La statistique médicale de la FMH
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La statistique médicale de la FMH
Bulletin des médecins suisses Bollet tino dei medici svizzeri 11 17. 3. 2010 Schweizerische Ärz tezeitung Editorial 429 La statistique médicale de la FMH: bien plus que des chiffres Statis tique médicale 20 09 4 31 30 166 médecins au service de la population helvétique Thème 4 58 Pathologischer Mediengebrauch – ein Public-Health-Thema? Point de vue 4 62 Glaubensbekenntnisse: Komplementärmedizin – Wissenschaft – Schulmedizin «Et encore…» par Erhard Taverna Morbus Agglo Editores Medicorum Helveticorum Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services 472 SOMMAIRE FMH Organisations du corps médical Editorial 429 La statistique médicale de la FMH: bien plus que des chiffres Daniel Herren SMPA 441 SMPA – Swiss MD-PhD Association Yara Banz, Laurence Feldmeyer Cette organisation a pour but d’encourager les jeunes médecins qui, hormis leur activité clinique, souhaitent s’adonner à la recherche. Courrier du lecteur / Communications 442 Courrier au BMS Les chiffres de l’année 2009 publiés dans le présent 444 Examen de spécialiste / Communications numéro du BMS représentent bien plus qu’une revue de l’année écoulée. Ils illustrent les tendances et permettent d’anticiper l’avenir. Car il s’agit bien d’anticiper si l’on ne veut pas subir un jour les événements. L’article du département Données, démographie et qualité (DDQ) fournit notamment les données exactes relatives au taux d’activité, à la répartition des médecins selon l’âge, au lieu de travail et à la participation des médecins à un réseau. DDQ 431 30 166 médecins au service de la population helvétique Esther Kraft Comité central 436 Délibérations du Comité central – janvier 2010 Département communication 437 FMH flash Apprenez-en davantage sur les affaires courantes et les nouveautés au sein de la FMH. Saviez-vous par exemple que le service de traduction traduisait plus de 100 000 lignes par an, que vous disposiez d’une nouvelle offre en ligne intitulée «Politoscope» ou que la FMH avait rédigé un concept sur la recherche concomitante en vue de l’introduction des DRG? 440 Nouvelles du corps médical FMH Services 445 Praxiscomputerworkshop FMH Services 447 Remise et reprise de cabinets médicaux FMH Consulting Services 448 Zahlungseingang pünktlich FMH Factoring Services 449 Prévoyance professionnelle LPP FMH Insurance Services 451 Emplois et cabinets médicaux Tribune Thème 458 Pathologischer Mediengebrauch – ein Public-Health-Thema? Oliver Bilke, Ingo Spitczok von Brisinski, Susanne Hentsch Les jeux vidéo et les jeux de rôle en ligne sont de plus en plus présents dans les loisirs des enfants. Les auteurs donnent des indications quant aux symptômes et conséquences d’un usage pathologique d’internet et donnent des conseils en matière d’intervention et de thérapie. SOMMAIRE Tribune Horizons Point de vue 462 Glaubensbekenntnisse: Komplementärmedizin – Wissenschaft – Schulmedizin Peter Spinnler Note de lecture 471 Diagnostic préimplantatoire, «bébésauveur» – Tumultes humains et éthiques Jean Martin L’article débute par une citation de Mani Matter: «Celui Quelques réflexions sur le livre de Jodi Picoult adapté avec qui croit savoir, doit savoir qu’il croit.» L’auteur est lui aussi succès au cinéma dans le film «Ma vie pour la tienne». d’avis que les représentants des deux domaines ne remet- Comment se sent une petite fille qui a été conçue pour sau- tent pas toujours suffisamment en question leur point de ver sa sœur atteinte de leucémie? vue. 466 Was ist ein Vertrauensarzt? Rolf H. Adler Et encore… Le terme de «médecin-conseil» est sur toutes les lèvres. Mais que signifie-t-il vraiment? Connaissez-vous un piloteconseil, un boulanger-conseil ou un mécanicien-conseil? Le mot conseil rime-t-il forcément avec méfiance? 472 Morbus Agglo Erhard Taverna L’article parle de la transformation des paysages suisses où les constructions grignotent progressivement toutes les terres agricoles. Il en résulte une forte urbanisation et beau- 468 Spectrum coup de béton, une perte de confort et du sentiment d’appartenance à un pays. Horizons Vitrine 469 Ich werde gerne alt Io invecchio volentieri Alessia Schinardi Une affirmation – en l’occurrence sous forme de poème – qu’un médecin n’entend que trop rarement. Et une autre question sous forme de devinette: Qu’est-ce que chacun souhaite devenir mais ne veut surtout pas être? Sous un autre angle 470 Nutzen schaffen für Patienten Richard O. Binswanger Anna IMPRESSUM Rédaction Dr et lic. phil. Bruno Kesseli (Rédacteur en chef) Dr Werner Bauer Dr Jacques de Haller (FMH) Dr Jean Martin, p.-d. lic. oec. Anna Sax, MHA Prof. Dr Hans Stalder Dr Erhard Taverna lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH) Secrétariat de rédaction Margrit Neff Rédaction Ethique Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d. Pr Lazare Benaroyo Dr Rouven Porz Editeur FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, Case postale 170, 3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 E-mail: [email protected] Internet: www.fmh.ch Rédaction Histoire médicale PD Dr et lic. phil. Iris Ritzmann PD Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Economie lic. oec. Anna Sax, MHA Rédaction Droit Me Hanspeter Kuhn (FMH) Managing Editor Annette Eichholtz M.A. Adresse de la rédaction EMH Editions médicales suisses SA Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz Case postale, 4010 Bâle Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 E-mail: [email protected] Internet: www.bullmed.ch Production Schwabe AG, Muttenz Marketing EMH Thomas Gierl M.A., responsable marketing et communication Tél. 061 467 85 49, Fax 061 467 85 56 E-mail: [email protected] Annonces Publicité Ariane Furrer, assistante placement des annonces Tél. 061 467 85 88, Fax 061 467 85 56 E-mail: [email protected] «Offres et demandes d’emploi/ Immeubles/Divers» Gisela Wagner, personne de contact Tél. 061 467 85 55, fax 061 467 85 56 E-mail: [email protected] «Office de placement» FMH Consulting Services Office de placement Case postale 246, 6208 Oberkirch Tél. 041 925 00 77, fax 041 921 05 86 E-mail: [email protected] Internet: www.fmhjob.ch Abonnements Membres de la FMH FMH Fédération des médecins suisses Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11, fax 031 359 11 12 Abonnements EMH EMH Editions médicales suisses SA Abonnements, Case postale, 4010 Bâle Tél. 061 467 85 75, fax 061 467 85 76 E-mail: [email protected] Abonnement annuel: CHF 320.–, porto en plus © 2009 by EMH Editions médicales suisses SA. Tous droits réservés. Toute reproduction d’article, y inclus électroniquement et la traduction, en totalité ou par extrait, est soumise à l’autorisation écrite des éditions. Paraît le mercredi ISSN 1661-5948 ISSN 1424-4012 (édition électronique) FMH Editorial La statistique médicale de la FMH: bien plus que des chiffres Bien que les statistiques puissent paraître ennuyeuses, elles sont de première importance car c’est le moyen idéal de faire un état des lieux et d’établir des prévisions pour envisager l’avenir. En tant qu’organisation professionnelle des médecins en Suisse, la FMH mène depuis 1934 une statistique médicale qui lui permet de suivre l’évolution du corps médical. ou le managed care, certainement pas. C’est simplement un appel en faveur d’une politique réaliste qui ne cherche pas à bâtir des châteaux en Espagne et à passer sous silence la situation actuelle des médecins et leurs préoccupations. Si nous voulons avoir du succès en politique, nous devons tenir compte de la réalité et trouver des solutions acceptables aussi bien sur le plan politique que social. Lue sous cet angle, la statistique médicale de la FMH nous donne une foule d’informations importantes. La question de la répartition homme/ femme est un autre exemple: 85 % des médecins-chefs et médecins dirigeants sont actuellement des hommes. La part des femmes est supérieure à celle des hommes chez les médecins La féminisation de la médecine requiert plus de médecins ainsi que des nouveaux horaires de travail et modèles de carrière 30 166 médecins exercent actuellement en Suisse, que ce soit en cabinet médical, à l’hôpital ou dans une autre activité. Alors que l’âge moyen des médecins hospitaliers est de 42 ans, celui des 8500 médecins libres praticiens est de 52 ans. Tous partis et toutes orientations confondus, on est unanime actuellement dans toutes les discussions politiques Le corps médical demande une politique réaliste qui ne bâtisse pas des châteaux en Espagne pour considérer que l’exercice de la médecine en solitaire n’est plus envisageable et que seuls les cabinets de groupe et les réseaux ont de l’avenir. C’est probablement vrai. Néanmoins, on doit sérieusement se demander ce que deviendront les 8000 médecins indépendants qui sont en activité pour près de 15 ans encore, et qui se sont installés dans l’optique d’exercer leur profession à long terme sous cette forme organisationnelle? Cet aspect n’est généralement pas abordé. Le présent éditorial n’est pas dirigé contre les cabinets de groupe âgés de 25 à 34 ans. La féminisation croissante de la médecine touche aux fondements de notre compréhension de la profession: les jeunes médecins veulent avoir une vie professionnelle et une vie privée; ils veulent travailler à temps partiel et faire carrière malgré tout. Cette tendance, observée depuis quelques années, reflète un changement général de la société face à de nombreuses professions. Pour avoir suffisamment de médecins à l’avenir, nous devons en former davantage. Et pour qu’ils et elles restent en activité aussi après avoir fondé une famille, il faut des horaires souples et des modèles de carrière convaincants. Vous trouverez de plus amples informations sur la statistique médicale actuelle dans la présente édition du Bulletin des médecins suisses à la page 431. Les évolutions mises en exergue par la statistique médicale de la FMH ont des répercussions importantes sur l’approvisionnement en soins médicaux. Certaines ne sont encore suffisamment discutées de façon proactive. Concevons aujourd’hui des modèles d’avenir pour ne pas subir demain passivement des solutions imposées. Dr Daniel Herren MHA, Membre du Comité central de la FMH, Responsable du domaine DDQ Bulletin des médecins suisses Schweizerische Ärztezeitung | | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 429 FMH DDQ Statistique médicale 2009 de la FMH 30 166 médecins au service de la population helvétique Esther Kraft 1 Kraft E et al. Le corps médical en Suisse: formation prégraduée et formation postgraduée – informatif et passionnant (4). Bull Méd Suisses. 2009;90(45):1733. Correspondance: Esther Kraft FMH / Département DDQ Elfenstrasse 18 CH-3000 Berne 15 Tél. 031 359 11 11 Fax 031 359 11 12 [email protected] Introduction La statistique médicale de la FMH est publiée cette année pour la seconde fois sous sa forme révisée, elle ne renseigne donc pas uniquement sur l’évolution démographique du corps médical mais aussi sur les différents domaines d’activité. La statistique médicale de la FMH se limite sciemment à la représentation des résultats et de leur évolution. Le premier volet de cet article se consacre aux caractéristiques démographiques des médecins en exercice et à leurs activités professionnelles principales. Le second volet analyse les données issues de l’autodéclaration des médecins au sujet du contenu de leur activité. Le lecteur trouvera un glossaire à la fin du présent article. Tous les tableaux détaillés sont présentés sur le site de la FMH (www.fmh.ch � Autres thèmes � Démographie médicale � Statistique médicale). Par ailleurs, la statistique médicale de la FMH sera disponible, cette année aussi, sous forme compacte et simplifiée: Vous pouvez vous procurer le papillon de la statistique médicale 2009 de la FMH en le commandant à l’adresse suivante: [email protected]. 52,7 % des médecins exercent en pratique ambulatoire, 45,7 % en milieu hospitalier et seulement 1,6 % travaillent dans un secteur autre que le domaine ambulatoire ou hospitalier (par exemple auprès d’assurances et d’associations professionnelles etc.). La proportion la plus importante de femmes médecins se trouve dans le secteur hospitalier et atteint 40,2 %; en pratique ambulatoire, ce taux est inférieur de près de 9 % (cf. tableau 2). Tour d’horizon La statistique médicale 2009 de la FMH passe pour la première fois le seuil des 30 000 médecins. Actuellement, 30 166 médecins exercent en Suisse, ce qui correspond à une augmentation de 1,7 % par rapport à l’année dernière (cf. tableau 1). Cette progression est plus importante chez les femmes (4 %) que chez les hommes (0,5%). La hausse du nombre des médecins en Suisse est donc principalement due à l’augmentation du nombre de femmes médecins. Cette progression de la proportion de femmes est à l’image de l’évolution de ces dernières années du taux de femmes étudiantes en médecine humaine qui obtiennent leur diplôme [1]. L’analyse de la tendance actuelle montre que le nombre de médecins a augmenté dans les deux secteurs ces dernières années, avec toutefois une progression légèrement plus accentuée en milieu hospitalier par rapport au secteur ambulatoire. Cette évolution se traduit par un rapprochement des deux secteurs quant au nombre de médecins en exercice (cf. figure 1). La répartition en trois secteurs se base sur l’activité professionnelle principale. Les médecins pratiquent essentiellement dans un seul secteur, bien qu’une faible proportion exerce toutefois dans plusieurs secteurs, ce qui donne la répartition suivante: parmi tous les médecins en exercice, 10,5% pratiquent dans plus d’un seul secteur (par exemple les médecins agréés). Sur les 3178 médecins qui travaillent dans plus d’un seul secteur, 89 % exercent leur activité principale en pratique ambulatoire. La tendance est la même lorsqu’on considère le nombre de lieux de travail des médecins. Près de 87 % d’entre eux exercent sur un seul site tandis que 10,8 % des médecins partagent leur activité entre deux lieux de travail, et seuls 2,3 % des médecins pratiquent sur trois sites ou plus. Les médecins ambulatoires exercent nettement plus souvent dans plusieurs endroits différents que leurs collègues du secteur hospitalier (19,6 % pour les premiers et 5,7 % pour les seconds). Tableau 1 Vue générale des médecins en exercice en 2009. femmes en chiffres en % 2007 hommes en chiffres en % total en chiffres 9 923 34,2 % 19 129 65,8 % 29 052 2008 10 264 34,6 % 19 389 65,4 % 29 653 64,6 % 30 166 2009 10 673 354 % 19 493 En fonction de leur activité professionnelle principale, les médecins sont répartis en trois secteurs: ambulatoire, hospitalier ou autre secteur. Cette classification du corps médical donne le résultat suivant: Tableau 2 Vue générale des médecins en exercice en 2009 par secteur (activité principale). femmes hommes total secteur ambulatoire 5 000 (31,4 %) 10 912 (68,6 %) 15 912 (52,7 %) secteur hospitalier 5 539 (40,2 %) 8 229 (59,8 %) 13 768 (45,7 %) autre secteur 134 (27,6 %) 352 (72,4 %) 486 (1,6 %) total 10 673 (35,4 %) 19 493 (64,6 %) 30 166 (100 %) Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 431 FMH DDQ Figure 1 Tendance de la progression des secteurs ambulatoire et hospitalier en 2009 (activité principale). Le tableau 3 montre que plus de femmes médecins (92 %) exercent à un seul endroit en comparaison à leurs homologues masculins (84,2 %). Répartition de l’âge du corps médical La moyenne d’âge des médecins en Suisse se situe à 47,8 ans (cf. tableau 4). Un médecin du secteur ambulatoire aura en moyenne 52,6 ans tandis que son collègue du secteur hospitalier 42,2 ans. La moyenne d’âge des femmes médecins, plus basse que celle des hommes, s’élève à 44,1 ans. Les raisons de la différence d’âge entre les secteurs ambulatoire et hospitalier s’expliquent par le fait que la formation postgraduée des assistants se déroule essentiellement en milieu hospitalier. La pyramide des âges du graphique suivant illustre la répartition sexospécifique du corps médical en fonction de l’âge. Dans les tranches d’âge 25–29 ans et 30–34 ans, la proportion de femmes est supérieure à celle des hommes. Les changements démographiques enregistrés chez les étudiants en médecine humaine vont encore accentuer cette tendance au cours des prochaines années. En 2009, plus d’hommes que de femmes exercent dans le secteur médical au-delà de 35 ans. Tableau 4 Tableau 3 Vue générale du nombre de lieux de travail des médecins en 2009. Lieu de travail femmes hommes total un lieu de travail 9 816 (92,0 %) 16 415 (84,2 %) 26 231 (87,0 %) deux lieux de travail 756 (7,1 %) 2 491 (12,8 %) 3 247 (10,8 %) trois ou plus 101 (0,9 %) 587 (3,0 %) 688 (2,3 %) total 10 673 (35,4 %) 19 493 (64,6 %) 30 166 (100 %) Figure 2 Pyramide des âges des médecins en exercice en 2009. Age moyen des médecins dans les secteurs ambulatoire et hospitalier en 2009. femmes hommes tous secteur ambulatoire 49,7 54,0 52,6 secteur hospitalier 39,0 44,3 42,2 tous 44,1 49,9 47,8 Les médecins en exercice et leur fonction Les fonctions occupées par les médecins en pratique ambulatoire donnent une image relativement uniforme. Près de 87 % des médecins dont l’activité principale est en pratique ambulatoire sont propriétaires ou propriétaires associés de leur cabinet. 1,2 % des médecins sont engagés en tant qu’assistant au cabinet médical ou que spécialiste au cabinet. Le reste des médecins de ce secteur n’exerce aucune fonction ou aucune indication n’est disponible en vue de l’analyse. Le secteur ambulatoire offre par contre une image plus diversifiée (cf. tableau 5 à la page suivante). Les assistants en formation représentent le groupe le plus important du secteur hospitalier. Parmi l’échantillon analysé de 12 820 médecins, près de 54 % exercent comme assistant. Le nombre respectif de médecins dans chaque fonction diminue à mesure qu’on s’élève dans la hiérarchie; au sommet de la pyramide, dans le secteur hospitalier, 11,9 % des médecins occupent un poste de médecins chef. Comme nous l’avons mentionné plus haut, la proportion de femmes est supérieure à celle des hommes chez les médecins assistants. La répartition sexospécifique des médecins chefs est par contre tout autre: Seuls 9,4 % des médecins chefs sont des femmes, tandis que ce taux atteint 39,7 % pour les cheffes de clinique. Plus on remonte dans la hiérarchie, plus la proportion de femmes médecins diminue. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 432 FMH DDQ Tableau 5 Liste des principales fonctions du secteur hospitalier en 2009 (N = 12 820). fonction femmes hommes total médecin chef 143 (9,4 %) 1379 (90,6 %) 1 522 (11,9 %) médecin adjoint 328 (19,1 %) 1324 (80,1 %) 1 652 (12,9 %) chef de clinique 1087 (39,7 %) 1653 (60,3 %) 2 740 (22,4 %) assistant en formation 3641 (52,7 %) 3265 (47,3 %) 6 906 (53,9 %) total 5199 (40,6 %) 7621 (59,4 %) 12 820 (100 %) Autodéclaration des médecins sur myFMH 2 www.fmh.ch/fr/themes/ demographie_medicale/ projets.html 3 Kraft E et al. Validation des données en vue de la recherche sur la fourniture des soins. Bull Méd Suisses. 2010;91(3):64. Base de données Le dernier délai des données prises en compte pour la statistique médicale de la FMH est à chaque fois le 31 décembre de l’année considérée. Au 31 décembre 2009, 4911 médecins ont répondu aux questions concernant le contenu de leur activité sur myFMH. Cela équivaut à 25 % environ des médecins enregistrés sur myFMH. Le taux de participation à l’autodéclaration a doublé par rapport à l’année précédente, notamment grâce à une communication ciblée à ce sujet (série d’article dans le BMS [2], publication dans différents organes des sociétés de discipline médicale ou cantonale, etc.). Les indications autodéclarées relatives au taux d’activité ont été validées dans le cadre d’une étude en collaboration avec NewIndex, et les résultats publiées dans le Bulletin des médecins suisses [3]. La répartition des 4911 médecins par secteur correspond approximativement à celle de l’ensemble de l’échantillon principal: 55,6 % en pratique ambulatoire, 42,6 % en secteur hospitalier et 1,8 % dans un autre secteur. Dans les réponses reçues, les femmes médecins sont quelque peu sous-représentées, notamment dans le secteur hospitalier. En pratique ambulatoire, la proportion de femmes parmi les données issues de l’autodéclaration correspond à celle de l’ensemble de l’échantillon principal (28,6 contre 31,4 %). L’interprétation de ces données confirme leur représentativité en fonction de la répartition par secteur. La répartition sexospécifique dans le secteur ambulatoire et le troisième secteur (autre secteur) correspond à celle de l’ensemble de l’échantillon principal. Seul le nombre des femmes dans le secteur hospitalier fait état d’une représentativité limitée dont il faut tenir compte lors de l’interprétation. Le chapitre suivant aborde le taux d’occupation des médecins en pratique ambulatoire et en milieu hospitalier. Puis il traite des résultats spéci- fiques au secteur ambulatoire et de ceux du milieu hospitalier. Taux d’occupation Le taux d’occupation moyen du corps médical est de neuf demi-journées, donc de 4,5 jours de travail par semaine. On constate nettement que le taux d’occupation moyen est plus élevé en milieu hospitalier que dans les deux autres secteurs. Tableau 6 Taux d’occupation moyen en demi-jours par semaine en fonction du sexe et du secteur (activité principale) (N = 3009). femmes hommes 6,9 9,1 8,6 secteur hospitalier 8,7 10,1 9,8 autre secteur 7,6 8,2 8,0 total 7,4 9,4 8,9 Les femmes médecins préfèrent le travail à temps partiel comme le relève le tableau 6. En règle générale, elles travaillent un jour de moins par semaine que leurs collègues masculins. La différence sexospécifique est plus marquée dans le secteur ambulatoire qu’en milieu hospitalier. En pratique ambulatoire, l’écart est de deux demi-jours tandis qu’en milieu hospitalier, il atteint tout juste 1,4 demi-jours par semaine. Cet écart moins prononcé du taux d’occupation entre les médecins hommes et femmes en milieu hospitalier s’explique principalement par le fait que les médecins accomplissent leur formation postgraduée en milieu hospitalier et que, pendant cette période professionnelle, il est plus rare de réduire son temps de travail. Les médecins qui n’exercent leur activité principale ni en pratique ambulatoire ni en milieu hospitalier indiquent une moyenne de 8 demi-jours hebdomadaires et ont ainsi le taux d’occupation le plus bas; leur catégorie est également celle qui connaît le moins de variations. Si certains médecins indiquent un travail hebdomadaire de 7 jours dans le secteur ambulatoire ou en milieu hospitalier, ceux d’un «autre secteur» n’atteignent pas ce chiffre. Secteur ambulatoire Les médecins en pratique ambulatoire indiquent qu’en 2009, une grande partie d’entre eux (63,3 %) exercent en cabinet individuel (cf. tableau 7). Environ la moitié des femmes médecins (52,9 %) pratiquent en cabinet individuel ou en cabinet de groupe à deux ou plusieurs médecins. La répartition masculine diffère légèrement: 67,7 % des médecins hommes travaillent en cabinet individuel et un peu moins d’un tiers dans un cabinet de groupe (à deux ou plusieurs médecins). Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum total secteur ambulatoire 433 FMH DDQ Tableau 7 Structure du cabinet des médecins exerçant principalement dans le secteur ambulatoire (N = 13 402). femmes hommes total cabinet individuel 2095 (52,9 %) 6394 (67,7 %) 8 489 (63,3 %) cabinet de groupe à deux ou plusieurs médecins 1869 (47,1 %) 3044 (32,3 %) 4 913 (36,6 %) total 3964 (100 %) 9438 (100 %) 13 402 (100 %) Les médecins, qui exercent en cabinet de groupe, pratiquent leur activité dans des cabinets de différentes tailles. Un cabinet de groupe peut réunir jusqu’à 55 médecins mais en moyenne, 3,6 médecins travaillent dans un cabinet de groupe. Le taux de praticiens affiliés à un réseau de médecins est de 47,4 %, la part des hommes dépasse 80 %. Un peu plus de 50 % des hommes sont affiliés à un réseau de médecins tandis que la part de leurs collègues féminins est moins élevée et atteint 38,7 %. Tableau 8 Membres d’un réseau de médecins (N = 1857) oui non femmes 180 (38,7 %) 285 (61,3 %) total 465 hommes 701 (50,4 %) 691 (49,6 %) 1392 total 881 (47,4 %) 976 (52,6 %) 1857 53 % des médecins participent à un service de garde et d’urgence régional et 30 % à un service de garde et d’urgence spécialisé. En résumé, on constate qu’environ 74 % médecins interrogés participent à un service de garde et d’urgence et que 67 % soignent des patients à l’extérieur de leur cabinet (par ex. dans des homes et dans le cadre de visites à domicile). Secteur hospitalier Les soins ambulatoires en milieu hospitalier sont un sujet d’actualité de la politique de santé. Parmi 1865 médecins, 1704 (91 %) indiquent soigner des patients en pratique ambulatoire. En cas d’urgence, les patients sont traités à environ 87 % par des médecins en milieu hospitalier. 12 % des médecins hospitaliers indiquent ne pas soigner des patients hos- pitalisés; parmi ces médecins, certains travaillent exclusivement au service des urgences, d’autres sont des directeurs d’hôpitaux, des spécialistes en pathologie, etc. Tableaux détaillés Vous trouverez sur le site Internet www.fmh.ch tous les tableaux détaillés de la statistique médicale 2009 et des années précédentes ainsi que quelques indicateurs relatifs à la démographie médicale. Nous nous tenons à votre disposition pour toute question ou complément d’information concernant les chiffres et les évaluations présentés ici. Le papillon consacré à la statistique médicale de la FMH offre une présentation compacte et simplifiée des chiffres de la statistique, vous pouvez le commander par courriel à [email protected] ou par téléphone au 031 359 11 11. Amélioration des données relatives à la qualité sur myfmh.ch Les médecins qui possèdent déjà un profil de membre sur la plate-forme www.myFMH.ch peuvent se connecter comme à l’accoutumée, répondre aux questions de la statistique médicale de la FMH, contrôler les données existantes et les modifier si nécessaire. Vous trouverez le nouveau questionnaire sur la page d’accueil de myFMH. Si vous avez des problèmes pour vous enregistrer ou vous connecter, n’hésitez-pas à nous contacter. Courriel: [email protected] Ligne d’assistance téléphonique: 031 359 12 59 Le modeste investissement personnel de chacun – dix minutes suffisent pour répondre aux questions posées et contrôler les données saisies – a une portée considérable pour l’ensemble du corps médical. Pour pouvoir agir avec compétence à l’interne comme à l’externe, conformément à la devise «Pas de politique de santé sans la FMH», la FMH doit pouvoir disposer d’une base de données sûre. Elle a donc besoin du soutien de tout le corps médical pour réunir les informations nécessaires. Nous souhaitons remercier tous les médecins qui ont autodéclaré leurs données sur myFMH de leur précieux travail en faveur d’une statistique médicale représentative! Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 434 FMH DDQ Glossaire (par ordre alphabétique) Traitements ambulatoires en milieu hospitalier Tous les traitements qui ne sont pas réputés hospitaliers ou semi-hospitaliers. Secteur ambulatoire Font partie du secteur ambulatoire les consultations données et les soins dispensés par des médecins en cabinet individuel ou de groupe. Les patients sont généralement traités de manière ambulatoire ou à leur domicile (visites à domicile). Font également partie du secteur ambulatoire les activités des médecins consultants privés dans les hôpitaux ou dans des dispensaires, des infirmeries ou des établissements analogues attachés à des entreprises, des écoles, des homes pour personnes âgées, des organisations syndicales et des confréries (cabinet médical indépendant ou semblable). (Source: OFS) Autre secteur Font partie d’un autre secteur les activités de médecins ne relevant ni du secteur ambulatoire ni du secteur hospitalier, par ex. professeurs, privat-docents, médecins engagés par des assurances, etc. Taux d’occupation Le taux d’occupation est indiqué en demi-jours. Un demi-jour correspond à un volume de travail de 4 à 6 heures. Un emploi à plein temps correspond à un taux d’occupation hebdomadaire moyen de 10 demi-jours. Médecins du secteur ambulatoire Médecins qui exercent leur activité principale dans le secteur ambulatoire. Médecins d’un autre secteur Médecins qui n’exercent leur activité principale ni dans le secteur ambulatoire ni en milieu hospitalier. Médecins du secteur hospitalier Médecins qui exercent leur activité principale en milieu hospitalier. Réseaux de médecins Les réseaux de médecins sont des organisations formées par des prestataires de soins et assurant la couverture médicale. Sur la base d’une collaboration contractuelle tant mutuelle qu’avec des fournisseurs et des organismes extérieurs au réseau, ils fournissent des prestations de santé axées sur les besoins des patients. Cette collaboration repose sur un processus thérapeutique convenu par contrat, des structures organisationnelles entrepreneuriales et une culture commune de la prise en charge des patients. Cabinet à deux médecins ou de groupe Cabinet à deux médecins ou de groupe: utilisation d’appareils, d’équipements, de locaux ou de personnel par deux ou plusieurs médecins. Cabinet individuel Cabinet individuel: utilisation d’appareils, d’équipements, de locaux ou de personnel par un seul médecin. Activité principale Est considéré comme activité principale le lieu de travail où le médecin exerce la majeure partie de son activité. Discipline principale La discipline principale d’un médecin correspond au titre de spécialiste dans le cadre duquel il exerce la majeure partie de son activité médicale (d’après son autodéclaration et les règles prédéfinies). Canton Le canton pris en compte est celui dans lequel le médecin exerce son activité principale. S’il n’a rien indiqué à ce sujet, c’est le canton de l’adresse de contact qui est pris en compte. Traitements hospitaliers en milieu hospitalier – Séjours à l’hôpital d’au moins 24 heures pour des examens, des traitements et des soins. Séjours à l’hôpital de moins de 24 heures, au cours desquels un lit est occupé durant une nuit. Séjours à l’hôpital en cas de transfert dans un autre hôpital ou en cas de décès. – – Vous qui lisez une revue des Editions médicales suisses, saviez-vous que ... n les Editions médicales suisses sont une coopération entre la Fédération des médecins suisses (FMH) et la plus ancienne maison d’édition et imprimerie au monde (les Editions Schwabe, fondées en 1488)? n que les EMH sont les éditions de pointe en Suisse dans le domaine des journaux médicaux, avec dix revues spécialisées, des articles paraissant intégralement en ligne et un choix de livre de plus en plus large? n que toutes les revues paraissant aux EMH sont les organes officiels de publication des sociétés médicales correspondantes? Si vous souhaitez en savoir plus sur les EMH, vous trouverez plus d’informations sous www.emh.ch. EMH Editions médicales suisses – des publications à la pointe de la médecine Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum [email protected] Font également partie du secteur hospitalier les traitements médicaux, diagnostics, soins, interventions chirurgicales, analyses, services d’urgence et activités de formation prégraduée, postgraduée et continue, etc. dans les hôpitaux. Font également partie du secteur hospitalier les foyers protégés avec un encadrement social 24 h sur 24 accueillant des enfants, des personnes âgées et des groupes de personnes dont l’autonomie est limitée. (Source: OFS) www.emh.ch Secteur hospitalier 435 FMH Comité central Délibérations du Comité central Lors de sa séance de janvier 2010, le Comité central de la FMH a… … approuvé la réponse à la procédure de consultation réglant l’assistance organisée au suicide en y intégrant les contributions des sociétés de discipline médicale et des sociétés cantonales de médecine; le Comité central rejette les projets en consultation, recommande de ne pas faire de l’assistance au suicide une activité médicale, et de ne pas régler l’activité des organisations d’assistance au suicide dans le Code pénal. Un article détaillé à ce sujet paraîtra dans le Bulletin des médecins suisses. … accepté de parrainer avec un soutien financier deux manifestations de l’Association des étudiants en médecine (SwiMSA) en 2010 et envoie ainsi un signal en direction des futurs membres de la FMH. … approuvé la proposition de parrainer le 3e Symposium national sur le management de la qualité et de le soutenir financièrement. … accepté de mettre le logo de la FMH à la disposition du concours pour arrêter de fumer organisé par l’AT. … mandaté le département Données, démographie et qualité (DDQ) à poursuivre le développement du concept ReMed Suisse. … approuvé, à la demande de la Fondation pour la sécurité des patients, de soutenir financièrement le projet redimensionné «Safety Hotspots et climat de sécurité dans les cabinets de médecine de premier recours en Suisse». … décidé que l’analyse des revenus des médecins devait, à l’avenir, englober également les médecins hospitaliers et pas seulement ceux en pratique ambulatoire. … approuvé les conditions-cadres en vue d’un contrat avec l’Office fédéral de la statistique (OFS) réglant le droit de l’OFSP à consulter des données de la FMH dans le cadre de l’application de l’article 22a LAMal. … approuvé la procédure en vue du monitorage de la Liste des analyses et l’offre faite à l’OFSP en vue de l’indemnisation des charges supplémentaires encourues par la FMH. … approuvé les propositions faites pour les prochaines négociations en vue de prolonger l’indemnité forfaitaire de dérangement en cas de visite. … décidé d’élaborer préventivement une liste de thèmes tirés du concept de recherche concomitante pour l’introduction de SwissDRG, afin d’attribuer des mandats spécifiques; la liste comportera principalement des thèmes du chapitre 2, qui traite de l’impact du système sur les fournisseurs de prestations et ne fait pas encore partie de la recherche concomitante prévue. … pris connaissance des informations suivantes fournies par l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM): – Dès juillet 2010, il n’y aura plus que deux titres pour les médecins de famille: le titre de «médecin praticien» (3 ans de formation postgraduée) exigé par l’UE en vertu des accords bilatéraux et le titre de spécialiste en «médecine interne générale» (5 ans) révisé en commun et de haute qualité. – D’ici à la mi-mai 2010, la plate-forme de formation continue en ligne devrait être opérationnelle; celle-ci permettra de délivrer et d’imprimer les diplômes de formation continue en ligne. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 436 M A R S 2 0 1 0 Brèves La politique en point de mire Quelles démarches parlementaires sont d’actualité en politique de la santé? Lesquelles sont importantes? La prévention contre le cancer du sein figure-t-elle à l’agenda parlementaire de mon canton? Pour répondre à ces questions et bien d’autres, une seule adresse: www.politoscope.ch. La plate-forme en ligne sur la politique de santé destinée aux membres de la FMH publie chaque semaine les propositions parlementaires des 26 cantons et de la Confédération. Le point de couleur rouge, jaune ou verte qui leur est accolé indique leur statut. La couleur change lorsque les interpellations entrent dans une nouvelle phase et permet ainsi de savoir si l’interpellation a été soumise, rejetée ou suspendue et si elle bénéficie de l’appui du parlement ou du gouvernement. La vue d’ensemble est la clé d’une bonne planification Le politoscope permet de garder un œil sur la politique de santé en Suisse, et ce même dans les rares cantons qui n’ont pas encore mis en ligne les interpellations de leurs politiciens. Il est également possible de voir combien d’interpellations sont en cours de traitement auprès de quelles commissions. Les utilisateurs du politoscope peuvent ainsi suivre de près l’évolution des thèmes de politique de santé qui les intéressent. La question de savoir si la mammographie en tant que mesure de prévention sera à nouveau prise en charge par l’assurance obligatoire a fait le tour des cantons et est actuellement débattue aux Grisons, à Lucerne, à Schaffhouse, à Soleure, à Zoug et au Tessin. Ce genre d’observations, nommé aussi Issue Management, permet de classer les sujets par ordre d’importance et de réagir rapidement. Le politoscope est une prestation exclusive de la FMH à l’intention de ses membres, accessible via le portail www.myfmh.ch -> Login avec CPS FMH (votre carte de professionnel de santé), avec ou sans cryptage (HIN/ASAS). Le service de l’administration des membres se fera un plaisir de répondre à toute question concernant l’enregistrement ou les documents d’enregistrement par tél. au 031 359 12 59 ou par courriel à: [email protected] Départements Personnel Soyez les bienvenues! Des questions quant à l’actualité en matière de politique de santé en Suisse? www.politoscope.ch Mme le Dr Susanne Christen a rejoint les rangs du Service tarifaire à Olten à la mi-novembre de l’année dernière. Son brevet d’avocat en poche, Mme Simone Grumbach est entrée au Service juridique en janvier 2010. Mme Pascale Kübler succédera en mars à Franziska Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 437 MARS 2010 Fuhrer au Secrétariat de direction, cette dernière assumera une nouvelle fonction au sein de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM). Service de traduction 100 000 lignes par année 450 lignes ou 4500 mots: c’est en moyenne le bilan quotidien du travail effectué par le service de traduction de la FMH, qui compte trois collaborateurs et collaboratrices pour un taux d’occupation total de 260%. Les textes proviennent de l’ensemble du Secrétariat général de la FMH. C o m m e tous ces documents doivent en principe être rapidement disponibles en français et en allemand, le travail ne manque pas. Les sujets sont très variés: articles pour le Petit Robert, Larousse, Duden – les outils de travail des traductrices et Bulletin des traducteurs. médecins suisses, textes juridiques, informations aux membres, communiqués de presse et divers mandats du domaine de la formation postgraduée. Cette diversité est fortement appréciée par les collaborateurs du service de traduction. S’identifier à un texte, trouver le ton juste et traduire tout en conservant une certaine liberté d’expression est un défi passionnant. Enfin, les traducteurs sont le plus souvent confrontés à des thèmes d’actualité dont ils peuvent suivre l’évolution. Etre le dernier maillon de la chaîne ne rend pas leur situation toujours agréable. Lorsque la version allemande du procès-verbal de la Chambre médicale arrive ou qu’une lettre ur- gente doit être immédiatement traduite, en plus du communiqué de presse du jour et d’un article pour le Bulletin des médecins suisses, le service de traduction gère la situation avec calme et détermination. Il parvient ainsi en tout temps à réaliser ce qui paraît impossible et à traduire en un temps record les textes en question. La langue-source est généralement l’allemand, la langue-cible le français. Les textes rédigés en français ou en italien qui doivent être traduits en allemand sont envoyés à l’extérieur sous forme de mandats; le service de traduction en assume alors la coordination et la relecture. En règle générale, tous les textes qui sortent du service sont relus pour ainsi assurer la qualité des écrits destinés à être publiés ou utilisés en groupes de travail. Bien qu’œuvrant à l’arrièreplan, le service de traduction est impliqué dans de nombreux dossiers. Cette année, il aura à nouveau près de 100 000 lignes à traduire. Service tarifaire SwissDRG: recherche concomitante La FMH a discuté de son concept pour la recherche concomitante lors de l’introduction de SwissDRG avec les parlementaires et l’a présenté à SwissDRG SA. Cette dernière a décidé d’élaborer exclusivement un instrument de contrôle des prestations et des coûts. L’assurance-qualité des soins devrait être confiée à l’ANQ (Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques). Par ailleurs, un jour avant la publication du concept de la FMH, l’Office fédéral de la santé publique a lancé un appel d’offre concernant une étude de faisabilité pour évaluer le financement des hôpitaux dans le cadre de la révision de la LAMal. Ces réactions sont certes encourageantes, mais les démarches ne couvrent pas toutes les questions importantes soulevées dans le concept de la FMH. En outre, il n’est absolument pas certain que la recherche concomitante puisse commencer début 2011. Or, cela serait nécessaire pour qu’on puisse comparer la situation avant et après l’introduction de SwissDRG et détecter suffisamment tôt les éventuels incitatifs erronés du système de forfaits par cas. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 438 MARS 2010 Informations: www.fmh.ch � Tarifs SwissDRG � Recherche concomitante � Suisse, inscrivez-vous dès aujourd’hui à l’envoi en ligne sur www.fmh.ch > Politique & médias. Communication Données, démographie, qualité Nouveau service en ligne Recherche en ligne d’initiatives qualité Le système de santé est un sujet récurrent dans les médias suisses, pas un jour ne passe sans qu’un article ou un rapport sur une nouvelle mesure ou une nouvelle idée ne paraisse. Dans ce contexte, la FMH se doit d’être le portevoix des préoccupations du corps médical. Les initiatives en faveur de la qualité font partie du quotidien des médecins comme en témoignent les nombreux projets issus des domaines ambulatoire et hospitalier. Le groupe de travail Qualité de la FMH veut faire connaître ces nombreuses démarches et a décidé de rendre publics les 22 projets que lui ont présentés jusqu’ici des intervenants issus de disciplines et de domaines d'activité les plus divers. Un descriptif succinct de chaque initiative a donc été publié dans le Bulletin des médecins suisses et sur le site internet de la FMH. Les présentations en ligne comportent des informations complémentaires pratiques comme des graphiques, des liens et les coordonnées des personnes à contacter. En sa qualité d’association professionnelle, elle publie régulièrement des communiqués de presse sur ses activités ou sur les sujets brûlants de l’actualité sanitaire. Elle participe activement au débat politique, émet ses prises de position sur les différents thèmes de la politique de santé et explique son point de vue et ses arguments dans des papiers de position. Dès maintenant, la FMH propose aussi un La recherche en ligne peut désormais être ciblée en fonction de la discipline, de la grandeur du cabinet, du domaine de travail (ambulatoire/hospitalier) et du secteur (hôpital de soins aigus, réadaptation, soins aux malades chroniques, etc.). Grâce au nouveau moteur de recherche, l’utilisateur trouvera plus facilement les projets qui répondent à ses besoins. C’est d’autant plus important que cette série Si vous participez à des projets en faveur de la qualité des soins, n’hésitez pas à contacter le Département Données, démographie et qualité DDQ (tél.: 031 359 11 11, courriel: [email protected]). Le groupe de travail Qualité de la FMH est à votre entière disposition et se réjouit de connaître votre initiative en faveur de la qualité. Toujours au fait grâce au nouveau service en ligne. publiée sur www.fmh.ch > Autres Thèmes > Qualité > Initiatives qualité, sera poursuivie et actualisée en permanence. envoi en ligne, simple et pratique, de ses communiqués de presse: il suffit de s’inscrire sur www.fmh.ch pour les recevoir directement par courrier électronique. Si vous aussi souhaitez connaître l’avis de la FMH et savoir comment elle s’implique dans le système de santé en Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 439 FMH Nouvelles du corps médical Todesfälle / Décès / Decessi Robert Schneiter (1932), † 2. 3. 2010, Spécialiste en chirurgie, 1227 Les Acacias Sviatoslav Zabrodsky (1923), † 9. 2. 2010, Facharzt für Dermatologie und Venerologie, 8050 Zürich Esther Rüfenacht-Michel (1950), † 25. 11. 2009, 4125 Riehen Doré Sotirov (1934), † 19. 2. 2010, 1231 Conches Karl-Anton Ackermann (1918), † 1. 3. 2010, 8887 Mels Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern-Regio Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in leitender Funktion hat sich angemeldet: Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Stadt hat sich angemeldet: Dr. med. Carsten Mees, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, Waisenhausplatz 14, 3011 Bern Dr. med. Heinz-Josef Lampe, Facharzt Chirurgie FMH, Facharzt Orthopädie und Traumatologie des Bewegungsapparates, SUVA Versicherungsmedizin, Kompetenzzentrum, Fluhmattstrasse 1, 6002 Luzern Einsprachen gegen dieses Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet dem Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins BernRegio eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme des Gesuches und über die allfälligen Einsprachen. Bündner Ärzteverein Zur Aufnahme haben sich angemeldet: Dr. med. Eveline Brem Al-Muaid, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Roveredo Dr. med. Birkan Can, Facharzt FMH für Ophthalmologie, Chur Irmela Heinrichs, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin, AKD, Davos Tim Rönz, Facharzt für Allgemeinmedizin, Thusis Dr. med. Fabian Schellenberg Schnyder, Facharzt Allgemeinmedizin FMH, Küblis Dr. med. Luzia Schnyder, Fachärztin Allgemeinmedizin FMH, Küblis Allfällige Einsprachen sind innert 14 Tagen an den Vorstand des Bündner Ärztevereins zu richten. Einsprachen sind innert 20 Tagen zu richten an das Sekretariat, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern, Fax 041 410 80 60. Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug als ordentliche Mitglieder haben sich angemeldet: Dr. med. Jörg Zimmerli, Facharzt FMH Pädiatrie, Neuhofstrasse 3b, 6340 Baar Dr. med. Johanna Wolf, Fachärztin FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik Meissenberg, Meisenbergstrasse 17, 6301 Zug Einsprachen gegen diese Kandidaturen müssen innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Sekretariat der Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet der Vorstand über Gesuche und allfällige Einsprachen. Ehrungen / Distinctions Prof. Dr. med. Jean Claude Reubi vom Institut für Pathologie der Universität Bern wurde zum Ehrenprofessor für Pathologie der Universität Kopenhagen ernannt. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 440 O R G A N I S AT I O N S D U C O R P S M É D I C A L S M PA SMPA – Swiss MD-PhD Association Yara Banz, Laurence Feldmeyer Au nom du comité de la SMPA Le programme MD-PhD suisse offre maintenant depuis plus de 15 ans une formation spécifique pour les jeunes médecins qui aimeraient se consacrer à la recherche à côté de leur activité clinique. La SMPA fut fondée en 2003 pour permettre aux diplômés de ce nouveau parcours de se connaître. La société s’adresse aussi bien aux médecins impliqués dans la recherche fondamentale qu’aux scientifiques s’investissant dans la recherche dans le domaine de la médecine clinique. La SMPA s’adresse aussi bien aux médecins impliqués dans la recherche fondamentale qu’aux scientifiques s’investissant dans la recherche dans le domaine de la médecine clinique 1 Kühnle K et al. Swiss national MD-PhDprogram: an outcome analysis. Swiss Med Wkly. 2009;139(37–38):540–6. Correspondance: [email protected] Le but principal de la SMPA est d’encourager l’échange d’information et d’expérience de ses membres, actuellement au nombre de plus de 130, et d’offrir aux jeunes collègues intéressés à la recherche un soutien par des membres plus expérimentés. L’assemblée générale est une réunion d’une journée aux thèmes variés allant de la situation politique de la recherche en Suisse, à la collaboration entre université et industrie, en passant par des journées scientifiques avec des orateurs renommés, créant ainsi un lien entre «bench and bedside». La participation est ouverte à tous les intéressés. La SMPA entretient également un contact régulier avec l’Académie Suisse des Sciences Médicales (ASSM) et le Fonds National Suisse (FNS), qui dirigent le programme MD-PhD en Suisse, dans le but de faire profiter le développement du programme de l’expérience des étudiants MD-PhD. Une première analyse rétrospective du programme MD-PhD suisse, réalisée en collaboration par la SMPA et l’ASSM, a montré les retombées positives de ce nouveau parcours de formation [1]. Tandis que les programmes MD-PhD aux Etats-Unis jouissent d’une longue tradition, de nouveaux programmes ont été créés ces dernières années en Allemagne, en France et en Grande-Bretagne. La SMPA entretient des contacts réguliers avec les responsables d’autres programmes MD-PhD internationaux. La SMPA s’engage en outre pour une reconnaissance adéquate des années de recherche dans le cadre des programmes de spécialisation des médecins (FMH). Nous sommes très heureux de la croissance de l’association et nous réjouissons d’accueillir de nouveaux membres intéressés et engagés en 2010. Informations sous les sites d’Internet suivants: www.smpa.org www.snf.ch/F/encouragement/personnes/MDPhD/Pages/default.aspx www.samw.ch/fr/Recherche/MD-PhD-Programme. html Le programme MD-PhD suisse offre aux médecins une formation complémentaire solide en recherche biomédicale. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 441 COURRIER DU LECTEUR [email protected] Courrier au BMS Heureka – eine aktive Hausarztszene gefunden! [1] Der historische Ausruf hÎrhka heisst ja wört lich «ich hab’s gefunden!», und nicht etwa «Freude herrscht». Ob Kollege Max Giger wie einst Archimedes in der Badewanne die plötz liche und freudige Erkenntnis überkam, er habe die mehrheitsfähige Lösung gefunden (in diesem Falle: wie Spitalgrundversorger und Praxisgrundversorger in einem Facharzttitel zusammenzuschweissen sind)? Wohl eher hat ihn nun die Erkenntnis eingeholt, dass ein solches, für die Zukunft des Hausarztberufes so wichtiges Anliegen eine ausführliche Dis kussion und Vernehmlassung unter den Be troffenen benötigt. Gefunden hat er eine kräf tige Resonanz unter engagierten Kollegen. Aus deren Voten, denen PrimaryCare (Nr. 4 vom 3. 3. 2010) eine gelungene Sonderausgabe wid met, fallen vor allem die konstruktiven Vor schläge der Jungen [2] und engagierten Altge dienten [3] positiv auf. In meiner eigenen 7jährigen Weiterbildung zum Allgemeininternisten ahnte ich bereits, dass es mich in die Hausarztpraxis ziehen wird. Nach nun 14 Praxisjahren bin ich vor allem für zwei Teile innerhalb dieser Weiterbildung dankbar, die mich für die Praxisarbeit fit ge macht haben: Die Arbeit auf der Notfallstation, besonders im kleineren Spital, erlaubt reiche Erfahrungen mit dem fast ungefilterten Pa tientengut, mit der Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen und das Erkennen der eigenen Grenzen. Im spitalassoziierten Ambulatorium (später ergänzt durch Praxisvertretungen) lernte ich, Patienten über lange Zeit zu begleiten und ihre soziale Umgebung miteinzubeziehen, und das Herz ging mir auf dabei – ich war definitiv für die Hausarztmedizin gewonnen. Nichts scheint mir logischer, als dass ambu lante Medizin nur mit ambulanten Patienten 1:1 gelernt und geübt werden kann, und der Einsatz auf Notfallstationen und als Praxis assistent (oder ersatzweise im Spitalambulato rium) gehört deshalb zwingend ins Weiterbil dungsprogramm zum HausarztFachtitel. Archimedes’ Aufgabe hatte darin bestanden, die Echtheit der goldenen Krone seines Auf tragsgebers zu prüfen, ohne sie zu zerstören. Er löste die Aufgabe durch ein Experiment in der Badewanne, indem er das Gewicht der Krone in deren Auftriebskraft («Verdrängung des Wassers») übersetzte, und konnte nach weisen, dass sie teilweise mit unedlen Mate rialien versetzt war. Mir scheint wie vielen Kollegen, dass die Vorlage des Weiterbildungs programms in Hausarztmedizin mit einigen unpassenden Anteilen versetzt ist, und dass die «Veredelung» zu einem stimmigen, nütz lichen und wertvollen Instrument zugunsten der Hausarztmedizin dringend nötig ist. Die Programmverantwortlichen sind in der Pflicht, dies gemeinsam mit den Akteuren der Hausarztmedizin umzusetzen, damit wir alle einmal «Heureka» rufen können …! Zurück auf Feld eins, würde ich meinen … Besten Dank für Ihren Artikel. Dr. med. Hans Ulrich Schär, Degersheim 1 Kissling B. Weiterbildungsprogramm «Allgemeine Innere Medizin» – eine systemische und berufsphilosophische Kritik. Schweiz Ärztezeitung. 2010;91(6):230–3. Dr. med. Stefan Neuner-Jehle, Zug 1 Giger M. Heureka! – ein gemeinsamer Facharzttitel für die Grundversorgung. Schweiz Ärztezeitung. 2010;91(6):201. 2 Streit S. Welche Weiterbildung brauche ich für mein Berufsziel «Hausarzt»? PrimaryCare. 2010;10(4): 72–3. 3 Marty F. Weiterbildungsprogramm in Haus arztmedizin: Ein Gegenvorschlag zum Weiterbildungsprogramm «Allgemeine Innere Medizin». PrimaryCare. 2010;10(4):69–70. Gegen die Verwässerung der Hausarztmedizin Lieber Herr Kollege Wie sprechen Sie mir aus dem Herzen [1]! 30 Jahre Allgemeinpraxis, die meiste Zeit in einem Voralpental, als Mitarbeiter am Ge sundheitswesen im Rahmen des Stellenleiters Koordinationsstelle für Hausarztmedizin des Kt. St. Gallen, habe ich die ganze Diskussion um den tronc commun miterlebt und damals bereits die Verschiedenheit der beiden Fach spezialisten gesehen. Vorbereitet mit den not wendigen Fachausbildungen in Chirurgie, Päd iatrie und Gynäkologie, nebst Praxisassistenz in ORL und Dermatologie, habe ich mich nie dergelassen und mich in keiner Art und Weise mit einem Allgemeininternisten vergleichen lassen. Ein gemeinsamer Tronc commun von vielleicht zwei Jahren, dann aber die Spezifi tät des Hausarztes zu lernen, ist eine Notwen digkeit. Das Weiterbildungsprogramm «Allge meine Innere Medizin», zu dem Sie in Ihrem Artikel «‹Weiterbildungsprogramm Allgemeine Innere Medizin› – eine systemische und be rufsphilosophische Kritik» Stellung nehmen, ist inakzeptabel … Kämpfen Sie weiter gegen diese «Verwässerung» der Hausarztmedizin … Weiterbildungsprogramm Allgemeine Innere Medizin Notfallmedizinische Inhalte Die SGNOR als Fachgesellschaft für Notfall und Rettungsmedizin nimmt mit grossem Befremden Kenntnis vom neuen Weiterbil dungsprogramm Allgemeine Innere Medizin, welches am 26. November 2009 vom Plenum SIWF verabschiedet wurde und per 1. 7. 2010 in Kraft gesetzt wird. Mit Bedauern stellt sie fest, dass einige Errungenschaften der letzten Jahre wie mit einem Federstrich zunichte ge macht wurden. Diese Errungenschaften wur den gemeinsam mit den beteiligten Partnern entwickelt und realisiert; sie verbesserten aus Sicht der SNGOR die Versorgung von poten tiell vital bedrohten Verletzten und Erkrank ten nachhaltig. Nachfolgend finden Sie einige Aspekte, die bei der Umsetzung des Programms zu Problemen und damit zu einer Abnahme der notfall medizinischen Kompetenz der neuen Titelträ ger Allgemeine Innere Medizin im Vergleich zu heute führen werden. Wegleitend dabei ist auch das von der KWFB FMH gutgeheis sene Reglement der Plattform Rettungswesen FMH [1] bezüglich der Inhalte einer genügen den notfallmedizinischen Ausbildung für die Grundversorgung. Der Grundgedanke dabei ist, dass der Grundversorgende den Patienten die erste halbe Stunde bis zum Eintreffen der professionellen Rettungskräfte betreuen und am Leben erhalten kann. Im neuen Weiterbildungsprogramm Allge meine Innere Medizin wird für die Erlangung der notfallmedizinischen Kompetenz eine 3monatige Tätigkeit an einer Notfallstation einer internistischen oder interdisziplinären Notfallstation an einer für Allgemeine Innere Medizin anerkannten Weiterbildungsstätte festgelegt. Dabei sollen die im Lernzielkatalog deklarierten Skills erarbeitet werden können Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 442 COURRIER DU LECTEUR [email protected] (vgl. Weiterbildungsprogramm AIM, Art. 2.2.5). Das Setting in einer Notfallstation eines Spitals ist grundlegend verschieden von demjenigen im Notfalldienst beim Patienten zu Hause oder in der Praxis. Auf einer Notfallstation werden vital bedrohte Patienten von einem Team be treut. In der Praxis, beim Hausbesuch oder am Unfallort ist der Grundversorger meistens alleine oder mit seinem in dieser Hinsicht wenig trainierten Praxisteam tätig. Zudem sind diese Ereignisse zahlenmässig sehr selten. Die entsprechenden Skills und notwendigen Notfallmassnahmen unterscheiden sich rele vant von denen in einer Notfallstation; Algo rithmen für die Grundversorgung müssen ver einfacht und Skills auf wenige, aber dennoch sicher durchführbare reduziert werden. Die SGNOR hat sich in den letzten fünf Jahren stark dafür eingesetzt, dass die in der Grund versorgung tätigen Ärztinnen und Ärzte als wichtiges Glied in der Rettungskette wahrge nommen werden. Dies ist insbesondere aus serhalb der Ballungszentren von Bedeutung. Die SGNOR suchte aus diesem Grund die Ko operation mit der Plattform Rettungswesen der FMH, um die Bedürfnisse aller beteiligten Fachgesellschaften berücksichtigen zu können. Der daraus resultierende Konsens wurde einer seits bereits von den ersten medizinischen Fakultäten aufgenommen und in die neuen Curricula integriert, andererseits wurde der spezifische Dienstarztkurs entwickelt, der in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärztin nen und Ärzten das Training zum Erkennen und Behandeln entsprechender Notfallsitua tionen bietet. Der Lernzielkatalog «Dienstarzt kurs» wurde von der Plattform Rettungswesen der FMH 2009 nach einem langen Konsens prozess verabschiedet: www.fmh.ch/service/ plattform_rettungswesen.html. Die Plattform Rettungswesen übernimmt die Zertifizierung und eine regelmässige Qualitäts kontrolle dieser Kurse. Wir sind überzeugt, dass es sich lohnen wird, diese Vorschläge kritisch zu prüfen und in die Umsetzung des Programms aufzunehmen. Haro sur la propharmacie: un autogoal? La distribution et vente directe de médica ments par le médecin à ses patients (prophar macie) est depuis toujours un sujet de critique pour certains politiciens, économistes et phar maciens. Il peut en effet y avoir quelque chose de choquant à voir la même personne contrô ler l’offre et la demande: le médecin vendant directement un médicament qu’il est le seul à pouvoir prescrire. Pour un esprit dominé par le mercantilisme, une telle situation ne peut conduire qu’à des abus; les médecins s’engrais sent au détriment de leurs patients et des coûts de la santé publique. Il n’est donc pas éton nant de voir le sujet ressurgir périodiquement et l’abolition de la propharmacie présentée comme une source potentielle d’économies. Qu’en estil en réalité? O surprise: les chiffres officiels montrent une image très différente (fig. 1). En effet, dans les 13 cantons où la pro pharmacie est autorisée, les coûts de médica ments par assuré sont de 30 % inférieurs aux 9 cantons où la propharmacie est interdite (cantons avec propharmacie: coût des médi caments par assuré Fr. 481.– par an – cantons sans propharmacie: Fr. 693.–) [1]. Dans les 4 cantons où la propharmacie n’est autorisée qu’avec restrictions, le coût moyen par assuré se situe entre les deux (Fr. 585.–). Cette difé rence n’est pas seulement due au fait que les coûts de la santé sont plus bas dans les can tons avec propharmacie. En fait, dans les can tons avec propharmacie, la part des médica ments dans les coûts totaux de la santé (19,1 % – Fr. 481.– / Fr. 2516.– coût total par assuré) est également plus basse que dans les cantons sans propharmacie (21,7% – Fr. 693.– / Fr. 3191.– coût total par assuré). Cela signifie clairement que la propharmacie, loin de créer des surcoûts, est en fait une source d’écono mies. Comment estce possible? Seraitil de l’angé lisme de penser que le médecin, face à son pa tient, particulièrement en zone rurale, ne lui prescrira que les médicaments indispensables et urgents (par ex., antibiotiques) au lieu de penser en premier lieu à son propre portemon naie? Croiton que la propagande pharma ceutique et les conseils des pharmaciens sont sans influence sur la consommation de médi caments? En bref, la défense de la propharmacie n’est pas seulement pour les médecins une affaire de bifteck. C’est aussi une question d’écono mie et d’efficacité, particulièrement pour les patients en zone rurale. L’abolition de la prophar macie, selon la base de calcul prévisionnel utilisée (2,6 % de surcoût ou 150 Frs par assuré) coûterait entre 50 et 300 millions à notre système de santé. Apprentis sorciers, soyez sur vos gardes! Prof. Dr méd. Alain de Weck, Fribourg Fig. 1 Coût des médicaments par an et par assuré selon les cantons (OFSP, 2008). 1Health Monitoring OFSP, 2008. Message Conseil Fédéral, mai 2009. SGNOR Dr. med. Ulrich Bürgi, Präsident; Mathias Zürcher, Vorstand Ressort Kurse; Dr. med. Andreas Früh, Dienstarztkurs-Faculty 1 Ummenhofer W, Zürcher M, Wiget U, Gähler E. Der Dienstarztkurs als Qualitätsaus weis für die Notfallkompetenz des Grundver sorgers. Schweiz Ärztezeitung.2009;90(18):701. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 443 C O U R R I E R D U L E C T E U R / C O M M U n I C aT I O n S [email protected] Diagnosebezogene Fallkosten-Pauschalen ab 2012: die nächste Explosion der Gesundheitskosten Unbemerkt von den meisten Politikern, Medien sowie Patienten und deren Angehöri gen steuert das Schweizer Gesundheitswesen auf das nächste finanzielle Fiasko zu. Mit der Einführung von DRG (Abkürzung für Diag nosis Related Groups, dt.: Diagnosebezogene FallkostenPauschalen) zur Abgeltung der sta tionären Leistungen, auf den 1. Januar 2012 werden die Spitäler nicht mehr für die medi zinischen Leistungen, sondern für die Diag nosen der behandelten Patienten entschädigt (www.swissdrg.org). Die Spitalverwaltungen bereiten sich bereits jetzt vor, wie man die Diagnosen der Patienten so «optimiert», dass möglichst hohe Erträge resultieren. Das Geld wird dringend gebraucht, um den ganzen ad ministrativen DRGÜberbau zu finanzieren. Wie die schlechten Erfahrungen aus dem Ausland zeigen, führen DRG dazu, dass die Patienten kodierungsmässig kränker gemacht werden, während gleichzeitig die Qualität der medizinischen Leistung sinkt, weil noch mehr Geld im Verwaltungsapparat versickert. Es gibt keinen dümmeren Zeitpunkt, als die DRG gerade jetzt, d. h. während einer wirtschaftlichen Krise, einzuführen. Das Ri siko einer finanziellen Entgleisung ist für die Krankenversicherten und die Steuerzahler zu gross, ganz zu schweigen von ungelösten Problemen der DRG hinsichtlich des Datenschutzes. Ich möchte deshalb drin gend zu einem Übungsabbruch raten! Prof. Dr. med. D. Straumann, Zürich Communications Examen de spécialiste académies suisses des sciences Examen de spécialiste en vue de l’obtention du titre de spécialiste en prévention et santé publique Lieu: Maison de la Ligue suisse contre le cancer, Effingerstrasse 40, Berne Date: Jeudi, le 9 décembre 2010 Délai d’inscription: le 18 octobre 2010 Vous trouverez de plus amples informations sur le site web de l’ISFM www.siwf.ch � forma tion postgraduée médecinsassistants � Exa mens de spécialiste Prix de Quervain pour la recherche polaire et de haute altitude La Commission suisse pour la recherche polaire et de haute altitude (CSPH), créée en 1984, se donne notamment comme mission de promouvoir la relève scientifique. Le Prix de Quervain 2010 est mis au concours dans le domaine de la recherche médicale dans les régions polaires ou de haute montagne. Le symposium aura lieu lors d’une soirée en no vembre 2010 au Musée Alpin Suisse à Berne. Le Prix de Quervain sera mis au concours chaque année, en alternance pour la recherche polaire et de haute altitude. Il s’adresse à des jeunes chercheurs qui ont déposé leur travail de master, de diplôme ou de thèse de doctorat depuis au maximum deux ans. Ce prix de Fr. 5000.– pourra être attribué in toto ou par tagé en fonction de la qualité des travaux déposés. La remise du prix aura lieu chaque année en automne à Berne. Les lauréates ou lauréats du prix auront l’opportunité de présenter les travaux primés dans le cadre d’un symposium public avec des intervenants réputés et devant un public interdisciplinaire. Nous nous adressons à toutes les institutions engagées dans la recherche médicale polaire et de haute montagne, à tous les directeurs et à toutes les directrices de thèses ou de travaux de diplôme ou de master, dont la thématique est liée aux régions polaires ou de haute mon tagne. Vous pouvez nous faire parvenir les candidatures de jeunes chercheurs qui ont terminé – depuis avril 2008 – ou vont termi ner – jusqu’en avril 2010 – la rédaction de leurs travaux. Les travaux de bachelor ne seront pas acceptés. La mise au concours et le formulaire d’ins cription sur www.polarresearch.ch/e/prix_ De_quervain/ Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 444 FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES Praxiscomputerworkshop Die Workshopteilnehmer/innen erhalten im 1. Teil eine Einführung in die Anforderungen an ein Praxisinformationssystem. Anhand einer modernen, vernetzten Praxisinfrastruktur werden die Beurteilungskriterien für eine praxis- und zukunftstaugliche Softwarelösung dargestellt. Checklisten sollen die schnelle Orientierung unterstützen und bei der Beurteilung und Wahl des Produkts konkrete Hilfe bieten. In Zusammenarbeit mit SGAM.Informatics werden die zentralen Elemente der elektronischen Krankengeschichte aufgezeigt. Ein Erfahrungsbericht eines EDV-Anwenders (Arzt) rundet den 1. Teil ab. Der 2. Teil umfasst die Präsentation von sechs Praxisadministrationssoftwarelösungen (Leistungserfassung, elektronisches Abrechnen unter Einbezug der TrustCenter, Agendaführung, Statistiken, Laborgeräteeinbindung, elektronische Krankengeschichte, Finanzbuchhaltungslösungen usw.). Ziel Die Teilnehmer/innen erhalten einen Anforderungskatalog, welcher ihnen erlaubt, ihre Vorstellungen für ein modernes Praxisinformationssystem besser zu formulieren und diese dem Softwarehersteller zu dessen Vorbereitung zu kommunizieren. Zudem erhalten sie einen ersten Überblick über führende Softwarelösungen. Daten K13 Donnerstag, 25. März 2010 Zürich 9.30–16.30 Uhr Technopark Folgende Softwareanbieter können Sie im 2. Teil des Workshops kennenlernen: Ärztekasse, Urdorf (CB 7) Als Marktleader seit 1964 im Bereich Praxisadministration können Sie bei der Ärztekasse auf eine ganzheitliche Lösung für Ihre Fragen betreffend Abrechnungsvarianten, Computerwahl, Netzwerke, Formular- und Briefbearbeitung, usw. zählen. Die statistischen Erhebungen (im Auftrag der FMH Roko) sind ein anerkanntes betriebswirtschaftliches und standesorganisatorisches Hilfsmittel für die moderne Praxisführung. Nebst innovativen Ideen und Lösungen sowie Kooperationspartnerschaft mit 10 TrustCenter ist uns eine umfassende Kundenbetreuung ein Anliegen. Unsere Standorte befinden sich in Basel, Bern, Chur, Crissier, Genf, Lugano, Luzern, Neuchâtel, St. Gallen, Thônex und Zürich. Sie definieren Ihre Wünsche – wir bieten Ihnen die Lösung! amétiq GmbH, Pfäffikon (siMed) Die Firma amétiq zeichnet sich durch Flexibilität und Kompetenz sowohl im IT- wie auch im Medizinbereich aus. Der persönliche Service unterstützt das Ziel einer langjährigen, konstruktiven Partnerschaft mit dem Kunden. Die Software siMed verbindet neuste Technologien mit einfachen und intuitiven Prozessabläufen. Die elektronische Krankengeschichte ermöglicht die Vernetzung der Daten in 5 Dimensionen und beinhaltet ein einfach zu bedienendes Qualitätsmanagement. Die individuellen Anpassungsmöglichkeiten an eigene Bedürfnisse und Anforderungen lassen praktisch keine Wünsche offen. InfoCall Produkte AG, Zug (MEDICOwin®) Kompetenz, Qualität und Kontinuität sind die Grundlage und zugleich auch der Leitspruch unserer Firma. Wir beraten seit Jahren anspruchsvolle Kunden in allen Belangen der Informations-Technologie. Unsere modular einsetzbare Software wird mit modernsten Werkzeugen nach neusten Erkenntnissen und Erfahrungen unserer Anwender entwickelt. Betriebssichere und bedienerfreundliche Gesamtlösungen garantieren so für optimale Wertschöpfung und lange Lebensdauer. Mit über 3000 täglich im Einsatz stehenden ProgrammModulen zählen wir zu den erfolgreichen Softwarehäusern in der Schweiz. Mit MEDICOwin® offerieren wir als erste Firma in der Schweiz die elektronische KG mit integrierter Spracherkennung und den Export der gesamten Krankengeschichte auf einen biometrisch geschützten Stick. Ebenfalls als eine der Ersten wurden wir für die volle Integration der Covercard zertifiziert. Im Februar 2008 wurde MEDICOwin® von Vertretern des Institutes für Hausarztmedizin der Universität Zürich und der Arbeitsgruppe SGAM.Informatics als forschungsfreundliche Software ausgezeichnet. Unser Migrationsprogramm MEDICOcv erlaubt Ärztinnen und Ärzten, die heute andere Softwareprodukte einsetzen, einen problemlosen Umstieg auf MEDICOwin®. Kern Concept AG, Gossau SG (AESKULAP) AESKULAP ist ein extrem effizientes Administrationsprogramm, das zusammen mit einer SQL-Datenbank höchste Verarbeitungsgeschwindigkeit, Kompaktheit und schnelle Zugriffszeiten gewährleistet. AESKULAP bietet für jedes Budget und für alle Bedürfnisse eine optimale und intelligente Lösung: vom einfachen Abrechnungssystem mit sämtlichen Leistungserfassungsmöglichkeiten bis hin zur führenden vollstrukturierten elektronischen KG-Führung, die in der Praxis keine Wünsche offenlässt. AESKULAP ist ein modular aufge- Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 445 FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES bautes und anpassbares System mit einer Vielzahl von Modulen. Unsere extrem preisgünstige Basisversion kann somit bei Bedarf jederzeit erweitert werden. AESKULAP: die intelligente Ärztesoftware für jedes Budget! TMR – Triangle Micro Research AG, Hölstein (WinMed®) Die TMR AG wurde von Ärzten, Wissenschaftlern, Unternehmern und Dozenten der Uni Basel 1993 als «Spin-Off»-Firma gegründet. Den Schwerpunkt in der Entwicklung der TMR AG bilden Anwendungen im Bereich der med. Telekommunikation, im Internet sowie der mehrmandanten- und mehrplatzfähigen Ärztesoftware WinMed®. WinMed® ist ein vollständiges, äusserst einfach zu bedienendes Arztpraxisadministrationssystem mit integrierter Kommunikationsplattform, Bild- und Dokumentenverwaltung sowie modernster elektronischer Krankengeschichte. WinMed® wird nach ausgereifter mehrjähriger Pilotphase erfolgreich seit 1998 verkauft und zählt heute zu den meistgekauften Ärztesoftwarepaketen. Vertrieben wird WinMed® in der Deutschschweiz von TMR AG selbst und im Tessin von GFP Mediconsul in Massagno. Vitodata AG, Oberohringen (vitomed) Die Vitodata AG besteht seit 30 Jahren. Das Unternehmen konzentriert sich auf Praxis- und Kliniklösungen. Die innovative Haltung eröffnet laufend neue PRAXISERPROBT Unsere Beratungsschwerpunkte Praxisgründung • Standortanalysen • Praxisplanung und -einrichtung • Gruppenpraxenberatung • Evaluation von Praxisadministrationssoftware • Rechtsberatung Praxisführung • Gemeinsamer Einkauf für Ärztinnen und Ärzte • Ärztedrucksachen • Praxislabor • Röntgenanlageberatung Einsatzgebiete – immer mit dem entsprechenden Nutzen für die Anwender. In den ersten 25 Jahren stand die Abrechnung mit der ICT im Vordergrund. Heute ist die Vitodata AG auch bei der elektronischen Krankengeschichtenführung und in der Vernetzung der Systeme und der Anwender an der Spitze im Schweizer Markt. Neben der konventionellen PC-Lösung in der Praxis bietet die Vitodata AG auch das ASP-Modell (Application Service Providing – Software mieten statt kaufen) an. Vitodata AG ist vertreten in vielen Arztpraxen, Instituten, Kliniken und Spitälern in der Schweiz. Zusätzlich entwickelte das Unternehmen in jüngster Zeit grosse Applikationen für kantonale Gesundheitsdirektionen, Zahnkliniken und universitäre Institutionen im Gesundheitswesen. Die Marktführerschaft ist für das ganze Team der Vitodata AG eine Verpflichtung, im Sinne des Investitionsschutzes für die Kunden den Fortbestand zu sichern und unternehmerisch und ethisch korrekt zu handeln. Auch deshalb setzt sich die Vitodata AG aktiv und auf allen Ebenen für den Branchenverband VSFM (www.vsfm.info) und das Thema Datenaustausch (siehe www.smeex.ch) ein. Anmeldung und Auskunft www.fmhservices.ch oder FMH Consulting Services, Sandra Stadelmann, Burghöhe 1, 6208 Oberkirch, Tel. 041 925 00 77, Fax 041 921 05 86. Praxisübergabe / -übernahme • Nachfolgeplanung und -regelung • Unternehmenswertberechnungen / Praxisverkauf • Praxisvermittlung Allfinanzlösungen • Versicherungslösungen • Umfassende Vorsorge- und Finanzplanung • Neutrale Vermögensverwaltung • Optimierte Steuerplanung Seminarangebot • Seminare zu Themen wie Praxiseröffnung / -übernahme, Praxisübergabe, Buchhaltung / Steuern, EDV-Workshop und viele andere Treuhand • Finanz- und Rechnungswesen • Analysen • Steuern Praxis- und Stellenplattform • Insertionsplattform in der Ärztezeitung / Stellen- und Praxisofferten sowie Gesuche • Stellenmarkt unter www.fmhjob.ch • Praxismarkt unter www.fmhprax.ch Inkasso • Bonitätsprüfung (online via my.inkas) • Vorrechtliches und rechtliches Inkasso • Verlustscheininkasso Factoring • Management der Honorarforderungen FMH Services • Burghöhe 1 • 6208 Oberkirch • Telefon 041 925 00 77 • Fax 041 921 05 86 • [email protected] • www.fmhservices.ch Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 446 Remise et reprise de cabinets médicaux FMH Consulting Services réunit au bon moment vendeurs et acquéreurs de cabinets Recherche d’un successeur Le passage à la retraite, accompagné de la vente du cabinet, n’est pas facile et nécessite des démarches complexes. Il est donc particulièrement important de planifier ces démarches de manière consciencieuse et en temps utile. Elles seront couronnées de succès dans la mesure où elles auront été effectuées de manière professionnelle. “FMH Consulting Services vous aide à planifier et à réaliser votre projet.” “Comment puis-je trouver un acquéreur approprié pour mon cabinet?” Pour effectuer cette recherche avec succès, il faut connaître parfaitement le marché, disposer d’une documentation professionnelle, estimer la valeur entrepreneuriale du cabinet, mener des activités publicitaires, conclure un contrat et régler le financement avec le successeur. FMH Consulting Services dispose d’un large réseau ainsi que d’une banque de données complète et régulièrement mise à jour. Grâce à notre longue expérience, nous vous fournissons notre soutien dans toutes les démarches d’une recherche ciblée d’un successeur et dans son choix. Recherche d’un cabinet “Poursuivre mon activité en tant que médecin hospitalier ou me rendre indépendant et détenir mon propre cabinet?” Chaque médecin se pose cette question un jour ou l’autre. La reprise d’un cabinet place vendeurs et acquéreurs face à des défis élevés. Il leur faut élaborer et définir des objectifs, analyser le marché et examiner les objets possibles. La recherche d’un cabinet est donc un projet dispendieux en temps et en coûts, impossible à réaliser parallèlement à une activité professionnelle menée à plein temps. Estimation du cabinet Avez-vous besoin d’une estimation professionnelle et d’une documentation pour vous préparer à la vente de votre cabinet? Pas de problème! Nous procédons au calcul de sa valeur et nos chiffres, qui sont reconnus, vous documentent de manière complète et conforme au marché. “FMH Consulting Services offre un soutien professionnel éprouvé dans la recherche d’un successeur ou d’un cabinet médical” Pour que vos démarches soient couronnées de succès, FMH Consulting Services vous offre les prestations suivantes: • Recherche d’un successeur avec estimation du cabinet (estimation du goodwill et de l’inventaire) • Recherche d’un successeur avec estimation du goodwill ou de l’inventaire • Recherche d’un successeur • Recherche d’un cabinet médical • Estimation du cabinet médical (estimation du goodwill ou de l’inventaire) N’hésitez pas à étudier notre offre et à nous téléphoner. Nous nous ferons un plaisir de vous offrir nos services. www.fmhprax.ch – le marché des cabinets médicaux Vous trouverez sur notre site internet les offres actuelles d’achat et de vente de cabinets. “Forte de sa longue expérience, FMH Consulting Services vous offre un soutien éprouvé et effectue les recherches à votre place.” FMH Consulting Services Burghöhe 1 • Case postale 246 • 6208 Oberkirch Téléphone 041 925 00 77 • Fax 041 921 05 86 [email protected] • www.fmhconsulting.ch FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES Seit Jahren bin ich jeden Tag pünktlich. Warum dürfen meine Zahlungseingänge nicht auch mal pünktlich sein? Inkassodienstleistungen für Ärzte NEU mediserv AG n Koordinationsstelle Neuengasse 5 n 2502 Biel Telefon 032 560 39 10 n Fax 032 560 39 11 [email protected] n www.fmhfactoring.ch Honorarabrechnung für Ärzte inklusive Übernahme des Verlustrisikos und Auszahlung innert Sekunden Antworttalon: Bitte einsenden oder per Fax an 032 560 39 11 o Bitte senden Sie mir unverbindlich und kostenlos Unterlagen über das komplette Leistungspaket von: o FMH Inkasso Services Ansprechpartner: Adresse / Stempel: o FMH Factoring Services o Ich wünsche eine persönliche Beratung. Bitte rufen Sie an: Telefon: Name der Praxis: Beste Anrufzeit: 35/09 11/10 Inkassostelle Encath AG n Koordinationsstelle Neuengasse 5 n 2502 Biel Telefon 032 344 39 69 n Fax 032 344 39 66 [email protected] n www.fmhinkasso.ch FMH SERVICES La plus grande organisation de services du corps médical t isoanbei l li et éVe r tnuenl g R e sdpa ok n r érda anct twi o n l e: : FFM MHH SSEERRVVI ICCEESS Prévoyance professionnelle LPP on iliati s é r i de Déla . 6. 2010 30 Ne négligez pas votre instrument le plus important de prévoyance! Bien que la plus grande partie de votre fortune soit placée dans votre Caisse de pension, ce domaine est souvent négligé. Cela vaut la peine de le contrôler régulièrement pour savoir quelle est la solution qui vous convient le mieux. Ci-dessous vous disposez d‘une check-liste des points les plus importants que vous devez absolument contrôler: o Montant des cotisations d‘épargne Pour chaque plan de prévoyance, la cotisation d’épargne peut être adaptée jusqu’à 25 % du montant du salaire assuré. Avec cette augmentation des impôts peuvent être économisés. De plus cela ouvre une nouvelle possibilité de rachat. o Montant des cotisations de risque Certains désirent assurer leur famille en cas de décès, d’autres ont besoin d’une haute rente d‘invalidité. Quels sont vos besoins? o Rendement En principe votre Caisse de pension LPP vous assure un taux de 2,00 %. Mais que se passe-t-il pour la partie surobligatoire? o Forme de placement de votre capital prévoyance Connaissez-vous les possibilités des placements orientés sur le rendement de la partie surobligatoire de votre avoir-vieillesse? o Risque et frais d‘administration Quels sont les coûts du risque et des frais d’administration dans votre fondation? Existe-t-il des solutions plus avantageuses? o Taux de conversion Quel est le taux de conversion lors du paiement de la rente de votre fondation? Est-il prévu que la partie surobligatoire offre un taux plus bas? o Possibilité de rachat Disposez-vous encore d’un potentiel de rachat? Comment peut-il être augmenté et quand le rachat au niveau fiscal est-il le plus intéressant? o Répartition de la fortune Connaissez-vous la répartition de votre fortune et savez-vous quel pourcentage représente votre Caisse de pension? Agissez encore aujourd’hui La plupart des contrats LPP sont résiliables fin juin pour la fin de l’année. Afin de disposer de suffisamment de temps pour trouver une solution optimale, nous vous proposons de vous laisser conseiller. N’hésitez pas et envoyez-nous aujourd’hui même le coupon ci-dessous afin que le conseiller FMH Insurance Services de votre région puisse prendre contact avec vous. Talon-réponse Prière de l’envoyer ou de le faxer au: 031 959 50 10 Prénom / Nom Adresse NPA / Lieu Date de naissance Téléphone privé / cabinet Atteignable le plus facilement (heure) Adresse e-mail � Je désire faire analyser ma prévoyance professionnelle LPP. Prière de m’appeler afin de fixer un rendez-vous. � Je suis aussi intéressé à: � Caisse maladie � Prévoyance liée (3a) � Planification financière � � Planification de la retraite � Assurance ménage � Assurance RC professionnelle Roth Gygax & Partner AG n Service de coordination Moosstrasse 2 n 3073 Gümligen Téléphone 031 959 50 00 n Fax 031 959 50 10 [email protected] n www.fmhinsurance.ch Talon-Code: IN1110 / BVG � TRIBUNE Thème Pathologischer Mediengebrauch – ein Public-Health-Thema? Moderne elektronische Medien, die von immer mehr Kindern und Jugendlichen genutzt werden, stellen neben interessanten Entwicklungsmöglichkeiten auch eine Gefahr dar. Ähnlich wie bei stoffgebundenen Süchten gibt es vulnerable Menschen mit prämorbiden Störungen, die bei sorgfältiger ärztlicher Diagnostik klassische Suchtverhaltensweisen zeigen. Oliver Bilke a, Ingo Spitczok von Brisinski b, Susanne Hentsch c a Vivantes Netzwerk für Gesundheit, Berlin b Rheinische Kliniken (LVR), Viersen c Berlin School of public health (BSPH), Berlin Klinische Realität und Definitionen Da zum jetzigen Zeitpunkt klinisch-empirische Studien im Bereich des pathologischen Mediengebrauchs fehlen – nicht zuletzt wegen methodologischer Probleme – sind praktische Mitteilungen und Einzelbeobachtungen im Sinne eines heuristischen Erkenntnisgewinns in diesem Bereich vorherrschend. Typische Anzeichen eines beginnenden pathologischen Mediengebrauchs werden seit mehreren Jahren definiert [1, 2] (siehe Tabelle 1). Die Problematik des pathologischen Mediengebrauchs liegt in der Unschärfe der Gesamtbegrifflichkeit. Begriffe wie Internetsucht [3, 4], pathologische Internetbenutzung, multiple Medienabhängigkeit [5], Online-Rollenspielsucht [6] oder Computersucht benennen jeweils einen Aspekt der individuellen und gesellschaftlichen Thematik [7]. Viele Autoren [3, 8, 9] erteilen einer inflationären Verwendung des Suchtbegriffs, z. B. in populär-wissenschaftlichen Medien, ebenso eine Absage wie auch einer Verharmlosung potentiell höchst gefährlicher jugendlicher Verhaltensweisen als reine Entwicklungs-«phase» [10, 11 12]. Welche Kinder und Jugendlichen sind aus ärztlicher Sicht gefährdet? Der hohe Motivations- und Belohnungscharakter moderner interaktiver Computerspiele und insbeson- Es liegen keine Interessenskonflikte vor. Korrespondenz: Dr. med. Oliver Bilke Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Vivantes Netzwerk für Gesundheit Landsberger Allee 49 D-10249 Berlin Tel. 0049 171 975 80 46 Tabelle 1 Typische Anzeichen bzw. Folgen pathologischen Internet-Gebrauchs: In der Partnerschaft/Familie beginnt es zu kriseln Überhöhte Telefon- bzw. Providerrechnungen (sofern keine Flatrate) Interesse an «realer» Geselligkeit lässt deutlich nach Utilisation pathologique des médias – un sujet de santé publique? Depuis l’an 2000, l’équipement des ménages et des chambres d’enfants en supports médiatiques électroniques et l’accès facilité aux moyens de communication mobiles ont modifié le comportement des enfants et des adolescents face aux médias. La télévision et les jeux vidéo font partie de la réalité quotidienne des enfants dès l’âge de deux ans. Pendant que l’influence dommageable de la télévision regardée dès le plus jeune âge est attestée de manière empirique, on manque de données empiriques pour le domaine des jeux sur ordinateur, notamment en ce qui concerne les jeux de rôle en ligne, en raison de la rapidité avec laquelle ils se développent. En l’absence d’une étude scientifique, il n’est pas possible d’en affirmer le caractère inoffensif ou de parler d’un nouveau risque de dépendance. Pour ces personnes, il convient d’affiner le diagnostic et de mettre au point une thérapie dans le cadre actuel des systèmes de classification et des stratégies interventionnelles; il faudrait également accompagner les discours officiels d’une fine critique. Il faut donc développer des formes thérapeutiques sur la base d’un système de classification adéquat de manière à ce que le problème pratique ne soit ni minimisé ni dramatisé alors que la base de recherche Besuch wird lästig, weil man viel lieber am Computer sitzt est encore largement insuffisante. Un échange inter- Elan und Engagement für Schule bzw. Ausbildung oder Arbeit lassen stark nach disciplinaire étroit entre pédiatres, écoles, psychiatres Schlafstörungen pour enfants et adolescents et parents garantira la Nicht mehr in die Familie integriert, eher Aussenseiter détection précoce et la prise en charge des cas parti- Gefühl, von Freunden, Kollegen, der Familie nicht mehr verstanden zu werden culièrement graves. [email protected] Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 458 TRIBUNE Thème Ein Bild, das vielen Eltern Sorgen macht: Kinder im Bann von Internet und Computerspielen. Bei diesen Patienten ist es weniger der «Kick» des Suchtmittels, sondern die Möglichkeit, im Alltag als einschränkend und kränkend erlebte Verhaltensweisen durch Mediengebrauch scheinbar problemlos kompensieren zu können und eine virtuelle Identität aufzubauen. Bei einer zweiten Gruppe von Patienten mit Aufmerksamkeits- und Aktivitätsstörungen geht es stärker um eine schnelle Gratifikation, eine zügige Belohnung, bei hohem direkten Einsatz und vor allem um Belohnung für Schnelligkeit und Reagibilität [13, 14, 15]. Eine dritte, bisher kaum beachtete Gruppe besteht aus Patienten, die im Rahmen einer langfristigen familiären Entwicklung gemeinsam mit ihren Eltern und Geschwistern in komplexe Rollenspiele (z. B. Familie Sims usw.) eingebunden sind und eine teils absurde familiäre Nebenrealität entwickelt haben [16]. DAK/Wigger Tabelle 2 Klinisch zu findende Komorbiditäten mit seelischen Störungen (1. Achse MAS): Depressionsformen, insbesondere Dysthymie Soziale Phobien Angststörung Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung Störung des Sozialverhaltens Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen Emotionale Störungen Persönlichkeitsstörung Störung der Impulskontrolle Autismus-Spektrum-Störungen Tabelle 3 Typen von pathologischem Mediengebrauch: Pathologisches Online-Sex-Verhalten und Online-Pornographie Pathologisches Chatten, E-Mail-schicken, SMS-schicken, MMS-schicken Pathologisches Online-Rollenspiel Pathologisches Online-Glücksspiel Pathologisches Computerspielen mit Spielen hoch-aggressiven und destruktiven Inhalts (sog. Ego-Shooter-Spiele) Pathologisches E-Mail-Checking und zwanghaftes Recherchieren im Internet Polymediomanie / Multiple Medienabhängigkeit dere der Online-Rollenspiele stellt für depressive, sozial-phobische, generell ängstliche oder auch autistische Patienten eine Möglichkeit dar, sich in einer virtuellen sozialen Situation darzustellen, zu bewähren und Belohnung zu erlangen [5]. Diagnostik von Komorbidität und Gebrauchsmustern Im deutschsprachigen Raum gibt es keine standardisierten Fragebögen, welche die eindeutige und vergleichbare Diagnostik von Suchtstörungen im Kindesund Jugendalter ermöglichen. Die Orientierung an der ICD-10 bzw. dem multiaxialen Klassifikationsschema für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter (MAS) ist eine wichtige Hilfe und kann die Einheitlichkeit in klinisch praktischem Bereich und die Erfassung der Komorbidität voranbringen (siehe Tabelle 2). Es ist auch im Bereich der modernen elektronischen interaktiven Medien sinnvoll, die einzelnen «Darreichungsformen» sowie die Gefahrenpotentiale genauer zu kennen. Hierzu ist es unvermeidbar, sich mit den einzelnen Spielen und ihren Inhalten auseinanderzusetzen. Dabei geht es weniger um eine detaillierte Kenntnis und persönliche Erfahrung, sondern um ein prinzipielles Verstehen der Mechanismen, der Psychodynamik und der Belohnungsdynamik derartiger Spiele bzw. Verhaltensmuster (siehe Tabelle 3) sowie eine rigorose Diagnostik im Suchtbereich (Tabelle 4). Therapieansätze und Interventionen Zum jetzigen Zeitpunkt erscheint bei schweren Fällen aus klinisch-praktischer Sicht eine entwicklungspsychiatrische Behandlung auf dem Boden des multiaxialen Klassifikationsschemas sinnvoll (Tabelle 5). Insbesondere unter Genderaspekt sind die technische oder die interaktionelle Faszination der einzelnen Spiele bzw. ihrer Sequenzen zu erfassen, um für Buben und Mädchen unterschiedliche Therapieprogramme zu entwickeln. Ob als Therapieziel Abstinenz oder Reduzierung auf kontrolliertes Verhalten anzustreben ist, ist im Einzelfall anhand folgender Kriterien zu entscheiden: – Ausmass körperlicher Schädigung bei Fortführung des Verhaltens; – soziale Unerwünschtheit bzw. Strafbewehrung des Verhaltens (z. B. bei pädophilen Aspekten im Rahmen eines pathologischen Online-Sexverhaltens); Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 459 TRIBUNE Thème Grenzen setzen, jedoch nicht unrealistischerweise völlige Abstinenz von Computern verlangen [17, 18, 19]. Ein immer selteneres Bild? Kinder spielen draussen und sitzen nicht zu Hause vor dem Computer. DAK/Schläger – – – soziale Notwendigkeit einer normalen Verhaltensausübung (z. B. bei pathologischem E-Mail-Schicken); Fähigkeit, das Verhalten in einer quantitativ und qualitativ unproblematischen Form in Selbstkontrolle zu überführen; motivationale Aspekte des Patienten. Die meisten Behandlungsstrategien beinhalten intensive Familienberatung und verhaltenstherapeutische Techniken, die der Internet-Nutzung klare zeitliche Tabelle 4 Kriterien von schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit bei Kindern und Jugendlichen nach dem MAS: Ständige Beschäftigung mit dem Medienkonsum Erhebliche Vernachlässigung anderer Aktivitäten (Schule und Freizeit) Weitere Aktivitäten trotz Kenntnis der Schädigung Entzugserscheinungen Zwanghafter Konsumwunsch / Craving Mentales Weiterspielen auch ohne PC-Zugang Bedeutung für Public-Health-Ansätze Durch die technologischen Fortschritte und die Einsatzmöglichkeiten moderner Mobilfunkgeräte, die weit über das bekannte «Natel» als Telefon hinausgehen, ist die konsekutive und abwechslungsreiche Nutzung verschiedener elektronischer Medien eher die Regel als die Ausnahme bei Jugendlichen. Das Chatten, SMS-, MMS- und E-Mail-Verschicken, das Spielen als solches in verschiedenen Varianten, die Bearbeitung von Hausaufgaben und das Recherchieren am Internet verschränken sich zu einem komplexen Gesamtgeschehen. Die Übergänge zwischen adoleszentärem Verhalten im Rahmen üblicher sozialer Normen und beginnender entwicklungseinschränkender Pathologie scheinen fliessend, dennoch gibt es klinisch beobachtbare Warnzeichen für eine ungünstige Entwicklung. Überträgt man die Kriterien des schädlichen Gebrauchs bzw. der Abhängigkeit bei Kindern und Jugendlichen auf pathologischen Mediengebrauch, so wird man diejenigen schweren Fälle identifizieren, die einer spezifischen Beratung und Therapie zuzuführen sind. Die erhöhte Aufmerksamkeit auf diesen Bereich sowie die exemplarische Darstellung von Einzelfällen kann die Diagnostik und Erkennungsquote deutlich erhöhen. Klinisch-empirische Forschungsansätze Im Bereich des pathologischen Mediengebrauchs sind national wie international dringend koordinierte klinisch-epidemiologisch und klinisch-therapeutische Forschungsarbeiten vonnöten. Diese sind an den Gegebenheiten und Notwendigkeiten der Interventionsplanung ebenso wie an den technologischen Veränderungen zu orientieren. Nicht nur die breite Erfassung von Computerverfügbarkeit, Internetverfügbarkeit und Nutzung sowie Studien über den Spielcharakter, sondern auch Profile von Hochrisikogruppen, Genderaspekte und letztlich alle für andere Suchtformen zutreffenden Fragestellungen sind auch im Bereich des pathologischen Mediengebrauchs zu klären. Nur durch Massnahmen auf verschiedenen Ebenen, die komplementär geplant und eingesetzt werden, lässt sich diese Problematik darstellen und entsprechende Interventionen können geplant werden. Tabelle 5 Einsatz des multiaxialen Klassifikationsschemas im Kontext der multiplen Medienabhängigkeit: Achse 1 Psychiatrische Störung Suchtdiagnose Achse 2 Teilleistungsstörungen Achse 3 Intelligenzprofil Achse 4 Körperliche Erkrankungen Achse 5 Abnorme psychosoziale Umstände Achse 6 Schweregrad Literatur 1 Rogge JU. Medien und Sucht – eine exemplarische Bestandsaufnahme. In: Poppelreuter, u. Gross, Nicht nur Drogen machen süchtig. Weinheim: Beltz; 2000. S. 233–56. 2 Bilke O. Multiple Medienabhängigkeit. Editorial. Sucht. 2008; S. 6–8. 3 Griffith MD. Internet addiction: fact or fiction? The Psychologist. 1999;12(5):246–50. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 460 TRIBUNE Thème 4 Young KS. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder. Cyber Psychology and behaviour. 1996; 3(1):237–44. 5 Bilke O, Spitczok v. Brisinski I. Pathologischer Medienkonsum. Monatsschrift f. Kinderheilk. 2009(5):23–8. 6 Zimmerl H. «Internetsucht» – Eine Studie. Wiener Zeitschrift für Suchtforschung. 1998;21(4). 7 Palfrey J, Gasser U. Born Digital, New York: Basic Books; 2008. 8 Demmel R. Internet Addiction: Ein Literaturüberblick. Sucht – Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis, 2002;48:29–46. 9 Demmel R. Internet addiction: ein virtuelles Problem? In: DHS (Hrsg.) Jahrbuch Sucht. 2005; S. 175–84. 10 Bergmann W, Hüther G. Computersüchtig. Kinder im Sog der Medien. Düsseldorf; 2006. 11 Bergmann W. Computerspiele – im Bann des Phantasmas, erfahrungsarm und sehr allein. In: Möller C. (Hrsg.) Sucht im Jugendalter, Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht; 2007. S. 132–48. 12 Zobel M. Moderne Kommunikationsmedien. In: Klein, M. (Hrsg.) Kinder und Suchtgefahren. Stuttgart: Schattauer; 2008. S. 174–80. 13 Von Salisch M, Kristen A, Oppl C. Computerspiel mit und ohne Gewalt. Stuttgart: Kohlhammer; 2007. 14 Wildt te B, Emrich H. Computerspiele und Amoklauf: Die Verzweiflung hinter der Wut. Dt. Ärzteblatt. 2007;6:163–5. 15 Spitczok von Brisinski I, Habermeyer E. Pathologische Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle In: Fegert JM; Streeck-Fischer A, Freyberger H J (Hrsg.) Psychiatrie und Psychotherapie der Adoleszenz und jungen Erwachsenenalters. Stuttgart: Schattauer; 2008. 16 Turow J. Family boundaries, commercialism and the internet – a framework for research. Appl Developm Psychol. 2001;22:73–86. 17 Grüsser SM, Thalemann R. Computerspielsüchtig? Rat und Hilfe. Bern: Huber; 2006. 18 Spitczok von Brisinski I. Störungen des zwanghaften Spektrums. Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie. 2007;(3):18–78. 19 Bühringer G. Wenn Arbeiten, Einkaufen oder Glücksspielen pathologisch eskalieren: Impulskontrollstörung, Sucht oder Zwangshandlung? Verhaltenstherapie. 2004;14:86–8. S w I S S M E d I c A L w E E k Ly Le numéro 11/12 paraîtra le 20 mars 2010: Established in 1 871 Formerly: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 11 12 20. 3. 2010 Vol. 140 Swiss Medical Weekly The new EASL guidelines for the management of chronic hepatitis B infection adapted for Swiss physicians Florian Bihl, Mahnaz Alaei, Francesco Negro The European Journal of Medical Sciences Review article The new EASL guidelines for the management of chronic hepatitis B infection adapted for Swiss physicians 154 Florian Bihl, Mahnaz Alaei, Francesco Negro Original article The reception and implementation of ethical guidelines of the Swiss Academy of Medical Sciences in medical and nursing practice 160 Eliane Pfister, Nikola Biller-Andorno Original article Stroke, coronary and peripheral artery disease survey on antithrombotic treatment in Switzerland (START IT) We summarise the EASL guidelines with some minor modifications in order to be compatible with the particular Swiss situation, while discussing in more detail some aspects. 168 Hong H. Keo, Cornelius Warncke, Lorenzo Hess, Nicolas Diehm, Dai-Do Do, Iris Baumgartner Original article Smoking cessation counselling: impact of chart stickers and resident training 175 Christophe von Garnier, Martina Meyer, Jörg Leuppi, Edouard Battegay, Andreas Zeller Supported by the Swiss Academy of Medical Sciences (SAMS), the FMH (Swiss Medical Association) and by Schwabe AG, the long-established scientific publishing house founded in 1488 Editores Medicorum Helveticorum Official journal of the Swiss Society of Infectious Diseases, the Swiss Society of Internal Medicine and the Swiss Respiratory Society «Swiss Medical Weekly» est une revue scientifique reconnue sur le plan international, évaluée par des pairs et publiée «open access». En vous abonnant à sa version imprimée, vous soutenez une plateforme scientifique particulièrement importante pour la relève universitaire en Suisse: Abonnement annuel (25 numéros): 150 francs, frais de port en sus. Veuillez passer votre commande: par e-mail à [email protected], en ligne sur le site www.smw.ch, ou par téléphone au 061 467 85 75. The reception and implementation of ethical guidelines of the Swiss Academy of Medical Sciences in medical and nursing practice Eliane Pfister, Nikola Biller-Andorno Knowledge of the evaluated guidelines is fairly widespread among Swiss GPs, internists and nurses. The guidelines are utilised in clinical practice by the majority of those care providers who are aware of their existence. Stroke, coronary and peripheral artery disease survey on antithrombotic treatment in Switzerland (START IT) Hong H. Keo, Cornelius Warncke, Lorenzo Hess, Nicolas Diehm, Dai-Do Do, Iris Baumgartner Perception of primary care physicians regarding risk of subsequent atherothrombotic events varies in patients with CV disease, and as a result antithrombotic therapy is altered in patients with anticipated high to very high risk even though robust evidence and clear guidelines are lacking. Smoking cessation counselling: Impact of chart stickers and resident training Christophe von Garnier, Martina Meyer, Jörg Leuppi, Edouard Battegay, Andreas Zeller Compared with a historical pre-interventional cohort, the rates of patients receiving appropriate counselling approximately doubled following the introduction of systematic training on smoking cessation and chart labels. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 461 TRIBUNE Point de vue Glaubensbekenntnisse: Komplementärmedizin – Wissenschaft – Schulmedizin Peter Spinnler Der Autor dankt Freunden und Bekannten für die Durchsicht des Manuskriptes und für vielfältige Anregungen, besonders Herrn Prof. Dr. Chr. L. HartNibbrig, Literaturwissenschaftler, Epesses; Dr. Chr. Stamm, Physiker, Stein a. Rhein.; Dr. H. Bachmann, Internist, Wattwil; Dr. phil. B. Schmugge, Psychologin, Triboltingen. Korrespondenz: Dr. med. Peter Spinnler Spez. Arzt f. Chirurgie FMH Rütistr. 2 CH-4500 Baden Tel. 056 222 99 82 [email protected] «Wer glaubt, er wisse, muss wissen: er glaubt.» (Mani Matter [1]) Während des Abstimmungskampfes zur Komplementärmedizin sind diverse Artikel [2] erschienen, die zum Nachdenken über Differenzen zu diesen Belangen in unserer Gesellschaft anregen sollten. Meine Schlussfolgerung: Es handelt sich um Glaubenskriege zwischen Anhängern verschiedener Glaubensbekenntnisse. «Gläubige» vertreten dabei eine Meinung mit Überzeugung, ohne dass sie diese für Nicht-Gläubige begründen. Es folgen für mich 2 Postulate und 3 Fragen: – Postulat 1: Alle komplementärmedizinisch tätigen Personen müssen ein Studium in Schulmedizin abgeschlossen haben. Dies verringert die Gefahr, dass bei Patienten [3], bei denen die Schulmedizin Heilung oder Besserung mit Wahrscheinlichkeit bringen kann, zuerst mit Komplementärmedizin Zeit verloren geht. – Postulat 2: Alle schulmedizinisch tätigen Ärzte müssen über Komplementärmedizin so weit orientiert sein, dass sie Patienten, denen Schulmedizin weder Heilung noch Besserung bringt, auf komplementärmedizinische Alternativen hinweisen können; so werden mögliche Erfolge dieser Methoden nicht verpasst und Kosten gespart. – Frage 1: Wo genau finden sich Unterschiede zwischen dem oft zwingend unwissenschaftlichen Vorgehen in der schulmedizinischen Alltagspraxis und einem komplementärmedizinischen Vorgehen? – Frage 2: Wird der bisherige Anspruch auf Wissenschaftlichkeit der Schulmedizin durch die Quantenphysik [4] teilweise in Frage gestellt? Führt die Quantenphysik zu einem Paradigmenwechsel in der Naturwissenschaft und damit in wissenschaftlicher Schulmedizin? – Frage 3: Verliert Allgemeinpraxis vor allem deshalb an Attraktivität, weil hier den schulmedizinischwissenschaftlich ausgebildeten Ärzten ein wissenschaftlich fundiertes Vorgehen weniger gut möglich ist als in einer spezialärztlichen Praxis (auch weil apparative Hilfen fehlen, die während der Ausbildung zur Verfügung gestanden haben)? Komplementär- und Schulmediziner beharren oft strikte auf ihrem Standpunkt. Jede Seite glaubt fest an die Richtigkeit ihrer Sicht, sodass sie sich verpflichtet fühlt, die je andere Seite zu bekehren. Zur Komplementärmedizin Komplementärmedizinische diagnostische und therapeutische Praktiken beruhen auf kollektiver Erfahrung [5]. In der Tat sind komplementärmedizinische Heilwirkungen vielfach beschrieben und belegt; wahrscheinlich sind Erfolge der Komplementärmedizin statistisch gesehen grösser als diejenigen von PlaceboBehandlungen. Erfolge dieser Medizin sind noch nicht erklärbar; es finden sich keine klassisch-kausal fassbaren, empirisch belegten Zusammenhänge, oft auch keine klar formulierte Indikationenliste [6]. Eine exakte Diagnose ist nicht wichtig – der Patient schildert seine Beschwerden, dies ist entscheidend. Offensichtlich geht es vor allem darum, den Menschen im Patienten und den Patienten als Menschen zu verstehen. Komplementärmedizin bringt kaum Nebenwirkungen, ist kostengünstig und natürlich. Was aber heisst «natürlich»? Was bedeutet «ganzheitlich»? Der Mensch ist ein Ganzes, somit nicht zu fassen oder zu verstehen – das Ganze ist mehr als nur Summe seiner Teile. Die Wirkungen der Komplementärmedizin erscheinen oft als Wunder. Voltaire sagt, die Natur selbst sei ein Wunder. Das sei Wunder genug. Wunder sind nicht verstehbar, nicht erwartbar, einer Erklärung nicht zugänglich. Wollen Menschen gar nie wirklich alles wissen, vielmehr Wunder erleben dürfen? Komplementärmediziner sind überzeugt von ihrer Sicht. Vielleicht wirkt allein schon diese Überzeugungskraft. Für sie sind Selbstkritik, Skepsis, Hinterfragen, Zweifel nicht zentral – allein ihr Erfolg zählt. Sie interessieren sich kaum für den «aktuellen Stand des Irrtums», insofern sie von einem tiefen Glauben an ihr Tun getragen sind. Spüren sie etwa nicht Messbares[7] ? Für sie sind vergleichende Studien und Gegenargumente wenig bedeutsam – sie haben Wirkungen ihrer Methoden erfahren. Doppelblindstudien sind schwer durchführbar, weil der einzelne leidende Mensch zentral ist, nicht Zuordnungen zu Klassierungen von Krankheitsbildern. Gefühl, Intuition, Erfahrung, «Ganzheitliches Vorgehen» und «Natur» scheinen für die Komplementärmedizin wesentlich zu sein – alle diese Begriffe sind schwer mit klar definiertem Inhalt zu füllen. Wie offen gehen die Komplementärmediziner mit ihren Misserfolgen um? Wie viele überweisen Patienten mit Erkrankungen, bei denen die Schulmedizin überdurchschnittlich oft Besserung oder Heilung bieten kann? Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 462 TRIBUNE Point de vue Wesentlich ist: Die Komplementärmedizin kann Erfolge vorweisen, manchmal bei Patienten, denen die Schulmedizin trotz vielfältiger Anstrengungen nicht hat helfen können. Zur Wissenschaft Was ist «Wissenschaft»? Der Begriff ist unscharf und wird verschieden gebraucht [8]. Wissenschaft schafft Wissen, indem Fragen nach strengen Kriterien gestellt und beantwortet werden. Sie dient der Befriedigung eines Wissensbedürfnisses nach «bleibenden» Einsichten, d. h. nach solchen, die wiederholt gewonnen werden können. Was also hat Wissenschaft – wie im Titel des Artikels suggeriert – mit Glaube zu tun? Das Fundament der Naturwissenschaft sind absolut zuverlässige Naturgesetze. Wissenschaftler rechnen fest damit, dass alle Vorgänge, die Grundlage für die Formulierung eines Ziel: Fehlendes ersetzen oder ein Zuviel vermindern. Ziel: Unterstützen der Selbstheilungskräfte. Gesetzes gewesen sind, in Zukunft gleich wie die Ausgangsvorgänge ablaufen werden, obwohl dies logisch gesehen unbeweisbar bleibt. Unstimmigkeiten führen zu neuen Gesetzesformulierungen – etwa von Newton zu Einstein. Niemals aber wird die Gesetzmässigkeit an sich angezweifelt. Diese strenge Gesetzmässigkeit ist Fundament aller Naturwissenschaften; durch sie wird «Objektivität» gewonnen, eine überindividuelle Gültigkeit: An absolut gültige Gesetzmässigkeit der Abläufe in der Natur glaubt die Wissenschaft. Im Weltbild der Neuzeit hat jedes Naturgeschehen eine eindeutige Ursache. «Gegenstände» der Welt haben gegebene Eigenschaften, unabhängig davon, ob ich diese Eigenschaften aktuell feststelle, etwa messe. Dieses Denken beherrscht die heutige Schulmedizin, die sich auf eine wissenschaftliche Basis beruft. Die Naturwissenschaft hat sich weiterentwickelt, ist also anders «wahr» als früher: Die Quantenphysik [9] führt zu einer neuen physikalischen Auffassung der Naturprozesse, damit zu einem veränderten, naturwissenschaftlichen Weltbild. In der Quantenphysik gelten Naturgesetze, aber sie beschreibt Abläufe statistisch, findet somit nur Wahrscheinlichkeiten. Die Halbwertszeit von radioaktiven Atomen ist bestimmbar, aber nie ist vorauszusagen, ob ein einzelnes Atom nach der Halbwertszeit zerfallen sein wird (Stichwort Schrödinger Katze). Die Quantenphysik weist einen «echten» Zufall nach (Bell’sches Theorem), der nicht wie Alltagszufall allein auf grosser Komplexität beruht. Nicht alle Eigenschaften der Quantenteilchen, z. B. Photonen, stehen vor einer Beobachtung oder Messung fest – erst Teilchen und Messung zusammen geben Antwort, und dies nur auf die im aktuellen Versuch gestellte Frage. Je nach Messung finden wir Resultate, die wir als «Teilchen» oder als «Wellen» interpretieren können; Teilchen- und Wellencharakter ist nicht gleichzeitig bestimmbar, ja ist nicht gleichzeitig vorhanden. Das QuantenphysikWeltbild lässt keine «Realität» erkennen, wie wir sie für das klassisch-physikalische Weltbild kennen. Die Wiederholbarkeit im Einzelfall wird unsicher. Anders gesagt: das «Entweder-Oder-Denken» ist durch ein «Sowohl-Als-Auch-Denken» zu ersetzen. Die Quantenphysik sagt nicht, was der Fall ist, vielmehr, was mit welcher Wahrscheinlichkeit der Fall sein kann. Das lokal-fokussierte Denken der klassischen Physik versagt! Zwei auch distanzierte Teilchen können zusammen ein neues Ganzes bilden (Stichwort Quantenkryptographie). Die Stabilität der Atome und das Geschehen in Atomkernen erklärt die Quantenphysik; erst sie ermöglicht Laser, Computer und MRI. Aber auf Alltagsprozesse sind bisher die Ergebnisse des Quantenverhaltens (noch) nicht übertragbar: Sind sie darum «unverstanden», jedenfalls für uns nicht plausibel? Die Welt untersuchen wir gewöhnlich von einem archimedischen Standpunkt aus. Aber wenn wir die Welt betrachten, untersuchen oder «messen», verändern wir in uns das, was wir betrachten [10]. Wir den- Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 463 TRIBUNE Point de vue ken uns die Welt; damit wird eine Information generiert, und beim Entstehen dieser Information spielen nicht nur die Welt, vielmehr auch Betrachtungsweise und denkerische Verarbeitung mit. Die Erkenntnisse der Quantenphysik erklären den Physikern bisher unerklärte Phänomene: Darum werden diese Erkenntnisse geglaubt. Erfolge der modernen Technik basieren aber noch oft auf der Anwendung der klassischen Physik mit ihrem kausalen Denken und der Annahme von feststehenden Eigenschaften der Gegenstände der Welt, unabhängig von einer Bestimmung oder Messung. Die Quantenphysik hat die technischen Möglichkeiten erweitert, uns aber – noch – nicht ein Abrücken von kausalem Denken in einer als real aufgefassten Welt gebracht. Auch die Quantenphysik zeigt neue Aspekte auf, die auf Anhieb nicht zu verstehen sind Zur Schulmedizin Die medizinische Wissenschaft ist heute eine angewandte Naturwissenschaft. Es wird gefragt: Wie funktioniert etwas? (Suche nach «objektiven» Sachverhalten) – Warum geschieht etwas? (Suche nach kausalen Zusammenhängen) – Nach Beantwortung solcher Fragen scheint ein konkretes Geschehen erklärt und verstanden zu sein; das so erworbene Wissen ermöglicht allenfalls ein Eingreifen in ein Geschehen. Die medizinische Wissenschaft hat dank kausalem Denken in einer als real aufgefassten Welt enorme Erfolge feiern können – warum also sollte sie diesen «Königs-Weg» nicht mit festem Glauben gegen alle Widerstände verteidigen? Einige Argumente relativieren diesen Standpunkt: – Wenn etwas sich heute als richtig erweist, heisst dies nicht, dass es immer richtig ist. Andere Wege bleiben möglich. – Die Placebo-Wirkung wird von der Schulmedizin anerkannt, ist aber nicht wirklich erklärt [11]. – Wissenschaft untersucht isolierte Faktoren eines Geschehens; sie wählt binäre Fragestellungen. Die Übertragbarkeit dieser Resultate auf ein komplexes Geschehen, etwa den «Menschen», wird immer relativiert durch nicht berücksichtigte Faktoren: Das Ganze kann anders reagieren, als vom Einzelnen aus erwartet. Wegen der Komplexität biologischer Abläufe kann meist ein einzelner Faktor nicht isoliert untersucht werden. Es resultieren wahrscheinliche Aussagen mittels Statistik. Diese Wahrscheinlichkeiten sind grundsätzlich anderer Natur als diejenigen der Quantenphysik, bei der Eigenschaften im Einzelfall nicht zugänglich sind, weil nicht real vorhanden, eben erst entstehend während der Messung. Doppelblindstudien vermindern die Abhängigkeit der Resultate von Erwartungen, Publikationen machen die Resultate zugänglich und kontrollierbar. Wissenschaftler erwarten Wiederholbarkeit, Bestätigung und Verlässlichkeit ihrer Resultate, damit grössere Sicherheit für praktische Nutzung – solche Erwartung wird oft nicht enttäuscht. Im Alltag sind Kliniker und Praktiker konfrontiert mit einem konkreten Patienten – einem Einzelfall. Hier müssen Entscheidungen zum weiteren Vorgehen getroffen werden, ohne Wissen, ob alles Wesentliche bei diesem Patienten berücksichtigt ist. Ab da spielt die ärztliche Kunst eine Rolle: Erfahrung und subjektives Gefühl des Arztes beeinflussen die Entscheidungen. Aber Kunst ist nie naturwissenschaftlich fundiert. Wissen und Überzeugung des einzelnen Arztes werden wichtig: Patienten spüren die innere Haltung ihres Arztes und werden dadurch beeinflusst. Der Arzt kann also im Einzelfall nur bedingt wissenschaftlich handeln, weil er den einzelnen Patienten unvollständig erfasst. Behandlung «ex iuvantibus» [12] oder «ut aliquid» [13] ist hie und da nötig. Die Schulmedizin bearbeitet zunehmend den Umgang mit Fehlern. Schulmedizin basiert also auf wissenschaftlich erarbeitetem Wissen über Krankheiten und weist grosse Erfolge vor – diese sind besser fundierbar als komplementärmedizinische Erfolge. Im Einzelfall aber – gegenüber dem aktuellen Patienten – kann der Arzt nicht nur auf wissenschaftlich fundiertem Wissen basierend entscheiden. Fazit Zentral ist: Schulmedizin geht aus von Krankheit als Abweichung eines als gesund supponierten Normalzustandes, von etwas also, das fehlt, oder von etwas, das zu viel ist. – Komplementärmedizin geht aus vom Ideal einer Stärkung des Lebens, das als solches den Körper von innen heraus gesund erhält. Im einen Fall soll ein Defizit von aussen substituiert oder ein Zuviel von aussen her entfernt werden – im andern Fall soll eine von Natur aus inhärente Selbstheilungskraft aktiviert werden. Die klassische Physik stellt strenge Kausalität in der uns (scheinbar) zugänglichen Wirklichkeit nicht in Frage. Die Quantenphysik zeigt neue Aspekte auf, die auf Anhieb nicht zu verstehen sind. Dies bringt eine neue Sicht der Welt: nicht «reale» (Eigenschaften von «Materie» sind nicht vor der Messung vorhanden) und «echte» Zufälle. Die Welt wird mit Wahrscheinlichkeiten beschrieben. Nicht-Wissen in der Quantenphysik ist als «Nicht-Wissen-Können» aufzufassen. Die Komplementärmedizin arbeitet wissenschaftlich unerklärbar auf der Basis von kollektiver Erfahrung. Wir wissen nicht, warum sie oft wirkt – sie wirkt manchmal sehr effektiv, auch bei Patienten, denen die Schulmedizin trotz vieler Bemühungen nicht hat helfen können. Dieses Nicht-Wissen ist jedoch fundamental anderer Natur als das Nicht-Wissen-Können Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 464 TRIBUNE Point de vue der Quantenphysik: Die Möglichkeit, dieses NichtWissen in Zukunft zu erklären oder zu verstehen, wird nicht ausgeschlossen. Noch-Nicht-Wissen also versus Nicht-Wissen-Können. Traditionelle (Natur-)Wissenschaft beruht auf einem Glauben an strikte Gesetzmässigkeit und an ein reales (fixe Eigenschaften eines Stoffes voraussetzendes) und lokales (Kausalität erzwingendes) Weltbild, in dem der «echte» Zufall keinen Platz hat. Die Erfolge dieser Geisteshaltung sind auf den Gebieten der Technik und Medizin spektakulär. Wird diese Sicht durch Quantenphysik verändert werden? «Die Vertreter beider Richtungen sind nicht immer bescheiden genug, um ihre Überzeugungen – ihren Glauben – selbstzweifelnd zum Zwecke eines Erkenntnisfortschrittes zur Diskussion zu stellen» Literatur und Anmerkungen 1 Mani Matter. Sudelhefte – Rumpelbuch. Zürich: Ammann-Verlag; 2003. S.191. 2 a) Lambeck M. Fehldeutungen der Physik und Philosophie in der Alternativmedizin. Schweiz Ärztezeitung. 2008;89(50):2186–9. b) Koblet H. Zum holistischen Weltbild. Schweiz Ärztezeitung. 2009;90(12):495–9. c) Guthauser U. Noch nie etwas von Quantenphysik gehört? NZZ am Sonntag, 12.4.2009. S. 21. d) Weilenmann U. Der Mensch ist zu komplex (Das wissenschaftliche System der Schulmedizin reicht nicht aus.) NZZ Nr. 107 vom 11.5.2009. S. 9. e) «Medizin als Wissenschaft» Positionspapier der SAMW. Schweiz Ärztezeitung 2009;90(23):892. f) «Zürcher Manifest zum Nachweis der Wirksamkeit medizinischer Verfahren» von Dekan und Altdekanen der medizinischen Fakultät Zürich: NZZ, 8. Juli 2009, S. 8 als Inserat, mit redaktioneller Miteilung dazu vom 9. Juli 2009. S. 44. 3 Die männliche Form soll Frauen nicht ausschliessen. 4 Physik der Elementarteilchen, der «Quanten». 5 Im Falle der chinesischen Medizin über Jahrtausende erworben, quasi phylogenetisch. Die Schulmedizin beruht auf dem lokal-realistischen Weltbild der klassischen Wissenschaft, glaubt an strikte Kausalität und schliesst echte Zufälle aus. Sie wirkt häufig eindrücklich – aber oft steht sie auch vor unlösbaren Situationen bei einzelnen Patienten. Sie begründet dies mit einem Noch-Nicht-Wissen und glaubt an zukünftige Klärung durch Forschung. Das Leib-Seele-Problem wird dabei vielfach ausgeklammert: «Geist» bleibt unverstanden. Der Wirksamkeitsnachweis erfolgt unter strengen Bedingungen – die Übertragung der Resultate auf die Situation beim einzelnen Patienten bleibt unsicher. Jede Haltung, jedes Nachdenken setzt immer schon etwas voraus. Wir können in unserem Denken nicht auf Nichts aufbauen. Denken basiert auf vorgeschalteten Axiomen, auf «Unbeweisbarem». So entstehen je nach Ausgangspunkt unterschiedliche Denkweisen, die dann mit Überzeugung, gläubig, vertreten werden. (Natur-)Wissenschaft basiert auf einer umfassenden und verlässlichen (Natur-)Gesetzlichkeit, Komplementärmedizin auf einer kollektiven Erfolgserfahrung, praktizierte Medizin auf medizinischer Wissenschaft und persönlicher Erfahrung. Wenn Komplementärmedizin und Schulmedizin einander bekämpfen, so müssen beide Seiten aufpassen, Erfahrungsglaube oder Wissensglaube nicht als sich gegenseitig ausschliessend zu überschätzen, anstatt hier auch eine mögliche, fruchtbare Komplementarität zu suchen. Die Vertreter beider Richtungen sind nicht immer bescheiden genug, um ihre Überzeugungen – ihren Glauben – selbstzweifelnd zum Zwecke eines Erkenntnisfortschrittes zur Diskussion zu stellen, dabei gegenüber den angeblichen Kontrahenten oder Konkurrenten einzugestehen, dass es ihnen beiden letztlich um dasselbe geht: um Hilfe für erkrankte Mitmenschen. 6 Mohinder Singh Jus (Leiter Homöopathie-Schule Zug) schreibt: «Die Homöopathie trifft immer.» Krankenpflege. 8;2009:32. 7 Während vieler Jahre habe ich Pater Thomas Häberli, den Spiritual im Kloster Müstair, bei meinen Arztbesuchen im Frauenkloster St. Johann erlebt. Er hat Diagnosen gestellt mit dem Pendel. Diskussionsversuche mit ihm sind immer gescheitert, obwohl sich zwischen ihm und mir eine sehr gute, fast freundschaftliche Beziehung entwickelt hat. Er ist erfüllt gewesen von einem unerschütterlichen Glauben an seine Pendelmethode und an seine Therapievorschläge. 8 Theoretische versus praktisch-angewandte Wissenschaft / Erklärende Naturwissenschaft versus verstehende Geisteswissenschaft usw. 9 Hilfreiche Literatur zur Quantenphysik für NichtPhysiker: a) Zeilinger A. Einsteins Schleier – Die neue Welt der Quantenphysik. München: Goldmann; 2005. b) Audretsch J. Die sonderbare Welt der Quanten. Eine Einführung. München: Beck; 2008. 10 S. auch Kant I. Kritik der reinen Vernunft. B XVI (sinngemäss: Die Erkenntnis richtet sich nicht nach den Gegenständen, vielmehr richten sich die Gegenstände nach unserer Erkenntnis). 11 S. Die heilende Kraft der Hoffnung. Zur Rolle von Placebos in der ärztlichen Praxis. NZZ Nr. 280 vom 2.12.2009, S. 59 (dazu auch Leserbrief in NZZ Nr. 284 vom 7. 12. 2009, S. 13). 12 ex juvantibus remediis: aus den helfenden, wirksamen Mitteln = Diagnose vom Heilerfolg her. 13 ut aliquid fieri videatur: dass etwas geschehen zu sein scheine (etwa zur Beruhigung des Patienten). Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 465 TRIBUNE Point de vue Was ist ein Vertrauensarzt? * Rolf H. Adler Wer von Vertrauen spricht, denkt gleichzeitig an Misstrauen. Die Erfinder des Begriffs «Vertrauensarzt» werden verneinen, an Misstrauen gedacht zu haben. Das Unbewusste kennt jedoch keine Vorzeichen. Deshalb ist die Vermutung naheliegend, dass es für Versicherungen und ähnliche Institutionen neben Vertrauensärzten Ärzte gibt, die diese Bezeichnung nicht verdienen. Das illustrieren die lateinischen Begriffe «altus» und «sacer». Sie bedeuten sowohl hoch als auch tief, Mir ist noch kein Vertrauensarzt begegnet, der bei einem meiner Patienten den Grad der Arbeitsunfähigkeit oder der Invalidität höher eingeschätzt hat als ich selber * Die Anregung, über den Vertrauensarzt nachzudenken, verdanke ich meinem Freund Dr. Peter Grendelmeier senior. Korrespondenz: Prof. em. Dr. med. Rolf H. Adler Leiserenweg 4 CH-3122 Kehrsatz [email protected] respektive heilig als auch teuflisch. Alte Sprachen widerspiegeln die Arbeitsweisen des Unbewussten. Die Beobachtung der Vorurteilsfreiheit des Unbewussten von Sigmund Freud wird gültig bleiben, auch wenn seine Theorien im Laufe der Jahre Veränderungen erfahren. Also: Wer von Vertrauensärzten spricht, denkt an die Nichtvertrauensärzte. Von ihnen nehmen die Versicherer an, sie würden Gefälligkeitsberichte und -gutachten verfassen und unreflektiert die Partei ihrer Patienten ergreifen. Es ist ein offenes Geheimnis, dass die Versicherer die Berichte und Gutachten der Nichtvertrauensärzte heute nicht mehr ernst nehmen. Die Erfahrungen mit eigenen Berichten und Gutachten und solchen von Kolleginnen und Kollegen, die bei mir in Supervision sind, bestätigen dies. Mir ist noch kein Vertrauensarzt begegnet, der bei einem meiner Patienten den Grad der Arbeitsunfähigkeit oder der Invalidität höher eingeschätzt hat als ich selber. In seltenen Fällen hat er höchstens meine Einschätzung übernommen. Ohne Vorurteil des Vertrauensarztes ist dieses Ergebnis statistisch gar nicht möglich. Selbstverständlich besteht auch beim praktizierenden Arzt die Möglichkeit eines Vorurteils. Er kann durch seine Empathie auf die Seite des Patienten neigen. Ohne Empathie gelingt kein Zugang zum Erleben des Patienten. Empathie, also Einfühlung, bedeutet aber nicht Sympathie. Diese geht mit einer partiellen Identifizierung mit dem Patienten einher. Sie birgt damit die Gefahr, der Auffassung des Patienten zu erliegen. Empathie von Sympathie völlig zu trennen, ist jedoch nicht möglich. Beim Vertrauensarzt besteht keine Garantie für Objektivität. Er ist durch seine Bindung an die Versicherer mit ihrer eher biomedizinischen (und nicht biopsychosozialen) Sicht geneigt, psychische und soziale Einflüsse auf das Krankwerden und Kranksein zu vernachlässigen. Hier gilt zudem: «Wess’ Brot ich ess, dess’ Lied ich sing!» Dr. Watson, die von mir vor etlichen Monaten so getaufte Forelle in unserem Dorfbach, ist der einzig völlig Unabhängige. Ich füttere ihn täglich mit weichem, noch ungetoastetem Brot. Trotzdem hat er noch nie «mein Lied gesungen». Er hält sich an Morgensterns Gedicht «Des Fisches Nachtgesang». Der praktizierende Arzt und der Vertrauensarzt können nie ganz objektiv sein, umso mehr als die klinische Medizin auf einer Begegnung und Zusammenarbeit zwischen zwei Subjekten beruht, und nicht auf einer Beziehung zwischen dem Subjekt Arzt und dem Objekt Patient. Das heisst: Die Naturwissenschaft vom Menschen ist die Wissenschaft von der Natur des Menschen – und diese ist eine biopsychosoziale. Es ist merkwürdig, dass sich Vertrauensärzte besonders bei Krankheiten, die nur durch Empathie und Kennen Sie einen «Vertrauens-Bäcker» oder einen «Vertrauens-Lokomotivführer»? Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 466 TRIBUNE Point de vue Kennenlernen des Kranken und seiner Geschichte zu erfassen sind, gestatten, nach einem kurzen Kontakt mit dem Patienten ein Urteil zu fällen, ohne die Kenntnisse zu besitzen, die der praktizierende Arzt über lange Zeit mit dem Patienten gesammelt hat. Labortests und bildgebenden Verfahren nicht objektiviert werden können [6], gehe ich hier nicht ein. Es gibt also Leiden, die mit den modernsten technischen Methoden nicht diagnostiziert werden können. Sie machen die Betroffenen dennoch arbeitsun- Die Bezeichnung «Vertrauensarzt» muss aufgegeben werden. Es gibt auch keine Vertrauens-Piloten, Vertrauens-Lokomotivführer oder Vertrauens-Bäcker Gibt es einen Ausweg aus diesem Dilemma? Ja, aber nur einen asymptotischen: a) Beide Gruppen von Ärzten müssen sich immer wieder selbst prüfen, ob Vorurteile im Spiel sind; und b) sie müssen Wissen über biopsychosoziale Zusammenhänge erwerben und erweitern. Um dieses Wissen steht es bedenklich schlecht (wie mir eine eigene Studie mit Vergleich zwischen Ärzten mit biopsychosozialer Ausbildung und solchen, die diese Ausbildung nicht genossen haben, kürzlich bestätigt hat [1]. Mit genügend Wissen wäre auch der Artikel vom 29. September in der NZZ mit dem Titel «Erhöhter Druck auf Schmerzpatienten in der Invaliden-Versicherung» nicht geschrieben worden [2]. Ich gebe stichwortartig ein Beispiel: Weder die Vertrauensärzte noch die Versicherer, Ökonomen und Politiker kennen die persönlichen Hintergründe von Patienten genügend, die aus psychischen Gründen dazu neigen, Schmerz erleiden zu müssen. Engel hat diese Hintergründe aufgezeigt [3]. Sie sind seither in kontrollierten Studien bestätigt worden [4, 5]. Dieses Unwissen führt zu Ungerechtigkeit. Eine grosse Zahl von Menschen, die Schmerz erleiden müssen, von Engel als «pain prone patients» bezeichnet, haben eine besonders belastende Kindheit durchlebt. Wie diese Erfahrungen zum Schmerz erleiden müssen beitragen, wissen wir: Durch Identifikation mit dem unterworfenen, brutalisierten, Schmerz erleidenden Elternteil, durch operantes Lernen der Verbindung – Zuneigung und Liebe wird nur gewährt, wenn Schmerz erlitten worden ist – und schliesslich durch die Neutralisation von Schuldgefühlen in der Sprache des Körpers. Auf weitere Ursachen für Schmerzen und auch andere Störungen, die mit den üblichen fähig, stören ihr Familienleben beträchtlich und verhindern, dass sie ihre Freizeit geniessen können. Ohne biopsychosoziales Krankheitskonzept sind sie nicht zu begreifen. Die Bezeichnung «Vertrauensarzt» muss verlassen werden. Es gibt nämlich weder Vertrauens-Piloten, Vertrauens-Lokomotivführer noch Vertrauens-Bäcker, sondern nur Piloten und Lokomotivführer, die nicht unter Alkohol an die Arbeit gehen, und Bäcker, die vor dem Backen ihre Hände waschen. Ich schlage für die Ärzte, die im Auftrag von Versicherungen tätig sind, die Bezeichnung vor: Dr. med. Innere Medizin, Chirurgie usw. Martin Muster (BVA). BVA heisst: Beauftragter Versicherungs-Arzt. Literatur 1 Adler RH. Clinical Approach of Biopsychosocially Trained Physicians versus Physicians Not So Trained. J Psychosom Res. Submitted. Abstract: Meeting Amer Psychosom Soc. Chicago, March 2008. 2 Erhöhter Druck auf Schmerzpatienten in der IV. NZZ vom 29. 9. 2009. S. 11. 3 Engel GL. Psychogenic Pain and the Pain-Prone Patient. Amer J Med. 1959;26:899–918. 4 Adler RH, Zlot SI, Hürny C, Minder CE: Engel’s Psychogenic Pain and the Pain-Prone Patient: A Retrospective, Controlled Clinical Study. Psychosom Med. 1989;51:87–101. 5 Unternährer I, Minder CE, Adler RH. Gender and the Relationship between Traumatic Childhood Experiences and Pain in Adulthood. Swiss Med Weekly. 2006;136:637–42. 6 Adler RH. In: von Uexküll. Psychosomatische Medizin. Kapitel 19. München und Jena: Urban und Fischer; 2010. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 467 TRIBUNE Spectrum Nouveau financement des soins prévu pour 2011 Ernährung und Armut in der Schweiz Selon les cantons, les personnes nécessitant des soins devront participer aux coûts Türkische Küche – ein Thema in der aktuellen TABULA. «Ernährung und Armut in der Schweiz» ist das Schwerpunktthema in der Ende März erscheinenden Ausgabe 1/10 von TABULA, der Zeitschrift für Ernährung der Schweizerischen Gesellschaft für Ernährung (SGE). Im aktuellen Heft finden sich auch Beiträge über die türkische Küche, das erste Didacta-Poster der Serie über Lebensmittelverpackungen sowie viel Wissenswertes rund Une nouvelle réglementation du financement des soins prodigués à domicile et dans les établissements médico-sociaux (EMS) entrera en vigueur à partir de 2011. Jusqu’à présent, les caisses-maladie et les pouvoirs publics ont couvert les coûts des soins à domicile – et cela partout en Suisse. Nouvellement, selon les cantons, les personnes nécessitant des soins devront débourser de leur poche jusqu’à 16 francs par jour, en plus de la quote-part et de la franchise habituelles. La Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) recommande aux cantons de ne pas charger encore davantage les personnes nécessitant des soins qui sont pris en charge et soignés à domicile – cela aussi parce que, par rapport aux soins stationnaires, il s’agit de soutenir par des incitations financières les soins ambulatoires avantageux sur le plan économique. En outre, les proches fournissent une contribution essentielle en matière de soins à domicile, ce qui suggère également de renoncer à la partici- pation des patients dans le domaine ambulatoire. L’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile (ASSASD) espère que beaucoup de cantons suivront la recommandation de la CDS. (ASSASD) ums Thema Ernährung. TABULA erscheint viermal jährlich und kann auf www.sge-ssn.ch. abonniert werden. (SGE) Alcool consommé par les mineurs En Suisse, les mineurs consomment chaque année des boissons alcooliques pour une valeur d’environ 220 millions de francs. Les deux tiers de cette somme, laquelle constitue une estimation pour l’année 2007, Seltene Krankheiten: Allianz ProRaris für Betroffene gegründet Der 3. Internationale Tag der seltenen Krankheit am 28. Februar 2010 bildete den Anlass für die Gründung von ProRaris, die Allianz seltener Krankheiten in der Schweiz. Mit der Allianz können 100 bestehende schweizerische Organisationen gemeinsam auftreten, um die Patienten aus der Isolation zu holen. Sie will den rund 500 000 Betroffenen in der Öffentlichkeit, bei den politischen Behörden und im Gesundheitswesen Gehör verschaffen. ProRaris hat sich ferner zum Ziel gesetzt, die Vernet- zung des Medizinal- und Pflegepersonals auf- und auszubauen, das Know-how im Gesundheitswesen im Hinblick auf innovative Massnahmen zu verbessern und die medizinische Forschung zu fördern. Um ihre Wirksamkeit zu erhöhen und ein internationales Netzwerk zu nutzen, hat sich ProRaris nach ihrer Gründung der europäischen Organisation Eurordis angeschlossen. (Dynamics Group) concernent des jeunes à qui la vente d’alcool est interdite. Mandaté par l’Office fédéral de la santé publique, l’Institut suisse de prévention de l’alcoolisme et autres toxicomanies (ISPA) vient de mener une évaluation à ce sujet. L’ISPA recommande vivement de renforcer la protection de la jeunesse. (ISPA) Weibliche Genitalverstümmelung – auch in der Schweiz Mit der Wanderausstellung «Schnitt ins Leben. Weibliche Genitalverstümmelung – auch in der Schweiz» bietet TERRE DES FEMMES Schweiz einen Einstieg ins Thema weibliche Genitalverstümmelung mit besonderem Fokus auf die Schweiz. Die Begleitbroschüre wird gratis abgegeben und enthält zusätzlich eine Liste mit Beratungsstellen, Literaturhinweise und Filmtipps. Die Ausstellung ist Teil einer zweijährigen Kampagne, in der insbesondere Fachpersonen aus den Bereichen Gesundheit, Lehrpersonen, Vormundschaftsbehörden u.a. angesprochen werden sollen, die in ihrem Berufsalltag einen sensiblen Umgang mit dem Phänomen weibliche Genitalverstümmelung benötigen. Unter www. terre-des-femmes.ch finden Interessierte weitere Informationen. (tdf) Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 468 Vitrine Ich werde gerne alt Machen Sie es sich bequem, Frau Doktor, keine Umstände bitte, lassen Sie mich selber meine Beschwerden auflisten. Und noch mehr! Ich will kein Hörgerät mehr tragen, ich habe die Brille wieder verloren, das Gebiss wackelt, mehr als mein Blutdruck. Bleibeine: Das Nikotin hat sich in mir gut verteilt! Und noch mehr! Ich sage nicht, dass ich mit dem Herzinfarkt gerechnet habe. Jedoch, als ich die Brille im Kühlschrank wiedergefunden habe, erhofften wir eine Veränderung, ich und der Geist meines Mannes. Ich bin zum Verschrotten wie meine alte Baracke, trotzdem trage ich mir Sorge. Motorische Autonomie? Bis zum Garten und zurück, das schaffe ich! Nein, ich bin nicht verrückt, ich bin leichtsinnig, ich weiss es! Ich will aber neben meinen Tomaten umfallen! Ich bin im Winter meines Lebens, aber in meinem Garten ist immer Frühling. Von der Brise der Erinnerungen gestreichelt lenke ich mich ab nicht mit dem, was ich getan habe, Weniges, sondern von der Güte, die ich bekommen habe. Oft habe ich versagt, ich hab keine Träume mehr, jedoch einen Schatz voll Erfahrungen. Ich zähle die Stunden, ich gönne mir alles, was mir selbstverständlich erschien, und auch ich, wie die Jugend heute, habe damals alles anders gesehen. Sie, so jung, hören Sie auf zu notieren, was ich nicht mehr kann! Lassen Sie meine Seele nicht in diesem unbefleckten Gefängnis erlöschen! Sicherheit in der Stadt? Wie viele bittere Tage werde ich damit gewinnen? Die Enkelin täglich sehen? Sie trägt mein Lächeln – dieses Verdienst genügt mir. Sie müssen Massnahmen ergreifen, nehmen Sie mir mein Entscheidungsrecht bitte nicht weg! Ich werde gerne alt, ich will nicht frühzeitig gehen, wenn, denn als freie Frau, von meinen Blumen umgeben, hinüberwandeln! (Alessia Schinardi) HORIZONS Io invecchio volentieri Si accomodi dottoressa Non si disturbi lasci che le elenchi da sola i miei acciacchi. E anche di più Non voglio portare l’apparecchio ho riperso gli occhiali la dentiera balla più della pressione le gambe di piombo vuol dire che la nicotina si è distribuita equamente in me. E anche di più Non dico che mi aspettavo l’infarto ma dopo che ho deposto gli occhiali in frigo ci aspettavamo un cambiamento io e il fantasma di mio marito. Son da rottamare come la mia bicocca ma a me sì, mi basto. Autonomia motoria? Fino al giardino e ritorno, ce l’ho No, non sono pazza sono incosciente, lo so ma voglio cadere fra i miei pomodori sono all’inverno della vita ma nel mio orto è sempre primavera Mi distraggo lasciandomi accarezzare dalla brezza dei ricordi non di ciò che ho fatto poco ma del bene che ho ricevuto Ho molto fallito non ho più sogni ma un sacco di memorie. Ho imparato a contare le ore mi godo tutto ciò che mi sembrava scontato e anch’io come i giovani d’oggi ho fatto altrimenti allora. Lei, così giovane la smetta di notare cosa non so più fare! Non mi faccia spegnere l’anima in questa prigione immacolata. Sicurezza in città? È una cosa che mi fa guadagnare quanti giorni amari? La nipotina tutti i giorni? Ha il mio sorriso questo merito mi basta. Lei che deve intervenire non mi levi il diritto di decidere io invecchio volentieri non voglio andar via prima ma da donna libera cadere fra i miei fiori! (Alessia Schinardi) [email protected] HORIZONS Sous un autre angle Kurztext für Kader- und andere Ärzte mit knappem Zeitbudget Nutzen schaffen für Patienten Richard O. Binswanger * Aus stilistischen Gründen wird die männliche Form verwendet. Frauen sind ausdrücklich mitgemeint. 1 Berry LL, Seltman KD. Management Lessons from Mayo Clinic. Mc. Graw Hill; 2008. Korrespondenz: Dr. med. Richard O. Binswanger Radiologie und Nuklearmedizin FMH Führungsschule Bodensee Münsterlingen Oberer Seeweg 9 CH-8597 Landschlacht [email protected] www.fsb-spital.ch Die Aufgabe einer Gesundheitsorganisation ist das Schaffen von Nutzen für Patienten*. Alle andern Aufgaben haben hinter dieser zurückzutreten oder müssen in ihrem Dienst stehen. Andere Anspruchsgruppen sollen hinter den Patienten anstehen. Für diese Aussage wurde ich als Moderator eines VLSS-Führungskurses von einem sehr erfahrenen Arzt heftig kritisiert. Meine Verblüffung war total. Ist die Aussage falsch? Ist Nutzen das falsche Wort? «The needs of patients come first.» So lautet der Leitsatz der Mayo Clinic [1]. Das tönt ganz ähnlich. Needs bedeutet allerdings Bedürfnisse und nicht Nutzen. Bedürfnisse können vom Patienten artikuliert oder vom Arzt erkannt werden. Also wäre ich für das Wort «Bedürfnisse» vielleicht nicht angegriffen worden. Nutzen für Patienten – schwer zu erfassen? Was mag den Kollegen so erzürnt haben? Wahrscheinlich fand er, dass der Nutzen schwer oder überhaupt nicht zu definieren sei. Auch wenn diesbezüglich Unklarheiten bestehen, der Nutzen lässt sich erkennen. Die Wiederherstellung der Gesundheit, die Besserung einer Krankheit, die Verminderung von Schmerzen, die Begleitung bei unheilbarer Krankheit, die Prävention, alles ist Nutzen. Wiedererlangte Arbeitsfähigkeit nützt dem Patienten mehr als dem Arbeitgeber und der Gesellschaft. Ich gehe noch weiter: Zeitgerechte Terminvergabe für Abklärung und Behandlung, vertiefte Kommunikation, Umgang mit der Angst, Verständnis für nichtmedizinische Probleme und Sorgen, interdisziplinäre Zusammenarbeit, alles schafft Nutzen für Patienten. Nochmals: Der Nutzen ist bestimmbar! Stillen von Bedürfnissen Was Nutzen am Patienten schafft, stillt auch die Bedürfnisse des Patienten. Aber was, wenn Letztere unangemessen sind? Das hat möglicherweise der Kollege gemeint, der in seiner Tätigkeit viele falsche Ansprüche abwehren musste – auf Arbeitsunfähigkeit, Berentung, nach Gefälligkeitsgutachten (Lügen!), auf den ersten Platz in der Warteschlange. Hier muss der Arzt Gegensteuer geben, auch wenn er beschimpft wird oder sonst Nachteile in Kauf nehmen muss. Und mein Verständnis für die Kollegen im Alltag (nicht im ruhigen Befundraum) ist gross. Wer bestimmt den Nutzen? Ausschliesslich der Patient und sein Arzt. Niemand anders. Nicht die Behörden, nicht der Arbeitgeber, nicht die Familie oder die Sozialhilfe. Die beiden Letzteren sollen zwar mitdenken und -reden, aber nicht entscheiden. Den Nutzen zu definieren ist eine vornehme ärztliche Tätigkeit und ein befriedigende dazu. Diese Erwägungen sind allerdings immer subjektiv, das ist auch richtig so, sie gehören in den Bereich der ärztlichen Kunst. Sie sind ausserdem revisionsbedürftig, wenn sich neue Gesichtspunkte ergeben. Motivation Das Schaffen von Nutzen für Patienten ist unsere Hauptaufgabe. Dazu stehe ich, Sie hoffentlich auch. Auch wenn immer wieder versucht wird, uns etwas anderes weiszumachen. Auch wenn andere Aufgaben uns von der Hauptsache ablenken. Es ist unsere intrinsische Motivation. Schaffen und erhalten wir alle Voraussetzungen dafür. Dazu gehört auch die Stärkung und Bewahrung unserer Stellung in der Gesellschaft sowie die Sicherung einer angemessenen Abgeltung. Ist es falsch zu sagen, dass eine Gesundheitsorganisation in erster Linie dem Nutzen des Patienten dienen soll? Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 470 HORIZONS Note de lecture Diagnostic préimplantatoire, «bébé-sauveur» – Tumultes humains et éthiques Jean Martin 1 Martin J. Diagnostic préimplantatoire – Enjeux bioéthiques autour d’un sujet d’actualité. Revue médicale suisse. 2005;1:2290–2. 2 Commission nationale d’éthique (CNE). Diagnostic préimplantatoire. Prise de position 10/2005. et: Diagnostic préimplantatoire II: Questions spécifiques sur la réglementation légale et le typage HLA. Prise de position 14/2007. www.nekcne.ch 3 Picoult J. My Sister’s Keeper. New York: Washington Square Press; 2004. Traduit en français sous le titre «Ma vie pour la tienne» et en allemand sous le titre «Beim Leben meiner Schwester». 4 Le livre a donné lieu à un film de Nick Cassavetes (2009), avec notamment Abigail Breslin et Cameron Diaz. [email protected] Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est, on le sait, une modalité liée à la procréation médicalement assistée (PMA) qui pose un ensemble de questions éthiques et pratiques [1]. Il est actuellement interdit en Suisse par la loi fédérale sur la PMA. La Commission nationale d’éthique a émis à son propos deux rapports [2]; elle s’est montrée majoritairement favorable au fait d’auto riser le DPI pour permettre à des couples d’éviter de donner naissance à des enfants porteurs de maladies héréditaires graves mais, deux ans plus tard, est restée divisée sur l’acceptabilité de cette méthode pour «pro duire» des bébés dont les caractéristiques génétiques (typage tissulaire HLA) permettraient, par transfusions ou greffe de moelle osseuse par exemple, de soulager voire guérir l’affection d’un frère ou d’un sœur déjà né(e): «bébémédicament, espoir ou sauveur». Une motion parlementaire a requis le Conseil fédéral de proposer une modification légale levant l’interdiction actuelle dans des cas définis, mais le projet mis en consultation en 2008 n’a pas du tout convaincu. On reste aujourd’hui dans l’attente d’une nouvelle propo sition du Gouvernement. Sachant mes intérêts professionnels, on m’a re commandé un ouvrage de l’écrivaine américaine Jodi Picoult [3], qui décrit une situation familiale en rap port avec la notion de «design baby» – un bébé que ses parents font naître avec le «dessein» d’aider une sœur aînée. J’ai mis du temps à me décider à cette lecture, peu convaincu qu’un roman rende justice à la problé matique éthique y relative. Or, inspiré de faits vécus, ce livre est simplement remarquable. L’auteure s’est à l’évidence largement et pertinemment renseignée au près de médecins, scientifiques, soignants et familles. Histoire d’un couple dont la fille aînée, Kate, déve loppe, alors qu’elle a quelques années une leucémie aiguë à promyélocytes; de multiples traitements de chimiothérapie sont entrepris, avec des rémissions mais sans guérison. Un frère de Kate n’est pas compa tible avec elle du point de vue HLA et les parents déci dent d’avoir grâce au DPI un troisième enfant qui pourra aider Kate. Ce sera Anna, à qui on prélèvera du sang du cordon ombilical à la naissance, début d’une longue série d’efforts thérapeutiques auquel elle prête son concours, sans donner son avis puisqu’elle est une enfant. Au moment décrit au début du livre (parsemé par ailleurs de nombreux flashbacks), Anna a 13 ans. Sa sœur aînée va mal, est devenue insuffisante rénale et la question se pose de demander à Anna de lui donner un rein. Cette dernière engage une démarche légale pour être déclarée, par la Justice, majeure pour tout ce qui concerne les soins médicaux, ce qui la rendrait compétente pour donner ou refuser son consentement à, en particulier, des mesures touchant son intégrité physique. Vers la fin de l’ouvrage, le lecteur apprend avec surprise pourquoi elle entend ainsi refuser; le dénouement surprend lui aussi. Les relations mutuelles, contraintes, conflits, di lemmes, tristesses et joies au sein de la constellation familiale dont toute l’existence est lourdement in fluencée, et constamment déséquilibrée, par la maladie d’un des siens, sont remarquablement présentés par Jodi Picoult (un exemple: le frère de Kate et Anna, lar gement «oublié» par ses parents dans toute cette agi tation chronique, parcourt une trajectoire chahutée de délinquant et de pyromane – alors que le père, peut être le personnage le plus attachant, est chef d’équipe pompier). Quoique fondée sur des éléments réels, c’est une fiction – que le talent de l’auteure rend particulière ment attachante. Mais de ces fictions qui sont aussi éclairantes qu’une présentation clinique et peuvent servir de support pédagogique. A noter à ce propos que les dernières pages de l’édition américaine don nent une série de sujets pour discussion. «My Sister’s Keeper» retiendra vivement l’attention des médecins, soignants, éthiciens, juristes, travailleurs sociaux et de tous ceux qui s’intéressent aux avancées de la bio médecine, et sont parfois préoccupés par elles [4]. «Ma vie pour la tienne» illustre les sérieuses questions éthiques que pose le don d’organes par un enfant conçu dans ce but. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum 471 ET ENCORE... Morbus Agglo Au moyen de photographies, de graphiques et de cartes, les auteurs montrent la transformation de nos paysages. 1 Ewald KC, Klaus G. Die ausgewechselte Landschaft. Vom Umgang der Schweiz mit ihrer wichtigsten Ressource. Mit 1000 Grafiken und Fotos. Bern: Haupt-Verlag; 2009. 2 Eisinger A, Schneider M (Hrsg.). Stadtland Schweiz. Avenir Suisse. Basel: Birkhäuser-Verlag für Architekten; 2005. [email protected] Les processus de destruction qui durent plus longtemps qu’une vie humaine ne sont guère pris en considération et ils le sont encore moins en l’absence de tout moyen apparent pour les contrer. Il en résulte une sorte de nihilisme thérapeutique. Personne ne se sent responsable, même quand une documentation sur l’évolution de la maladie, minutieusement établie et accessible à tous, présente clairement tous les changements intervenus. Or l’agenda politique ignore tout ce qui n’est pas gage de succès rapide. Les stratégies mentales de défense des habitants fonctionnent de manière fiable. L’idéologie de la croissance, profondément ancrée dans les mentalités, veille à relativiser le diagnostic, à le rendre éloigné de la réalité ou à le considérer comme une émanation du progrès, un produit généré par des causes externes ou le prix inévitable d’un bien-être accru. Les optimistes professionnels pensent que l’avenir remettra les choses en ordre, d’une façon ou d’une autre, et les cyniques annoncent une nouvelle glaciation qui laminera le pays. La stratégie habituelle consiste à externaliser les fautes sur des pays lointains et à accuser, par exemple, l’industrie canadienne du schiste bitumineux, la destruction des forêts amazoniennes ou la pollution des océans, au lieu de les imputer à son propre pays. Nous ne nous sentons pas responsable de la fonte des calottes polaires, même si notre pays utilise actuellement les surfaces de production de deux planètes terrestres supplémentaires rien que pour conserver notre mode de vie. Si l’on veut élargir la mémoire individuelle par des souvenirs collectifs, on commencera par des vues et des panoramas de la Suisse réalisés par Hans Conrad Escher (1767–1823). On passera finalement à la documentation «Die ausgewechselte Landschaft», établie récemment par Klaus Ewald, professeur émérite de l’EPFZ, et par Gregor Klaus, journaliste scientifique [1]. Au moyen de photographies, de graphiques et de cartes, ce compendium montre que la transformation de nos paysages s’est accélérée au cours des 50 dernières années et que les constructions grignotent progressivement toutes les terres agricoles; Klaus Ewald et Gregor Klaus y voient une perte individuelle du sentiment d’appartenance à un coin de terre dans un pays trop bétonné, où tout ce qui n’est pas source de profit est mis de côté. On trouvera une autre approche dans l’étude approfondie réalisée par un collectif d’architectes célèbres, lequel a examiné le territoire de cinq grandes métropoles, neuf villes et 48 agglomérations [2]. Cette étude, intitulée «Stadtland Schweiz», offre des analyses et des études de cas très intéressants concernant les structures locales, les flux de circulation, les réseaux économiques et les obstacles de politique locale. Des représentations multifonctionnelles et d’un genre nouveau renvoient l’image idéale de la campagne et l’image terrifiante de la ville envahissant la campagne au monde de l’affabulation. Au lieu de libérer les espaces intermédiaires de la pression urbaine, les autoroutes ont promu de manière involontaire la dispersion de l’habitat à une grande échelle. Entre la métropole lémanique et le lac de Constance vivent aujourd’hui sept habitants sur dix entre des blocs d’habitation, des restes de campagne, des parcs industriels, des voies de circulation, des centres d’achats et des parcs de loisirs. Le développement transfrontalier est présenté de manière particulièrement intéressante: la région TriRhena autour de Bâle, l’Arc lémanique et ses connexions avec Lyon et Paris, le Triangolo insubrico dans la périphérie de Milan et l’Euregio autour de Constance. Ces architectes autochtones cherchent de nouveaux horizons à planifier, définissent l’urbanité et la durabilité, parlent de concentration et proposent de supprimer certaines constructions. «What could Switzerland become?» Selon leurs scénarios, la Suisse sera une plaque tournante européenne composée d’aéroports et d’un super-Zurich, le Central Park de l’Europe, un producteur d’oxygène, le château d’eau de l’Europe, un immense parc d’éoliennes et de panneaux solaires ou le pays des loisirs alpins. Dans leur étude, ils ont détecté un problème clé concernant la décentralisation encouragée par les politiques, à savoir l’absence d’organes en mesure de réaliser concrètement la planification du territoire telle qu’elle est régulièrement définie dans chaque cas en particulier. Peut-on encore stopper le processus de morcellement territorial par de nouvelles constructions sans prendre des mesures régulatrices de nature totalitaire? Des simulations sur ordinateur montrent que des terres peuvent être récupérées entre les zones urbaines aux innombrables tours d’habitation. Utopie ou réalisme? On cite volontiers Hippocrate mais on ne lit guère ses œuvres. Dans son enseignement sur l’environnement, il estime que le physique et le caractère des habitants d’un pays s’harmonisent avec sa nature. Peut-être devrions-nous à nouveau en tenir compte, d’autant plus qu’Hippocrate ajoute que nous ne ferons pas fausse route si nous élaborons nos projets sur la base des conclusions tirées de cette affirmation. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum Erhard Taverna 472 ANNA www.annahartmann.net La dernière page du BMS est gérée librement par Anna, indépendamment de la rédaction. Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2010;91: 11 Editores Medicorum Helveticorum