Att avsluta läkemedelsbehandling - Ping-Pong

Att avsluta läkemedelsbehandling
Läkemedelsinteraktioner
Karin Söderberg Löfdal
Specialistläkare, Med Dr
Avd för Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset
Att avsluta läkemedelsbehandling
•
•
•
•
Läkemedelsinteraktioner
När ska man överväga att avsluta en behandling?
Läkemedelsgenomgångar
Vad kan hända vid utsättning?
62-årig kvinna med kronisk svår smärta pga
knäledsartros.
Aktuella läkemedel: T Citodon 2 tabletter 4
gånger per dygn. Otillräcklig effekt trots hög
kodeindosering.
?
En läkemedelsinteraktion
Ett läkemedel påverkar effekten av ett annat på ett
oönskat sätt, vilket kan ske
• farmakokinetiskt genom att koncentrationen av ett
läkemedel förändras
• farmakodynamiskt genom att känsligheten vid
receptorn eller målorganet ändras
Antal läkemedel hos patienter I WARG-studien
(warfarin och hepariner undantagna)
25
Antal läkemedel
20
15
10
5
0
0
10
20
30
40
50
Ålder
60
70
80
90
100
Kunskapsläget
• Allt fler läkemedel…
• Allt fler publikationer…
• Somliga läkemedelsinteraktioner kan vara
farliga och till och med dödliga
• … men vi vet inte så mycket om hur
interaktionerna påverkar morbiditeten,
behandlingsutfallet eller livskvaliteten i stort
hos våra patienter. Många interaktioner leder
till utebliven effekt!
Interaktionsmekanismer
I.
II.
III.
IV.
V.
Absorption
Proteinbindning
Distribuering
Transport in och frisättning i vävnaderna
Effekt på receptornivå; förstärkt eller
försvagad
VI. Metabolism; induktion eller hämning
VII. Utsöndring; ökad eller minskad
Hämning
Läkemedel
Inaktiv metabolit
Ökad effekt
Läkemedel
Aktiv metabolit
Effekt
Läkemedel
Metabolit
Alternativ metabolit
”Prodrug”
Aktiv substans
Minskad
Toxicitet
Ingen
Effekt
Induktion
Läkemedel
Inaktiv metabolit
Ingen/minskad
effekt
Läkemedel
Aktiv metabolit
Effekt
Läkemedel
Metabolit
Alternativ metabolit
”Prodrug”
Aktiv substans
Ökad
Toxicitet
Ökad
Effekt
Konc. (uM)
60
Lamotrigin
50
40
30
20
10
0
0
100 200 300 400 500 600 700
Dos, mg per dygn
Lamotrigin, 116 vuxna patienter
Valproat
Konc. (uM)
60
50
40
30
Karbamazepin
20
10
0
0
100
200
300
400
500
Dos, mg per dygn
600
700
CYP3A4
•
•
•
•
•
Allätaren
Storätaren
Kan hämmas och induceras
”Reservutgång”
Lever och tarm!
Ritonavir – CYP3A-hämmare
• Simvastatinkoncentrationen ökar med upp till 30
gånger med ritonavir
• Dosbehovet av takrolimus efter levertx minskar
från ca 5 mg/dag till 1 mg varannan vecka med
ritonavir
CYP2D6
•
•
•
•
Finsmakare
Genetisk polymorfism
Kan lätt hämmas
Ex. kodein, tramadol, risperidon
Fler äldre i befolkningen
Ökad morbiditet och polyfarmaci
CYP1A2
• Finsmakare, gillar kaffe
• Kan hämmas
• Kan induceras – av tex
rökning och grillad mat
CYP2C9
• Warfarin!
• Kan hämmas och induceras
• Genetisk polymorfism
Databasen Sfinx
• http://www.janusinfo.se/
• Målet – att inte varna för ofta, men ändå ge en
säkrare läkemedelsbehandling
• Direktkoppling till datajournalen
• Strukturerad och validerad information med
referenser
• Över 17 000 interaktionstexter
3500
3000
Antal interaktionspar
2500
2000
1500
1000
500
0
A
B
C
D
SFINX - klassificering A-D
A - saknar klinisk betydelse
B - klinisk betydelse okänd/varierar
C - kliniskt betydelsefull interaktion som kan
hanteras (exv. dosjustering)
D - kliniskt betydelsefull interaktion som bör
undvikas
citalopram- acetylsalicylsyra - lågdos
Klassificering
Klassificering
citalopram
acetylsalicylsyra - lågdos
C4
Enteral eller Parenteral
Enteral eller Parenteral
Medicinsk konsekvens
Samtidig behandling med låga doser acetylsalicylsyra och serotoninåterupptagshämmare ökar risken för gastrointestinala blödningar 5-7 gånger. Vid behandling med
höga doser acetylsalicylsyra är risken ännu högre (12-15 gånger).
Rekommendation
Om kombinationen ej kan undvikas bör behandling med protonpumpshämmare
övervägas och blodvärdena bör kontrolleras för att kunna upptäcka en eventuell
gastrointestinal blödning så tidigt som möjligt. Andra antidepressiva läkemedel med
lägre serotoninselektivitet (till exempel nortriptylin eller mirtazapin) verkar ha lägre risk
att orsaka gastrointestinala blödningar tillsammans med acetylsalicylsyrabehandling.
Mechanism
Both ASA and SSRIs impair platelet aggregation capability. SSRIs reduce the amount of
serotonin in platelets and ASA inhibits the synthesis of thromboxane A2. ASA can also
increase the risk of GI bleeding by affecting the mucosa locally. Mini-aspirin treatment
inhibits the prostacycline production in blood vessels.
Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas
Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar
Ibuprofen har en mycket hög affinitet till Cox-1, vilket kan medföra att
ASA inte kan binda till detta enzym och att den antitrombotiska effekten
därför kan utebli.
Effekten av ibuprofen
En enstaka dos ibuprofen 400 mg givet 2 timmar före ASA (81 mg) kan
motverka den trombocythämmande effekten [1].
Trombocythämningen minskade efter 6 timmar till cirka 30 procent, vid
12 timmar till cirka 20 procent och efter 24 timmar var effekten i stort sett
borta.
Ibuprofen 400 mg x 3 under 6 dagar, med ASA två timmar före intaget av
ibuprofen, minskade trombocythämningen till 60 procent efter 12 timmar
och till omkring 10 procent efter 24 timmar.
Ex. på vanliga D-interaktioner
• Kaliumsparande diuretika – kalium
hyperkalemi och hjärtarrytmier
• Warfarin – NSAID/ASA
2-3 ggr ↑ risk gastrointestinala blödningar vs enbart
warfarin
• Omeprazol – klopidogrel
hämning av klopidogrels bioaktivering (CYP2C19 )
• Kalciumblockare verapamil/diltiazem – betablockare
AV-block, bradykardi och allvarlig hypotension
Farmakodynamiska interaktioner
Databasen PHARAO:
• Risk för blödningar
• Risk för QT-förlängning och arytmi
• Risk för sedering
• Risk för ortostatism
• Risk för obstipation
• Risk för kramper
• Antikolinerga biverkningar
• Serotonerg effekt
• Nefrotoxicitet
Medicin mot interaktioner:
• Kunskap om läkemedlens
•
•
•
•
verkningsmekanismer
Kunskap om läkemedlens eliminering
En bra databas – SFINX!
Justering av dosens storlek eller tidpunkt
Uppföljning av behandlingseffekten
Att avsluta läkemedelsbehandling
Summan av alla
evidensbaserade
interventioner kan, hos en
enskild patient med många
sjukdomar och symtom, bli
både olämplig och skadlig.
Efter Jörund Straand
William Osler 1849-1919
När ska man överväga att avsluta
behandling?
Alltid och särskilt om man tänker sätta in
ytterligare ett läkemedel
Våga avsluta behandling - även om
någon annan satt in läkemedlet!
Enkel läkemedelsgenomgång
En vårdgivare ska erbjuda patienter >75 år och som är ordinerade >5
läkemedel en enkel läkemedelsgenomgång vid
1. besök hos läkare i öppen vård
2. inskrivning i sluten vård
3. påbörjad hemsjukvård och
4. inflyttning i särskilt boende
5. en gång per år i särskilt boende eller
hemsjukvård
Ska även erbjudas patienter med (misstanke om)
läkemedelsrelaterade problem
Enkel läkemedelsgenomgång
• vilka läkemedel är patienten ordinerad och varför
• vilka av dessa läkemedel använder patienten
• vilka övriga läkemedel använder patienten
Läkaren ska kontrollera om läkemedelslistan är
korrekt, samt göra en bedömning av om
läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och
säker (SOSFS 2012:9)
Fördjupad läkemedelsgenomgång
• Finns indikation för läkemedlet?
• Värdera behandlingseffekten
• Bedöma doseringen av läkemedlet i förhållande till patientens
fysiologiska funktioner
• Utvärdera om risken för biverkningar eller interaktioner är
större än nyttan med läkemedlet
• Värdera nyttan med läkemedlet i förhållande till patientens
övriga läkemedel och behandlingar.
…och fundera över eventuell underbehandling!
Läkemedelsberättelsen
• vilka ordinationer har ändrats
• vilka andra åtgärder rörande
läkemedelsbehandlingen har vidtagits
• orsakerna till de vidtagna åtgärderna
i journalen även
• målen för läkemedelsbehandlingen
• när ska uppföljningen av behandlingen göras
• vilken vårdgivare eller vårdenhet ska ansvara för
uppföljningen
Läkemedelsspecifika indikatorer
Olämpliga läkemedel (ex. långverkande bdz)
Osäkra indikationer (ex. PPI och SSRI)
Olämplig regim (ex. för lång behandlingstid)
Olämplig dosering (för hög dos psykofarmaka)
Flera liknande preparat (ex. opioider och
NSAID)
• Risk för kliniskt betydelsefulla interaktioner
•
•
•
•
•
Är det svårt att sätta ut läkemedel?
Är det resurskrävande att sätta ut läkemedel?
• Det tar tid att diskutera och besluta
• Det tar tid att följa upp och mäta
• Det tar tid att journalföra
Informera
•
•
•
•
•
Ge tid för diskussion och information
Samråd med patient, anhörig och personal
Ge motiven för utsättning
Berätta om viktiga symtom vid utsättningen
Berätta att du vill följa upp resultatet och
kanske måste sätta in medlet igen
Vad kan hända vid utsättning?
•
•
•
•
•
Utsättningsreaktioner/reboundfenomen
Läkemedelsinteraktioner??
Fortsatt sjukdom/sjukdomsrecidiv
Negativ händelse
Beroende
Rebound/Utsättningsreaktion
Betablockerare (betareceptoruppreglering)
PPI (kan dröja 1-2 v, ökad gastrinproduktion)
Diuretika (sekundär aldosteronism)
SSRI (yrsel, illamående, huvudvärk mm)
Neuroleptika (kräkningar, yrsel, huvudvärk,
takykardi, sömnsvårigheter, ”rebound-psykos”)
• Analgetika mot huvudvärk
•
•
•
•
•
Några faktorer som påverkar när
utsättningssymptom uppträder
• Läkemedlets halveringstid
• Läkemedlets koncentrations-effektkurva
• Läkemedlets verkningsmekanism
Reversibel
Irreversibel
Hur lång tid tar nedtrappningen?
• Metoprolol: 7-10 dagar
• SSRI: i minst två steg med 2-3 t1/2 på varje steg
• PPI: minska dosen var 3:e-4:e dag eller förläng
dosintervallet under några veckor
Läkemedelsberoende
•
•
•
•
•
Opioider
Bensodiazepiner och liknande
Nikotin
Amfetamin och liknande
Anabola androgena steroider?
Fortsatt sjukdom/recidiv
Man ska inte tolka utsättningssymptom som
recidiv, men sjukdomen kan recidivera
(ex. depression).
Risk för negativ händelse
Om man sätter ut en profylaktisk behandling kan
den händelse man försökt förebygga inträffa, men
det kunde den ha gjort även med behandlingen…