Toimeentulotukihakemus TT1

Comments

Transcription

Toimeentulotukihakemus TT1
1 (4)
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
lomake 2014/TT1
Saapumispäivämäärä (virkailija täyttää)
Haen toimeentulotukea ajalle
___ /___ 20 ___ Vireillepano kirjattu
HENKILÖTIEDOT
Hakija
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Lähiosoite
Postinumero ja -toimipaikka
Puhelin
Äidinkieli
suomi
Tilinumero, jolle tuki maksetaan
ruotsi
Perhesuhde
yksin asuva
avioliitto
Asiointikieli, ellei suomi
tarvitsen tulkin
avoliitto
asuu erossa, mistä alkaen
rekisteröity parisuhde
leski
eronnut
puolison osoite:
Oleskeluluvan voimassaoloaika
Maahanmuuttajan oleskelulupa
/status
Työnantaja ja työpaikan osoite
EU-rekisteröintitodistus
ei ole
on (liitettävä oheen)
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Äidinkieli
suomi
ruotsi
Asiointikieli, ellei suomi
tarvitsen tulkin
muu, mikä
Koulutus ja ammatti
Perheessä
asuvat
lapset
Kansalaisuus, ellei Suomen
muu, mikä
Koulutus ja ammatti
Avio-/
avopuoliso
/puoliso
Kotikunta
Oleskeluluvan voimassaoloaika
Maahanmuuttajan oleskelulupa
/status
Työnantaja ja työpaikan osoite
EU-rekisteröintitodistus
ei ole
on (liitettävä oheen)
Sukunimi ja etunimet
1.
Henkilötunnus
2.
3.
4.
5.
6.
Muut
samassa
osoitteessa
asuvat
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Muualla
asuvat alaikäiset
lapset
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
ASUMISTA JA OLESKELUA KOSKEVAT TIEDOT
Asumismuoto
Tiedot
asunnosta
Omistusasunto
Vuokra-asunto
Vanhempien luona
kerrostalo
Lämmitysmuoto
Asumisoikeus-/osaomistusasunto
Alivuokralaisasunto
Muu, mikä (esim. soluasuminen):
rivi-/paritalo
omakotitalo
keskuslämmitys
sähkö
Palveluasunto
Ei asuntoa
Pinta-ala
öljy
m2
Huoneiden määrä
muu, mikä
Omistusasunto
Asunnon hankkimisvuosi
Oleskelu
muualla
Oletteko Te tai perheenjäsenenne asunut tai oleskellut toisella paikkakunnalla tai ulkomailla viimeisen kahden
ei
kyllä, kuka tai ketkä
kuukauden aikana?
Missä ja milloin
Asunnon omistaja/omistajat
Toimipisteet asiakkuuden mukaan:
Sosiaalityön palvelut, aikuissosiaalityö, Tehdaskatu 2, PL 80, 24101 SALO. Ajanvaraus ma-to klo 13-15, puh. (02)778 3116
Työvoiman palvelukeskus, Tehdaskatu 7, 24100 SALO. Asiointi ilman ajanvarausta päivystysaikana ma-to klo 13-14
2 (4)
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
lomake 2014/TT1
TILANNETIEDOT
Puoliso
työtön, työnhaku voimassa, mistä alkaen
työssä
yrittäjä
opiskelija
eläkeläinen
sairausloma/kuntoutustuella
muu tilanne, mikä
Hakija
työtön, työnhaku voimassa, mistä alkaen
työssä
yrittäjä
opiskelija
eläkeläinen
sairausloma/kuntoutustuella
muu tilanne, mikä
VARAT JA OMAISUUS, MYÖS ULKOMAILLA OLEVA (täytettävä kaikkien perheenjäsenten osalta)
Arvo euroina
/ tilin saldo
Varallisuus, omaisuus ja kaikki pankkitilit
Omistusasunto
ei ole
on, onko omassa käytössä
ei
Päivämäärä, jolloin arvioitu
/ lisätiedot
kyllä
Auto, moottoripyörä, muu moottoriajoneuvo (oheen kopio rekisteriotteesta)
ei ole
on, mikä
Osakkeet, rahastot, eläkevakuutus ym. arvopaperit
ei ole
on, arvopapereiden nimet
Kaikkien perheenjäsenten pankki- ja pelitilit, tilinumerot
Muu omaisuus (vene, tontti, kesämökki, kuolinpesän osakkuus jne.)
ei ole
on, mikä
VELAT JA LAINAT
Velan käyttötarkoitus (asunto-, opinto-, autolaina jne.)
Nykyinen velkapääoma, euroa
Lyhennys e/kk
Korko e/kk
Muut velat yhteensä (luotolliset tilit, pikaluotot jne.)
Velkajärjestelypäätös tai -hakemus
ei ole
on, lyhennys
hakemus on vireillä
euroa/kk (päätös on liitettävä hakemukseen)
MENO- JA TULOTIEDOT
MENOT Tositteet menoista on liitettävä mukaan
Vuokra/yhtiövastike
Vesimaksu
Sähkölasku
Asuntolainojen korot/kk
Lämmityskulut
Kotivakuutus (vakuutuskirja/laskuerittely liitteeksi)
Muut asumismenot (esim. jätemaksu, kiinteistövero)
Julkisen terveydenhuollon ja hammashoidon asiakasmaksut
Reseptilääkkeet (resepti/potilasohje ja kuitti liitteeksi)
Päivähoitomaksut
Maksetut elatusapumaksut
Työ- ja opiskelumatkat
Muut menot, mitkä
Euroa/kk
Eräpäivä
3 (4)
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
TULOT (ennakonpidätyksen jälkeen) Kaikkien
samassa taloudessa asuvien tulot on ilmoitettava
Hakija
Euroa/kk
lomake 2014/TT1
Puoliso
Maksupäivä
Euroa/kk
Maksupäivä
Ansio- tai yrittäjätulot
Ansio- tai yrittäjätulot
Ansiosidonnainen työttömyysturva
Kelan työttömyysturva
Kansaneläke
Työeläke, maksaja:
Työeläke, maksaja:
Muu eläke (esim. ulkomaan eläke, lesken eläke)
maksaja:
Sairauspäiväraha
Kuntoutustuki
Asumistuki
Lapsilisä
Elatustuki (Kelan maksama)
Elatusapu
Äitiyspäiväraha/vanhempainraha
Lasten kotihoidontuki
Omaishoidontuki
Opintotuki
Opintolaina
Pääomatulot (osingot yms.)
Veronpalautus, ulosmitattu
kyllä
ei
Vammaistuki/hoitotuki/äitiysavustus yms. tulot
Alaikäisen lapsen ansio- ja eläketulot
Muu tulo, mikä:
Muu tulo, mikä:
VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET
Toimeentulotuki voidaan periä takautuvasti myönnetystä etuudesta siltä ajalta, jolta toimeentulotukea on annettu ennakkona
(Laki toimeentulotuesta 23 §). Mitä etuuksia teillä on vireillä, joista ei ole vielä annettu päätöstä (esim. asumistuki,
työttömyysturva, kotihoidontuki, eläke, opintoetuudet, sairauspäiväraha, palkkaturva yms.)?
Mikä etuus ja kenelle haettu
Mistä alkaen etuus on vireillä ja missä
TOSITTEET TULOISTA JA MENOISTA
Puutteellisesti täytetty hakemus ja tarvittavien tositteiden puuttuminen viivästyttävät käsittelyä. Mikäli lisäselvityksiä ei
toimiteta pyydettyyn määräaikaan mennessä, hakemus käsitellään annettujen tietojen pohjalta tai se hylätään.
Hakemukseen tulee liittää hakijan ja hänen kanssaan samassa taloudessa asuvien kaikkien henkilöiden osalta seuraavat
tositteet vähintään kolmelta (3) kuukaudelta:
pankin tai verkkopankin tiliotteet perheen kaikista tileistä vähintään kolmelta kuukaudelta. Huom! Verkkopankin tai
pankkiautomaatin tilitapahtumat eivät ole riittäviä.
etuuksista annetut päätökset ja maksuilmoitukset (eläke, ansiopäiväraha, sairauspäiväraha, asumistuki jne.)
palkkalaskelmat kolmelta kuukaudelta
yrittäjältä selvitys yritystoiminnan tuloista (yrittäjän oma ilmoitus, kirjanpitäjän todistus yrittäjätuloista ja yksityisotoista,
yrityksen tiliote, tuloslaskelma ja tase)
tositteet muista tuloista, varallisuudesta ja omaisuudesta
tositteet asumiskustannuksista sekä maksetuista vuokrista/yhtiövastikkeista
vuokran/vastikkeen tilisiirtolomake, jossa on erittely vuokran/vastikkeen määrästä, vesi- ja muista maksuista
tositteet maksetuista asuntolainan koroista, elleivät ilmene tiliotteesta (lainan numero, lyhennyserä, korko ja saldo)
tositteet/laskut julkisen terveydenhuollon menoista ja lääkkeistä (liitettävä reseptit/potilasohjeet ja maksukuitit)
4 (4)
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
lomake 2014/TT1
MUUT TARVITTAVAT LIITTEET
vuokrasopimus
viimeisin vahvistettu veroehdotus tai verotuspäätös erittelyosineen
ulosottoviraston tosite veronpalautuksen ulosmittauksesta (vain joulu- ja tammikuun hakemuksen yhteydessä)
työttömältä todistus työnhaun voimassaolosta, työvoimapoliittinen lausunto ja työllistymissuunnitelma
muut tositteet ja selvitykset, jotka selventävät taloudellista tilannettanne (esim. työn, koulutuksen tai sairausloman
alkaminen, jatkuminen tai päättyminen, perhesuhteiden muutos)
maahanmuuttajalta passi ja oleskelulupakortti, varusmiespalvelusta kotiutuneelta sotilaspassi
kuntaan muuttavalta mahdolliset viimeisimmät toimeentulotukipäätökset edellisestä kunnasta
kustannusarvio, esim. hammashoidosta, silmälaseista (kahdesta eri liikkeestä) tai muuttokuluista
muu mahdollinen lisäselvitys, mikäli haette toimeentulotukea erityiseen tarpeeseen tai olosuhteeseen
Alkuperäiset tositteet palautetaan hakijalle päätöksenteon jälkeen
HAKEMUKSEN PERUSTELUT JA LISÄTIEDOT
Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea? Tarvittaessa voitte antaa myös lisätietoja tähän.
jatkuu erillisellä liitteellä
AJANVARAUSPYYNTÖ
Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle tai -ohjaajalle. Millaisessa asiassa?
PÄIVÄYS, ALLEKIRJOITUKSET JA ASIAKASTIETOJEN REKISTERÖINTI
Hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossaan olevat toimeentulotukeen
vaikuttavat tiedot ja muutenkin myötävaikutettava asiansa selvittämiseen (Laki toimeentulotuesta 17 §, hallintolaki 13 §).
Toimeentulotuen hakijoita koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin,
kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja
oikeuksista 12 § 2 mom ja 20 §).
Sosiaaliviranomaisella on tekninen käyttöyhteys väestörekisteriin ja Kelan etuusjärjestelmään, joista asiakkaan antamia tietoja
voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 §).
Tietojanne rekisteröidään sosiaaliviraston asiakastietojärjestelmään. Teillä on oikeus tarkistaa tietonne ja vaatia niiden
korjaamista. Seloste rekisteröitävistä tiedoista ja rekisteröidyn oikeuksista on nähtävissä sosiaalityön palveluissa.
Vakuutan, että antamani tiedot ovat totuudenmukaiset ja sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana
tiedoissa tapahtuneet muutokset. Virheellisten tietojen perusteella myönnetty toimeentulotuki voidaan periä takaisin ja se voi
aiheuttaa myös oikeudellisia toimenpiteitä (Laki toimeentulotuesta 20 §).
Päiväys
Hakijan allekirjoitus
Nimen selvennys
Päiväys
Puolison allekirjoitus
Nimen selvennys