החזר תעודת חובה הצהרת חריגים

‫_____‪___/___/‬‬
‫לכבוד‬
‫מנורה מבטחי ביטוח בע"מ‬
‫אלנבי ‪115‬‬
‫תל אביב‬
‫א‪.‬ג‪.‬נ‪,.‬‬
‫הנדו ‪ :‬הודעה על ביטול פוליסת ביטוח חובה מס' __________ ותעודת חובה מס' _________‬
‫אני הח"מ‪ ,______________ ,‬נושא תעודת זהות שמספרה ת‪.‬ז‪ ____________ .‬מודיע בזאת‬
‫על ביטול הפוליסה ותעודת החובה שמספר לעיל‪ ,‬לרכב מסוג __________‬
‫מ‪.‬ר‪) _____________ .‬להל ‪" :‬הרכב"( מיו _____‪___/___/‬‬
‫ידוע לי כי תנאי לכניסת הביטול לתוק הוא החזרת תעודת החובה המקורית או מסירת הצהרה‬
‫בנוסח המצ"ב כנספח א'‪.‬‬
‫מצ"ב תעודת הביטוח המקורית‪.‬‬
‫מצ"ב הצהרה בכתב‪.‬‬
‫ביטול הפוליסה ייכנס לתוקפו במועד החזרת תעודת הביטוח המקורית או במועד מסירת‬
‫ההצהרה למנורה מבטחי ביטוח בע"מ‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫על החתו ‪_________ :‬‬
‫נספח א'‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫אני הח"מ‪ ,____________ ,‬ת‪.‬ז‪ .‬מס' ___________מצהיר בזאת כדלקמ ‪:‬‬
‫‪ .1‬תעודת ביטוח החובה המקורית מס' _____________ לרכבי שמספרו ____________‪,‬‬
‫אינה ברשותי‪ ,‬לא ניתנה לא‪ %‬גור אחר‪ ,‬אלא אבדה‪/‬נגנבה‪/‬הושחתה )הק‪ %‬בעיגול(‪.‬‬
‫‪ .2‬נסיבות האבד ‪ ,‬הגניבה או ההשחתה )סמ ב& ‪(X‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫‪o‬‬
‫הרכב נמכר‪ .‬תעודת חובה אבדה‪/‬נגנבה בעת מכירת רכב )מצ"ב צילו תעודת חובה של הרוכש(‪.‬‬
‫הרכב נגנב‪ .‬תעודת החובה אבדה ‪/‬נגנבה בעת גניבת הרכב )מצ"ב אישור משטרה(‪.‬‬
‫הרכב נפגע בתאונה )אובד (‪ .‬תעודת חובה אבדה‪/‬נגנבה‪/‬הושמדה )מצ"ב אישור משטרה‪/‬דו"ח שמאות(‪.‬‬
‫תעודת החובה אבדה‪/‬נגנבה‪/‬הושחתה במהל' תקופת הביטוח‪.‬‬
‫אחר‪.______________________________________:‬‬
‫‪ .3‬נכו למועד הצהרה זו הרכב עדיי בבעלותי‪/‬בחזקתי‪.‬‬
‫‪ .4‬לא ידוע לי על כל מקרה העלול להוות עילה לתביעה בגי תעודת חובה זו‪.‬‬
‫‪ .5‬ידוע לי כי על מסמ' בקשתי והצהרתי זו תבוטל תעודת חובה‪ ,‬שפרטיה רשומי מעלה‪ ,‬מיו‬
‫מסירת ההצהרה לחברת הביטוח וכי החל מתארי' זה אי עוד כיסוי ביטוחי על פי תעודת‬
‫החובה‪.‬‬
‫ש מבוטח ___________________ חתימה _____________ )חתימה בפני המבטח‪/‬סוכ (‪.‬‬
‫אושר על ידי____________& סוכ ‪/‬נציג מנורה )הק‪ %‬בעיגול( & חתימה חותמת‪._____________ :‬‬