WS 4 Peripherer Schwindel

peripherer Schwindel
C. Candreia, Oberärztin,Leiterin Otoneurologie, HNO- Klinik Kantonspital Luzern
Was ist Schwindel?
Druckgefühl im Kopf
„Leere“
„Schwarzwerden vor den Augen“
Trümmelgefühl
Drehschwindel
Schwankschwindel
„Schwindel“ ist ein
subjektives Krankheitsgefühl
ausgelöst durch widersprüchliche
sensorische Informationen
Unsicherheitsgefühl
„Wie besoffen“
„Ziehen auf eine Seite“
Gangunsicherheit
Übelkeit
Schwindel ist eine
Bewegungsillusion mit
Orientierungsstörung im Raum
Ziel der Schwindelabklärung
1. Ausschluss lebensbedrohlicher Zustände
2. (Verdachts)Diagnose
Gleichgewichtsstörung ja/nein ?
Zentral - peripher ?
Identifikation komplizierender Faktoren
3. Therapiemöglichkeiten
Wann Überweisung wohin?
Einteilung des Schwindels
Systematischer Schwindel
„vertigo“
Unsystematischer Schwindel
„dizziness“
Gerichtete Bewegungsillusion
Ungerichtete Bewegungsillusion
Drehen
Schwanken
Lift
Lateropulsion
Benommenheit
Taumeligkeit
Trümmel
Unsicherheit
Einteilung des Schwindels
Peripher vestibulärer Schwindel
Neurootologie (HNO)
Zentraler Schwindel
Neurologie
Schwindel
gerichtet
ungerichtet
vestibulär
nicht vestibulär
zentral
peripher
HNO
neurologisch
toxisch
internistisch
multifaktoriell
Schwindel
andere
orthopädisch
psycho-sozial
Abklärung
Behandlung
periphere Schwindelerkrankungen
Otolithenfunktionsstörung
Labyrinthreizung/Ausfall
Pathologien des VIII Hirnnerven
periphere Schwindelerkrankungen
1.
2.
3.
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Peripher vestibuläres Defizit/Neuritis vestibularis
Morbus Menière (Hydrops cochleae)
Weitere:
Labyrinthitis (bei Otitis)
Perilymphfistel
(traumatisch/bei Mittelohrprozess)
Dehiszenz des superioren Bogengangs
Akustikusneurinom
vestibuläre Paroxysmie
Presby-vertigo
autoimmune Innenohrpathologie
...
Die 3 Komponenten des
Gleichgewichtsinns
Vestibularsystem
Visus/Oculomotorik
Propriozeption
multisensorisch
Resultat
(Haltung/Motorik)
Pathogenese
vestibulärer Störungen
Input
peripher
Verarbeitung
zentral
Output
Visuelle Information
Vestibuläre Information
Propriozeptive Information
Zerebellum, Formatio Reticularis
Multisensorisches Integrationszentrum
Speicher für sensorische Erregungsmuster
Koordination von Stütz- und Bewegungsmotorik
Höhenschwindel
Visueller Tiefeneindruck.
Vestibuläre & propriozeptive Normalmeldungen
Bogengangssystem
3 Bogengänge in 3 Ebenen
anterior/superior
lateral/horizontal
posterior
rotatorische Beschleunigung
Otolithensystem
2 Otolithenorgane
Utriculus und Sacculus
lineare Beschleunigung
Das zentral vestibuläre System
Formatio reticularis
mit
Vestibulariskernen,
Tractus
vestibulospinalis
und
oculomotorischen
Kernen
Kleinhirn
Kortikale
vestibuläre
Projektionsareale
vestibuläre Reflexbogen
Der vestibulo-oculäre Reflex (VOR)
Kompensatorische Augenbewegung
bei Fixierung von bewegten Objekten
mit dem Ziel das Bild auf der
Netzhaut stabil und scharf zu halten
Der vestibulo-spinale Reflex (VSR)
Drehen
Bewegung
Aktivierung der Stütz- und
Haltemuskulatur zur Erhaltung des
Gleichgewichts
Otoneurologische
Schwindelabklärung
Das wichtigste ist die Anamnese und die klinische Vestibularisprüfung
inklusive Prüfung der Hirnnerven und der spinalen Motorik.
Die elektrophysiologischen Zusatzuntersuchungen sind Bausteine, die die
Diagnose untermauern und bestätigen sollen.
Zusatzuntersuchungen
Kopfimpulstest
Kalorik
AEP
VOG/ENG
VEMP
Bildgebung
Posturographie
strukturierte Anamnese
1. Art des Schwindels
Systematischer Schwindel
„vertigo“
Unsystematischer Schwindel
„dizziness“
Gerichtete Bewegungsillusion
Ungerichtete Bewegungsillusion
Drehen
Schwanken
Lift
Lateropulsion
Benommenheit
Taumeligkeit
Trümmel
Unsicherheit
2. Zeitliche Charakteristika:
Beginn Dauer
Wiederholungen
strukturierte Anamnese
3. Begleitsymptome
Uebelkeit/Erbrechen
Otogene Begleitsymptome
Hörminderung
Tinnitus
Ohrdruck
Ohrenschmerz
Ohrfluss
Otogene Symptome
sprechen für eine peripher
vestibuläre Störung
Alarmsymptome
Kopfschmerz
Bewusstseinsveränderung
fokal neurologische Symptome
Doppelbilder
Dysarthrie
Alarmsymptome sprechen
gegen eine peripher
vestibuläre Störung und für
eine neurologische
Beteiligung
strukturierte Anamnese
4. Vorgeschichte
• Erstes /wiederholtes Ereignis?
• Familiäre Schwindelerkrankung?
• Begleiterkrankungen?
Neurologisch
Internistisch
Infekte
Trauma
Noxen
ophtalmologische Leiden
MS, vaskuläre Ereignisse, Migräne, Parkinson
Hypotonie, Hypertonie,Schilddrüsenpathologie,
Diabetes, Autoimmunerkrankungen ...
Herpes simplex, Varizella zoster, Borreliose
(Zeckenbiss), Lues, HIV
Schädelhirntrauma
Medikamente, Drogen
Visusminderung, Schielen
etc.
strukturierte Anamnese
Peripher-vestibulärer Schwindel
wahrscheinlich, wenn:
•
•
•
•
•
Systematischer Schwindel
klare zeitliche Abgrenzung möglich
anamnestisch keine Hinweise für zentrale oder internistische Ursache
keine Alarmsymptome
(Übelkeit)
Peripher vestibuläre Pathologien sind nicht lebensbedrohlich!
strukturierte Anamnese
Schwindel nicht (nur) peripher-vestibulär
wenn
•
•
•
•
•
•
Doppelbilder
Bewusstseinstrübung/Verlust
Starke Kopfschmerzen
Fokal neurologische Symptome
Stand- und Gangataxie
Unfähigkeit aufrecht zu stehen
Nystagmusprüfung
Nystagmen:
repetitive unwillkürliche Augenbewegungen mit einer
schnellen und einer langsamen Komponente
Isolierte Prüfung des vestibulären Systems mit Frenzelbrille, im
Sitzen/Liegen
Nystagmusprüfung
•
Spontanystagmen und Provokationsnystagmen
•
Physiologische Nystagmen
Optokinetischer Nystagmus (Eisenbahnnystagmus)
Endstellnystagmus
•
Pathologische Nystagmen
SPONTANNYSTAGMUS
BLICKRICHTUNGSNYSTAGMEN
LAGE-NYSTAGMEN
PROVOKATIONSNYSTAGMEN IN LAGERUNGSPRÜFUNG
Provokationsnystagmen
Lagerungsprüfung nach Hallpike/
Paganini Mc Clure
dynamisch
rascher
vom Sitzen
in Kopfhängelage und umgekehrt mit/
ohne Kopfdrehung re/li
TYPISCHE NYSTAGMEN
BEI LAGERUNGSSCHWINDEL
Gang- und Standprüfung
Romberg Test
Unterberger Tretversuch
Gangprüfung
Romberg-Test
Bei vestibulärem Defizit gerichtete Falltendenz
oder Abweichen auf die betroffenene Seite
aufgrund eines abgeschwächten Muskeltonus
bei verminderter Stimulation der
vestibulospinalen Bahnen.
Ungerichtete Falltendenz bei Störung der
Tiefensensibilität .
Kopfimpulstest (Halmagy)
Rasche Kopfbewegung in Ebene der Bogengänge (nach rechts und links)
Einstellsakkade bei Unterfunktion
Prüfung des VOR; Seitengetrennte Untersuchung der Bogengangsfunktion
Kopfimpulstest (KIT)
•
•
•
•
•
•
•
•
Workshop peripher Schwindel März 2013
Vestibulookulärer Reflex
Prüfung mit physiologischem Reiz
Seitengetrennte Prüfung aller
Bogengänge möglich
wiederholt erkannte Sakkaden
notwendig
hochspezifisch: 95%
Wahrscheinlichkeit einer periphervestibulären Funktionsstörung
wenig empfindlich: min. 42-50%
vestibuläre Funktionsstörung nötig
cave: gesamter vestibulo-oculärer
Reflexbogen (z.B. Vestibulariskern)
kann betroffen sein
Problematik HWS-Erkrankungen
Video-Kopfimpulstest (KIT)
Vergleich Kopfgeschwindigkeit
und Augengeschwindigkeit
-Verminderte Gainwerte rechts
(rot)
-Einstellsakkade (OvertSakkade) rechts
Workshop peripher Schwindel März 2013
Kalorik
= thermische Reizung des lateralen Bogenganges
= unphysiologischer Reiz
•Reizung mit 44 und 30 Grad Celsius
• Suche nach Seitenunterschied der Erregbarkeit
• Nystagmus schlägt
bei Warmspülung zur gespülten Seite
bei Kaltspülung zur Gegenseite
NYSTAGMUS
Otolithenfunktionstests
VEMP= Vestibulär evozierte myogene Potentiale
c-Vemp: „Sacculustest“
(Sacculocollischer Reflex)
SVV=Subjektive visuelle Vertikale:
o-Vemp: „Utriculustest“
„Utriculustest“
Fallbeispiele
Fall 1
57-jährige Frau
• Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie, Arthrose
• Vor einer Woche plötzliche Drehschwindelattacken von
ca. 1 Min Dauer
• Auftreten bei Bewegung mit kurzer Latenz
(Drehen nach rechts, Abliegen)
• Begleitende Übelkeit
• Permanentes Unsicherheitsgefühl
• Besserung nach wenigen Tagen
?
Befunde
• Keine Nystagmen
• Gangunsicherheit, Romberg schwankend
• Schwindelgefühl und Unwohlsein im Hallpike Manöver
• Übrige otoneurologische Untersuchung bland
?
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel (BPLS)
•Häufigster peripher-vestibulärer Schwindel
•Otolithenfunktionsstörung
•Verlagerung von Otolithen in das Bogengangsystem
(DD Viskositätsstörung)
•Cupulolithiasis: Ablagerung auf der Cupula
•Canalolithiasis: Ablagerung im Gang
•meist posteriorer Bogengang
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel (BPLS)
Typische Anamnese:
Plötzlich
Drehschwindel von Sekunden Dauer (30-60 Sek)
ausgelöst durch Kopf- und Körperbewegungen
Begleitsymptome
Nausea, Erbrechen
Vorgeschichte
unauffällig
Trauma (va. Akzeleration)
Innenohrerkrankung
Osteoporose
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel (BPLS)
Typischer Befund
Lagerungsprüfung
Transitorischer geotroper rotatorischer Nystagmus
in Kopfhängelage mit Latenz (5-10s) und
Crescendo/Decrescendo, max. 60 Sekunden
Nystagmusumkehr beim Aufrichten
Übrige Untersuchungen unauffällig
Cave: Befunde morgens am klarsten;
im Verlauf häufig keine Nystagmen
mehr!
Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel (BPLS)
Ursache
Idiopathisch (> 50%)
Schädeltrauma (ca. 20%)
Innenohraffektion (ca. 15%)
Therapie
Repositionsmanöver (Epley, Semont, Gufoni etc.)
Lagerungsübungen /Physiotherapie
Operativ: Verschluss post. Bogengang oder Neurotomie
(n.singularis) in therapierefraktären Fällen(<1%)
Repositionsmanöver
z.B. nach Epley
Gute Beschreibung der
Repositionsmanöver inklusive
Videos von Prof. Buettner auf der
Website des KSA (Kantonsspital
Aarau), Neurologie, Schwindel
Lagerungstraining
nach Brandt-Daroff
Fall 2
63 jährige Frau
Check-up
• Erhöhte BD-Werte, Hyperlipidämie
• Fühlt sich in der letzten Zeit immer wieder „sturm“
• Doppelbilder seit 5 Jahren, Brille gegen Schielen seit 1J
• Schwindel in Ruhe und Bewegung, „Nebel im Kopf“
• Zunahme des Schwindels im Verlauf
?
Untersuchungsbefunde
•
Leichte Ptose und Elevationsschwäche mit Auftreten
von Doppelbildern beim Blick nach oben
?
Zentraler Schwindel: Meningeom im linken Keilbein
Fall 3
45jähriger Mann
• Beim Fernsehen plötzlich Auftreten eines akuten
Dreh/Schwankschwindel mit massiver Uebelkeit
und Erbrechen
• Permanenter Schwindel, verstärkt durch
Bewegung
• Besserung nach 4 Tagen,
• persistierende Gangunsicherheit
?
Neuro- und Hirnnervenstatus unauffällig
Spontannystagmen nach rechts
Falltendenz nach links
Gehör symmetrisch
KIT mit Einstellsakkade nach ?
?
Vestibularisausfall links
vestibuläres Defizit links
Neuritis vestibularis links
Peripher vestibuläres Defizit
=Neuritis vestibularis
=Vestibularisausfall
Ausfall oder starke Unterfunktion des betroffenen Labyrinthes
•Zweithäufigster peripher-vestibulärer Schwindel 6-7 % aller Schwindel
• Genaue Ursache unklar: idiopathisch
• Hypothesen: Viraler Infekt des Labyrinthes oder VIII Hirnnerven
Vaskuläre Pathologie
Labyrinthausfall
Vestibuläre Seitendifferenz
Propriozeptive & visuelle
Normalmeldung
Peripher vestibuläres Defizit
(plötzlicher) permanenter Drehschwindel
von einigen Tagen Dauer, verstärkt durch
Bewegung, im Verlauf abnehmend
Weitere Symptome
•
•
•
Kein Auslöser, häufig vorangehender Infekt der oberen
Luftwege
Starkes Erbrechen, starkes Krankheitsgefühl
Unauffällige Vorgeschichte
Peripher vestibuläres Defizit
•
permanenter, horizontaler Spontannystagmus
zur Gegenseite (Ausfallnystagmus)
KIT
Einstellsakkade bei rascher Kopfdrehung in Richtung des
betroffenen Vestibularisorgans
Kalorik
ipsilaterale Un- oder Untererregbarkeit in Kalorik
Vestibulospinale Reflexe:
Abweichung zur ausgefallenen Seite
Weitere Befunde:
verminderter AZ, bewegungsscheu
HNO-Status und Neuro-Status:unauffällig
Peripher vestibuläres Defizit
Therapie
Keine kausale Therapie
Systemische Steroide
Symptomatische Therapie: Antiemetika (2-3 d!!!) ,Hydrierung
Frühe Mobilisation, vestibuläre Physiotherapie
Verlauf
Zentrale Kompensation oder Erholung
Peripher vestibuläres Defizit
Zentrale Kompensation
„konstantes Ungleichgewicht“ der Afferenzen
zentrale Anpassung und Gewichtung der Afferenz
Normaler Gleichgewichtssinn
Verbesserung der Kompensation durch
frühe Mobilisation
Gleichgewichtstraining =vestibuläre Physiotherapie
Wann Bildgebung bei peripher vestibulärer Funktionsstörung
•Alarmsymptome
•nicht passende Anamese
•fehlende zentrale Kompensation
•Störung der Blickmotorik/ fehlende Nystagmussuppression
durch Fixation
•Assymmetrischem Gehör unklarer Aetiologie
•M. Menière
Fall 4
53jähriger Mann
• Schweres SHT (GCS 8) nach Sturz im alkoholisiertem
Zustand
?
Film
Bilaterale Vestibulopathie
sehr selten
Ursachen:
Autoimmunerkrankungen,
Ototoxische Substanzen
Meningitis
Felsenbeinquerfraktur bds.
Leitsymptome:
Oszillopsien. mit Unscharfsehen bei Kopfbewegungen
und beim Gehen
Gangunsicherheit v a. im Dunkeln und auf unebenem
Grund
Störung des räumlichen Gedächtnisses
Therapie:
vestibuläre Physiotherapie
Fall 5
38jähriger Mann
• Nach einer Biketour Unwohlsein und zunehmender
Drehschwindel nach links
• Druckgefühl auf dem linken Ohr und Rauschtinnitus
• Besserung nach 2-3 Stunden,
• persistierende Unsicherheitsgefühl whd 2 Tagen
?
• Ähnliche Episode vor 6 Monaten bei der Arbeit als
Elektriker und vor 9 Monaten beim Fernsehen
?
Morbus Menière
Typische Menière – Symptom- Trias
Episodischer Drehschwindel
Tinnitus
Schwankende Hörschwelle/Hörminderung
(Druck/Völlegefühl im Ohr)
Dritthäufigster peripher-vestibulärer Schwindel
• 4 – 6 % aller Schwindel
• Bilateral zwischen 10 % nach 2 Jahren und 30 – 60% nach 20
Jahren
Morbus Menière
Ursache UNKLAR
DD entzündlich, posttraumatisch, autoimmun
Hydrops endolymphaticus
Überproduktion
Resorptionsstörung?
(Sacculus, Ductus endolymphaticus)
Barrierestörung?
Funktionsausfall (cochleovestibulär)
Morbus Menière
Typisch sind mehrere Episoden von Minuten bis Stunden dauerendem
Schwindel mit schwankendem Gehör und/oder Ohrdruck und Tinnitus
Initial eher Dreh- später Schwankschwindel
Weitere Symptome:
Kein spezifischer Auslöser, z.T. „Aura“
Nausea, Erbrechen
Morbus Menière
Sehr variable zum Teil widersprüchliche Befunde
Schallempfindungs-Hörminderung
(fluktuierend, initial tieffrequent später
pantonal) auf betroffener Seite
Reiz- oder Ausfallsnystagmus im Anfall ,
z.T. wechselnd
Kalorik und Koordinationstests sehr
variabel
Neurostatus unauffällig, Allgemeinstatus normal bis vermindert
Stufentherapie f(Leidensdruck)
nicht destruktiv
"minimal"
chirurgisch
medikamentös
•Antihistamine
•Ca-Antagonist
•Diuretica
•Steroide
•Intratympanale
Steroidinjektion
•SaccusChirurgie
•PR
•Meniett
destruktiv
chirurgisch
•Labyrinthektomie
•Vestibularisneurektomie
"minimal"
chirurgisch
•Intratymp.
Gentamycin
Behandlung
Triggerprophylaxe !!!
Fall 5
39jähriger Mann
Hörsturz, ohne Erholung
?
?
Kalorik: Unterfunktion links
?
Kopfimpulstest:
normal
?
Keine Schwindelbeschwerden
Fragen?
Einzelne
Symptome ?
Kombination
charakteristische
Symptomkomplexe
Plötzlicher Beginn, Sekunden dauernd, viele Wiederholungen während
Tage bis Wochen
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Plötzlicher Anfang, Stunden dauernd, mehrere Anfälle über Jahre mit
wechselndem Intervall
Morbus Menière (DD Migräne)
Plötzlicher Beginn, Tage dauernd, einmaliges Ereignis
Akuter einseitiger Vestibularisausfall (DD TIA, Insult)
Fazit
•Schwindel ist ein subjektives Krankheitsgefühl mit vielfältigen Ursachen
oft multifaktoriell
•Grobe Einteilung durch strukturierte Anamnese und wenige
Untersuchungen möglich
systematisch – unsystematisch
peripher vestibulär – nicht peripher vestibulär
aber
•Unterscheidung peripher-zentral bleibt schwierig, da die Tests nicht
pathognomonisch (mehrfache Testung, Diagnose hinterfragen)
•HNO Schwindel nicht lebensbedrohlich!
Cave Alarmsymptome, atypischem Verlauf :
Bildgebung!
•Training der Gleichgewichts-Funktionen meist hilfreich
Danke