt for
specifik, men fremme lyst til at
eksperimentere
• Den bidrager til at syntetisere patientens
erfaring med nye måder at forholde sig på
Den afsluttende fase
(13.-16. Session)
Arbejdet med afslutning hos den
depressive patient
• Som tidligere beskrevet er depressive episoder
oftest udløst af en oplevet risiko for tab af
relationer eller anerkendelse
• Arbejdet med afslutning er derfor særligt vigtigt
for at forebygge tilbagefald
• Som led i dette udarbejder terapeuten et brev, der
indeholder en fortælling om forløbet – en slags
overgangsobjekt, der kan bevare den relationelle
oplevelse patienten har haft i løbet af
behandlingsforløbet
Det afsluttende brev til klienten
• En realistisk, empatisk fortælling om forløbet
• Beskrivelse af IPAF’en
• Refleksioner over det arbejde patienten har været
igennem
• Klargørelse af de forandringer, der er sket i
patientens oplevelse af sig selv og andre
• Områder, der fortsat kan være besværlige for
patienten, som ikke har kunnet nås
Litteratur
• Bateman, A, Brown, D and Pedder, J. (2000) Introduction to
Psychotherapy: An outline of psychodynamic principles and practice
• Fonagy, P. (2001) Attachment Theory and Psychoanalysis.
• Blatt, S. (2009) A structural–developmental psychodynamic approach
to psychopathology: Two polarities of experience across the life span
Development and Psychopathology 21, 793–814
• Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, G., & Target, M. (2002). Affect
Regulation, Mentalization and the Development of the Self (London:
Other Press).
• Fonagy, P. & Target, M. (1996): Playing With Reality: I. Theory Of
Mind And The Normal Development Of Psychic Reality International
Journal of Psycho-Analysis, 77:217-233
• Kernberg, O. (1985). Internal World and External Reality: Object
Relations Theory Applied.
• Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2011) Brief Dynamic
Interpersonal Therapy – a clinicians guide
• Lemma, A. (2003) Introduction to the Practice of Psychoanalytic
Psychotherapy
• Lemma, A., Roth, A., Pilling, S. (2008) The competences required to
deliver effective psychoanalytic/ psychodynamic therapy.
www.ucl.ac.uk/CORE
• Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2011) The development of a brief
psychodynamic intervention (Dynamic Interpersonal Therapy) and its
application to depression: a pilot study. Psychiatry: Biological and
Interpersonal Processes,74 (1): 41-48
• Lemma, A., Target, M., Fonagy, P. (2010) The Development of a Brief
Psychodynamic Protocol for Depression: Dynamic Interpersonal
Therapy. Psychoanalytic Psychotherapy: Applications, Theory and
Research, 24(4): 329-346
P., Fonagy, P., Lemma, A., Target, M. (2014) Mentalising and
depression. In: A. Bateman and P. Fonagy (eds.) Mentalising in Mental
Health Practice.
• Ogden, Thomas (1992). Comments on Transference and
Countertransference in the Initial Analytic Meeting Psychoanalytic
Inquiry, 12:225-247
• Perry, H.S. (1982) Psychiatrist of America: The Life of Harry Stack
Sullivan. New York: Norton
• Target, M. & Fonagy, P.(1996): Playing With Reality: II. The
Development Of Psychic Reality From A Theoretical Perspective
International Journal of Psycho-Analysis, 77:459-479
•
Luyten,
Links
DIT Instituttet i Danmark
www.dit.instituttet.dk
DIT Instituttet i London
www.d-i-t.org
Institut for Psykoanalytisk Psykoterapi &
Psykoanalytisk Nyhedsbrev
www.ipp.instituttet.dk