Samtyckesblankett

Samtyckesblankett
Samtycke till att sekretess bryts vid F-SAMBA/SAMBA-möte
Offentlighets och sekretesslagen (2009:4009) säger att uppgifter inte utan vidare kan
lämnas till annan myndighet. Som vårdnadshavare eller om det gäller dig själv kan du
lämna ett medgivande till att sekretessen kan brytas. Samtycket gäller i de frågor som är
relevanta för samarbetet mellan berörda myndigheter. Du kan när som helst återkalla
detta medgivande genom att uttrycka vilken information som inte får lämnas ut. Vi vill
därför att ni skriftligen godkänner att vi i vår samverkan får dela nödvändiga uppgifter
kring ert barn.
F-SAMBA/SAMBA-möte ger möjligheter till att ditt barn/ungdom och er familj ska kunna
erbjudas ett tvärprofessionellt och samordnat stöd vid skola, socialtjänst och hälsocentral.
Vi försöker alltid ha träffar där någon ur familjen deltar, men ibland kan det finnas behov
av kontakter mellan verksamheterna utan er medverkan. Inom en vecka efter mötet får du
som förälder en återkoppling.
Sida 1 av 2
Samtyckesblankett
Barnets/den unges namn
Personnummer
Härmed godkänner Jag/vi som vårdnadshavare att mitt barns/ungdoms
ärende tas upp i samverkan med nedanstående parter.





Berörd personal från Primärvården
Berörd personal från för- eller grundskola
Berörd personal från elevhälsa
Berörd personal från socialtjänst.
Annan berörda personal
(namngivna)________________________________
Ort och datum
Vårdnadshavare 1.
Vårdnadshavare 2
Namnförtydligande/underskrift
Namnförtydligande/underskrift
□ samtycker
□ samtycker
□ samtycker inte
□ samtycker inte
Jag som barn/ungdom har fått information om att ett SAMBA–möte kommer att
genomföras där personal från skolan, socialtjänsten och hälsocentral kommer att delta för
att samtala omkring vår familjs behov av eventuellt stöd från andra än vad vi har idag.
□ jag har fått information
Namn………………………………………………….
□ nej, den unge har inte fått information
Sida 2 av 2