Dokumentation IVO-dagen 2014 Posters Stockholm

www.ivo.se
Vad är syftet med lex Sarah?
• Att komma tillrätta med missförhållanden
Vad kan förbättras i utredningarna?
eller risker för missförhållanden och förhindra
att de upprepas.
• Ansvaret och skyldigheten för att utreda
och vidta åtgärder är nämnden/huvudmannens.
• Allvarliga missförhållanden ska anmälas
• Orsakerna till missförhållandena behöver utredas
ordentligt för att rätt åtgärder ska kunna vidtas.
Även bakomliggande faktorer på systemnivå
ska identifieras.
• Det systematiska kvalitetsarbetet ska vara
till IVO.
utgångspunkt för utredning och åtgärder.
• Lex Sarah är en del av det systematiska
• Åtgärderna ska svara mot de orsaker som
kvalitetsarbetet.
utredningen har identifierat.
• Kunskapen om lex Sarah behöver hållas levande
– utbilda, informera, diskutera.

Tidsperiod  juni  –  augusti ‚
‚ƒ
Inkomna lex Sarah-anmälningar

Orsakade av samverkansbrister

„

‚


Barn och familj
Funktionsnedsättning

Missbruk/
ekonomiskt bistånd
Äldreomsorg
Kontaktpersoner IVO Öst: Lisbeth Boklund, Äldreomsorg
Magdalena Helgesson, Individ och familjeomsorg
IVO:s uppdrag
IVO ska säkerställa att missförhållanden, eller risk för miss­
förhållanden, som har anmälts till myndigheten har utretts
i nödvändig omfattning samt att verksamheten har åtgärdat
det aktuella missförhållandet.
Margareta Svensson,Funktionsnedsättning
Eva Stoor Karlberg, Barn och familj
www.ivo.se
Vad är syftet med lex Maria?
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra
en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Vi har ett gemensamt
ansvar för det proaktiva patientsäkerhetsarbetet. Vad är mer specifikt vårdgivarens ansvar
och vad är IVO:s uppdrag när det gäller lex Maria-anmälningar?
Vårdgivarens ansvar
Vad är en vårdskada?
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) (PSL)
Definitionen av vårdskada enligt 1 kap. 5 § PSL
Enligt 3 kap. PSL har vårdgivaren en skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete
Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig
eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som
hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade
vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och
sjukvården.
3 § Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat
medföra en vårdskada.
4 § Vårdgivaren ska ge patienterna och deras
närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.
5 § Vårdgivaren ska till IVO anmäla händelser
som har medfört eller hade kunnat medföra
en allvarlig vårdskada.
Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som
1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat
vårdbehov eller avlidit.
IVO:s uppdrag
IVO ska säkerställa att händelser som har anmälts till
myndigheten har utretts i nödvändig omfattning samt att vård­
givaren har vid­tagit de åtgärder som krävs för att uppnå hög
patientsäkerhet.
Kontaktperson: Marie Collberg
IVO ska sprida information till vårdgivare om inträffade
händelser som har anmälts till myndigheten samt i övrigt
vidta de åtgärder som anmälan motiverar för att uppnå
hög patientsäkerhet.
www.ivo.se
Hur ser samverkansproblemen
i vården ut?
Vanligaste orsakerna
till samverkansproblem:
Ur lex Maria-anmälningar:
”Patient bedömdes ha viss
suicidrisk – uppmanades att höra
av sig vid behov.”
• Bristande kommunikation
• Bristande information
• Oklar ansvarsfördelning
Mellan
• Slutenvård – öppenvård
• Slutenvård – kommunal hälsooch sjukvård
• Olika specialiteter
• Vårdavdelningar
• Personal
• Personal – patient
• Personal – anhörig
”Ingen information om diagnos till
patient/när­stående eller onkolog.”
”Brister i rutiner om omhänder­
tagande av svårt sjuka barn med­
förde att jour­läkaren fick använ­
da mycket tid i telefon för att nå de
mottagande sjukhusets jourläkare.”
Andel lex Maria-ärenden (i %)
där samverkan anges vara orsak,
per verksamhetsområde
2013-06-01–2014-08-01
”Patient med intoxikation bedömdes
inte vara i behov av övervakning.”
”PAD-svar rapporterades inte
över till nästa vårdgivare.”
g
so
r
m
eo
dr
Äl
sp So
ec m
ia at
lis is
tv k
år
Ak
d
ut
m
ot
ta
gn
in
g
rd
vå
är
Pr
im
Ps
yk
ia
tri
www.ivo.se
Verksamhetstillsyn av akutsjukvården sommaren 2014
Vårdgivarnas riskområden var
relaterade till bristen på
sjuksköterskor och barnmorskor
Syfte
Citat från de oanmälda inspektionerna:
• Att granska vårdgivarens patientsäkerhets­
Jag fick 4 timmars inskolning.
arbete inför och under sommaren 2014.
Metod
I VO: s riskanalys » Möte med representanter
från landstinget » Vårdgivarnas redogörelser av
riskanalyser och planerade åtgärder » Oanmäld
inspektion » Beslut » Uppföljning och återkoppling
med representanter från landstinget.
Sjuksköterska
Det finns en tröskel för att ringa
bakjouren.
Läkare
Hur gör jag en avvikelse­rapport?
Sjuksköterska/barnmorska
Antalet förlösta var lika trots
stängda platser.
Slutsats
Barnmorska
• Bristen på sjuksköterskor och barnmorskor
För lite barnmorsketid hos patienten.
kan påverka patientsäkerheten negativt.
Urval
• Kvinnokliniken och Gastrocentrum vid
Karolinska Universitetssjukhuset.
• Kardiologkliniken och Kvinnokliniken vid
Danderyds Sjukhus AB.
Kontaktperson: Lotte Hidemo och Erika Anthoney-Oscarson
Barnmorska
Betungande att som en av få erfarna
barnmorskor vara tillgänglig för alla
nyanställda och ibland få ansvara
för extra patienter.
Barnmorska
Jämn kompetens men ingen ”tung”
kompetens.
Barnmorska
www.ivo.se
Apotekens roll vid tillsyn av
överförskrivning av narkotika
Varje receptbelagt läkemedel som lämnas ut
registreras på apoteken
• Samtliga apotek kontaktades och 1353 enkäter
• Lagen om receptregister reglerar vilka uppgifter
• Resultatet har publicerats i en rapport i juni 2014.
som ska dokumenteras när en patient hämtar
läkemedel på ett apotek i Sverige.
• eHälsomyndigheten samlar denna information
i ett register.
• 25 000 läkare och tandläkare skriver varje år ut
recept på narkotiska och andra särskilda
läkemedel.
• IVO har tillsyn över förskrivarens yrkesutövning
– inte över en enskild patients läkemedels­
förbrukning.
Apotekspersonalen är skyldig att anmäla
misstanke om överförskrivning
• IVO är för sin tillsyn beroende av information
om förskrivare som kan misstänkas för överförskrivning.
• Apotekspersonalens möjlighet att anmäla
enligt PSL granskades av IVO i början av år 2014.
Kontaktperson: Birgitta Persson
skickades ut. Svarsfrekvensen blev 83 procent.
IVO har effektiva verktyg för tillsyn
vid misstänkt överförskrivning
• En säker väg att få information från recept­
registret till tillsynsmyndigheten skapades
sommaren 2011, ”Receptkontrollen”.
• IVO begär uppgift från receptregistret om
den förskrivare som granskas.
• IVO kan efter analys av denna information
begära journaler för att granska om förskrivningarna skett enligt vetenskap och beprövad
erfarenhet.
• Överförskrivning har funnits med som grund
i mer än varannan anmälan från IVO till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd av legitimerade
läkare/tandläkare år 2013.
www.ivo.se
Fel dos vanligaste vårdskadan
inom öppenvårdsapotek
IVO har sammanställt och analyserat lex Maria-anmälningar och klagomål inom öppenvårds­
apotek 2010–2013. Totalt analyserades 104 beslutade lex Maria-anmälningar och klagomål.
Hälften av händelserna ledde till negativa
konsekvenser för patienten. Vid knappt en
tredjedel fick patienten uppsöka vård.
Vanligaste händelser som lett
till anmälan, antal
Förväxling av
medicin 9
Feletikettering 14
Medicin till obehörig 8
Övriga 12
Identifierade orsaker:
• hög arbetsbelastning och stress
• brister i IT- och receptexpeditionssystem
Om anmälningarna:
• Väl genomförda utredningar.
• Mycket få behöver kompletteras.
• Tar lång tid, omkring hälften kommer in till IVO
mer än 90 dagar efter händelsen.
• Variationer mellan hur ofta de olika apoteks­
Fick annan kunds
medicin 17
aktörerna gör en lex Maria-anmälan.
Fel dos 44
• Variationerna tyder på underrapportering.
• Mycket få klagomål på apoteksverksamhet
från allmänheten.
Kontaktperson: Lars Asteborg och Malin Hellman
www.ivo.se
Är du en patientsäkerhetsrisk?
IVO utreder hälso- och sjukvårdspersonal
som inte fullgör sina skyldigheter enligt PSL.
Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att
medverka i IVO:s utredning.
Så kan en utredning gå till
• IVO får information om misstanke att en läkare/
tandläkare missbrukar sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel.
Att systematiskt undanhålla sig IVO:s tillsyn
kan leda till återkallelse av legitimation,
vilket framgår av Proposition 2009/10:210,
Patientsäkerhet och tillsyn.
• IVO begär ut uppgifter från eHälsomyndighetens
När blir det en utredning?
• IVO kan efter analys av denna information begä-
Om IVO misstänker att patientsäkerheten hotas,
till exempel genom:
• Uppgifter i ett eller flera klagomål alternativt
lex Mariaanmälningar.
• Att arbetsgivaren anmäler till IVO.
• Att personal som expedierar läkemedel anmäler
misstänkt överförskrivning.
• Ett brott i eller i samband med yrkesutövningen
som kan påverka förtroendet.
• Sjukdom som kan påverka yrkesutövningen.
• Att Försäkringskassan anmäler yrkesutövaren
till IVO.
Beslutstyp
Avskrivning
receptregister. Uppgifterna visar förskrivna narkotiska läkemedel från läkaren som hämtats ut
de tre senaste månaderna, vilka patienter som
hämtat läkemedlen, läkemedlets namn, ordinerad dos och förskriven mängd.
ra journaler för att granska om förskrivningarna
skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Åtgärder
• IVO kan avsluta ärendet utan kritik.
• IVO kan rikta kritik mot yrkesutövaren.
• IVO kan yrka till HSAN om indragen förskrivningsrätt av narkotiska läkemedel.
• IVO kan yrka till HSAN om prövotid.
• IVO kan yrka till HSAN om att legitimationen
återkallas.
HSAN fattar beslut om eventuell inskränkning i behörighet.
HSAN:s beslut kan överklagas till Förvaltningsrätten.
ÖstIVO
25
Avslutas utan kritik
20
43
Brister med kritik
13
32
Ärendet avslutas
63
150
Åtalsanmälan
Yrkande till HSAN om:
Begränsning av förskrivningsätten
2
2
Interrimistiskt indragen eller begränsad förskrivningsrätt
Interrimistisk återkallelse av legitimation
Läkarundersökning
12
Läkarundersökning och interrimistisk återkallelse av legitimation
2
2
Återkallelse av annan behörighet
Återkallelse av legitimation
2
Prövotid
712
TOTALT 118
2
265
Totalen stämmer inte helt överens med kolumnerna då vissa av ärendena kan vara felregisterade.
www.ivo.se
Få anmälningar om vårdskador
inom tandvården
• Offentliga vårdgivare har större benägenhet än
privata vårdgivare att anmäla enligt lex Maria.
• Tre av tio anmälningar rörande vårdskador eller risk
för vårdskador kommer från privata vårdgivare.
• Sju av tio anmälningar rörande enskilda klagomål
har sitt ursprung från behandlingar av privata
vårdgivare.
Vårdgivare behöver dokumentera bättre
för högre patientsäkerhet
• Dokumentationen är otydlig eller saknas rörande
bakgrund eller motiv till valda behandlingar.
• Den röntgenologiska dokumentationen är bristfällig eller undermålig.
• Den odontologiska dokumentationen sammanblandas ekonomiska koder.
Brister i bemötande och kommunikation
påverkar patientsäkerheten
• Ofta brister i bemötande och omhändertagande.
• Drygt en tredjedel av berörda patienter uppger
att de inte fått tillräcklig information om risker
eller konsekvenser av genomförd behandling.
• Drygt en tredjedel av berörda patienter uppger
att behandlingen startat utan att tandläkare lyssnat eller tagit hänsyn till patientens önskemål.
Slutsats:
Tillsynsresultatet visar på brister inom såväl offentligt som privat bedriven tandvård. Bristerna handlar
om allt från bristfällig journalföring till felaktig eller
fördröjd behandling.
Underlag:
135 anmälningar om vårdskador, klagomål från
patienter och egeninitierad tillsyn.
www.ivo.se
Hur mår barnen i HVB-boende?
Vad har vi sett vid inspektionerna på HVB?
Vad säger barnen?
• Barnen trivs – men det är tveksamt om
Barnen är för det mesta trygga och nöjda med:
de får hjälp.
• Hälften av personalen saknar relevant utbildning
och kunskapen om metoder är otillräcklig.
• Barnen är generellt delaktiga i sin vård.
• Kvaliteten i HVB för ensamkommande har
blivit bättre – men barnen är inte alltid lika
delaktiga i sin vård.
• Samverkan med socialtjänsten kan vara svårt
att få till.
• Tvång och begränsningsåtgärder mer sällan.
Vad har vi sett i barnboenden enligt LSS?
• De flesta lever upp till kraven.
• Vårdnadshavare är nöjda.
• Bemanningen är tillräcklig, men kompetensen
kan vara låg.
• Barn är inte alltid delaktiga.
• Dokumentationsbrister är vanliga.
• A tt de själva har inflytande över vården.
• Personalen lyssnar och finns till hands.
• Hur det fungerar med skola och fritidsaktiviteter.
Det har också framkommit att barnen upplever att:
• D
e inte känner till planeringen och inte får gehör
för sina synpunkter.
• De saknar förtroende för personalen eller att
personalen inte tar sig tid att prata.
• De känner sig otrygga med de andra ungdomarna.
• De inte får hjälp eller lära nytt.
Kort om inspektioner av HVB, SiS och barnboenden
enligt LSS
• Verksamheterna kan vara både offentliga
och enskilda och är till antalet:
• – 800 HVB (cirka 350 HVB för ensamkommande barn)
• – 200 boenden för barn enligt 9 § 8 LSS
• – 25 SiS-institutioner
• De anmälda inspektionerna genomförs enligt en
nationell plan med bestämt tema. Minst hälften av
inspektionerna är oanmälda.
• Inspektörerna pratar alltid med de barn som vill:
2013 ägde cirka 3 800 samtal rum.
www.ivo.se
Annars måste han flytta
– en lex Sarah-anmälan
Händelse
En ung man på ett gruppboende har ett
utagerande beteende. Förutom att han
själv mår mycket dåligt drabbar det andra
boenden och personal.
Utagerandet sker vid upprepade tillfällen. Avvikelse­
rapporter skrivs. Vid ett tillfälle slår han en boende
vilket leder till en lex Sarah-anmälan till IVO. Perso­
nalen kan inte längre garantera de andra boendes
säkerhet. Om ingen drastisk förändring sker måste
han flytta.
Under 5 månader har mannen rapporterats utagerande
20 gånger. Varje tillfälle har dokumenterats. Varje gång
har rutinerna följts. Personalen börjar med hjälp av
dokumentationen att kartlägga mannens beteende för
att se när och var beteendet uppstår.
Olika aktörer runt mannen börjar samverka vilket
leder till att han kan bo kvar.
Åtgärder: en handlingsplan utarbetad i samverkan
– verksamhetschef vid kommundelens LSS,
– gruppchef och medarbetare i gruppbostaden,
– stadsdelsförvaltningens vuxenenhet,
– god man,
– behandlande psykiatriker vid allmänpsykiatrisk
enhet,
– Stockholms Läns Landstings team för vuxna
med utvecklingsstörning.
Handlingsplanen omfattar:
1.Allmänt förebyggande tillvägagångssätt:
Bemötande, förutsägbarhet och struktur.
• Pyskologiska faktorer: Strukturerat stöd,
aktiviter enligt schema som innebär förutsäg­
barhet och minskad stress.
• Fysiologiska faktorer: Psykiatri ser över
medicinering.
• Social miljö: Stöd ges till att undvika möten,
rörelser och aktivitet i korridor och allmänna
utrymmen under vissa tidpunkter.
• Fysisk miljö: Se över möjligheter att påverka den
fysiska utformningen av gruppbostaden för att
minimera förflyttningar i korridor.
2.Tillvägagångssätt vid försignaler
3.Tillvägagångssätt vid utmanande beteende
4. Tillvägagångssätt efter det utmanande beteendet
5.Uppföljning
Fortsatt dokumentation av incidenter. Uppföljning
av genomförandeplan vid nätverksträff.
www.ivo.se
Brister i vårdkedjan på alla nivåer
– en lex Maria-anmälan
Händelse
En ung person med längre anamnes på trötthet
och flera symtom söker hjälp på vårdcentralen
efter att ha svimmat. Patienten går hem i tron att
det är en förkylning. En månad senare kommer
patienten till vårdcentralen igen för bland annat
bröstsmärta och illamående. Prover visar hor­
monbrist. Behandling påbörjas. Patienten kräks
och känner sig mycket sämre. Nya prover tas vid
senare tillfälle.
Patienten kommer in till akutmottagningen men
skickas hem och uppmanas att återkomma vid
försämring. Alarmerande provsvar finns nu i den
elektroniska journalen utan att uppmärksammas.
De tre följande dagarna har anhöriga kontakter
med sjukvårdsrådgivningen ett flertal gånger då
patienten mår illa och inte orkar gå. Tidigare kon­
takter med akutmottagningen och otydligheter i
kontakten med sjukvårdsrådgivningen leder till
att patienten inte åker till akuten igen. Patienten
hittas medvetslös och ambulans larmas.
Patienten avlider strax efter.
Samverkansbrist i flera led
Ung tidigare helt frisk person. Flera okända diagnoser. Många aktörer.
PATIENT OCH ANHÖRIGA
BEREDSKAPSJOUR
PRIMÄRVÅRD
AKUTSJUKHUSET
SPECIALISTVÅRD
LAB
SJUKVÅRDSRÅDGIVNINGEN
BAKJOUR
Vårdgivaren identifierade brister inom:
Åtgärder
• Kommunikation och information
• Omgivning och organisation
• Procedurer/rutiner och riktlinjer
• Teknik, utrustning och apparatur
• Utbildning och kompetens
Händelsen utmynnade i ett trettiotal åtgärder,
bland annat:
• rutiner för specifika ändamål till exempel
informationsöverföring
• kompetensförsörjning
• utveckling av teknik
• utvecklings- och kvalitetsarbeten inom
verksamheterna.
www.ivo.se
En fungerande vård- och
omsorgskedja kräver samverkan
Exempel på samverkansbrister i lex Mariaanmälningar inom psykiatri:
• Otydliga rutiner i samverkan mellan
olika vårdgivare och enheter.
• Brister i samverkan mellan hälso- och
sjukvården och socialtjänsten.
• Brister i samordning av vårdplanering
eller utebliven vårdplan.
• Otydlig ansvarsfördelning.
• Utebliven uppföljning efter utskrivning
från slutenvården.
• Bristande överrapportering mellan enheter.
• Bristande kollegial kommunikation.
Händelse
Patienten kommer in med polis till en somatisk
akutmottagning efter ett självmordsförsök med
tablettintoxikation. När hon bedöms vara medicinskt
färdigbehandlad överförs hon till en psykiatrisk
akutmottagning och därefter till en psykiatrisk
slutenvårdsavdelning. Inga nya medicinska bedöm­
ningar görs när patienten kommer till psykiatrin.
Patienten avlider till följd av intoxikationen kort
efter att hon kommer till slutenvårdsavdelningen.
Vårdgivarens identifierade brister: • Alltför stor tilltro till tidigare bedömning
angående patientens medicinska status.
• Viktig information rapporterades inte mellan
vårdenheterna.
• Bristfällig samverkan mellan polis, den somatiska
vården och inom den psykiatriska vården.
• Närståendes information om patienten nådde
inte vården.
Samverkan säkerställs i ledningssystemet
En fungerande vård- och omsorgskedja är en
förutsättning för vård och omsorg av god kvalitet.
I SOSFS 2011:9 anges därför att det ska framgå
i rutiner och processer hur samverkan sker inom
den egna verksamheten, till exempel mellan olika
enheter eller andra organisatoriska delar, och
mellan olika personalgrupper. Samverkan ska
säkerställas mellan vårdgivare.
Många gånger kan det vara lättare att samverka
om olika vård- och omsorgsgivare har en liknande
syn på processer.
www.ivo.se
Misstänkt barnmisshandel
utan åtgärd
– en lex Sarah-anmälan
Händelse
Polisen anmäler en misstänkt barnmisshandel
till socialtjänsten. Socialtjänsten gör inte någon
självständig riskbedömning i samband med
anmälan. Ingen åtgärd/aktivitet vidtas i ärendet
förrän drygt en månad senare.
Vårdgivarens identifierade brister
I lex Sarah-anmälan till IVO har vissa bakom­
liggande orsaker identifierats: kommunikation
och information, utbildning och kompetens,
processer samt rutiner och riktlinjer.
• Brister i kommunikation mellan mottagning
och utredningsgruppen kan ha förekommit.
• Brist på erfarenhet av utredningsarbete.
• Fördröjning av överföring av ärenden från
mottagningsgrupp till utredningsgrupp på
grund av rutinen.
• Ansträngd arbetssituation för handläggare
och arbetsledare på grund av vakanser och brist
på erfarenhet hos en del av de nyrekryterade
socialsekreterarna.
Åtgärder
• Ett möte har hållits där frågan om skyddsbe­
dömning med fokus på anmälan om misshandel
mot barn behandlades.
• Rutinen för överföring av ärenden från mottagningsgrupp till utredningsgrupp har ändrats.
• Utredande socialsekreterare får arbetsledning av
chef med viss regelbundenhet samt vid behov.
• Enheten har påbörjat ett arbete med att se över
den inre organisationen för att få bättre kontroll
på överföring av ärenden från mottagningsgruppen till utredningsgrupperna.
• Personalsituationen har förbättrats sedan
missförhållandet.