Framställan om registerkontroll enligt

Framställan om registerkontroll
enligt Säkerhetsskyddslagen
Sida 1 (1)
Datum
Avsändare
Avsändare (beslutande myndighet)
Plats för hemligstämpel
Säkerhetsklass 1 + Bilaga 1 och 2
Säkerhetsklass 2 + Bilaga 1
Handläggare vid myndigheten (namn, telefonnummer inkl riktnummer)
Säkerhetsklass 3
Säkerhetsskyddad upphandling
Faktisk arbetsgivare (namn, telefonnummer inkl riktnummer)
14§ Till skydd mot terrorism
Handläggare (namn, telefonnummer inkl riktnummer)
Fylls i av Säkerhetspolisen
Information
Uppgifterna kommer att behandlas automatiserat i enlighet med
bestämmelserna i personuppgiftslagen (1998:204).
Personuppgifter
Efternamn, alla förnamn
Personnummer
Födelseort/Födelseland
Yrke/Titel
Postadress (utdelningsadress)
Postnummer
Medborgare i/Tidigare medborgare i
Svensk medborgare år
Postort
Mobiltelefonnummer
Senaste bostadsadress i utlandet
Passnummer (utländsk medborgare)
Anställning och telefonnummer inkl riktnummer
Samtycke lämnat enligt 19§
Säkerhetsskyddslagen (1996:627)
Kontrollorsak
Om uppdraget är tidsbegränsat ange tid
Nyanställning
Omkontroll
Ifylles vid Säkerhetsskyddad upphandling
Företagets namn
Organisationsnummer
Postadress (utdelningsadress)
Postnummer
Postort
Telefonnummer (inklusive riktnummer)
Underleverantör till
Projekt/Uppdrag
Myndighetens underskrift
Myndighetens beslut efter genomförd säkerhetsprövning
Underskrift
Antages/Godkännes
Antages inte/Godkännes inte
Datum
Namnförtydligande
Underskrift
Registerkontrolldelegationens beslut
Ingen uppgift att redovisa
Uppgifter enligt bilagd pm utlämnas
Namnförtydligande
Datum
SÄPO 072 20150119
Underskrift
Namnförtydligande
Information
När myndigheten fattat beslut återsändes blanketten (28 §
Säkerhetsskyddslagen) i original till:
Säkerhetspolisen, Registerkontrollen
Box 12312, 102 28 STOCKHOLM
Vid behov kan anteckningar göras på
baksidan. Kryssa i rutan i så fall.