Bilaga 6 7 Signeringslista - Läkemedel vid behov.

Sida 1
2015-11-09
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
www.sollentuna.se/mas
Signeringslista - Läkemedel vid behov
Patientinformation
Patient/brukarens för- och efternamn
Patient/brukarens personnummer
Läkemedel
Läkemedlets namn
Beredningsform
Styrka
Indikationer (när läkemedlet får ges)
Dos
Maxdos och intervall
Övrig viktig information från sjuksköterska
Sjuksköterska ska kontaktas:
INNAN du ger läkemedlet
Ja
EFTER du givit läkemedlet
Nej
Ja
Nej
Fylls i av delegerad personal som överlämnar läkemedlet:
Given dos
Datum
Utvärdering
Tid
Dos
Sign
Gav läkemedlet önskad effekt?
Ja
Nej
Vet ej/osäker
Ja
Nej
Vet ej/osäker
Ja
Nej
Vet ej/osäker
Ja
Nej
Vet ej/osäker
Ja
Nej
Vet ej/osäker
Ja
Nej
Vet ej/osäker
Ja
Nej
Vet ej/osäker
Tid
Sign
Journalhandling