doc2 - Terveyskirjasto
download 
Report Transcription
2 - Terveyskirjasto
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Nefrologiyhdistys ry:n, Kliiniset mikrobiologit ry:n, Suomen Infektiolääkärit ry:n, Suomen Kliinisen Kemian Erikoislääkäriyhdistys ry:n, Suomen Lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen Urologiyhdistyksen ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä Virtsatieinfektiot Päivitetty kohdennetusti 4.12.2015 PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja lisätietoaineistoineen on saatavissa osoitteessa www.käypähoito.fi VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä. KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Virtsatieinfektiot Keskeinen sanoma – Suositus koskee potilaita, joilla todetaan äkillinen tai toistuva virtsatieinfektio (VTI) tai epäillään sitä. – Suositus ei käsittele sukupuoliteitse tarttuvia virtsateiden infektioita, mutta nämä infektiot on otettava tarvittaessa huomioon erotusdiagnostiikassa. – Alempien virtsateiden äkillinen infektio aikaisemmin terveellä naisella voidaan hoitaa oireiden perusteella ilman virtsa- tai muita tutkimuksia. Tällainen infektio voidaan tunnistaa strukturoidulla puhelinhaastattelulla ja hoitaa saatavien tietojen perusteella. – Kaikilla muilla potilailla virtsaviljely on tarpeen. Viljelynäytteen laatu vaikuttaa olennaisesti tulosten käyttökelpoisuuteen. Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta, U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) vieritutkimuksena tai laboratoriossa tehtynä tarvitaan vain kliinisesti epäselvissä tilanteissa. – Oireet ratkaisevat infektion tason: kystiittiin liittyy virtsaamispakko, tihentynyt virtsaamistarve ja kirvely virtsatessa; pyelonefriittiin taas kuume sekä selkä- tai kylkikipu. – Aikuisen naisen kystiitin hoidossa ensisijaisia lääkkeitä ovat pivmesillinaami, nitrofurantoiini ja trimetopriimi. Hoitoaika on kolme vuorokautta. – Lasten virtsatieinfektioiden diagnostiikassa näytteen laatu on ratkaiseva. Oireisella lapsella päivystysdiagnostiikka riittää hoitopäätöksen tekemiseen, mutta lopullinen diagnoosi tulee varmistaa bakteeriviljelyllä, jonka näyte on otettava ennen mikrobilääkityksen aloittamista. – Lasten virtsateiden kaikukuvaus on aiheellista jo ensimmäisen infektion jälkeen. Myöhemmät kuvantamiset ovat tarpeettomia, jos munuaisten rakenne on normaali. – Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsajohtimiin on normaali iästä riippuva ilmiö, mitä ei tarvitse hakea munuaisten olleessa normaalirakenteiset. Tavoitteet Kohderyhmät – Tarpeettomien virtsaviljelyiden ja rutiininomaisen vieridiagnostiikan välttäminen perusterveydenhuollossa oirekuviin perustuvalla hoidolla. – Näytteiden laadun ja potilasohjauksen korostaminen, kun diagnostiikkaa tarvitaan. – Mikrobilääkeherkkyyksien hallinta lääkityssuosituksilla kansallisella tasolla. – Erityisryhmien diagnostiikan ja hoidon ohjaus. – Hoitosuositus on tarkoitettu virtsatieinfektioita tutkiville ja hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä Esiintyvyys aikuisilla – VTI:t ovat hengitystieinfektioiden jälkeen yleisimpiä lääkärin hoitoon johtavia infektioita. • Noin 6 % infektioiden vuoksi tehdyistä avohoidon käynneistä johtuu virtsatieinfektioista [1]. – – – – – – • Suomessa hoidetaan vuosittain avohoidossa noin 250 000 virtsatieinfektiota ja sairaalassa noin 20 000 [2]. Näiden diagnostiikkaa ja seurantaa varten pyydetään vuosittain yli miljoona virtsan bakteeriviljelyä. Potilaan ikä lisää VTI:n esiintymistä. • Yli 65-vuotiailla avohoidon infektioista 26 % on virtsatieinfektioita [3]. Rakkotason (virtsarakon ja virtsaputken) infektiot ovat huomattavasti yleisempiä kuin munuaistason (munuaisaltaan ja munuaiskudoksen). VTI:t ovat pääasiassa naisten sairauksia. • Jopa puolet naisista sairastaa ainakin yhden VTI:n elämänsä aikana. • Erityisen selvästi VTI-riski lisääntyy vaihdevuosien jälkeen. • Infektio toistuu 20–40 %:lla [4]. Toistuvat infektiot ovat yleensä reinfektioita. Nuorilla ja keski-ikäisillä miehillä VTI on harvinainen. • Se liittyy usein virtsarakon katetrointiin tai virtsateihin kohdistuviin toimenpiteisiin [5]. • Miesten infektiot lisääntyvät iän myötä, ja lopulta ne ovat lähes yhtä yleisiä kuin naisilla [6]. Iäkkäät laitospotilaat saavat paljon mikrobilääkkeitä. Tutkimuksissa ilmoitettu esiintyvyys vaihtelee välillä 8–17 % [7]. Virtsatieinfektioiden hoitoon käytettyjen lääkkeiden osuus kaikista mikrobilääkkeistä on 30–56 % [8]. Virtsakatetri lisää riskin lähes kymmenkertaiseksi [9]. • Katetroiduista potilaista 5 % saa päivittäin bakteriurian [10]. • Infektioiden kasautuva riski on noin 1/100 katetripäivää [1, 11]. • Pyelonefriitit ovat yleisiä yli kuukauden ajaksi katetroiduilla potilailla [12]. Synty ja aiheuttajat aikuisilla – VTI syntyy välilihaa kolonisoivien bakteerien päästessä nousemaan virtsaputkea pitkin virtsarakkoon. Hematogeeninen synty on mahdollista, mutta hyvin harvinaista. – VTI:n aiheuttajat avohoidossa • Naisilla tavallisin bakteeri on Escherichia coli, joka aiheuttaa virtsatieinfektioista jopa 80 % (ks. TAULUKKO 1). * Muita aiheuttajia ovat Staphylococcus saprophyticus, enterokokit, klebsiellat, harvinaisempina Pseudomonas- ja Proteus-lajit [13]. • Miehillä aiheuttajista E. colin ja S. saprophyticuksen osuus on pienempi kuin naisilla. * Vastaavasti proteuksen, enterokokin ja koagulaasinegatiivisten stafylokokkien osuus on suurempi [14]. – Sairaalasyntyisen VTI:n aiheuttajamikrobien kirjo on laajempi. • E. colin osuus aiheuttajana on vain noin 50 % [15, 16]. – VTI:lle altistavia tekijöitä • Epidemiologisissa tutkimuksissa riskitekijöiksi ovat osoittautuneet limakalvopuolustus * heikentynyt (esim. vaihdevuosien jälkeen) * sukupuoliyhdyntä * häiriöt virtsanjohdinten toiminnassa [17]. • Vanhojen miesten tärkein infektioille altistava tekijä on eturauhasen liikakasvu [6], mutta jäännösvirtsan määrä ei ole yhteydessä bakteriurian esiintymiseen [18, 19]. • Rakon tyhjenemistä heikentävät yleissairaudet, kuten diabetes, lisäävät riskiä [17]. • Selkäydinvammaan liittyvä lisääntynyt riski on yhteydessä rakon tyhjenemishäiriöön ja virtsakatetrien käyttöön (ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma). • Virtsateihin kohdistuvat toimenpiteet lisäävät infektioita. • Laitoshoidossa tärkein VTI:n riskitekijä on virtsarakon katetrointi [9]. Jaottelu aikuisilla – VTI:t jaetaan infektion esiintymistason mukaan kystiittiin ja pyelonefriittiin. • Kystiitti tarkoittaa rakkotason eli alempien virtsateiden (virtsarakon ja virtsaputken) infektiota. 3 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 1. Mikrobien patogeenisuus ja esiintymistaajuus virtsatieinfektioissa [20, 21]. Mikrobit esitetty kussakin kentässä aakkosjärjestyksessä. Patogeenisuus Esiintymistaajuus (% eristyksistä) Yleiset (yli 10 %) Melko yleiset (1–10 %) Harvinaiset (alle 1 %) Primaaripatogeenit E. coli Staphylococcus saprophyticus Mykobakteerit Sekundaaripatogeenit Enterobacter-lajit Citrobacter-lajit Enterococcus-lajit Hiivat Proteus vulgaris Klebsiella-lajit Morganella morganii Serratia-lajit Muut koagulaasinegatiiviset stafylokokit Viridans-ryhmän streptokokit Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Epävarmat patogeenit Gardnerella vaginalis Acinetobacter-lajit Laktobasillit Corynebacterium-lajit Muut pseudomonastyyppiset bakteerit • Pyelonefriitti tarkoittaa munuaistason eli virtsanjohtimen, munuaisaltaan tai munuaisen infektiota. – Komplisoituneita ovat infektiot, joiden taustalla on virtsateiden rakenteellinen tai toiminnallinen sairaus, immuunipuutos tai epätavallinen patogeeni. Tähän ryhmään luetaan myös miesten ja raskaana olevien infektiot. – Lisäksi luokitellaan erikseen oireeton bakteriuria, jolla tarkoitetaan oireettomalla henkilöllä virtsaviljelyssä toistuvasti todettua kasvua, jonka määrä on vähintään 105 bakteeria/ml. • Aikuispotilailla mahdollisesti samanaikaisesti ilmenevä pyuria ei vaikuta tulkintaan. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä Diagnostiikka aikuisilla Milloin otetaan virtsanäyte – 18–65-vuotiailla perusterveillä naisilla satunnaisen virtsarakon infektion (kystiitin) diagnoosi voidaan tehdä oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia, kun oireet ovat tyypilliset eikä sukupuolitautiin (kuten klamydiainfektio tai tippuri) tai muuhun gynekologiseen infektioon viittaavaa ilmene (ks. alla tarkemmin). – Muilla potilailla kystiittiä epäiltäessä ja aina pyelonefriittiä epäiltäessä diagnoosin on perustuttava virtsan bakteeriviljelyyn ja oireisiin. • Jos oireet ovat epätyypillisiä, voidaan päivystysdiagnostiikassa käyttää tukena virtsan kemiallista seulontaa (liuskakoetta) tai partikkelilaskentaa. * Tällöin positiivinen virtsan leukosyytti- tai bakteerilöydös tukee VTI- diagnoosia ja negatiivinen puhuu sitä vastaan, mutta vasta viljelytulos ja oirekuva yhdessä ratkaisevat diagnoosin. • Vanhusten kastelua tai virtsan pahaa hajua sellaisenaan ei pidä tulkita VTI:ksi, vaikka ne voivatkin olla infektion oireita [22]. – Hoidon jälkeiset seurantaviljelyt ovat tarpeen • vain, jos oireet eivät parane • aina raskauden aikana. – Virtsanäytteiden laatuun pitää kiinnittää erityistä huomiota. Oireet ja tasodiagnostiikka – Kystiitti • Tyypilliset oireet ovat tihentynyt virtsaamistarve, virtsaamispakko ja kirvely virtsatessa. • Samantapaisia oireita voivat aiheuttaa sukupuolitaudit, muut gynekologiset infektiot ja prostatiitti. • Yhden tyyppioireen esiintyminen viittaa kystiittiin 50 %:n todennäköisyydellä ja oireyhdistelmä yli 90 %:n todennäköisyydellä [23, 24] A . – Rakkoinfektio-oireensa tunnistavan perusterveen naisen rakkoinfektio voidaan tarvittaessa hoitaa tai potilas voidaan ohjeistaa saapumaan tarkempiin tutkimuksiin puhelinhaastattelussa saatavien tietojen perusteella [25]. Ks. TAULUKKO 2 ja puhelinhaastattelulomake sivulla 23. – Pyelonefriitissä vain osalla potilaista esiintyy virtsaamisvaivoja. • Kuume (yli 38 °C) ja kylki- tai selkäkipu ovat tyypillisiä oireita munuaistason infektiossa [26, 27]. • Vanhuksella pelkkä pahoinvointi, yleiskunnon äkillinen romahtaminen tai sekavuus voi olla merkki pyelonefriitistä. • Aikuisten kuumeisissa ja yleiskuntoon vaikuttavissa infektioissa plasman (tai seerumin) C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuuden selvä suureneminen viittaa munuaistason infektioon [26, 28– 31] B . * Plasman (tai seerumin) C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus ilmeisesti erottaa toisistaan munuaistasoisen ja rakkotasoisen virtsatieinfektion ainakin naisilla ja lapsilla. Erottelurajapitoisuus voi vaihdella eri potilasryhmissä. Virtsanäytteet aikuisilla – Luotettavien tulosten edellytys on, että virtsanäyte on saatu, säilytetty ja kuljetettu oikein [32–34]. • Laboratorioiden verkkosivuille koottuja ajantasaisia, monikielisiä kuvaohjeita on suositeltavaa käyttää paikallisesti sovitulla tavalla. • Alueellisessa laboratoriotoiminnassa on kiinnitettävä huomiota näytteiden säilyvyyteen ennen tutkimista. • Turhan työn välttämiseksi on tutkimuspyynnön ja tutkimustuloksen yhteydessä raportoitava näytteen todellinen saamisaika, saamistapa, rakossaoloaika ja mahdollinen tieto näytteenannon onnistumisesta. Nämä tekijät vaikuttavat pienen bakteerikasvun merkittävyyden arviointiin. – Avohoitopotilaalla pyritään vakioituun aamulla annettuun keskisuihkunäytteeseen, jos hänen oireensa sen sallivat. Kun virtsa on ollut rakossa ainakin neljä tuntia, bakteeriviljelyn diagnostinen herkkyys on suurempi kuin satunnaista kertanäytettä viljeltäessä. – Kun potilaalla esiintyy voimakkaita rakon ärsytysoireita, joudutaan tyytymään lyhyemmän aikaa kuin neljä tuntia rakossa olleeseen virtsaan ja arvioimaan pienen bakteerikasvun merkitystä. • Samalla kun väärän negatiivisen löydöksen mahdollisuus lisääntyy, huonosti annettu näyte voi johtaa kontaminanttien kasvun vääriin tulkintoihin. • Pieni bakteerikasvu kannattaa siksi tyypittää vain onnistuneesta keskisuihkunäytteestä. – Kerta-, kesto- ja rakkopistokatetrinäytteiden ottaminen vaatii harkittuja menettelytapoja, joita on koottu laboratorioiden verkkosivuille. 5 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 2. Äkillisen kystiitin toteaminen (puhelin) haastattelun perusteella 18–65-vuotiaalla naisella [25], ks. myös pdf-muotoinen lomake sivulla 23, jota voidaan käyttää potilastyössä. 1. Onko naisella yksi tai useampia VTI:n oireista (tyypilliset oireet) • tihentynyt virtsaamistarve • kirvely virtsatessa (dysuria) • virtsaamispakko • verta virtsassa 2. Onko naisella vaikeahoitoisen VTI:n riskitekijöitä • munuaisten monirakkulatauti tai munuaiskivitauti • rakon tyhjenemishäiriö (neurogeeninen rakko) • munuaisten vajaatoiminta • heikentynyt vastustuskyky (vaikean perussairauden tai vastustuskykyä heikentävän lääkityksen takia) • virtsakatetri • raskaus • diabetes, jossa taudin komplikaatioita • äskettäinen virtsateiden toimenpide 3. Onko naisella seuraavia hälyttäviä oireita tai esitietoja • selkäkipu, kuume, vilunväristys, oksentelu, ripuli, kuivuminen, emätinvuoto, uusi seksipartneri, emätinkipu tai -kirvely tai yli 7 vrk kestäneitä oireita Jos naisella on vähintään kaksi tyypillistä oiretta (kysymys 1) ilman erityisiä riskitekijöitä tai muita liitännäisoireita, hoito voidaan toteuttaa suosituksen mukaisesti ilman laboratoriotutkimuksia. Muussa tapauksessa lisäselvitykset (laboratoriokokeet, kliininen tutkimus) voivat olla tarpeen. Kirjaa haastattelun tulos Muistuta ja ohjeista • Muistuta potilasta, että oireiden häviäminen voi kestää yli 3 vrk lääkityksen aloittamisesta. • Ohjeista potilas ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät helpota 4 vrk:ssa tai oireet uusiutuvat. • Anna potilaalle mahdollisuus käydä vastaanotolla, jos hän sitä haluaa. 6 – Alusastianäytteitä ei tule käyttää mikrobiologisiin tutkimuksiin, koska ne ovat yleensä kontaminoituneita [32]. – Toisinaan joudutaan turvautumaan kertakatetrointiin tai rakkopunktioon luotettavan näytteen saamiseksi. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä Päivystysdiagnostiikka – Päivystysdiagnostiikkaa (virtsan kemiallinen seulonta, U-KemSeul ja partikkelilaskenta, U-Solut) käytetään hoitopäätöksen tukena, kun oireet ovat epätyypilliset. • VTI tunnistetaan kemiallisella seulonnalla sekä päivystävissä laboratorioissa että hoitoyksiköissä (vieritutkimuksena). Suurten sairaaloiden laboratorioissa on käytössään automaattisia partikkelilaskureita, joiden suorituskyky on kemiallista seulontaa parempi. • Pyurian tai bakteriurian toteaminen tukee VTI-diagnoosia, ellei potilaalla ole muuta gynekologista tai urologista infektiota. • Laitoshoidossa olevilla vanhuspotilailla esiintyy runsaasti bakteriuriaa ja pyuriaa, jotka tulevat esille pikadiagnostiikalla. Löydöksiä on silloin muistettava tulkita suhteessa potilaan oireisiin. • Pyuriaa ei esiinny, jos potilaalla on neutropenia. – Virtsan partikkelit hajoavat helposti näytteen kuljetuksen aikana, ellei asianmukaisesta säilytyksestä ole huolehdittu [35, 36]. Visuaalimikroskopiassa solut voivat hävitä myös sakan sentrifugoinnin yhteydessä. – Bakteeri- ja leukosyyttilieriöiden sekä tubulussolujen tai muiden lieriöiden esiintyminen viittaa munuaistason sairauteen eli pyelonefriittiin, ellei potilaalla ole muuta munuaistautia [37–40]. Näiden löydösten herkkyydestä tai tarkkuudesta ei ole kattavaa tutkimusnäyttöä. – Lisätietoa päivystysdiagnostiikan osuvuudesta (kemiallinen seulonta ja partikkelilaskenta). Virtsan bakteeriviljely – Virtsan bakteeriviljely –tutkimus toteutetaan eri tavalla riippuen siitä, onko laboratoriossa käytössä negatiivisten näytteiden seulonta partikkelilaskennalla vai ei. Diagnostiikan toimintatavasta vastaa yleensä alueellinen palvelulaboratorio. • Mikäli laboratorio seuloo virtsanäytteitä partikkelilaskennalla, tavallisen virtsan bakteeriviljely -pyynnön negatiivinen – – – – – vastaus perustuu partikkelilaskentaan. Näyte viljellään vain, jos partikkelilaskenta on positiivinen. Partikkelilaskennan etuna on se, että negatiivinen tulos bakteerien suhteen saadaan tarvittaessa päivystysluonteisesti. Partikkelilaskenta ei ole kuitenkaan luotettava kaikilla potilasryhmillä (esim. potilaat, jotka eivät kykene tuottamaan riittävää leukosyyttivastetta). Näillä potilailla on pyydettävä virtsan bakteerien erikoisviljely, jotta viljely tehdään joka tapauksessa. • Mikäli laboratorio ei seulo näytteitä partikkelilaskennalla, kaikki näytteet viljellään virtsan bakteeriviljely -pyynnöllä. Jos epäillään mitä tahansa muuta VTI:tä kuin 18–65-vuotiaan naisen tyyppioireista kystiittiä, diagnoosin ja hoidon tukena tulee käyttää virtsan bakteeriviljelyä, vaikka sen vastaus ei ole käytettävissä hoitoa aloitettaessa [22, 32]. Hoitoratkaisuja tehtäessä virtsan bakteeriviljelyvastausta on arvioitava suhteessa löydösten ja oireiden kokonaisuuteen. Pelkkä positiivinen viljelytulos ei riitä VTI-diagnoosiin ilman infektion oireita. • Osalla potilaista oireeton bakteriuria on mahdollinen, ja toisaalta bakteeriviljelyn tulos voi olla positiivinen myös kontaminaation vuoksi. • Yleensä näytteestä nimetään yksi uropatogeeni, joissakin tapauksissa kaksi ja vain poikkeustapauksissa kolme tai enemmän. • Jos näytteestä kasvaa sovittua useampia bakteerilajeja, vastataan ”sekafloora”, jolloin mahdollista patogeenia ei pystytä nimeämään. VTI:n toteamiseksi tarvitaan tällöin uusi näyte. Kaikilta raskaana olevilta naisilta tulee etsiä viljelyillä oireetontakin bakteriuriaa [41]. Seurantaviljely tutkitaan • jos oireet eivät parane • aina raskauden aikana. Yleisimmän bakteerin, E. colin, koko maan kattavat vuosittaiset herkkyystiedot ovat saatavilla internetissä osoitteessa www.thl.fi. Oireeton bakteriuria aikuisilla – Oireeton bakteriuria on melko yleinen naisilla. Sitä esiintyy • 2,7 %:lla 15–24-vuotiaista • 9,3 %:lla yli 65-vuotiaista • 20–50 %:lla yli 80-vuotiaista [42]. – Miesten oireeton bakteriuria lisääntyy iän myötä, ja lopulta se on yhtä yleistä miehillä ja naisilla. Bakteriuriaa esiintyy • kotona elävistä iäkkäistä miehistä noin 10 %:lla • vanhainkodin asukkaista noin 20 %:lla • sairaalapotilaista 30 %:lla [43]. – Oireetonta bakteriuriaa on syytä etsiä ja hoitaa vain raskaana olevilta naisilta [44] (ks. kohdat Bakteriuria ja VTI raskauden aikana, Iäkkään VTI, Diabeetikon VTI (aikuiset) ja Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI (aikuiset). Aikuisten VTI:n hoito 18–65-vuotiaiden naisten kystiitti – Mikrobilääkehoito aloitetaan oireiden perusteella ilman laboratoriotutkimuksia (ks. TAULUKKO 2). Jos oireet ovat epätyypilliset, on syytä tehdä virtsaviljely. – Ensisijaiset hoitovaihtoehdot ovat nitrofurantoiini, pivmesillinaami tai trimetopriimi (TAULUKKO 3). • Naisilla virtsasta eristettyjen E. coli -kantojen herkkyys nitrofurantoiinille (R 1 %), pivmesillinaamille (R 3 %) ja fluorokinoloneille (R 6,4 %) on säilynyt Suomessa hyvänä (resistenssitiedot vuodelta 2014) [45]. • Trimetopriimille resistenttejä kantoja oli koko maan aineistossa vajaat 20 %. * Nuoremmissa ikäryhmissä herkkyystilanne oli parempi. * Lievän infektion, kuten kystiitin, hoidossa tällainen resistenssitaso ei ole este valittaessa lääkettä empiiriseen hoitoon. – Nitrofurantoiini • on vasta-aiheinen, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe) on pienempi kuin 50 ml/min/1,73 m2. 7 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS TAULUKKO 3. Aikuisen naisen kystiitin ja pyelonefriitin lääkehoito. Hoitoajan jälkeen viitataan tutkimusnäytön asteeseen. Käyttöaihe Lääke Vuorokausiannosa Hoitoaika Kystiitti Nitrofurantoiini 75 mg × 2 3 vrk [58, 64–69] Pivmesillinaami 200 mg × 3 tai 400 mg × 2 3 vrk [70–78] A Trimetopriimi 160 mg × 2 tai 300 mg × 1 3 vrk [79–81] A Pyelonefriitti Fluorokinoloni 7 vrk [82–85] A Levofloksasiini 250–500 mg × 1 Ofloksasiini 200 mg × 2 Siprofloksasiini 500 mg × 2 Kefuroksiimi 750–1 500 mg × 3 b a b C [86] Annostelu suun kautta paitsi kefuroksiimi laskimoon Kun lääkitys suun kautta ei ole mahdollinen; vasteen ilmaannuttua jatkohoitona suun kautta otettava fluorokinoloni, ensimmäisen polven kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi. b 8 • voi harvinaisena haittavaikutuksena aiheuttaa akuutin tai kroonisen keuhkoreaktion tai akuutin maksavaurion. Riski haittavaikutuksesta on suurin yli 60-vuotialla naisilla yli 2 viikkoa kestävässä hoidossa [46, 47]. – Fluorokinolonit • Fluorokinolonit ovat tehokkaita lääkkeitä, mutta niitä ei suositella kystiittiin, koska ne tulisi säästää vakavampiin infektioihin [48]. • Fluorokinoloneja voidaan käyttää erityistilanteissa, kun kerta-annoshoito tarjoaa käytännön syistä erityisen edun potilaalle tai muut ensisijaiset lääkkeet eivät tule kysymykseen. • Kystiitissä kerta-annos fluorokinolonia on yhtä tehokas kuin kolmen vuorokauden hoito [49–54] A . * kerta-annokset * levofloksasiini 250 mg × 1 * ofloksasiini 400 mg × 1 * siprofloksasiini 500 mg × 1 • Fluorokinolonin valitseminen empiiriseen hoitoon on aiheellista myös silloin, kun muut ensisijaiset lääkkeet eivät tule kysymykseen, infektio ei ole parantunut ensisijaisella lääkkeellä tai se uusiutuu neljän viikon kuluessa (relapsiepäily). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä Näissä tapauksissa on tehtävä virtsaviljely ja hoidon pituus on 3–5 vrk. – Erityisistä syistä käytettäviä lääkkeitä ovat kefadroksiili ja kefaleksiini (hoidon kesto 5 vrk) [55, 56] (jos aimmin mainitut lääkkeet ovat vasta-aiheisia), amoksisilliini (5 vrk) [55, 57] (erityisesti enterokokkiinfektioiden hoitoon) ja sulfa-trimetopriimi (3 vrk) [55, 58, 59]). Hoitoajat koskevat kystiitin hoitoa. – Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) bakteerien kantajien kystiitin empiirisessä hoidossa voidaan käyttää nitrofurantoiinia. Virtsanäytteiden ESBL E. coli -kannoista 4,6 % oli resistenttejä nitrofurantoiinille [45]. Vaihtoehtoisia lääkkeitä ovat mesillinaami ja amoksisilliini-klavulaanihappo. Mesillinaamin annoksella 400 mg × 3 saavutetaan virtsassa korkea pitoisuus, mutta mesillinaami ei ehkä tehoa kaikkiin ESBL-kantoihin [60, 61]. Amoksisilliiniklavulaanihappo saattaa olla tehokas kystiittin hoidossa, jos kanta on määrityksen perusteella herkkä [62]. – Jos kystiitti on komplisoitunut, hoitoaika on yleensä edellä mainittuja pidempi ja harkitaan yksilöllisesti, tavallisimmin 7 vrk herkkyysmäärityksen mukaisella lääkkeellä [63]. Pyelonefriitti – Hyväkuntoinen potilas soveltuu kotihoitoon [87] ja voidaan hoitaa suun kautta otettavalla lääkityksellä. Eri antomuotojen vertailu tutkimusten perusteella on vaikeaa [88]. Tutkimuksissa on vain harvoin vertailtu erikestoisia hoitoaikoja samalla lääkkeellä akuutissa pyelonefriitissä. 7–14 vrk:n hoitoaika on todettu yhtä tehokkaaksi kuin pidempi [89]. • Suun kautta otettavista lääkkeistä ensisijainen on fluorokinoloni (TAULUKKO 3), [63]. * Fluorokinolonia käytettäessä 7 vrk:n kestoinen hoito on riittävän tehokas [82–85] A . • Beettalaktaameilla on vain heikkoa näyttöä 7 vrk:n hoidon riittävyydestä, joten 10–14 vrk hoitoa suositellaan [90]. • Sulfa-trimetopriimi voi olla tehokkaampi kuin beetalaktaamit lääkeherkilläkin bakteereilla [91]. • Jos hoitovastetta ei saavuteta 1–2 vrk:n kuluessa, on sairaalahoito aiheellinen. – Korkeakuumeiselle tai huonokuntoiselle potilaalle suositellaan sairaalahoitoa. • Hoito voidaan toteuttaa joko fluorokinolonilla suun kautta otettuna [92] tai laskimoon annettavalla kefuroksiimilla potilaan kunnon mukaan (TAULUKKO 3). • Kefuroksiimihoito voidaan vaihtaa suun kautta otettavaan toisen lääkkeeseen, kun kliininen vaste on muutamassa vuorokaudessa saavutettu ja bakteerin herkkyys on tiedossa. • Kolmannen polven kefalosporiineja ei suositella kotona alkaneen pyelonefriitin hoitoon. – Jos kerran vuorokaudessa lihakseen tai laskimoon annettavista ruiskeista on erityistä etua, voidaan valita keftriaksoni [93]. – Jos mikrobilääke ei tehoa muutaman vuorokauden kuluessa, kuvantamistutkimukset ovat tarpeen mahdollisen infektiokomplikaation selvittelemiseksi. – Laajakirjoista beetalaktamaasia tuottavien (ESBL) E. coli -kantojen suhteellinen osuus on Suomessa kaikissa ikäryhmissä reilut 2 % [45]. Näin ollen ESBL huomioidaan empiirisessä aloitushoidossa valitsemalla karbapeneemiryhmän lääke ainoastaan erittäin huonokuntoisella pyelonefriittiepäilyllä tai korkeakuumeisella ja sairaalla potilaalla, jolla on selkeitä ESBL-kannoille altistavia tekijöitä kuten aikaisempi ESBLkannan eristys, edeltävä matkailu Euroopan ulkopuolella, edeltävä fluorokinolonien tai beetalaktaamien käyttö. Empiirinen hoito vaihdetaan jatkossa kapeakirjoisemmaksi viljelytuloksen mukaan. Bakteriuria ja VTI raskauden aikana Oireeton bakteriuria ja kystiitti – Oireetonta bakteriuriaa esiintyy 5–10 %:lla raskaana olevista naisista ja oireista kystiittiä 1–2 %:lla. • Jos raskauden aikaista oireetonta bakteriuriaa ei hoideta, jopa 30 % saa akuutin pyelonefriitin. • Bakteriuria lisää myös ennenaikaisen synnytyksen riskiä [41], ks. Käypä hoito -suositus Ennenaikainen synnytys. • Antibioottihoito vähentää bakteriuriaan liittyvää ennenaikaisen synnytyksen ja pyelonefriitin riskiä [94]. – Oireeton bakteriuria ja oireinen kystiitti hoidetaan samalla tavalla. • Optimaalista hoitoaikaa ei tiedetä. • Kerta-annoshoitoa ei kuitenkaan suositella [95, 96]. – Minkään antibiootin ei ole osoitettu olevan ylivertainen muihin verrattuna raskaudenaikaisen bakteriurian tai akuutin kystiitin hoidossa [97]. • Sopivia antibiootteja ovat nitrofurantoiini vuorokausiannoksella 75 mg x 2 tai beetalaktaamit [98, 99]. * Pivmesillinaamin annosta ei raskauden takia tarvitse muuttaa [100]. * Myös amoksisilliinia ja ensimmäisen polven kefalosporiineja kuten kefaleksiinia voidaan käyttää normaaliannoksin, sillä vaikka beeta-laktaamiantibioottien pitoisuudet ovat seerumissa raskaana olevilla jopa 50 % pienemmät kuin normaalisti [101], ne eritty- 9 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS vät hyvin virtsaan. * E. colin runsaan amoksisilliniresistenssin vuoksi amoksisilliinia on syytä käyttää vain, jos bakteerikanta tiedetään sille herkäksi [102]. – Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskauden aikaisissa virtsatieinfektioissa virtsan bakteeriviljelyllä. Akuutti pyelonefriitti – Akuuttia pyelonefriittiä esiintyy 1–2 %:ssa raskauksista [86]. • 15–20 % näistä potilaista on baktereemisia [103]. – Raskaudenaikaisen akuutin pyelonefriitin hoito aloitetaan sairaalassa. – Mikrobilääkkeeksi suositellaan laskimoon annettavaa kefuroksiimia vuorokausiannoksella 0,75–1,5 g x 3 [57, 104]. – Keftriaksoni on tehokas myös lihakseen annettuna. • Se voidaan valita aloituslääkkeeksi, jos käyttö kerran vuorokaudessa tai lihaksensisäinen anto katsotaan eduksi [86]. – Jatkohoitoon suositellaan suun kautta otettavia ensimmäisen polven kefalosporiineja kuten kefaleksiinia vuorokausiannoksella 500 mg x 4 kymmenen vuorokauden ajan [86]. – Hoidon onnistuminen tarkistetaan kaikissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa virtsan bakteeriviljelyllä. – Toistuvissa raskaudenaikaisissa virtsatieinfektioissa voidaan harkita nitrofurantoiiniestolääkitystä loppuraskauden ajaksi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla). Miesten VTI 10 – Virtsatieinfektioon sairastuvalla miehellä on yleensä perussairauksia ja miesten virtsanäytteistä eristettyjen E. coli -kantojen herkkyystilanne on huonompi kuin naisilla. Fluorokinoloniresistenssi oli kaikenikäisillä miehillä vuonna 2014 14 % [45], ja iäkkäämmillä lähes 30 %. Kun potilaalle valitaan mikrobilääkettä, tulisi ottaa huomioon mahdolliset aikaisemmat bakteerilöydökset ja erityisesti mahdollinen edeltävä fluoroki- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä nolonihoito. – Kuumeeton rakkotason infektio voidaan hoitaa esimerkiksi trimetopriimilla tai fluorokinolonilla (vrt. TAULUKKO 3). Hoitoaika on vähintään 7 vrk [63, 105, 106]. • Nitrofurantoiinilla tai pivmesillinaamilla ei saada riittäviä lääkepitoisuuksia eturauhaseen [107–109]. – Miehen kuumeisen VTI:n hoidossa tulee käyttää hyvin eturauhaseen ja lisäkiveksiin tunkeutuvia lääkkeitä. • Ensisijaisina lääkkeinä voidaan pitää fluorokinoloneja. Hoitoaika on 14 vrk [110]. Fluorokinoloneilla saavutetut pitoisuudet eturauhasessa ovat hyvät [111]. • Kuumeisen pyelonefriitin hoito voidaan aloittaa myös laskimoon annettavalla kefuroksiimilla ja sitä jatketaan suun kautta annettavilla fluorokinoloneilla, kun se on potilaan kunnon perusteella mahdollista. – Miesten VTI:ssä on usein mukana prostatiitti tai epididymiitti [112]. • Eturauhasen ja kivespussin elinten tunnustelu on tarpeen. – Akuutti prostatiitti on harvinainen, voimakasoireinen infektio, joista lähes kaikki tulevat äskettäisen prostatabiopsian jälkeen. • Akuutissa taudissa suositellaan hoitoajaksi 2–4:ää viikkoa [63, 110, 113]. * Neljän viikon kinolonihoidolla on saatu hyviä pitkäaikaistuloksia [111, 113, 114]. Infektiolla on taipumus uusiutua, jos hoito on liian lyhyt. – Kroonista bakteeriprostatiittia on syytä epäillä, jos VTI uusiutuu hoidon jälkeen (sama aiheuttajabakteeri) [105, 113]. Hoitoajaksi suositellaan hoitovasteen nopeuden mukaan 4–6:ta viikkoa. • Jos potilaalla on todettu toistuvasti oireileva krooninen bakteeriprostatiitti (toistuvat VTI:t ja kalkkiutumia eturauhasessa), suositellaan 2–3 kuukauden kinolonitablettilääkitystä ja tämän jälkeen estohoitoa [14, 105]. * Hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia. – Prostatiittien jatkohoitoon suositetaan pieniannoksista estolääkettä, jollaiseksi sovel- tuu trimetopriimi (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla). – Jos viljelyn tulos jää negatiiviseksi, kyseessä voi olla krooninen lantionpohjan kiputila (chronic pelvic pain syndrome, ks. artikkeli Lantionpohjan kipu (syndroma pelvis spastica), Lääkärin tietokannat). Diabeetikon VTI – Lisätietoa VTI:n esiintyvyydestä, ks. sähköinen tausta-aineisto. Oireeton bakteriuria – Diabeetikon oireetonta bakteriuriaa ei etsitä eikä sitä hoideta mikrobilääkkeillä [115]. • Oireeton bakteriuria ei heikentäne munuaisten toimintaa [116–120] B . • Oireeton bakteriuria tai sen hoito mikrobilääkkeellä ei vaikuttane diabeetikon albumiinin eritykseen [118, 121–123] B . • Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne oireisten virtsatieinfektioiden määrää [120] B eikä VTI:n vuoksi sairaalaan joutumista [120]. • Oireettoman bakteriurian hoidolla virtsaa ei saada steriiliksi, vaan hoidon jälkeen virtsa kolonisoituu nopeasti toisella bakteerilla [124, 125]. Kystiitin hoito – Tutkimuksia diabeetikon kystiitin optimaalisesta hoidosta ei ole. – Diabetesta sairastavien naisten kystiitit voitaneen hoitaa lyhyillä mikrobilääkekuureilla tavanomaisten kystiittien tapaan, jos infektio on rajoittunut rakkoon, virtsankululle ei ole toiminnallisia tai rakenteellisia esteitä ja munuaisten toiminta on normaali [126]. – Munuaisten tai eturauhasen infektioon ja kystiitin uusiutumistaipumukseen viittaavia tekijöitä avohoitopotilailla ovat yli 60 vuoden ikä, tarve VTI:n estolääkitykselle, sairaalahoito tai yli kuusi lääkärissäkäyntiä viimeisten 12 kk:n aikana, munuaistauti ja virtsankarkailu [127]. – Toistuvissa infektioissa voidaan käyttää pitempiä hoitoja, jos virtsan kulku on epänor- maali tai potilaalla on munuaisten vajaatoiminta. • Yli 5 vrk kestävä hoito tavanomaista laajakirjoisemmalla mikrobilääkkeellä ei kuitenkaan vähentäne virtsatieinfektioiden uusiutumista diabeetikoilla [128] C . – Diabeetikolla voidaan käyttää samoja kystiitin ensisijaiseen hoitoon suositeltavia lääkkeitä kuin muillakin (ks. TAULUKKO 3). – Diabeetikkojen ja diabetesta sairastamattomien VTI:n aiheuttajien suhteelliset osuudet ovat samanlaiset, eikä diabetes sinänsä ei ole mikrobilääkeresistenssin riskitekijä [129–137] A . Pyelonefriitin hoito – Diabeetikon pyelonefriitti hoidetaan kuten muutkin pyelonefriitit. – Kuvantamistutkimuksia on tehtävä tavallista herkemmin, jos tauti ei reagoi mikrobilääkeherkkyyden perusteella valittuun hoitoon [138–141]. Toistuvat VTI:t – Diabeetikon toistuvat VTI:t ovat useammin todellisia uusia infektioita (reinfektioita) kuin saman infektion uusiutumisia (relapseja) [142, 143]. – Erityistä huomiota on kiinnitettävä mahdollisiin muihin virtsatieinfektioille altistaviin tekijöihin, hyvään veren glukoositasapainoon ja virtsatieinfektioiden ehkäisyyn (ks. kohta Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla). Infektiot virtsanvirtaushäiriöiden ja neurologisten sairauksien yhteydessä aikuisilla – Akuutit infektioepisodit hoidetaan virtsaviljelytuloksen mukaan; oireetonta bakteriuriaa ei hoideta. – Alempien virtsateiden infektion hoitoaika on vasteen mukaan 7–14 vrk [144]. – Muiden infektioiden hoidon kesto määräytyy perussyyn ja sen hoidon mukaan. Hoitoa jatketaan 5–10 vrk virtausesteen poistumisen jälkeen infektion vakavuuden mukaan. 11 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS – Jos perussyy on hoidettavissa, käytetään infektion hoidon jälkeen estolääkitystä, kunnes urologinen syy on hoidettu. – Jos vaaratekijä ei ole poistettavissa infektion hoidon jälkeen, estolääkitystä ei aloiteta, olipa potilaalla bakteriuria tai ei. – Virtsakivet, virtsan virtausesteitä aiheuttavat ja rakon tyhjenemistä haittaavat sairaudet ja toimenpiteiden jälkitilat lisäävät kroonisen bakteriurian ja kandidaurian riskiä. – Virtsatiekiven täydelliseen poistoon tulee aina pyrkiä. • 15 % kivistä on infektiokiviä, ja erityisesti näissä tapauksissa VTI:n hoito ja estolääkitys estää kiven kasvun (struviitti- eli magnesium-ammoniumfosfaatti-infektiokivi) [145, 146]. – Bakteriuria on tavallinen myös potilailla, joiden virtsateiden kulkua on leikkauksella muutettu. Erityisesti suolirakko- ja virtsaavannepotilailla bakteriuria ja pyuria ovat tavallisia, eikä niitä tule tutkia tai hoitaa, ellei potilaalla ole yleisinfektion oireita. • Näillä potilailla bakteriuria johtaa kuitenkin harvoin pyelonefriittiin tai munuaisten huononevaan toimintaan, jos virtsa kulkee virtsanjohtimissa vapaasti [147]. – Inkontinenteille ja vaippoja käyttäville laitoshoidossa oleville vanhuksille ei anneta estolääkitystä. – Lisätietoa ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma. VTI munuaisten vajaatoiminnassa (aikuiset) 12 – Nitrofurantoiinia on vältettävä, jos laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (Pt-GFRe) on pienempi kuin 50 ml/ min/1,73 m2. – Munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa (GFR pienempi kuin 30 ml/min/1,73 m2) on syytä välttää myös trimetopriimin ja sulfan käyttöä. – Fluorokinolonien annosta on pienennettävä lääkekohtaisesti lääkkeen valmistajan ilmoittamien ohjeiden mukaisesti. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä – Siklosporiinihoidon yhteydessä on vältettävä aminoglykosideja suurentuneen munuaisvaurioriskin vuoksi. – Dialyysipotilaiden virtsatieinfektioista on vähän tutkimuksia. • Pyuria ja bakteriuria ovat yleisiä oireettomilla potilailla [148]. • Oireiset VTI:t hoidetaan bakteerien herkkyysmääritysten mukaisesti [149]. VTI munuaisten monirakkulataudissa (aikuiset) – Pyuriaa ilman infektiota esiintyy jopa 49 %:lla munuaisen monirakkulatautia sairastavista [150]. – Oireinen kystiitti hoidetaan herkkyysmäärityksen mukaisella suun kautta otettavalla lääkityksellä. – Kuumeisessa VTI:ssä kystainfektio on tavallinen mutta vaikea todeta. • Virtsa- ja veriviljelyistä saadun tiedon perusteella valtaosa (92 %) kystainfektion aiheuttajista on gramnegatiivisia sauvoja [151, 152]. – Kuumeisessa VTI:ssä antibiootiksi suositellaan munuaiskudokseen ja kystanesteeseen parhaiten tunkeutuvia mikrobilääkkeitä. Fluorokinolonit lienevät parhaita vaihtoehtoja [153, 154]. Munuaisensiirtopotilaan oireeton bakteriuria ja VTI (aikuiset) – VTI on yleisin munuaisensiirtopotilaan infektio, ja ilmaantuvuus vaihtelee siirrosta kuluneen ajan, potilaan VTI:lle altistavien tekijöiden ja immunosuppression voimakkuuden mukaan. – Tutkimustulokset VTI:n vaikutuksesta kuolleisuuteen ja siirteen toimintaan ovat ristiriitaiset [155]. Oireeton bakteriuria – Munuaisensiirron jälkeisen oireettoman bakteriurian antibioottihoidon vaikutuksista ei ole tutkimustietoa [156, 157]. – Ensimmäisten kolmen kuukauden aikana siirron jälkeen sairastettu akuutti pyelonef- riitti lyhentää siirteen toiminta-aikaa [158, 159]. • Oireettoman bakteriurian hoitoa tänä aikana on syytä harkita, vaikka tutkimustietoa hoidon vaikuttavuudesta ei ole. • Jos hoitoon päädytään, on ehdotettu vähintään viikon hoitoa [157]. Oireisen kystiitin ja pyelonefriitin hoito – Munuaisensiirtopotilaan VTI:n hoidon kestosta ei ole tehty vertailevia tutkimuksia. • 4–6 kk siirrosta ilmaantuvan kystiitin hoitoajaksi on ehdotettu 10–14 vrk:ta ja myöhemmin ilmaantuvan 5–7 vrk:ta [155]. • Munuaisensiirtopotilaan akuutin pyelonefriitin hoito aloitetaan laskimoon annettavalla antibiootilla ja sitä jatketaan ainakin 48 tuntia kuumeen laskemisen jälkeen. Mikrobilääkehoidon kokonaiskestoksi on ehdotettu 10–14 vrk:ta ja uusiutuvassa tai toistuvassa sairaudessa kuutta viikkoa [155]. – VTI:lle altistavat tekijät on syytä sulkea pois urologisin tutkimuksin. – Etenkin vaikeissa ja uusiutuvissa virtsatieinfektioissa on arvioitava immunosuppression keventämisen mahdollisuutta. VTI:n ehkäisy – Munuaisen siirron jälkeen ei suositella mikrobilääkettä VTI:n ehkäisyyn. – Poikkeuksena ovat potilaat, joilla on rakenteellisesti epänormaali virtsarakko ja ne, joille on asetettu ureterstentti [160, 161]. • VTI:t lyhentävät siirteen toiminta-aikaa potilailla, joiden virtsarakko on rakenteellisesti poikkeava [162]. Kuusi kuukautta kestävällä profylaktisella antibioottihoidolla voidaan vähentää virtsatieinfektioiden määrää [163]. • Profylaktinen sulfa-trimetopriimihoito pienentää ureterstenttipotilaiden VTIriskin muiden munuaisensiirtopotilaiden riskin tasolle [160]. – Munuaisen siirron jälkeen Pneumocystis jirovecii -keuhkoinfektion ehkäisyyn kuuden kuukauden ajan käytettävä sulfa-trimetopriimi ehkäissee myös virtsatieinfektioita, mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole [157]. Iäkkään VTI – Iäkkäällä VTI:n oireet voivat olla epätyypilliset [164]. – Muut samanaikaiset sairaudet saattavat vaikeuttaa VTI:n diagnosointia. – Toisten sairauksien lääkkeet ja munuaisten heikentynyt toiminta altistavat iäkkään lääkeaineinteraktioille ja mikrobilääkehoidon haittavaikutuksille. Oireeton bakteriuria – Oireeton bakteriuria on iäkkäillä erittäin tavallinen ja sen ilmaantuvuus lisääntyy iän ja toimintakyvyn heikkenemisen myötä [165–169]. • Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevista iäkkäistä naisista 30–50 %:lla ja miehistä 15–35 %:lla esiintyy oireetonta bakteriuriaa [167–169]. – Iäkkään oireetonta bakteriuriaa ei ole syytä etsiä tai hoitaa antibiootein. • Jopa 90 %:lla potilaista, joilla on oireeton bakteriuria, on myös valkosoluja virtsassaan [169–171]. * Siksi pyurian perusteella ei voi tehdä VTI-diagnoosia vanhuksella. – Oireeton bakteriuria ei lisää iäkkään kuolemanriskiä [167, 168, 172] A , eikä sen hoito vähennä kuolleisuutta [6, 172, 173] A tai myöhempiä virtsatieinfektioita [6, 173, 174] A . – Oireettoman bakteriurian hoito ei vähentäne laitospotilaiden virtsankarkailua [175] C . Naisen kystiitin hoito – Iäkkään naisen oireinen kystiitti suositellaan hoidettavaksi kuten nuoremmillakin. • Tarvittaessa antibioottia vaihdetaan virtsaviljelytuloksen perusteella. • 3–6 vuorokauden hoito on yhtä tehokas kuin 7–14 vuorokautta kestävä hoito, jos naisella ei ole virtsateissä rakenteellisia tai toiminnallisia poikkeavuuksia [176] A . 13 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen VTI – Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevan vanhuksen kuumeinen infektio diagnosoidaan VTI:ksi vasta, kun muut yleistilaan ja yleisoireisiin mahdollisesti vaikuttavat syyt on suljettu pois. • Kun laitospotilaalla esiintyy selkeitä virtsatieoireita, kuumetta ja bakteriuriaa, 50 % episodeista on serologisesti osoitettuna virtsatieinfektioita [177]. • Jos virtsatieoireita ei ole, vain 10 %:lla kuumeisista bakteerivirtsaisista laitospotilaista on VTI [177]. * Poikkeuksena edellisestä ovat pitkäaikaisessa laitoshoidossa asuvat pitkäaikaisesti katetroidut potilaat. Heistä kolmanneksella kuumeinen infektio johtuu invasiivisesta VTI:stä riippumatta siitä, esiintyykö virtsatieoireita vai ei [177]. – Negatiivinen tulos virtsan kemiallisessa seulontakokeessa (leukosyyttiesteraasi ja nitriitti) sulkee pois hoivakotiasukkaan VTI:n riittävällä varmuudella [171, 178]. – Oireettoman bakteriurian yleisyyden takia virtsaviljely tehdään ainoastaan silloin, kun kliinisen tilanteen perusteella on jo tehty päätös hoitaa VTI:tä [7], (KUVA 1). • Mikrobilääke valitaan yksilöllisesti laitoksen epidemiologisen tilanteen ja potilaan kliinisen tilan perusteella pyrkien mahdollisimman kapeakirjoiseen hoitoon. Katetriperäinen VTI aikuisilla Hoito 14 – Pitkäaikaisesti katetroiduista potilaista yli puolella on pyuria ja kuukauden katetroinnin jälkeen lähes kaikilla on bakteriuria, eikä näitä löydöksiä tule käyttää perusteena antaa mikrobilääkehoitoa, vaan hoidon on perustuttava oireisiin. Sen sijaan oireisella potilaalla pyurian puuttuminen puhuu katetriperäistä virtsatieinfektiota vastaan [170, 179]. – Katetroidun potilaan VTI:n hoidon tulee Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä – – – – aina perustua tietoon aiheuttavasta mikrobista ja sen lääkeherkkyydestä, koska aiheuttajien lajivalikoima ja mikrobilääkeresistenssi ovat hyvin kirjavat. Oireinen rakkotason katetri-infektio hoidetaan vähintään viikon mittaisella suun kautta otettavalla mikrobilääkityksellä ja kuumeinen katetri-infektio pyelonefriitin tapaan 10–14 vuorokauden mittaisella mikrobilääkehoidolla. Suositeltavaa on valita mikrobilääkkeeksi viljely- ja herkkyysmääritysten perusteella mahdollisimman kapeakirjoinen antibiootti. • Liian lyhytkestoinen tai liian pitkä antibioottihoito voi johtaa resistenttien kantojen muodostumiseen. Hoitoa aloitettaessa katetri poistetaan aina, kun se on mahdollista, tai ainakin katetri vaihdetaan. • Katetrin poisto jouduttaa paranemista [180]. Sienen aiheuttaman rakkoinfektion diagnosointi katetripotilaalla on hankalaa, ja useimmiten on kyseessä oireeton kandiduria. Sellainen johtaa harvoin infektioon, eikä sen hoitaminen ole yleensä aiheellista. Hoitoa tarvitaan selvästi oireisilla potilailla sekä mahdollisesti potilailla, joille tehdään urologinen toimenpide [181]. • Jos hoitoa tarvitsee oireen vuoksi antaa, systeeminen flukonatsoli ja virtsarakkoon vietävä amfoterisiini B puhdistavat virtsan yhtä tehokkaasti kandidasta (noin puolet puhdistuu) [181]. • Selkäydinvammaisen katetriperäiset VTI:t, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma. Ehkäisy – Seuraavat suositukset perustuvat tuoreisiin kansainvälisiin hoitosuosituksiin sekä useisiin laajoihin kirjallisuuskatsauksiin [179, 182–190]. Yleistä – Virtsakatetri on virtsatieinfektion voimakkain yksittäinen riskitekijä, joten katetriperäisten virtsatieinfektioiden estossa on Kuumetta yli 37.9 º C tai vähintään 1.5 º C yli perustason ainakin kahdessa mittauksessa viimeisten 12 tunnin aikana Kyllä Ei Vähintään kaksi oiretta tai löydöstä, jotka viittaavat muuhun kuin virtsatieperäiseen infektioon* Ei Kyllä Älä tilaa virtsaviljelyä Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy jokin seuraavista • kirvely virtsatessa • virtsaamispakko • tihentynyt virtsaamistarve • kylkikipu • vilunväristykset • virtsainkontinenssi • makroskooppinen hematuria • häpyluun yläpuolinen kipu • virtsakatetri Virtsakatetri Kyllä Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy jokin seuraavista • uusi munuaisten seudun arkuus • uusi delirium • kuumehorkka Ei Tilaa virtsaviljely, jos esiintyy uusi polttava tunne virtsaputkessa tai vähintään kaksi seuraavista • tihentynyt virtsaamistarve • kylkikipu • vilunväristykset • virtsainkontinenssi • virtsaamispakko • makroskooppinien hematuria • häpyluun yläpuolinen kipu © Virtsatieinfektiot Käypä hoito -työryhmä KUVA 1. Milloin laitoshoidossa olevalta vanhukselta otetaan virtsaviljely. * Hengitystieoireisiin kuuluvat hengenahdistus, lisääntynyt yskä tai yskösten nousu sekä uusi pleuriittiin sopiva rintakipu. Maha-suolikanavan oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, uusi vatsakipu tai ripulioire. Iho- ja pehmytkudoksen tulehdukseen viittaavat punoitus, kuumotus, turvotus ja märkäinen erite. Lähde: Loeb M, Brazil K, Lohfeld L ym. Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331:669 – – – – – tärkeintä pyrkiä lyhentämään katetrin käyttöaika vain aivan välttämättömään ja pyrkiä aktiivisesti katetrista eroon aina kun mahdollista. Kertakatetria laitettaessa puhtaat tekniikat ja steriilit tekniikat ovat ilmeisesti samanveroisia infektioiden suhteen, joten puhtaita suositellaan käytettäväksi. Pitkäaikaisemmin paikoillaan olevaa katetria asetettaessa käytetään steriiliä tekniikkaa. Katetrijärjestelmän pitää olla suljettu. Katetria laitettaessa ja hoidettaessa ei suositella käytettäväksi paikallisia antiseptisia aineita tai mikrobilääkegeelejä. Katetrin tai virtsapussin vaihtoa määrävälein ei suositella. Täyssilikoninen virtsakatetri tulee kuitenkin vaihtaa kolmen kuukauden välein, jotta estetään kalkin kertyminen katetrin päähän. Mikrobilääkkeitten tai desinfioivien aineiden käyttöä katetrin huuhteluun tai niiden viemistä rakkoon tai virtsapussiin ei suositella. – Mikrobilääkkeitten käyttöä katetria asetettaessa tai poistettaessa ei suositella. Lyhytaikainen katetrointi (alle 30 vrk) – Toistokatetrointi saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa [183] C . – Rakkopistokatetrin käyttö saattaa vähentää bakteriuriaa tavanomaiseen kestokatetriin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa [183] C . Näyttöä oireisten infektioiden vähenemisestä ei ole, mutta uusintakatetroinnin tarve vähenee ja paikallisia ärsytysoireita on vähemmän. Rakkopistokatetrin käyttöä suositellaan. – Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien käyttö ilmeisesti vähentää bakteriuriaa tavanomaisiin kestokatetreihin verrattuna lyhytaikaisessa katetroinnissa [185–187] B . Ne eivät kuitenkaan näytä merkittävästi estävän kliinisiä infektioita [189]. Niiden rutiininomaista käyttöä ei suositella. – Kondomikatetrin bakteriuriaa ja infektioita 15 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS vähentävästä vaikutuksesta tavalliseen kestokatetriin verrattuna on viitteellistä näyttöä lyhytaikaisessa käytössä miehillä, joilla ei ole dementiaa [190]. – Systeeminen mikrobilääke hidastaa bakteriurian kehittymistä ja saattaa vähentää infektioita, mutta sen käyttöä ei suositella, koska se lisää resistenttien mikrobien ilmaantumista virtsaan. – – Pitkäaikainen katetrointi – Hyvää näyttöä eri katetrimenetelmien (toistokatetrointi, rakkopistokatetri, kestokatetri tai kondomikatetri) paremmuudesta toisiinsa verrattuna infektioiden suhteen pitkäaikaisessa katetrin tarpeessa ei ole. Työryhmä suosittelee toistokatetrointia, jos se on mahdollista, ja rakkopistokatetria mieluummin kuin tavallista katetrointia potilailla, joille se sopii. – Vaippojen käyttöä kestokatetroinnin sijasta suositellaan, vaikka näyttö infektioiden vähäisemmästä ilmaantuvuudesta puuttuu. – Systeemisen mikrobilääkityksen käyttöä infektioiden estolääkityksenä pitkäaikaisen kestokatetroinnin tai toistokatetroinnin yhteydessä ei suositella. – Antiseptisilla aineilla kyllästettyjen katetrien tehosta infektioiden estossa pitkäaikaisessa katetroinnissa ei ole mitään näyttöä. – Katetriperäisen VTI:n esto selkäydinvammaisella, ks. Käypä hoito -suositus Selkäydinvamma. 16 Sairaalaperäinen VTI – Sairaalaperäiset alavirtsateiden infektiot johtavat useammin bakteremiaan [191] ja kuolemaan [192] kuin kotona syntyneet. – Infektiot liittyvät suurelta osin virtsakatetreihin tai virtsateihin kohdistuneisiin toimenpiteisiin. Niiden aiheuttajat ovat useammin resistenttejä muuten ensisijaisesti hoitoon suositetuille lääkkeille [193, 194]. – E. colin suhteellinen osuus on pienempi kuin avohoidossa, mutta erityisesti pseudomonaksen, enterokokkien, stafylokokkien ja kandidan osuus infektioiden aiheuttajana on suurempi [16]. – Hoidon tulee perustua mikrobin ja sen Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä – – herkkyyden määrittämiseen huolellisesti otetusta näytteestä. Kefalosporiineilla ja fluorokinoloneilla on saatu yhtä hyviä hoitotuloksia. • Vertailevia tutkimuksia on kuitenkin niukalti ja mikrobien herkkyydet vaihtelevat alueittain ja sairaaloittain, joten täsmällisiä hoitosuosituksia ei voida antaa. Herkkyysmäärityksen niin osoittaessa voidaan sairaalainfektio hoitaa samoilla mikrobilääkkeillä, joita yleensä suositetaan virtsatieinfektioihin (ks. TAULUKKO 3). Hoidon pituus määräytyy taudin vaikeusasteen, aiheuttajan ja mahdollisten komplikaatioiden mukaan, mutta on useimmiten 7–14 vrk. Lääkkeen kapeakirjoisuutta, turvallisuutta, siedettävyyttä ja edullisuutta voidaan pitää valinnassa etuina. Virtsatieinfektioiden ehkäisy aikuisilla Toistuvan kystiitin esto mikrobilääkkeillä – Estohoitoa harkitaan, kun infektioita on vähintään kolme vuodessa. Hoidon kesto on 6–12 kk [17, 195]. – Estohoidon vaikutus loppuu käytännössä estolääkityksen loputtua [195] ja sen haittana on resistenssin lisääntyminen [196]. – Pieniannoksisen estolääkityksen vaihtoehdot [17, 195, 197] on esitetty TAULUKOSSA 4. • Metenamiinihippuraatin teho virtsatietulehdusten estolääkkeenä lienee lumetta parempi, mutta antibiootteja heikompi [195] C . Siitä ei liene hyötyä, jos potilaalla on neurogeeninen rakon toimintahäiriö tai jos virtsateiden rakenne on epänormaali [198]. – Nitrofurantoiinia ei tule valita, jos GFR on pienempi kuin 50 ml/min/1,73 m2 [199]. – Kinoloneja suositellaan vain tapauksiin, joissa muu estolääkitys ei ole osoittautunut tehokkaaksi tai muiden lääkkeiden sieto on huono. – Raskauden aikaisen bakteriurian tai VTI:n hoidon jälkeisen estolääkityksen hyödystä ei ole tasokkaita tutkimuksia [200]. TAULUKKO 4. Pieniannoksisen ensi- ja toissijaisen estolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu. TAULUKKO 5. Yhdynnän jälkeen otettavan kerta-annosestolääkityksen vaihtoehdot ja annostelu. Ensisijaiset Toissijaiset Ensisijaiset Toissijaiset Nitrofurantoiini 50–75 mg iltaisin [204, 205] Metenamiinihippuraatti 1g×2 Nitrofurantoiini 50–75 mg [17] Norfloksasiini 200 mg [202] Trimetopriimi 100–300 mg [203] Ofloksasiini 100 mg tai siprofloksasiini 100– 250 mg [202, 212] Sulfa-trimetopriimi (1 tabletti yksinkertaista vahvuutta) [203] C [195] , [204, 206] Trimetopriimi 100 mg iltaisin [197, 206–208] Norfloksasiini 200 mg × 1 [209–211] tai kolmena iltana viikossa Muu fluorokinoloni • Yleensä käytetään pieniannoksista ehkäisyhoitoa metenamiinihippuraatilla (1 g × 1) tai nitrofurantoiinilla (50 mg × 1) koko loppuraskauden ajan. • Hoito koskee erityisesti naisia, joilla todetaan toistuva bakteriuria alkuraskaudessa. – Munuaisten vajaatoiminnassa voidaan käyttää estolääkityksenä beetalaktaamia (esim. kefaleksiinia 250 mg × 1). – Naisilla, joilla toistuvat VTI:t liittyvät selvästi sukupuoliyhdyntään, yhdynnän jälkeinen kerta-annos on tehokas [201, 202, 203]. • Yhdynnän jälkeen otettavan lääkityksen vaihtoehdot on esitetty TAULUKOSSA 5. VTI:n muu ehkäisy – Karpalomehu (tai karpalo-puolukkamehu) saattavaa vähentää VTI:n uusiutumista [213, 214, 215, 216], nak [1] C lähes yhtä hyvin kuin trimetopriimi [216, 217]. – Vaihdevuosien jälkeen paikallinen estrogeenihoito vähentää infektiojaksoja [218, 219, 220], nak [221] C . • Systeemistä estrogeenihoitoa ei suositella VTI:n ehkäisyyn niukan ja ristiriitaisen tutkimusnäytön vuoksi sekä muiden haittavaikutusten takia [219, 222], nak [221] B . – Seuraavien ehkäisykeinojen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä: runsas juominen, rakon tiheä tyhjentäminen, ummetuksen hoito, kylmettymisen välttäminen, C-vitamiini, rakon tyhjennys yhdynnän jälkeen, spermisidien ja pessaarin käytön välttäminen. Jatkotutkimukset (aikuiset) – Virtsateiden kuvantamistutkimuksia tai urologisia tutkimuksia ei tarvitse tehdä naisille, jotka saavat toistuvia kystiittejä tai yksittäisen pyelonefriitin [223–225]. – Miesten kuumeisessa VTI:ssä suositellaan herkästi urologin konsultaatiota [226]. – Tutkimukset ovat aiheellisia, jos • akuutti pyelonefriitti uusiutuu tai ei reagoi muutamassa vuorokaudessa asianmukaiseen hoitoon • potilaalla on viitteitä virtsan virtauksen esteestä tai muita selviä komplisoivia tekijöitä [227]. – Vatsan alueen kivut pyelonefriitin yhteydessä ja epätavallinen taudinaiheuttaja (esimerkiksi proteus tai candida) ovat myös aiheita tutkimuksille. – Ensisijainen lisätutkimus on munuaisten kaikukuvaus. – Muita jatkotutkimuksia ovat munuaisten varjoainetehosteinen tietokonetomografia [228, 229] ja magneettikuvaus. Lasten virtsatieinfektiot perusterveydenhuollossa – Alle viisivuotiailla 7 % avohoidon infektiokäynneistä johtuu virtsatieinfektioista. – VTI on yleisin alle yksivuotiailla (vuosittainen ilmaantuvuus 7/1 000). • Tässä iässä se on lähes yhtä yleinen pojilla kuin tytöillä [230, 231]. • Sen jälkeen ilmaantuvuus pienenee nopeasti pojilla ja hitaammin tytöillä. – Virtsan pääsy rakosta takaisin virtsanjohti- 17 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS miin eli vesikoureteraalinen refluksi on iästä riippuva ilmiö, joka yleensä häviää lapsen kasvun myötä [232, 233] C, [234]. • Lapsilla pyuria on harvinainen löydös oireettomassa bakteriuriassa [235]. Diagnostiikka lapsilla Oireet ja tasodiagnostiikka – Imeväisillä lähes mitkä tahansa infektion oireet voivat liittyä VTI:hin [236, 237]. • Erityisesti pelkkä kuume ilman selviä paikallisoireita on riittävä syy epäillä VTI:tä. – Lapsen VTI voi ilmetä virtsankarkailuna tai virtsaumpena. – Plasman CRP-pitoisuuden suureneminen (muuten terveillä suuruusluokkaa yli 40 mg/l) viittaa munuaistason infektioon [26, 28–31, 238] B . – Seerumin prokalsitoniinia on tutkittu tasodiagnostisena merkkiaineena, mutta määritys on kallis. • Prokalsitoniinipitoisuuden suureneminen yli pitoisuuden 1 µg/l saattaa viitata munuaistason infektioon ja ennustanee munuaisarpien näkymistä isotooppitutkimuksessa 6 kk VTI:n jälkeen [239, 31] C . 18 Virtsanäytteet – Isoilla lapsilla keskisuihkunäytteen ottaminen onnistuu usein samaan tapaan kuin aikuisilla. – Jos lapsi osaa käyttää pottaa, sen etuosaan voidaan sijoittaa näytteenottokuppi, jolloin usein saadaan keskisuihkunäytettä vastaava näyte [240] B . – Imeväisten näytteiden laatuun on kiinnitettävä erityistä huomiota [33]. • Käytännössä virtsaa kerätään erityisellä näytetyynyllä tai pussilla, joka on vaihdettava puolen tunnin välein kontaminaation ehkäisemiseksi [241]. • Tyyny on suositeltavampi kuin aiemmin käytössä ollut pussi kontaminaatioiden vähentämiseksi, ja se säästää ihoa paremmin kuin teipillä kiinnitetty pussi [242– 244] C, [241]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä – Jos pikakokeen tulos viittaa virtsatieinfektioon (leukosyytti- tai nitriittikokeen tulos positiivinen), diagnoosin varmistamiseksi vaippaikäisellä on suositeltavaa tehdä rakkopisto häpyluun yläpuolitse edustavan näytteen saamiseksi [241]. Päivystysdiagnostiikka – VTI:n päivystysdiagnostiikassa automaattisen partikkelilaskennan suorituskyky on kehittynyt moniliuskaa paremmaksi pyurian ja bakteriurian osoittamisessa [245]. Tyynyllä otettu näyte ei ole kuitenkaan täysin luotettava automaattisessa partikkelilaskennassa (virtaussytometriassa) soluhävikin ja taustan takia. – Sekä päivystystutkimuksen (liuskakoe tai partikkelilaskenta) että viljelyn positiivinen tulos voi johtua kontaminaatiosta, mutta negatiivinen löydös sulkee luotettavasti pois VTI:n, silloin kun lapsen VTI-diagnoosin ehtona pidetään pyurian olemassaoloa [235, 246]. – Pyuriaa esiintyy muissakin tilanteissa kuin virtsatieinfektion yhteydessä.Nitriittitesti voi antaa väärän negatiivisen tuloksen imeväisillä, joilla virtsan rakkoaika on lyhyt [247]. Virtsan bakteeriviljely – Pikatestien epäluotettavuuden vuoksi lasten VTI:tä epäiltäessä virtsanäyte on syytä aina viljellä. – Uropatogeenin pienikin kasvu rakkopistonäytteestä on aina kliinisesti merkittävä löydös, jos näytteenotto on onnistunut. • Rakkopistonäytteitä viljellään Suomessa sekä elatusainepulloissa että suklaamaljoilla mahdollisimman laajan bakteerikasvun löytämiseksi. – Seurantanäytteet ovat aiheellisia vain lapsilla, joilla on jokin virtsateiden toiminnallinen tai rakenteellinen poikkeavuus. Hoito – VTI:tä hoidetaan oireiden vuoksi ja munuaisvaurion synnyn estämiseksi. – Imeväisikäiset ovat herkimpiä saamaan munuaisarpia infektion seurauksena, mutta TAULUKKO 6. Lasten komplisoitumattoman kystiitin ja pyelonefriitin hoito (ensisijaislääkkeillä). Lääke Vuorokausiannos Kefaleksiini 50 mg/kg 2–3 annoksena Kefuroksiimi (iv) 100 mg/kg 2–3 annoksena Keftriaksoni(iv) 80 mg/kg kertaannoksena Nitrofurantoiini 5 mg/kg kahtena annoksena Pivmesilliinaami 40 mg/kg kahtena annoksena Sulfa-trimetopriimi 8 mg/kg trimetopriimia kahtena annoksena Trimetopriimi 8 mg/kg kahtena annoksena munuaisvaurio voi syntyä missä iässä tahansa [248]. – Kystiitti voidaan hoitaa periaatteessa samalla tavalla kuin aikuisten infektio. • Näyttö lyhyiden hoitojen tehosta lapsilla on kuitenkin vähäistä [249, 250]. • Lääkkeeksi suositellaan nitrofurantoiinia (5 mg/kg/vrk) [251] tai trimetopriimia (8 mg/kg/vrk) (ks. TAULUKKO 6). * Ne kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena virtsaan ja ovat turvallisia pitkäänkin käytettynä. * Hoitoajaksi suositellaan viittä vuorokautta [250]. – Yleisoireinen todennäköinen kystiitti hoidetaan siten, että munuaiskudoksessakin oleva infektio hoituisi. • Tähän suositellaan mikrobilääkkeitä, jotka kulkeutuvat hyvänä pitoisuutena kudoksiin. • Lääke voidaan antaa suun kautta. • Parhaiten sopivat * kefalosporiini (kefaleksiinia 50 mg/ kg/vrk jaettuna 2–3 annokseen), * pivmesilliinaami (40 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai * sulfa-trimetopriimi (trimetopriimia 8 mg/kg/vrk) (TAULUKKO 6). • Hoitoajaksi suositellaan seitsemää vuo- rokautta [235]. – Pyelonefriitin hoidossa pyritään estämään munuaisvaurioiden synty. • Hoito kannattaa aloittaa sairaalassa laskimoon annettavana lääkityksenä. * Käytännössä tämä suositus koskee kaikkia imeväisikäisiä, joilla on kuumeinen VTI. • Mikrobilääkkeeksi suositellaan kefuroksiimia (100 mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen) tai keftriaksonia (80 mg/kg/ vrk × 1), ja hoitoa jatketaan niin kauan, että todetaan selvä vaste. * Keftriaksoni on hyvä vaihtoehto silloin, kun anto kerran vuorokaudessa on merkittävä etu. • Tämän jälkeen lääkkeen antoa jatketaan suun kautta kymmenen vuorokauden kokonaishoitoaikaan. * Tämä jatkohoito määräytyy bakteeriviljelyn ja resistenssimäärityksen tuloksen mukaan, ja lääkkeeksi valitaan kudoksiin kulkeutuva mikrobilääke (esim. kefalosporiini tai sulfa-trimetopriimi) [252–254]. Jatkotutkimukset ja seuranta – Lapsilla ensimmäinen VTI voi olla merkki rakennepoikkeavuudesta. • VTI:n uusiutuminen sinänsä ei viittaa rakennepoikkeavuuteen [255]. • Nuori sairastumisikä ja se, että infektio on munuaistasolla, tukevat epäilyä virtsateiden rakenteellisesta poikkeavuudesta [255]. – Virtsateiden rakennetutkimukset kaikukuvauksella tulisi tehdä jo ensimmäisen infektion jälkeen riippumatta infektion tasosta [235, 256]. • Jatkotoimenpiteiden tarve ratkaistaan kaikukuvauksen tuloksen mukaan. – Virtsan takaisinvirtaus rakosta virtsanjohtimiin virtsaamisen aikana on merkittävä löydös vain silloin, jos munuaisessa on havaittavissa poikkeavuutta. • Jos munuaisissa on poikkeavuutta, potilas tutkitaan tarvittaessa myös miktiokystografialla [257]. – Jos VTI:n sairastaneella lapsella todetaan 19 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS toiminnallisia tai rakenteellisia poikkeavuuksia, hänen jatkoseurannastaan päätetään erikoissairaanhoidossa. – Lapsen säännöllistä seurantaa ei tarvita, jos virtsateiden rakennepoikkeavuuksia ei ole. – Lapsena sairastetun virtsatieinfektion ennuste on hyvä, jos ultraäänitutkimuksessa ei todeta munuaisissa poikkeavuutta [258]. VTI:n ehkäisy – Jos infektiot uusiutuvat tiheästi (yli kolme infektiota puolen vuoden aikana), tarvitaan erikoislääkärin konsultaatiota ja harkitaan estolääkityksen aloittamista. Tosin estolääkityksen teho on osoittautunut vaatimattomaksi [259, 260]. – Estolääkityksenä pieniannoksinen nitrofurantoiini (1 mg/kg kerta-annoksena/vrk) on tehokkain ja turvallinen [251]. • Jos nitrofurantoiini ei sovi, estolääkkeenä voidaan käyttää trimetopriimia tai sulfa-trimetopriimiyhdistelmälääkettä [260–263]. Nitrofurantoiini- mikstuuran saatavuus on vaihdellut ja se on Yliopiston apteekista tilattava erityisvalmiste. • Säännöllinen päivittäin nautittu karpalomehu näyttää vähentävän virtsatieinfektioiden uusiutumista [264]. – Jos lapsella on rakennepoikkeavuus munuaisissa, tulee estolääkitys aloittaa herkemmin. SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN, SUOMEN NEFROLOGIYHDISTYS RY:N, KLIINISET MIKROBIOLOGIT RY:N, SUOMEN INFEKTIOLÄÄKÄRIT RY:N, SUOMEN KLIINISEN KEMIAN ERIKOISLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N, SUOMEN LASTENLÄÄKÄRIYHDISTYS RY:N, SUOMEN UROLOGIYHDISTYKSEN JA SUOMEN YLEISLÄÄKETIETEEN YHDISTYS RY:N ASETTAMA TYÖRYHMÄ Puheenjohtaja: MAARIT WUORELA, LT, nefrologian, sisätautien, geriatrian ja kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, osastonlääkäri Turun kaupunginsairaala Jäsenet: TIMO KOURI, LKT, dosentti, kliinisen kemian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUSLAB, kliinisen kemian ja hematologian vastuualue, Meilahden sairaalan laboratorio MATTI LAATO, LT, dosentti, kirurgian ja urologian erikoislääkäri, kliininen opettaja TYKS, kirurgian klinikka PERTTI LIPPONEN, LT, dosentti, apulaisylilääkäri Kuopion sosiaali- ja terveyskeskus KARI SAMMALKORPI, LKT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HYKS, Infektioklinikka MATTI UHARI, LKT, lastentautien ja lasten infektiotautien erikoislääkäri, professori Oulun yliopisto, lastentautien klinikka LEENA UUSITALO, yleislääketieteen erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Järvi-Pohjanmaan terveyskeskus, Vimpeli RISTO VUENTO, LKT, dosentti, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, ylilääkäri Laboratoriokeskus, PSHP 20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä KIRJALLISUUTTA 1. Rautakorpi UM ym. Clin Infect Dis 2006;42:1221-30 2. Lumio J ym. Duodecim 1996;112:495-508 3. Rautakorpi UM ym. Scand J Infect Dis 2001;33:920-6 4. Stamm WE. Little, Brown and Company, Boston/Toronto, 1993 5. Kunin CM. Detection, prevention and management of urinary tract infections, ed 4, Philadelphia, Lea and febiger 1987, pp 245-297 6. Nicolle LE ym. N Engl J Med 1983;309:1420-5 7. Loeb M ym. BMJ 2005;331:669 8. Loeb M ym. J Gen Intern Med 2001;16:376-83 9. Kampf G ym. J Hosp Infect 1997;37:103-12 10. Warren JW. Infect Dis Clin North Am 1997;11:609-22 11. Ouslander JG ym. J Urol 1987;138:1191-5 12. Warren JW ym. J Am Geriatr Soc 1994;42:1286-90 13. Kunin CM. Clin Infect Dis 1994;18:1-10; quiz 11-2 14. Lipsky BA. Ann Intern Med 1989;110:138-50 15. Jarvis WR ym. J Antimicrob Chemother 1992;29 Suppl A:19-24 16. Koivula I ym. Virtsatieinfektiot ja niiden torjunta. Kirjassa: Infektioiden torjunta sairaalassa, toim. Kujala P ym. Helsinki. Suomen Kuntaliitto 2005:281-7 17. Stapleton A ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:71933 18. Riehmann M ym. Urology 1994;43:617-20 19. Hampson SJ ym. Br J Urol 1992;70:506-8 20. Aspevall O ym. 21. Wilson ML ym. Clin Infect Dis 2004;38:1150-8 22. Malmsten UG ym. J Urol 1997;158:1733-7 23. Bent S ym. JAMA 2002;287:2701-10 24. Medina-Bombardó D ym. Fam Pract 2003;20:103-7 25. Schauberger CW ym. WMJ 2007;106:326-9 26. Sandberg T ym. Scand J Infect Dis 1989;21:67-73 27. Pinson AG ym. Am J Emerg Med 1997;15:148-51 28. Jodal U ym. Acta Paediatr Scand 1975;64:201-8 29. Isaacman DJ ym. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:905-9 30. Pulliam PN ym. Pediatrics 2001;108:1275-9 31. Prat C ym. Pediatr Infect Dis J 2003;22:438-42 32. Kouri T ym. Moodi (erillisjulkaisu 7), Helsinki: Bioclin Oy, 1999 33. Verrier Jones K ym.id_Resource=2727; RCPC:n suositus päivitetty 2007 34. Kouri T ym. Clin Chem Lab Med 2008;46:703-13 35. Kouri TT ym. Am J Clin Pathol 1999;112:25-35 36. Kierkegaard H ym. Scand J Clin Lab Invest 1980;40:259-61 37. Sternheimer R. JAMA 1975;231:826-32 38. Györy AZ ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;288:819-22 39. Schumann GB ym. Cytodiagnostic urinalysis of renal and lower urinary tract disorders. New York-Tokyo: Igaku-Shoin, 1995 40. Kouri T ym. Duodecim 2002;118:1845-55 41. Seulontatutkimukset ja yhteistyö äitiyshuollossa. Suositukset 1999. Stakesin perhesuunnittelun ja äitiyshuollon asiantuntijaryhmä. Oppaita 34. 42. Melillo KD. Nurse Pract 1995;20:50-4, 62, 65-6 43. Boscia JA ym. Infect Dis Clin North Am 1987;1:893-905 44. Zalmanovici Trestioreanu A ym. Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD009534 45. https://www.thl.fi/fi/web/infektiotaudit/seurantaja-epidemiat/mikrobilaakeresistenssi/fire-suomalainen-mikrobilaakeresistenssin-tutkimusryhma 46. Kalliokoski A. Suom Lääkäril 2011;66:181-3 47. Björnsson E ym. Hepatology 2010;51:2040-8 48. Gupta K ym. Clin Infect Dis 2011;52:e103-20 49. Auquer F ym. Clin Microbiol Infect 2002;8:50-4 50. Richard GA ym. Urology 2002;59:334-9 51. Guibert J ym. Presse Med 1996;25:1271-5 52. Iravani A. Am J Med 1993;94:89S-96S 53. Iravani A ym. Arch Intern Med 1995;155:485-94 54. Naber KG ym. Int J Antimicrob Agents 2004;23:596-605 55. Norrby SR. Rev Infect Dis 1990;12:458-67 56. Sandberg T ym. Scand J Infect Dis 1985;17:83-7 57. Wing DA ym. Obstet Gynecol 1998;92:249-53 58. Hooton TM ym. JAMA 1995;273:41-5 59. Trienekens TA ym. BMJ 1989;299:1319-22 60. Jansåker F ym. J Antimicrob Chemother 2014;69:769-72 61. Dewar S ym. J Antimicrob Chemother 2014;69:303-8 62. Rodríguez-Baño J ym. Clin Infect Dis 2012;54:167-74 63. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections.org/guideline/urological-infections/ 64. Christiaens TC ym. Br J Gen Pract 2002;52:729-34 65. Lightstone BL ym. Br J Clin Pract 1988;42:283-8 66. Gupta K ym. Arch Intern Med 2007;167:2207-12 67. Iravani A ym. J Antimicrob Chemother 1999;43 Suppl A:67-75 68. Stein GE. Clin Ther 1999;21:1864-72 69. Spencer RC ym. J Antimicrob Chemother 1994;33 Suppl A:121-9 70. Donald JF ym. J Int Med Res 1980;8:1127 71. Richards HH. Curr Med Res Opin 1984;9:197-203 72. Hansen PH ym. Ugeskr Laeger 1981;143:670-3 73. Menday AP. Int J Antimicrob Agents 2000;13:183-7 74. Nicolle LE ym. Scand J Infect Dis 2002;34:487-92 75. Ferry SA ym. Scand J Prim Health Care 2007;25:49-57 76. Bjerrum L ym. Scand J Prim Health Care 2009;27:6-11 77. Pitkäjärvi T ym. Arzneimittelforschung 1990;40:1156-8 78. Gordin A ym. Scand J Infect Dis 1987;19:97-102 79. van Merode T ym. Eur J Gen Pract 2005;11:55-8 80. Gossius G ym.1985;37:34-42 81. Ahlmén J ym. Scand J Infect Dis 1982;14:2136 82. Peterson J ym. Urology 2008;71:17-22 83. Klausner HA ym. Curr Med Res Opin 2007;23:2637-45 84. Talan DA ym. JAMA 2000;283:1583-90 85. Sandberg T ym. Lancet 2012;380:484-90 86. Wing DA. Drugs 2001;61:2087-96 87. Safrin S ym. Am J Med 1988;85:793-8 88. Pohl A. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003237 89. Rafailidis PI ym. Infect Dis Clin North Am 2009;23:269-76, Table of Contents 90. Eliakim-Raz N ym. J Antimicrob Chemother 2013;68:2183-91 91. van der Starre WE ym. Curr Infect Dis Rep 2011;13:571-8 92. Mombelli G ym. Arch Intern Med 1999;159:53-8 93. Karachalios GN ym. Chemotherapy 1991;37:292-6 94. Smaill F ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD000490 95. Vazquez JC ym. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD002256 96. Villar J ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD000491 97. Guinto VT ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(9):CD007855 98. Pedler SJ ym. Drugs 1987;33:413-21 99. Gerstner GJ ym. Gynecol Obstet Invest 1989;27:84-7 100. Heikkilä A ym. Br J Clin Pharmacol 1992;33:629-33 101. Heikkilä A ym. Clin Pharmacokinet 1994;27:49-62 102. Le J ym. Ann Pharmacother 2004;38:1692-701 103. Gilstrap LC 3rd ym. Obstet Gynecol 1981;57:409-13 104. Sanchez-Ramos L ym. Am J Obstet Gynecol 1995;172:129-33 105. Lipsky BA. Am J Med 1999;106:327-34 106. Drekonja DM ym. JAMA Intern Med 2013;173:62-8 107. Conklin JD. Antibiot Chemother 1978;25:233-52 108. Charalabopoulos K ym. Chemotherapy 2003;49:269-79 109. Grabe M ym. Scand J Infect Dis 1986;18:575-81 110. Ulleryd P ym. Scand J Infect Dis 2003;35:34-9 111. Wagenlehner FM ym. Int J Antimicrob Agents 2005;26:1-7 112. Ulleryd P ym. BJU Int 1999;84:470-4 113. Naber KG. BJU Int 2008;101 Suppl 3:7-10 114. Naber KG ym. Int J Antimicrob Agents 2000;14:143-9 115. Nicolle LE ym. Clin Infect Dis 2005;40:643-54 116. Batalla MA ym. Diabetologia 1971;7:297-301 117. Semetkowska-Jurkiewicz E ym. Mater Med Pol 1995;27:91-5 118. Geerlings SE ym. Arch Intern Med 2001;161:1421-7 119. Meiland R ym. Arch Intern Med 2006;166:2222-7 120. Harding GK ym. N Engl J Med 2002;347:1576-83 121. Hernández C ym. Diabetes Care 2004;27:1565-9 122. Watts GF ym. Diabet Med 1996;13:520-4 123. Kramer CK ym. Nephrol Dial Transplant 2009;24:1193-6 124. Dalal S ym. Clin Infect Dis 2009;49:491-7 125. Forland M ym. Diabetes Care 1985;8:499-506 126. Nicolle LE. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S40-5 127. Venmans LM ym. Eur J Epidemiol 2007;22:49-54 128. Schneeberger C ym. Diabetes Care 2008;31:1380-5 129. Meiland R ym. Diabet Med 2004;21:1032-4 130. Lye WC ym. J Infect 1992;24:169-74 131. Goswami R ym. Diabetes Res Clin Pract 2001;53:181-6 132. Bonadio M ym. Clin Infect Dis 2004;38:e41-5 133. Boyko EJ ym. Diabetes Care 2002;25:1778-83 134. Papazafiropoulou A ym. Diabetes Res Clin Pract 2009;85:e12-3 135. Horcajada JP ym. J Intern Med 2003;254:280-6 136. Bonadio M ym. BMC Infect Dis 2006;6:54 137. Ghenghesh KS ym. J Med Microbiol 2009;58:1006-14 138. Forland M ym. JAMA 1977;238:1924-6 139. Ooi BS ym. Postgrad Med J 1974;50:497-9 140. Carton JA ym. Eur J Med 1992;1:281-7 141. Platt R ym. Am J Epidemiol 1986;124:977-85 142. Zhanel GG ym. Rev Infect Dis 1991;13:150-4 143. Patterson JE ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:735-50 144. Dow G ym. Clin Infect Dis 2004;39:658-64 145. Griffith DP ym. Miner Electrolyte Metab 1987;13:278-85 146. Bichler KH ym. Int J Antimicrob Agents 2002;19:488-98 147. Åkerlund S ym. Curr Op Urol 1996;6:45-8 148. Fasolo LR ym. Kidney Int 2006;70:2035-8 149. Gilbert DN. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:327-31 150. Sklar AH ym. Am J Kidney Dis 1987;10:81-8 151. Schwab SJ ym. Am J Med 1987;82:714-8 152. Gabow PA ym. Semin Nephrol 1991;11:643-52 153. Rossi SJ ym. Ann Pharmacother 1993;27:38-9 154. Gibson P ym. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2455-7 155. de Souza RM ym. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4:252-64 156. Stein G ym. Nephrol Dial Transplant 21 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 1999;14:1618-21 157. Tolkoff-Rubin NE ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:707-17 158. Giral M ym. Kidney Int 2002;61:1880-6 159. Pellé G ym. Am J Transplant 2007;7:899-907 160. Wilson CH ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD004925 161. Ranganathan M ym. Transplant Proc 2009;41:162-4 162. Crowe A ym. Nephrol Dial Transplant 1998;13:2065-9 163. Neild GH ym. Transplantation 2004;77:1123-7 164. Nicolle LE. Clin Infect Dis 2000;31:757-61 165. Aslanyan S ym. Eur J Neurol 2004;11:49-53 166. Sourander LB ym. Gerontol Clin (Basel) 1972;14:274-81 167. Nicolle LE ym. Ann Intern Med 1987;106:682-6 168. Nordenstam GR ym. N Engl J Med 1986;314:1152-6 169. Monane M ym. J Am Geriatr Soc 1995;43:61822 170. Ouslander JG ym. J Am Geriatr Soc 1996;44:420-3 171. Boscia JA ym. Ann Intern Med 1989;110:404-5 172. Abrutyn E ym. Ann Intern Med 1994;120:827-33 173. Nicolle LE ym. Am J Med 1987;83:27-33 174. Abrutyn E ym. J Am Geriatr Soc 1996;44:293-5 175. Ouslander JG ym. Ann Intern Med 1995;122:749-54 176. Lutters M ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD001535 177. Orr PH ym. Am J Med 1996;100:71-7 178. Juthani-Mehta M ym. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:889-91 179. Hooton TM ym. Clin Infect Dis 2010;50:625-63 180. Raz R ym. J Urol 2000;164:1254-8 181. Kauffman CA. Clin Infect Dis 2005;41 Suppl 6:S371-6 182. Tenke P ym. Int J Antimicrob Agents 2008;31 Suppl 1:S68-78 183. Niël-Weise BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD004203 184. NiëlWeise BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005428 185. Schumm K ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD004013 186. Johnson JR ym. Ann Intern Med 2006;144:116-26 187. Drekonja DM ym. Expert Rev Med Devices 2008;5:495-506 188. Niël-Weise BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004201 189. Pickard R ym. Lancet 2012;380:192735 190. Prieto J ym. Cochrane Database Syst Rev 2014;9:CD006008 191. Krieger JN ym. J Infect Dis 1983;148:57-62 192. Bishara J ym. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:563-7 193. Wagenlehner FM ym. Clin Microbiol Infect 2006;12 Suppl 3:67-80 194. Wagenlehner FM ym. J Hosp Infect 2000;46:171-81 195. Albert X ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001209 196. Beerepoot MA ym. Arch Intern Med 2011;171:1270-8 197. Stamm WE ym. Ann Intern Med 1980;92:770-5 198. Lee BS ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:CD003265 199. Cunha BA. Obstet Gynecol Surv 1989;44:399-406 200. Schneeberger C ym. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009279 201. Vosti KL. JAMA 1975;231:934-40 202. Pfau A ym. J Urol 1994;152:136-8 203. Stapleton A ym. JAMA 1990;264:703-6 204. Brumfitt W ym. J Urol 1981;126:71-4 205. Bailey RR ym. Lancet 1971;2:1112-4 206. Brumfitt W ym. J Urol 1983;130:1110-4 207. Kasanen A ym. Scand J Infect Dis 1974;6:91-6 208. Nicolle LE. Infection 1992;20 Suppl 3:S203-5; discussion S206- 10 209. Nicolle LE ym. Antimicrob Agents Chemother 1989;33:1032-5 210. Brumfitt W ym. Q J Med 1991;81:811-20 211. Raz R ym. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1241-2 212. Melekos MD ym. J Urol 1997;157:935-9 213. Jepson RG ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001321 214. Stothers L. Can J Urol 2002;9:1558-62 215. Kontiokari T ym. BMJ 2001;322:1571 216. McMurdo ME ym. J Antimicrob Chemother 2009;63:389-95 217. Barbosa-Cesnik C ym. Clin Infect Dis 2011;52:23-30 218. Raz R ym. N Engl J Med 1993;329:753-6 219. Cardozo L ym. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12:15-20 220. Raz R ym. Clin Infect Dis 2003;36:1362-8 221. Perrotta C ym. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD005131 222. Cardozo L ym. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:403-7 223. Fowler JE Jr ym. N Engl J Med 1981;304:462-5 224. Nickel JC ym. Can J Surg 1991;34:591-4 225. Sandberg T ym. J Urol 1989;141:1290-4 226. Pewitt EB ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:623-46 227. Baumgarten DA ym. Urol Clin North Am 1997;24:545-69 228. Kaplan DM ym. Infect Dis Clin North Am 1997;11:681-705 229. Gold RP ym. AJR Am J Roentgenol 1983;141:343-9 230. Uhari M ym. BMJ 1988;297:450-2 231. Nuutinen M ym. Pediatr Nephrol 1999;13:45-9 232. Köllermann MW ym. Z Kinderheilkd 1967;100:185-91 233. Hannula A ym. Pediatr Nephrol 2010;25:1463-9 234. Venhola M ym. Acta Paediatr 2010;99:1875-8 235. Graham JC ym. J Clin Pathol 2001;54:911-9 236. Pylkkänen J ym. Acta Paediatr Scand 1979;68:341-4 237. Practice parameter: the diagnosis ym. Pediatrics 1999;103:843-52 238. Yen CW ym. J Microbiol Immunol Infect 1999;32:199-205 239. Gervaix A ym. Pediatr Infect Dis J 2001;20:507-11 240. Huttunen NP ym. Lancet 1970;1:22 241. Uhari M ym. Duodecim 2006;122:579-84 242. Ahmad T ym. Lancet 1991;338:674-6 243. Rao S ym. Arch Dis Child 2004;89:773-5 244. Macfarlane PI ym. Pediatr Nephrol 2005;20:170-9 245. De Rosa R ym. Clin Chim Acta 2010;411:1137-42 246. Gorelick MH ym. Pediatrics 1999;104:e54 247. Palmer LS ym. J Urol 1997;157:654-7 248. Jakobsson B ym. Arch Dis Child 1994;70:111-5 249. Nolan T ym. Arch Dis Child 1989;64:581-6 250. Lidefelt KJ ym. Acta Paediatr Scand 1991;80:648-53 251. Uhari M ym. Pediatr Infect Dis J 1996;15:404-8 252. Wientzen RL ym. Pediatrics 1979;63:467-74 253. Pitt WR ym. Arch Dis Child 1982;57:229-31 254. Madrigal G ym. Pediatr Infect Dis J 1988;7:316-9 255. McKerrow W ym. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:299-303 256. Dick PT ym. J Pediatr 1996;128:15-22 257. Honkinen O ym. Pediatr Infect Dis 1986;5:633-5 258. Salo J ym. Pediatrics 2011;128:840-7 259. Huttunen K ym. Duodecim 1989;105:78891 260. Craig JC ym. N Engl J Med 2009;361:1748-59 261. Karpman E ym. J Urol 2004;172:448-53 262. Belet N ym. J Chemother 2004;16:77-81 263. Brendstrup L ym. Acta Paediatr Scand 1990;79:1225-34 264. Salo J ym. Clin Infect Dis 2012;54:340-6 NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA KOODI NÄYTÖN ASTE SELITYS A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 22 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä Äkillisen kystiitin (virtsarakon ja virtsaputken infektio) toteaminen (puhelin)haastattelun perusteella 18–65-vuotiaalla naisella Potilaan nimi _________________________ Syntymäaika _________________ Haastattelijan nimi _____________________ Pvm, klo ___________________ 1. Onko naisella yksi tai useampia seuraavista virtsatieinfektion oireista (tyypilliset oireet) Kyllä Ei - tihentynyt virtsaamistarve - kirvely virtsatessa (dysuria) - virtsaamispakko - verta virtsassa Oireisiin liittyviä kommentteja______________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Onko naisella vaikeahoitoisen virtsatieinfektion riskitekijöitä Kyllä Ei - munuaisten monirakkulatauti tai munuaiskivitauti - rakon tyhjenemishäiriö (neurogeeninen rakko) - munuaisten vajaatoiminta - heikentynyt vastustuskyky (vaikean perussairauden tai vastustuskykyä heikentävän lääkityksen takia) - virtsatiekatetri - raskaus - diabetes, jossa elinvaurioita - äskettäinen virtsateiden toimenpide Muita aikaisempiin sairauksiin liittyviä kommentteja__________________________________ ______________________________________________________________________________ 23 Virtsatietinfektiot KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 3. Onko naisella seuraavia hälyttäviä oireita tai esitietoja Kyllä Ei - selkäkipu, kuume, vilunväristys, oksentelu, ripuli, kuivuminen, emätinvuoto, uusi seksipartneri, emätinkipu tai -kirvely tai yli 7 vrk kestäneitä oireita Oireisiin tai esitietoihin liittyviä kommentteja________________________________________ ______________________________________________________________________________ 4. Lisätietoja (esim. lääkeaineallergiat) _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Jos naisella on vähintään kaksi tyypillistä oiretta (kysymys 1) ilman erityisiä riskitekijöitä tai muita liitännäisoireita, hoito voidaan toteuttaa suosituksen mukaisesti ilman laboratoriotutkimuksia. Muussa tapauksessa lisäselvitykset (laboratoriokokeet, kliininen tutkimus) voivat olla tarpeen. Kirjaa haastattelun tulos Muistuta ja ohjeista • Muistuta potilasta, että oireiden häviäminen voi kestää yli 3 vrk lääkityksen aloittamisesta. • Ohjeista potilas ottamaan yhteyttä, jos oireet eivät helpota 4 vrk:ssa tai oireet uusiutuvat. • Anna potilaalle mahdollisuus käydä vastaanotolla, jos hän sitä haluaa. ******************************************************************************************************* Lisätietoja, ks. Käypä hoito -suositus Virtsatieinfektiot, kohta Diagnostiikka aikuisilla, Oireet ja tasodiagnostiikka; päivitys 7.9.2011, www.kaypahoito.fi Lomake perustuu julkaisuun Schauberger CW, Merkitch KW, Prell AM. Acute cystitis in women: experience with a telephone-based algorithm. WMJ 2007;106:326-9 24 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä
