Bilaga 1:4 Avvikelserapport - Patientsäkerhet samt övriga avvikelser

Sida 1(2)
2015-08-10
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
www.sollentuna.se/mas
Avvikelserapport för patientsäkerhet
Del 1
Fylls i av den som upptäckte avvikelsen.
Patientinformation
Patient/brukarens för- och efternamn
Patient/brukarens personnummer
Verksamhet/enhet
Datum för avvikelsen
Information om avvikelsen
Typ av avvikelse
Kryssa i alla relevanta rutor
Informationsöverföring
Felaktig
Fördröjd
Utebliven
Annat
Dokumentation
Felaktig
Fördröjd
Utebliven
Annat
HSL-insats leg. personal (Ssk, AT etc)
Felaktig
Fördröjd
Utebliven
Annat
HSL-insats delegerad
Felaktig
Fördröjd
Utebliven
Annat
Annat:
Beskrivning av händelseförloppet:
Rapportör
För- och efternamn
Datum
Vänd sida >>>
Sida 2(2)
Del 2
Fylls i av sjuksköterska.
Personnummer berörd patient
Konsekvenser av avvikelsen
Rädsla/oro
Inga
Annat:
Allvarlighetsgrad
Allvarlig
Måttlig
Mindre
Vilka åtgärder vidtogs efter händelsen?
Extra tillsyn/övervakning
Inläggning sjukhus
Läkarkontakt
Kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut och/eller arbetsterapeut
Information till vårdtagare/närstående
Inga
Annat:
Händelseanalys
Planerad
Pågår
Genomförd
Beslut taget att händelseanalys ej behövs för denna
Underskrift av sjuksköterska
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Datum
Underskrift av verksamhetschef
Namnunderskrift
Namnförtydligande
Kopia skickad till
MAS (vid ALLA avvikelser i denna kategori)
Annan (t.ex. annan vårdinrättning):
Datum