docLuentomateriaali lasten erityisvaikeuksista
download 
Report Transcription
Luentomateriaali lasten erityisvaikeuksista
Onko lapsella ERITYISVAIKEUS? Kirsi Karimo lastenpsykiatri Ylöjärven Perheneuvola 1 Jotakin kummaa…? • Lapsi ei ole sellainen kuin hänen oletetaan olevansuhteessa SISARUKSIIN tai IKÄTOVEREIHIN vanhemmat, opettajat, sisarukset ja kaverit, sukulaiset, naapurit ihmettelevät… Onko HÄNESSÄ jotakin vikaa? Onko YMPÄRISTÖSSÄ vikaa? 2 Mikä HERÄTTÄÄ EPÄILYN erityisvaikeudesta? • Jotakin HUOMATAAN KASVUSSA ja/tai SOMAATTISESSA TERVEYDESSÄ (suolioireet, aistit: kuulo, näkö, käsiteltävyys) • …PERUSTAIDOISSA (puhe, motoriikka, ymmärryskyky) joihin lastenneuvolassa on HYVÄT MITTARIT 3 … tai EPÄILY HERÄÄ puutteista… • …SOSIAALISISSA TAIDOISSA (katsekontakti, ilmeet, suhtautuminen tuttuihin ja vieraisiin, suhde sisaruksiin ja toisiin lapsiin/aikuisiin, sopeutuvuus muutoksiin) • …TUNNETAIDOISSA (kyky ilmaista omia tunteita, kyky ymmärtää toisten tunteita, kyky hallita omaa käytöstä) …joiden mittaaminen on LAADULLISTA ja siksi VAIKEAMPAA, EPÄSPESIFIÄ 4 VARHAISET neuropsykiatriset oireet / 4 oiretta ennen 4 v. • Yleinen kehityksen viive • Motorisen kehityksen ongelma/viive • Aistitoiminnan säätelyn vaikeus • Levottomuus • Keskittymisvaikeus • Sosiaalisen kanssakäymisen tai vastavuoroisuuden ongelma • Käytösoireet • Mielialan nopeat vaihtelut • Unen ongelmat • Ruokailun ongelmat jonkin NEUROPSYKIATRISEN dg todennäköisyys on 5 SUURI … Mihin tarvitaan AAVISTUS tai tietoa erityisyydestä? • HYVÄKSYNTÄ ja YMMÄRRYS: Vanhemmille ja lapselle itselleen nyt ja tulevaisuudessa Ympäristölle- muu perhe, naapurusto, kaverit, PÄIVÄHOITO/KOULU • Ylimääräisen TUEN saamiseen: Kotona vanhemmalta tai yhteiskunnalta päiväkodissa ja koulussa • KUNTOUTUKSEN saamiseen taitopuutoksissa/ kehitysviiveissä: puhe, motoriikka, oppiminen, sosiaaliset -ja tunnetaidot 6 …mihin tarvitaan DIAGNOOSIA? • Tarkentavan TUTKIMUKSEN ja HOIDON saamiseen erikoissairaanhoidossa ja lääkehoidon aloittamiseen • Kelan maksaman KUNTOUTUKSEN saamiseen Kunnat maksavat lyhytkestoiset (dg ei ole välttämätön) Kela laaja-alaiset ja pitkäkestoiset lapsen sekä perheen kuntoutukset, es. sopeutumisvalmennus, LAKU (vaatii diagnoosin) 7 Oikea apu vähentää RISKEJÄ… • Erityisvaikeudet ovat iso riski PSYKIATRISELLE sairastavuudelle lapsena tai myöhemmin ja oikeasta diagnoosista ja hoidosta on HYÖTYÄ riskien VÄHENTÄMISESSÄ! • NYT: elämä voi olla helpompaa ja iloisempaa • TULEVAISUUDESSA hyötyä: tyydyttävän työkyvyn ja ihmissuhdetaitojen (ystävyys, parisuhde, vanhemmuus) ja syrjäytymisvaaran suhteen 8 Mihin diagnoosista on HYÖTYÄ lapsen aikuisuudessa? • Jos lapsi tulee tarvitsemaan tuettuja koulutus- ja työllistymisratkaisuja tai tukea arkiselviytymiseensä (asuminen, asioiden hoito ja itsenäistyminen) • Diagnostiikka on HELPOMPAA lapsuuden aikana kuin myöhemmin- sekundaariset ilmiöt voivat haitata johtopäätösten tekemistä nuorena ja aikuisena 9 Onko diagnoosista HAITTAA? • Leimaavaa? • Voi saada vääränlaista tukea ja hoitoa? • Diagnoosi seuraa läpi elämän? • Opintojen ja työnsaannin esteenä? • Armeijaan pääsyn esteenä? • Aseluvan esteenä? 10 Erityisvaikeudet ovat yleisiä? • 25 %:lla lapsista on psyykkisiä oireita ja heistä 50 %:lla oletetaan taustalla olevan erityisvaikeuksia • ADHD:n yleisyys n 2-5% (tai enemmän), Autismikirjon häiriöiden n. 1% • Pojilla yleisempiä, tyttöjen oireilu jää tunnistamatta? • ADHD on aivojen toiminnallinen häiriö (aivojen adrenaliini ja dopamiini-järjestelmissä ”virhe”, vireystila ei pysy) • Autistiset häiriöt ovat aivojen rakenteellisia ilmiöitä 11 Erityisvaikeudet/Neuropsykiatri set oireet ovat • vahvasti perinnöllisiä (70-80%),muita syitä ovat raskauden ja synnytyksen aikaiset olosuhteet, vammat, tulehdukset • • EIVÄT ole kasvatuksesta johtuvia... • MUTTA kasvatuksella ja huolenpidolla on erityinen vaikutus näiden lasten kehitykseen ja terveyteen (rakenteellinen haavoituvuus) • oireita voimistavia perheensisäisiä riskitekijöitä ovat riitaisa kotiympäristö, kriittisyys, lämmön vähäisyys, epäjohdonmukaisuus kasvatuksessa, vanhemman psyykkinen sairaus sekä väkivalta • Autismille altistavat geenit vaikuttavat yhdessä ympäristön riskitekijöiden kanssa!? 12 ERITYISVAIKEUDET, NEUROPSYKIATRISET häiriöt • Laaja-alaiset kehityshäiriöt (autisminkirjon häiriöt, lapsuusiän autismi, Aspergerin oireyhtymä)F84.0, F84.5 • Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD, ADD) F90.0, F90.8 • Touretten oireyhtymä F95 • Neurologisen kehityksen erityisvaikeudet F83 • Oppimisvaikeudet F81 • Motoriikan kehityshäiriö F82 ETIOLOGIA BIOLOGINEN? 13 …syyt voivat olla MONISYISIÄ… • Uhmakkuushäiriö • Käytöshäiriöt (sosiaalinen tai epäsosiaalinen) • Tunne-elämän häiriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, paniikkihäiriö, ahdistuneisuushäiriöt, pakkooireinen häiriö) • Syömishäiriöt (syömättömyys, ahmiminen) MIKÄ on ETIOLOGIA?- elämänolot, kasvatus, oppiminen, traumat, perinnöllisyys… 14 Millainen ongelma aivoissa on?? • ADHD-aivojen otsalohkojen toiminnassa on poikkeavuutta – otsalohkot ovat keskeinen aivoalue tarkkaavuuden, impulsiivisuuden ja suunnitelmallisuuden säätelyssä • muutoksia dopamiini- ja noradrenaliinivälityksessä • lääkehoito perustuu välittäjäaineiden toiminnan normaalistamiseen (lääke vähentää välittäjäaineiden takaisinottoa hermosoluun sekä lisää niiden vapautumista hermon synapsirakoon) • autististen aivojen eri osien keskinäisissä yhteyksissä oletetaan olevan ongelmaa 15 ERITYISVAIKEUKSIEN perinnöllisyys ilmenee… • on tavallista, että useammalla perheenjäsenellä on erityispiirteitä, jotka vaikuttavat vuorovaikutukseen, kokemiseen, tunteisiin ja toimintakykyyn • perinnöllinen taipumus ei takaa, että piirteet olisivat samanlaisia eri perheenjäsenillä (laadullinen poikkeavuus es. aktiivisuudessa voi näkyä yli-tai aliaktiivisuutena) • piirteet ovat varsin pysyviä (40-60%:lla jatkuu aikuisikään), mutta oireiston merkitys eri elämän vaiheissa vaihtelee • tavallisempia pojilla, mutta oletetaan, että tyttöjä ei riittävästi tunnisteta 16 Mitä väliä on etiologialla? • hoito pyritään määräämään syynmukaisesti • oikean diagnoosin merkitys on suuri, koska useat oireet voivat viitata muihinkin aiheuttajiin (neropsykiatriset ilmiöt >< muut syyt es.traumat) • väärät tulkinnat vaikeuksien syistä voivat johtaa hoitotoimia harhaan ja ne voivat olla henkisesti vahingollisia hoidettaville • monet perheet ovat tulleet ”väärinymmärretyiksi” ja sen vuoksi rauhallinen yhteisen ymmärryksen etsiminen on tärkeätä Parhaimmillaan tutkiminen ja hoito kannustaa perhettä ja koulua luomaan omia ratkaisuja ja luottamaan niihin ja se auttaa kaikkia ! 17 Autismikirjon pääoireet Kielenkehityksen ja kommunikaation vaikeudet Sosiaalinen taidottomuus 18 Kapeaalaisuus ja toistutuvat toiminnot Autismin diagnostiikka Sosiaaliset vuorovaikutustaidot • puutteita katsekontaktissa, reaktiossa omaan nimeen • ikäisiään vähemmän sosiaalista kiinnostusta ja sosiaalista ja emotionaalista vastavuoroisuutta (esim. jaetun mielenkiinnon hakemiseksi tarkoitettu osoittaminen tai hiekkalaatikkokäyttäytyminen) • toisen mielen ymmärrys laadullisesti erilaista • kasvojen tunnistusvaikeus 19 Autismin diagnostiikka Kielen kehitys ja kommunikaatio • nonverbaalin kommunikaation puutteita (katseen, ilmeiden ja eleiden vuorovaikutuksellisen käytön niukkuus tai stereotyyppisyys) • kielen kehitys myöhässä… • tai jopa ”edellä”, mutta kaikupuhetta, ”muodollista kieltä”, vastavuoroisuuden puutetta 20 Autismin diagnostiikka Kapea-alaiset/ toistavat toiminnot • juonellisen leikin kehitys myöhässä, leikki on usein järjestelevää tai tutkivaa • mielenkiinnon juuttumistaipumus ja erityismielenkiinnot • maneerit (innostumiseen ja mielihyvään, tyhjän ajan täyttämiseen, itsen lohduttamiseen) • toimintojen automatisoitumisvaikeus 21 Autismin diagnostiikka Muuta • poikkeukselliset pelot ja ajatukset • paljon hämmennystä aiheuttavat aistipoikkeavuudet ja reagointi niihin (erityisen korkea tai matala kipukynnys, yliherkkyys joillekin äänille, poikkeavat tunto- ja hajuaistimukset jne) • yksikanavaisuus toimimisessa ja ymmärtämisessä 22 ADHD:N KRITEERIT • 6/9 kriteeriä keskittymiskyvyttömyydestä • 3/5 kriteeriä hyperkineettisyydestä • 3/4 kriteeriä impulsiivisuudesta • Laaja-alaisia, pitkäkestoisia, useissa tilanteissa esiintyviä • Oireet ilmi viimeistään 7 vuoden iässä, nuorten ja aikuisten diagnostiikassa viimeistään 12 vuoden iässä. • Haittaa merkittävästi lapsen toimintaa 23 TARKKAAMATTOMUUS 1. Vaikeuksia keskittyä 2. Ei kuuntele 3. Ei seuraa ohjeita, ei saa tehtäviä suoritettua 4. Vaikeuksia tehtävien järjestämisessä 5. Välttelee pitkäkestoista henkistä ponnistelua 6. Tekee huolimattomuusvirheitä 7. Kadottaa esineitä 8. Häiriintyy ulkopuolisista ärsykkeistä 9. Unohtelee asioita 24 1. YLIAKTIIVISUUS Liikkuu hermostuneesti, kiemurtelee 2. Poistuu tilanteista, joista ei saisi 3. Juoksentelee tai kiipeilee sopimattomissa tilanteissa 4. Ei osaa leikkiä tai harrastaa rauhallisesti, jatkuvasti äänessä 5. Jatkuvasti menossa, koko ajan motorinen aktiviteetti päällä IMPULSIIVISUUS 1. 2. 3. 4. Vastaa ennen kuin kysymys on esitetty Ei jaksa odottaa vuoroaan Keskeyttää toiset, on tunkeileva Puhuu liian paljon, myös sopimattomissa tilanteissa 25 Tyttöjen ADHD:n erityispiirteitä • Enemmän oppimisvaikeuksia • Internalisoivat oireet (ahdistus, masennus, taipumus itsekriittisyyteen) ovat tavallisempia kuin ulospäin suuntautuvat oireet • Voimakkaat mielialavaihtelut murrosiässä ja kuukautisten aikana • Tytöillä tarkkaamaton alatyyppi selvästi impulsiivista alatyyppiä yleisempi ja jää usein diagnosoimatta ennen sekundaaristen oireiden kehittymistä eli dg valppautta pitäisi olla nuoruusikäisten tyttöjen oireiston suhteen! 26 …nuoruusiässä oireisto muuttuu… • 2/3:lla oireisto on edelleen haittaava nuoruudessa • vähemmän näkyväksi ( dg:n asettamiseen riittää vähäisempi oiremäärä : 4 keskittymättömyys - ja/tai impulsiivisuusoiretta) • sisäinen levottomuus, vaikeus rentoutua, kärsimättömyys, kyllästyminen, vaihtelunhalu (työt, opinnot, suhteet), tuhlailu, riskinotto • ahdistus, mielialan vaihtelut, stressiherkkyys, synnytyksen jälkeinen masennus, persoonallisuushäir. • tarkkaamattomuus korostuu, vaikeus tehdä asioita hitaasti ja huolellisesti, kokonaisuuksien hahmotusvaikeus näkyvämmäksi • toiminnanohjausvaikeudet (asioiden hoito, myöhästely, päätöksenteon vaikeus ) 27 Neuropsykiatrisen häiriön löytyminen ei poissulje • kiintymyssuhteeseen liittyviä häiriöitä • kasvatusvaikeuksia • kaltoinkohtelua • mielialaoireita • yllättäviä, ei toivottuja, traumaattisia elämäntapahtumia (sairaudet, onnettomuudet, avioerot) • JOPA PÄINVASTOIN 28 Adhd+ liitännäissairaudet (75%:lla myös toinen dg) • Oppimishäiriö ja/tai kielen kehityksen häiriö (75%:lla) • Käytöshäiriöt (20-30%:lla, ennuste on huono) • Uhmakkuushäiriö (40-60%:lla) • Masennus (20-30%:lla) • Kaksisuuntainen mielialahäiriö (8%) • Ahdistuneisuushäiriö (25-50%:lla), pelot, paniikki- ja pakko-oireet • Tic-oireet(20%) • Laaja-alaiset kehityshäiriöt (autismi, asperger) 20%:lla • Päihdeongelma (25-40%:lla ?), tupakointi (40%), seksiin liittyvät ongelmat (holtittomuus, eitoivotut raskaudet, seksitaudit) • Unihäiriö (75%) • Syömishäiriöt (12%) • 29 Persoonallisuushäiriöt (25%), epäsosiaalisuus, rikollisuus …LIITÄNNÄISSAIRASTAV UUS… ..on enemmän SÄÄNTÖ kuin poikkeus • Tourette-potilailla 60%:lla ADHD • Syömishäiriöisillä (bulimia ja anorexia) on paljon neuropsykiatrisia häiriöitä (anorektikoista 17%:lla ADHD, 23%:lla autismikirjon häiriö ja 23%:lla Tourette) • Muu sairastavuus lisääntyy, jos erityisvaikeutta ei hoideta ajoissa 30 Samoja oireita monissa häiriöissä MASENNUS: -ilmeet, eleet -negatiivisuus -syöminen, nukkuminen -itsetuhopuheet, itsensä vahingoittaminen UNIHÄIRIÖT: -nukahtamisvaikeudet, heräily -painajaiset KIINTYMYSSUHDEHÄIRIÖ -empatian puute -vuorovaikutuksen vaikeus -aggressiivisuus -estottomuus Erotusdiagnostiikka? KÄYTÖSHÄIRIÖ: -arvaamattomuus -aggressiivisuus -sosiaalinen häpeä -sopeutumattomuus -riskinotto KAKSISUUNTAINEN MIELIALAHÄIRIÖ: -harhat -ärtyisyys ANOREXIA/BULIMIA: -valikoiva syöminen -määrien arviointivaikeus MUTISMI: -puhumattomuus -lukkiutumisoire -voimakkaat mielialavaihtelut -itsetuhoisuus -suuruusajatukset AHDISTUSHÄIRIÖT/ PANIIKKIHÄIRIÖ: -pelot -eroahdistus HYVÄKSIKÄYTTÖ: -seksualisoitunut käytös -estottomuus 31 -kastelu, tuhriminen PAKKO-OIREINEN HÄIRIÖ: -rituaalit -maneerit, tic Leimallisia PIIRTEITÄ erityisvaikeuksissa… • Motorisen kehityksen vaikeudet, kastelu ja tuhriminen • Omien tunteiden tunnistamisen ja ilmaisun vaikeus • Vaikeus nähdä omaa osuutta tilanteissa, kokemus väärin kohtelusta, toisten syyttely • Sensitiivisyys sekä sisäisille että (turvattomuus, pissahätä, tuskastuminen, innostus) ja ulkoisille ärsykkeille (valot, värit, paine, melu) • muut säätelyvaikeudet (esim.voiman, äänen, etäisyyden, kylläisyyden, unen...) • Syy-seuraussuhteiden ymmärtämisen vaikeus • Omaehtoisuus, sääntöjen ja auktoriteettien kunnioittamisen vaikeus tai kyvyttömyys soveltaa sääntöjä (sääntöuskollisuus) • Alttius riskikäyttäytymiseen (onnettomuudet, seksuaalisuhteet, rikollisuus) • Välittömän mielihyvän hakeminen • Tunne-elämä ja sosiaaliset taidot jäljessä, lapsellisuus • Elämänhallintataitojen puutteellisuus (esim. riippuvuus läheisistä) • Muutosvastaisuus • Voimakas juuttuvuus mielikuvitukseen • Eroahdistus ikätasosta poikkeavaa • Aggressiivisuus toisia ja itseä kohtaan, jopa itsetuhoisuus 32 ADHD-ihmisten heikkouksia ja vahvuuksia... • Kärsimättömyys • Korkea energiataso • Ärtyvyys/reaktiivisuus • Aktiivisuus • Itsekeskeisyys • Luovuus • Huono ärsykkeiden ja stressin sietokyky • Uteliaisuus • Huolimattomuus • Intohimoisuus • Huonot sosiaaliset taidot • Rohkeus • Kyllästymisherkkyys • Sitkeys ja tarmokkuus motivoituneena • Impulsiivisuus • Nopeus • Juuttuvuus, joustamattomuus • Toimintakyvyn vaihtelu 33 Miten erityisvaikeuksia selvitetään? • Päiväkodin/koulun omin voimin (erityisopettaja, kuraattori, koulupsykologi) • Kunnan omat erityistyöntekijät (puheterapeutti, toimintaterapeutti, neuvolapsykologi, lastenlääkäri) • Perheneuvola (lähetteellä tai vanhempien yhteydenoton perusteella) • Vanhempien haastattelut elämänoloista, lapsen kehityksestä, lapsen tarvitsemat yksilötutkimukset (psykologi, lastenpsykiatri), lapsen ja vanhempien vuorovaikutustutkimukset (MIM), lapsen autististen oireiden tutkiminen (ADOS), kyselykaavakkeet vanhempien lisäksi opettajille 34 Miksi hoitoa? Eikö saa olla erilainen? Erityisvaikeus altistaa lasta • sosiaaliselle syrjäytymiselle • akateemiselle syrjäytymiselle • kaltoinkohtelulle (n.80%ADHD-lapsen vanhemmista yhdysvalloissa käyttää psyykkistä tai fyysistä väkivaltaa kasvatuksessaan) • psyykkiselle sairastumiselle (hyvä tasoisten autistien itsemurhariski Suomessa on selvästi muita isompi) 35 Lapsen rakennepoikkeavuus altistaa perhettä • vuorovaikutushäiriöille • uupumukselle • väkivaltaiselle kasvattamiselle • psyykkiselle sairastamiselle • sosiaaliselle eristymiselle ja avioeroille • taloudellisille vaikeuksille 36 Kokonaisvaltainen hoito • Lapselle: Lääkkeetön hoito läpi elämän • tukitoimet kotona ja koulussa, Adhd-coach • yksilöllinen tai ryhmäkuntoutus • Lääkehoito tarvittaessa • Perheelle ja koululle: • Tieto (sopeutumisvalm.kurssit, Omaiset mielenterveyden tukena) • keinot (visuaalisuus, struktuuri, eriyttäminen, toimintaohjeet, aistiärsykkeiden vähentäminen, ennakointi, osittaminen, palkitseminen, kannustaminen) • vuorovaikutussuhteiden hoitaminen (syyllisyys, syntipukkius, etääntyminen, pelot, rajojen vahvistaminen) • tuki (sosiaalitoimi, verkostot) 37 Lumipalloilmiö... Sisarukset Lapsi Vauva -tietoisuus eril. -varovaisuus -sisaruskateus -keskushermostohäiriö -suojelutarve -kontaktivaikeus -kiintymisvaikeus -vaikeus rauhoittua -stressin lisääntym. Leikkiikä -konfliktialttius -kiusaaminen -pelko -impulsiivinen, yliaktiivinen -arvaamaton -vähentynyt oma ja parisuhdeaika -syyllisyys Koululainen -kiukku -hylkiminen -itsetunto-ongelmat -huono selviytyminen koulussa ja sos.suht. -rajat hämärtyvät suhteessa lapsiin ja isovanhempiin Nuori -käytöshäiriöt -vetäytyminen perheestä -sairastumisriski -käytöshäiriöt -syrjäytyminen (päihteet, rikollisuus) -huostaanotto -rankaisevuus, kaltoinkohtelu lis. -avioerot, talous -häpeä, hylkääminen 38 Vanhemmat Mihin vuorovaikutusvaikeudet liittyvät? • Kertomisen vaikeus • Jakamisen vaikeus ja haluttomuus • Lohdutuksen tarjoamisen ja hakemisen vaikeus • Empatiakyvyn puutteet • Taidottomuus lähestyä toisia ja pitää normaalia etäisyyttä • Vaikeus ymmärtää ilmeitä ja eleitä sekä käyttää niitä itse • Vaikeus päätellä mitä toinen voisi ajatella • Miellyttämisen tarve on vähäinen • Voimakkaat omat mielenkiinnon kohteet vievät energiaa, ei ole aikaa eikä motiivia sosiaalisiin suhteisiin • Joustamattomuus, yllätysten ja muutosten välttäminen • Taipumus tulkita negatiivisesti toisia • Voimakkaat, yllättävät reaktiot 39 ...kun lapsella on ERITYISVAIKEUS... • lapsi ei vastaa mielikuvaa, on erilainen kuin odotettiin vanhemmalta vaaditaan erityistä sopeutumista ja vanhemman on siedettävä myös se että toiset (jopa oman perheenjäsenet) eivät lasta ymmärrä ja hyväksy • kehityksen poikkeavuus: puhe ja ei-kielellinen kommunikaatio, motorinen, sosiaalinen, leikki, sukupuoli identiteetti ja samaistuminen omaan sukupuoleen • itsesäätelyongelmat kuormittavat usein vauvasta saakka, vauva on vaikeasti käsiteltävä ja lohdutettava (uni, syöminen (jopa imemisen oppiminen), rytmit, tunteiden tunnistus ja säätely, äänen, voiman, impulsiivisuuden) • hahmottamisen vaikeudet näkyvät epävarmuutena ja taitamattomuutena ja lisäävät lapsen avuntarvetta ja riippuvuutta sekä yllättävää käytöstä 40 ...kun lapsella on... • huoli lapsesta on usein voimakas ja jatkuva kaikissa elämän vaiheissa ja sisältää usein paljon surua, pelkoa ja luopumista (lapsen menestys, lapsen itsenäistyminen, isovanhemmuus, mahdolliset psykiatriset sairaudet) • normaalit ”vanhemman vaistot” eivät välttämättä auta, päinvastoin saattavat jopa haitata lapsen ohjaamista ja auttamista (es. rauhoittaminen koskemalla) • usein vaikeasti hoidettavia ja kasvatettavia ja altistuvat melkein väistämättä (95%) väkivaltaisille kasvatuskeinoille • vanhemmuudelle on erityisen haasteellista, jos perheessä on muitakin lapsia, jotka vaativat erilaista vanhemmuutta • vanhemmat joutuvat sietämään tavallista enemmän ”rajaloukkauksia” suhteessa isovanhempiin ja ammattiauttajiin yms. 41 ...kun lapsella on... • kiintymyssuhteeen kehitys on usein erilaista ja siihen liittyy paljon epäonnistumisen, syyllisyyden, tyytymättömyyden ja rasituksen (etäisyys/liika läheisyys, ainutkertaisuus) ja ilottomuuden tunteita • kiintymyssuhteen vaikeuksiin liittyen vanhempia ei useinkaan osata ohjata oikein ja vertaistuen saaminen omien suku- tai ystävyyssuhteiden kautta on niukkaa • oman vanhemman ymmärtämättömyys tai rakkaudettomuus ovat myös erityislapselle henkisesti vahingollisia ja vaikuttaa hänen kykyynsä onnistua myöhemmissä ihmissuhteissa 42 ...kun lapsella on... • vanhemmuuteen liittyy aina tulevaisuuden pelko, mutta as-lapsen tulevaisuuteen liittyy tavallista useammin hankaluuksia, joista vanhempien on hyvä olla tietoisia ja ottaa vastuuta enemmän kuin lapsen älykkyystason perusteella pitäisi • lapsen vaikeudet vaikeuttavat usein vanhemman ja ympäristön kanssakäymistä sekä vanhempien keskinäisiä suhteita ja eristyvyys lisääntyy usein sekä perheen sisällä että ulkopuolella 43 ...kun puolisolla on... • aikuisikään ehtinyt as-ihminen on usein tottunut peittämään erityisyytensä - ”sosiaalisen minän ja todellisen minän” ero voi olla suuri (paljon yllätyksiä ja pettymyksiä seuraa – avioerot tavallisempia kuin muilla) • kommunikaation vaikeudet näkyvät sekä kielellisen että eikielellisen (eleet, ilmeet) viestinnän ymmärtämisvaikeuksina puolin ja toisin - johtaa usein ahdistukseen, turhautumiseen, vieraantumiseen ja jopa epäluuloon (as-hlö kokee puolison tungettelevana ja hyökkäävänä ja nt-hlö taas puolison kylmänä ja piittaamattomana) • toisen mielen ymmärtämisvaikeus tekee virheiden sietämisen vaikeaksi ja siten anteeksi antaminen ja saaminen on vaikeata • kokemusten ja tunteiden jakamisen vaikeus vaikuttaa usein tunnesuhteen kehittymistä vaikeuttavasti 44 ...kun puolisolla on... • sosiaalisen aktiivisuuden erot ovat usein epäsovun aiheita (suku, ystävät, harrastukset) • muuttumattomuuden vaatimus tekee elämän as.hlölle turvalliseksi, mutta nt-hlölle joustamattomaksi ja tylsäksi • as-puolison erikoiset tavat voivat nolottaa • intensiiviset kiinnostukset ovat aivan välttämättömän tuntuisia eikä niistä tingitä muiden tarpeiden vuoksi (rentouttavaa><itsekästä, hylkäävää) • rehellisyys ja suoruus ovat vahvuuksia ja heikkouksia • as-hlön taitamattomuus ja arkinen toimintakyvyttömyys tekee hänestä usein kovin riippuvaisen puolisosta ja vaikeuttaa velvollisuuksien ja oikeuksien tasaista jakamista • riippuvuus omista vanhemmista tai sisaruksista voi vaikeuttaa parisuhdetta • itsetuhoinen ajattelu ja toiminen on varsin tavallista ja liittyy vaihtoehtojen löytämisen ja 45avunpyytämisen vaikeuksiin ...kun puolisolla on... • yksikanavaiselle ihmiselle riiteleminen on vaikeata (tunnekuohun aikana tapahtuu valtavasti monella aistialueella yhtä aikaa niin itsessä kuin toisessa/vaikeus käsitellä niitä) ja monet parit päätyvätkin välttämään asioiden selvittelyä (puhumattomuus, paikalta poistuminen) • nt-hlöt käyttävät usein kiukkua painottaakseen asiansa tärkeyttä ja tämä taas kuormittaa as-hlöä kestämättömästi • impulsiivisen hlön kiukku voi leimahtaa rajusti, yllätyksellisesti ja reaktio voi olla tilanteeseen nähden liiallinen ja voi johtaa pelon kautta ristiriitojen välttämiseen ja pahimmillaan kaikenlaisen ”ärsyttämisen” välttämiseen 46 ...kun puolisolla on... • fyysinen läheisyys on usein tärkeätä läheisissä ihmissuhteissa, mutta vaikeata on, jos se koetaan hyvin eri tavalla (liiallisena, epämiellyttävänä, pakottavan omaehtoisena...) • kömpelyys tai voiman säätelyn vaikeudet • toisen asemaan asettumisen vaatimus on tavallista tasa-arvoisissa suhteissa ja kyvyttömyys ilmaista empatiaa kariuttaa helposti vapaaehtoiset suhteet • as-hlö kokee usein parisuhteen osat erillisenä es.seksisuhteella ei ole mitään tekemistä muun tyytyväisyyden kanssa 47 AS/NT-liittojen kehityskulut • länsimaalainen ajatus avioliitosta: tasavertainen, tunteisiin pohjaava ihmissuhde, joka on muuttuva ja sen toimivuutta ja jatkuvuutta on mahdollista molempien puolisoiden arvioida • molemmat pyrkivät mukautumaan, tunneilmaisu latistuu raskasta kummallekin • vastuun kantamisen polarisoituminen (toinen ottaa suuren vastuun kaikkien perheenjäsenten hyvinvoinnista) raskasta erityisesti vastuunkantajalle • raskainta lienee tilanteen ymmärtämisen vaikeus -usein oikea dg / vaikeuksien määrittely auttavat löytämään toimivampia toimintatapoja ja48 hyväksyntää ...kun vanhemmalla on ... • usein lasten suunnittelemiseen, odottamiseen ja hoitamiseen liittyvät asiat osoittautuvat as-vanhemmalle niin vaikeiksi mielikuva ja tunnetasolla sekä käytännössä, että nt-vanhempi ensin pettyy toiveissaan jaetusta vanhemmuudesta ja sitten ”pakon edessä” alkaa huolehtia kaikesta • jakamisen ja mielikuvatasolla työskentelyn vaikeus vaikeuttaa kiintymyssuhteen syntymistä lapseen • as-hlön kyky arvioida toisia ja myös itseä (taidot, reaktiot) on usein puutteellista eli hän itse saattaa kuvitella pystyvänsä sellaiseen mihin todellisuudessa ei pysty, kärsii toisten arvioista ja neuvoista eli käytännössä usein toinen vanhempi ei uskalla antaa toisen opetella ”kantapään kautta” • monenlaiset väärinkäsitykset ja niihin juuttuminen sekä pelot, joita on vaikea käsitellä ja muuttaa, ovat as-hlölle tavallisia ja voivat lisätä vanhemmuuteen liittyviä paineita (es. synnyttäminen ja lasten hoitaminen ovat naisten työtä) 49 ...kun vanhemmalla on ... • toisen asemaan asettumisen vaikeus näkyy kyvyssä ymmärtää lapsen ”taitamattomuutta” erityisen vaikeata on ymmärtää nuoruusikäisen ristiriitaisuutta (aikuisen koko ja äly, mutta käytös ja arkitaidot !!) • lapsen nopeaan muuttumiseen sopeutuminen on usein vaikeata (es.vanhempi saattaa pyyhkiä 11v:n pepun kun lapsi vaatii) • vanhemman on tärkeätä kyetä muistelemaan ja arvioimaan omaa kasvuhistoriaansa ymmärtääkseen ja auttaakseen lasta kehityksessä • as-hlöllä on usein univaikeuksia, miten sopeutua... • aistipoikkeavuudet (hajut, tunto, äänet) – vauvat haisevat, ovat märkiä, sotkevat, takertuvat • as-hlön omat säätelyongelmat (voiman käytön, impulsiivisuuden...) voivat estää turvallisen lapsen hoidon • muuttumattomuuden vaatimus (raskaus, lapsen kasvu ja kehitys, käyttäytyminen) toisia ja itseä kohtaan (itsen menettämisen tunne) 50 ...kun vanhemmalla on ... • hahmottamisen, motoriikan ja toimintojen automatisoitumisen vaikeudet vaikeuttavat lapsen hoidon opettelemista • kokonaisuuden hahmottamisvaikeus näkyy kaikessa arkiselviytymistä haittaavana erityisesti, kun kokonaisuus laajenee (isompi koti, paljon muuttuvia ja liikkuvia osia) • asioiden hoitamisen välttämättömyys on kuormittavaa ja vaatii erityistä ymmärtämistä, keskittymistä ja motivaatiota sekä jatkuvaa kykyä lopettaa ja aloittaa ja tehdä montaa asiaa yhtäaikaa • lasten myötä ”pakolliset”sosiaaliset kontaktit lisääntyvät rajusti (neuvolat, pvähoito ,koulut, suku, lasten ystävät ja harrastukset), joissa vanhemman on oltava mukana 51 ...kun vanhemmalla on ... • vanhemmuudessa tukevia piirteitä voivat olla samat kuin hankaluuksia aiheuttavat (rutiinit, muuttumattomuus, ennakoitavuus, sitoutuvuus, konkreettisuus) • parhaimmillaan vanhemman omat erityisyydet auttavat häntä ymmärtämään ja auttamaan lasta sekä arkielämässä että oman itsen hahmottamisessa ja hyväksymisessä 52 ...kun sisaruksella on ... • erityislapsi vie huomattavan osan vanhempien resursseista ja muut lapset jäävät usein vähemälle tai jopa liian vähälle • suojelun, kiukun, kateuden, häpeän, syyllisyyden tunteet ovat erityisiä kun sisarus on erityinen • lasten samanlainen kohtelu ei toteudu kun lasten tarpeet ovat erilaiset • sisarussuhteen kiintymys on erilaista kuin muihin sisaruksiin ja usein nt-sisarus ottaa enemmän vastuuta jopa koko elämänsä ajan kun tavallisesti • yhteiseen leikkimiseen liittyy usein vaikeuksia, mutta usein leikki kuitenkin sujuu paremmin kuin muiden kanssa ja aslapsi on usein varsin riippuvainen sisaruksesta • vanhempien tulee olla tietoisia ja vastuussa sisarusten välisestä väkivallasta, alistamisesta sekä eriasteisesta hyväksikäytöstä 53 ...kun sisaruksella on ... • perhetilanne stressaa usein sisaruksia, vaikka aikuiset eivät huomaa ja heiltä vaaditaan ikätasoon nähden liikaa ymmärtämistä, sietämistä ja apua (vanhemmat ja jopa työntekijät) • as-hlön sisarukset itsenäistyvät usein ikätovereitaan nuorempina omista taidoistaan tai tarpeistaan huolimatta (voimakkaasta periytyvyydestä johtuen erit.lasten sisaruksillakin on keskimääräistä enemmän vaikeuksia kehityksessä, mutta heidän tarpeensa eivät tule nähdyksi kun vartailukohtana on vaikeammin oireileva perheenjäsen, sisarus tai vanhempi) • perheoloihin liittyvät seikat altistavat sisaruksia myöskin psykiatriselle oireilulle ja syrjäytymiselle • sisaruksella ei ole yhtä paljon vertaistuen mahdollisuuksia kuin muiden perheiden lapsilla ja sisaruksen erityisyys leimaa herkästi koko perheen erilaiseksi 54 Erityispiirteitä ja niiden tulkintaa...Hoito lähtee tulkinnasta… • valikoiva puhumattomuus: ahdistuneisuuden ilmaus vai sosiaalisen mielenkiinnon vähäisyys vai vaikeus hahmottaa milloin on sopiva puhua ja milloin pitää lopettaa ? • liiallinen puhuminen: Adhd vai itsekkyys vai ei kuuntelijaa kotona? • lukkoonmeno ja ”poissaolokohtaus”: asiasisällön ahdistavuutta vai aistikanavien sulkeutumista liiallisen ärsyketulvan takia vai tarkkaamattomuutta ? 55 • ehdoton tarve onnistua ja olla täydellinen: itsekkyyttä VAI yleisen käsityskyvyn puutteellisutta ja vertailun vaikeutta ? • aistipoikkeavuudet: nirsoilua VAI totta ? • siirtymisen vaikeudet: tietoinen vastustaminen VAI oikea vaikeus ? • mielikuvituksen puutteet: toden ja tarun erottamisvaikeutta ja satuilua VAI valehtelua ? • vaikeus jakaa asioita: toisen mielen ymmärtämisvaikeutta VAI itsekkyyttä ? • tervehtimisen vaikeus: kasvojen tunnistusvaikeutta VAI epäkohteliaisuutta • hitaus ja myöhästely: ajantajun puutetta VAI piittaamattomuutta ? • huono käsiala: automatisoitumisen vaikeutta VAI laiskuutta ? 56 • mustavalkoinen ajattelu: pelkkää huonoa asennetta VAI kyvyttömyyttä joustavasti ajatella useita asioita yhtä aikaa ja tehdä vertailuja ? • auktoriteettien vastustaminen: ylimielisyyttä VAI yleisten tosiasioiden hahmottamisen vaikeutta ? hoitona YMPÄRISTÖN ja LAPSEN TOIMINNAN muokkaaminen! 57 Ohjannan keinoja… • vuorovaikutuksen selkiyttäminen (puheen vähentäminen, selkeät lauseet, viestien osittaminen) • strukturointi ja rutiinit (päivä-ja viikko-ohjelmat) • visuaalisuuden käyttö (kuvat, sarjakuvat, visuaaliset merkit, muistilaput) • ennakointi ja ajan antaminen (kalenterit, kellot, laskeminen) • syy-seuraussuhteen selventäminen (mikä hyödyttäisi lasta eniten?) • aistiärsykkeiden vähentäminen 58 …keinoja... • motivoiminen (tavoitteellinen palkitseminen, tavoitetaulukot, sopimukset) • onnistumisen takaaminen (välitön palaute,tavoitteet riittävän pieniksi, yksi asia kerrallaan, ”pikkuasioiden”ohittaminen) • mustavalkoisen ajattelun tai ajatusjumin muutaminen vaihtoehtoja antamalla • omantoiminnanohjauksen tukeminen, pyritään ulkoisesta ohjauksesta sisäiseen ohjantaan (toim.ohjauskortit, etukäteissuunnittelu aikuisen opastuksella (mitä? miten? kenen kanssa? kuinka kauan? mitä sitten?) ,tehdyn työn arvioiminen ja kertaaminen riittävän usein samalla kaavalla) 59 …keinoja... • avun pyytämisen opettaminen • palaute nopeasti, samalla tavalla(vihreä), sama ajoitus (tarkkaavuushäiriöiset eivät hyödy yhtä helpolla kuin muut lapset eli palautteen saamista ja hyödyntämistä on hyvä opettaa systemaattisesti) • anna palaute tavalla joka sopii lapselle (ei halausta sille, jolle se on kärsimys) 60 Esimerkki ongelman ratkaisusta ”kiukun hillintä” • tärkeätä muistaa rakenteelliset tekijät eli neurokognitiiviset vaikeudet • tapahtumien näkyväksi tekeminen lapsen itsensä ja toisten kannalta (es.sarjakuvin) • toimintaohje, pelisäännöt (”mitä saa tehdä, kun kiukuttaa ?”) • motivointi (mitä hyötyä?) • tavoitteen ja palkkion sopiminen (aluksi palkkion tulee olla riittävän nopeasti) • kirjallinen sopimus, joka koskee sekä lasta että vanhempaa • seuranta esim. taulukon avulla 61 Miksi on tärkeätä haastatella myös MUITA kuin VANHEMPIA lapsen kehityksestä ja hoidosta? • Lapsen tilanteen arvioinnissa tarvitaan moniammatillisuutta (oirekuvasta ei voi suoraan päätellä syytä eikä määritellä hoitoa) • Hoidon haittojen ja hyötyjen arvioinnissa tarvitaan näkökulma kaikilta elämän alueilta • perhe elää ”erilaisen” lapsen kanssa kuin koulu eli opettajan tieto on erilaista • opettaja on usein ensimmäinen erityisosaaja kun selvitellään lapsen psyykkisen tai sosiaalisen kehityksen pulmia 62 MITÄ JOHDONMUKAISEMMIN HOITOA TOTEUTETAAN SITÄ ENEMMÄN AIVOT SAAVAT OIKEANLAISTA STIMULAATIOTA JA KYPSYVÄT OIKEAAN SUUNTAAN • Nykykäsityksen mukaan aivot kypsyvät vielä 22-30 vuotiaaksi saakka 63 LÄÄKEHOIDON MAHDOLLISUUKSIA • MOTTO: lääkärin täytyy yrittää kaikin tavoin auttaa potilastaan – oireenmukaisella lääkityksellä voi olla suuri merkitys sekä kokonaiskehitykseen että psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin (lapsen ja perheen) ja ennusteeseen!!! • USKALLUS ja MIELIKUVITUS on tärkeää, diagnoosi ei aina auta kovin pitkälle 64 Lääkehoito – hoidetaan elämää vaikeuttavia oireita • Tarkkaamattomuus, impulsiivisuus, yliaktiivisuus, estyneisyys,haaveilu,sos.vaikeudet • metyylifenidaatti, lisdeksamfetamiini, atomoksetiini • Käytösongelmat, aggressiivisuus, jumiutuminen • Risperidoni, ketiapiini • Masennus, pakko-oireet, pelot, estyneisyys, negatiivisuus • SSRI-lääkkeet • Unihäiriöt • melatoniini, neuroleptit Lääkehoito on tehokasta ja sen mahdollisuuksia on tärkeätä arvioida moni ammatillisesti! 65 Lääkehoidon pitkäaikaisvaikutukset • 1/3:lla lääkehoidon tarve on yli 2 vuotta • yli 15%:lla yli 5 vuotta • stimulanttihoito on tunnettu yli 70v., suomessa 1960 lähtien, systemaattisesti 90-luvulta • suomessa ei vakavia sivuvaikutuksia • varovasti sydänsairaille, terveille ei sydänriskejä • psyykkisen voinnin seuranta on tärkeätä 66 Stimulantit • Metyylifenidaatti • yli 6 vuotiaille ADHD:n ydinoireiden ensisijainen lääke, tehoa myös käytösvaikeuksissa (vihamielisyys, uhmakkuus, agressiivisuus) sekä vetäytyvyyden hoidossa • aloitus pienellä annoksella, nostot 1-2 vkon kuluttua • vaste alle 6v.huonompi eli kannattaa kokeilla myöhemmin uudelleen, jopa 6-12kk:n kuluttua • lyhytvaikutteinen 3-5 h (Medikinet) • PITKÄVAIKUTTEINEN 8-12 h (Concerta ), 6 h (Equasym retard ) ja 8 h (Medikinet CR) • Lisdeksamfetamiini (toissijainen, vaatii B-lausunnon) Ennen stimulanttihoidon aloitusta RR, pulssi, paino ja pituus, kuunnellaan sydän+keuhkot, verikok. ja EKG:tä ei tarvita Lääkityksen jatkuessa kasvun seuranta tärkeätä 67 SIVUVAIKUTUKSET • Tavallisia: ruokahaluttomuus, pahoinvointi, mahakipu, laihtuminen, kasvun hidastuminen (saavutuskasvua n.4 vkon lääketauosta), unettomuus, ihottuma, huimaus, päänsärky • Psyykkiset oireet (itkuisuus, ärtyisyys, masennus, itsetuhoisuus, aggressiivisuus, psykoottisuus, näkö-ja tuntoharhat, pelot, pakko-oireet) • Usein mainittuja: hypertensio, tic-oireet • Harvinaisia: uneliaisuus, levottomuus, kouristukset? • Harvinaisia: maksaentsyymi- ja 68 verenkuvamuutokset, sydämen rytmihäiriöt Ei-stimulantit • Atomoksetiini • Strattera • indikaationa yli 6-vuotiaiden ADHD (toissijainen vaihtoehto mikäli metyylifenidaatti ei sovi, vaatii B-laus) • Aloitus 0,5 mg/kg x 1 ja annosnosto 1,2-1,6 mg/kg x1 12 vkon kuluttua • Vaste tulee hitaasti (1-4vk) – 12-16 vkoa, ens.kk:n aikana saatu vaste ennakoi parasta vastetta, mutta kokeilua jatketaan • ennen hoidon aloitusta paino, pituus, RR ja pulssi mitataan, rutiini verikokeita tai EKG:tä ei tarvita! • sivuvaikutukset: päänsärky, nuha, yskä, mahakipu, pahoinvointi, ruokahalun huononeminen, mielialanvaihtelut, ärtyisyys, unihäiriöt, ummetus 69 …JATKUU… • Neuroleptit ( risperidoni, olantsapiini, ketiapiini ): käytösvaikeudet myös autismikirjon lapsilla, aggressiivisuus, juuttuvuus, sos.vaikeudet, kasvuhäiriöt, anorektiset oireet, univaikeudet, pakko-oireet, ahdistus, pelot, psykoottiset oireet • Masennuslääkkeet (fluoksetiini , sertraliini , sitalopraami, venlafaksiini, paroksetiini…): masennus, ahdistus, pelot, pakko-oireet, käytösvaikeudet, aggressiivisuus, univaikeudet, mutistisuus • Epilepsialääkkeet (karbamatsepiini, valproaatti): kun ei vastetta muilla ja vaikeat oireet • Melatoniini: univaikeudet, päiväväsymys ja jaksamattomuus 70 MELATONIINI • Käpylisäkkeen pimeän tullen erittämä hormoni, joka antaa aivoille viestin väsymyksestä • Käytetty edistämään nukahtamista • Tehokkain myöhäisen rytmin hoidossa, huono teho toiminnallisessa unettomuudessa • Käytetään paljon neuropsykiatrisissa oireistoissa, tieteellinen pohja käytölle vielä vajavaista, mutta käytännön havainnot lupaavia • Uniongelmien hoidossa behavioraaliset keinot ensisijaisia, myös neuropsykiatrisilla potilailla 71 Mitä enemmän tiedetään lääkehoidon hyödyistä, sitä enemmän niitä käytetään myös ”vähemmän yksiselitteisissä tilanteissa” ELI sitä tärkeämpää on monelta taholta kertynyt informaatio 72 SELVITTELYYN lähdetään, että saataisiin apua elämää haittaaviin vaivoihin • myös lapsella tai nuorella on oikeus kaikkeen mahdolliseen apuun ( vuorovaikutuksen hoito, vanhemmuuden tuki, henkilökoht.tuki-ja ohjaus, omat kuntoutukset, lääkitys ) • lapsi itse ei osaa toivoa itselleen hoitoa kuten aikuinen usein osaa • psyykkisen oireen tunnistamisessa lapsilla tarvitaan kaikkien aikuisten tarkkaavuutta, koska oireilu lapsilla on erilaista kuin aikuisilla ja tunnistaminen on vaikeampaa!! 73 Neuropsykiatristen häiriöiden • luonteseen kuuluu toimintakyvyn ja taitojen vaihtelu myös ilman selvää ulkoista syytä (es.opitut asiat voivat unohtua loman aikana tai uuteen opittavaan siirryttäessä) • luonteeseen kuuluu myös hyvien ja huonojen jaksojen aaltoilu • TAKAPAKKIEN mahdollisuuden vuoksi on viisasta varautua niihin sopimalla varasuunnitelmasta, jolloin takapakki on askel taaksepäin ei välttämättä lopullinenTAPPIO ! 74 Yhteistyön aakkoset • yhteistyön säännöllisyys on tärkeätä, ei vain pahoina hetkinä (edistymisen pienet askeleet on hyvä huomata ja kirjata) • avoimuus ja myönteisyys • syyllistämättömyys (lapsi on syntynyt erilaiseksi, ei kasvatettu sellaiseksi) • vanhempien erityisvaikeudet otettava huomioon (selkeys ja visuaalisuus kommunikaatiossa) • salassapito on erityisen tärkeätä, tiedonkulku vanhempien kautta ! (vanhemmalla usein hahmotusvaikeuksia ja epäluuloisuutta) 75 KIITOS… 76 ADOS • 12 tehtävää: palikoilla rakentaminen, leikki tavallisilla leluilla yksin ja tutkijan kanssa, demonstraatio/pantomiimi tehtävä, kuvasta kertominen, tarinan kertominen kirjasta, sarjakuvan järjestäminen, rutiini- ja ei-rutiinitapahtumasta kertominen, tunteet (omat ja toisten), sosiaaliset vaikeudet ja ärsyyntyminen, tauko, ystävät, yksinäisyys ja avioliitto, tarinan keksiminen 77 …Jatkuu… • Pisteytyksessä on erityinen huomio ( DG ): • A. kielen kehityksessä ja kommunikaatio taidoissa • B. Vuorovaikutuksen vastavuoroisuudessa • Lisäinformaatiota erotusdiagnostiikkaan ja kuntoutukseen saadaan: • C. Mielikuvituksen, D. stereotyyppisen käytöksen ja E. Yli - tai alivilkkaan, levottoman ja tarkkaamattoman käytöksen pisteytysosioista 78
