docNefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen
download 
Report Transcription
Nefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen
Nefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Casus 1 Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid. Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Casus 1 Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid. Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l Vraag: Is er sprake van een nefrotisch syndroom? AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Casus 1 Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid. De afgelopen 2 maanden was er sprake van zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er bestaat fors enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 22 gr/l Er is sprake van nefrotisch syndroom als: Proteinurie > 3,5 g/dag Serum albumine < 30 g/l Oedeem? Hypercholesterolemie? Relevantie: Non-nephrotic proteinuria: andere DD ; niet de risico’s van nefrotisch syndroom AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom Vragen: 1.Wat zijn oorzaken van het nefrotisch syndroom • Diagnostiek? 2.Wat zijn complicaties van het nefrotisch syndroom? 3.Hoe behandelen we patiënten met een nefrotisch syndroom? • Algemene therapie • Ziekte-specifieke therapie AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Kidney disorders: definitions and classification Glomerular Vascular BP GFR (hypertension) AIO-cursus27112010 Tubulointerstitial Urinary tract Urine Ions Anatomy Proteinuria Hematuria leucocyturia Na, K, Mg, P, Ca, H Cysts, reflux, hypoplasia, tumor nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Kidney disorders: definitions and classification of glomerular disorders Glomerular Vascular BP GFR (hypertension) Tubulointerstitial Urinary tract Urine Ions Anatomy Proteinuria Hematuria leucocyturia Na, K, Mg, P, Ca, H Cysts, reflux, hypoplasia, tumor Asymptomatic hematuria/proteinuria: glomerular hematuria +/- mild proteinuria Nephrotic syndrome: massive proteinuria ( > 3.5 g/day) + hypo-albuminemia + edema Nephritic syndrome: acute decrease of GFR + glom hematuria + hypertension (+proteinuria) Chronic glomerulonephritis: hematuria + proteinuria + decreased GFR (+ hypertension) AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Anatomie van het nefron AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct De filter in detail AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom: oorzaken Kinderen: Glomerulaire schade • • Beschrijving afwijking Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose Volwassenen Volledig: LM,IF, EM • • • • Membraneuze glomerulopathie Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose IgA nefropathie • Amyloidosis, Diabetes Mellitus, SLE + kliniek = diagnose NIERBIOPSIE AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Oorzaken van het nefrotisch syndroom Patients (%) 40 30 20 10 0 MGN FSGS MCN IgA Amyloid MPGN SLE van Paassen 2004 Waarom geen diabetes ? AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom: oorzaken Kinderen: Glomerulaire ziekten: • • Primair –idiopathisch Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose Volwassenen • • • • Membraneuze glomerulopathie Minimal change nefropathie Focale Glomerulosclerose IgA nefropathie AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom Soms: secundair J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Glomerulaire ziekten: secundaire oorzaken Minimal change nefropathie: - M.Hodgkin, NHL Focale Glomerulosclerose - genetisch, HIV, hyperfiltratie Membraneuze glomerulopathie: - maligniteiten, infecties, geneesmiddelen, SLE IgA nefropathie - sarcoidosis, coeliakie, levercirrose AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Diagnostiek? AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Diagnostiek bij het nefrotisch syndroom Anamnese gericht op oorzaken nierziekten in voorgeschiedenis, Nierziekten in familie Maligniteit/autoimmuunziekten/diabetes Infecties, macroscopische hematurie Medicatie Lichamelijk onderzoek Bloeddruk, lengte/gewicht Huid/gewrichten Mammae/prostaat/Lymfklieren Laboratorium Hb, L, Tr, kreatinine, ureum, electrolyten, albumine, leverfuncties, glucose, calcium, fosfaat, lipidenspectrum , paraproteine? Complement? Serologie? (ANA, ANCA), PSA?, ijzerspectrum? Urine sediment 24 uurs urine op eiwit, natrium, kreatinine Selectiviteitsindex (klaring IgG/ klaring albumin/transferrine X-thorax (uitsluiten maligniteit/lymfoom/”overvulling”) Nierbiopt AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Welke behandeling? Complicaties van het nefrotisch syndroom - Oedeem - trombose - infecties - hypercholesterolemie - hypertensie - proteinurie Specifieke complicaties: - nierfalen Specifieke behandeling per ziekte AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Edema is a hallmark of nephrotic syndrome mechanism of edema formation? AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Animal models: PAN model in adrenalectomized rats: Aldosterone is responsible for ENaC expression Increased Na-K-ATPase in CCD independent of ALDO Amiloride induces natriuresis amiloride Anti-aldosterone Deschênes JASN 2001; 12:598 Lourdel JASN 2005:16:3642 AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Consequences for treatment Salt retention sodium restriction and loop diuretics aldosterone? consider amiloride if spironolactone is ineffective Hypo/hypervolemia some patients may be underfilled, especially MCD avoid too rapid natriuresis Feehally, Floege and Johnsson Comprehensive Clinical Nephrology 2007 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct • • • Geen significant effect i.v. albumin op urine natrium excretie Geen verschil in furosemide excretie Wel toename ERPF Urine sodium (mmol/8hrs) Nefrotisch syndroom: i.v. albumine 350 300 250 200 150 100 Alb Furo Alb+Furo 50 0 Fliser et al Kidney Int 1999:55:629 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom antiproteinurische behandeling AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Gisen group Lancet 1997 Radboud University Nijmegen Medical Ct Antiproteinurisch effect van captopril en serum albumine Praga et al 1991 Normal albumin (n = 19) Low albumin (n = 16) Sex (M/F) 11/8 11/5 Age (yrs) 42 ± 14 49 ± 18 205 ± 191 201 ± 137 S creat (µmol/l) S alb (g/l) 39 ± 3 23 ± 3 Proteinuria (g/24 h) 7.4 ± 1.9 7.9 ± 2.5 Cholesterol (mmol/l) 7.2 ± 1.9 10.1 ± 2.5 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Antiproteinurisch effect van captopril en serum albumin Praga et al 1991 Before After 6 months Proteinuria (g/24 h) 7.1 ± 1.7 3.7 ± 1.7 Proteinuria (g/24 h) 8.1 ± 2.4 8.8 ± 4 S creat (µmol/l) 141 ± 41 140 ± 48 S creat (µmol/l) 175 ± 81 215 ± 106 MAP (mm Hg) 112 ± 15 102 ± 12 MAP (mm Hg) 112 ± 16 100 ± 11 Normal albumin AIO-cursus27112010 Low albumin nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Antiproteinurisch effect van ACE-remmers en onderliggende ziekte ** AIO-cursus27112010 *** nefrotisch syndroom * ** Praga et al 1992 J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom antiproteinurische behandeling • Antihypertensieve behandeling ter verlaging van de proteinurie • Specifiek antiproteinurisch effect van ACE remmers en AT1 receptor blokkers • Effectiviteit bij nefrotisch syndroom? • ACE remmers kunnen ATN induceren! AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Behandeling nefrotisch syndroom • Symptomatische behandeling – Oedeem: natrium beperking ≤50-100 mmol/dag lisdiureticum ± thiazide en/of spironolacton/amiloride – Vermindering proteinurie: ACE-remmer, AT1 receptor antagonist; overige antihypertensiva Streefwaarden bloeddruk: Proteinurie > 1g/24h: 125/75 mmHg – Lipidenverlagende therapie HMG COA reductase remmer, bij persisterend nefrotisch syndroom – Normalisatie eiwitintake: 0,8 g/kg/dag – Cave infectieuze complicaties – Overweeg antistolling AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom trombo-embolische complicaties • Hoge incidentie arteriele en veneuze trombose • Incidentie: – niervenetrombose: 10-45% • Pijn flank, hematurie, verhoogd LDH – longembolie: 9-21% – arteriele trombose: 4% • • Relatie met serum albumine Vaker bij membraneuze nefropathie AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nephrotisch syndroom thrombo-embolische complicaties S albumin (g/l) S albumin < 20 g/l Thrombosis + (n=7) 15 ± 3 7 (100%) Thrombosis (n=19) 26 ± 5 1 (5%) Kuhlmann 1981 S albumin (g/l) S albumin < 25 g/l Thrombosis + (n=12) 22 ± 6 8 (66%) Thrombosis (n=59) 28 ± 9 1 (2%) Bellomo 1993 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom thrombo-embolische complicaties • Thrombo-embolische complicaties – Profylactische antistolling? • Geen gerandomiseerde studies • Betekenis van occulte trombose onbekend • Overweeg profylaxe bij: – Serum albumine < 20 g/l – Membraneuze glomerulopathie AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Nefrotisch syndroom behandeling van de onderliggende nierziekte • Is altijd behandeling nodig? – Neen, soms wachten op spontane genezing • Is altijd behandeling mogelijk? – Neen, maar meestal wel proberen • Welke behandeling en wanneer? – Afhankelijk van type nierziekte – afhankelijk van factoren zoals nierfunctie en prognose AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen Het gaat om de balans voordelen bijwerkingen AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Membranous nephropathy subepithelial deposits AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Patiënt JPV geb 1960 1997: Nefrotisch syndroom Nierbiopt: Membraneuze nephropathie Th: prednison 3 maanden Acad ZH alb 19, creat 138 Th: CsA complete remissie, creatinine 129 umol/l Uitsluipen CsA recidief Aug 2001: herstart CsA hypertensie, insulten; creat 231 Dec 2001: creat 391 umol/l; start MMF, verwijzing transplantatiespreekuur Dece 2001: second opinion UMCN AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom veeneman J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Patiënt JPV geb 1960 Dec 2001 Lab: Creat 330 umol/l Alb 25 g/L Proteinurie: 20 g/10 mmol creat SI 0,52 Beleid? AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom veeneman J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Patiënt JPV geb 1960 Dec 2001 Beleid? Start prednison + endoxan Beloop: 22-1 creat 199 alb 22 24-2 creat 185 alb 23 pro 18,8 Juli 2002: creat 177 alb 33 prot 5 Maart 2003 creat 167 alb 39 prot 3,5 Aug 2008: creat 200 alb 44 prot 0,33 Conclusie: cyclofosfamide effectief; response traag, remissie vaak na staken therapie AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom veeneman J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Membranous Nephropathy: secondary causes N = 658 Noël 1979 19.1% if age > 60 years Donadio 1988 McTier 1986 idiopathic SLE Gold+penicillamine 80.9% 6.1% 7.8% malignancy 3% other 3.1% Hay 1992 Murphy 1988 Stirling 1998 AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Idiopathic MN: no improvement in natural history in the last decade Overall course in 328 patients Spontaneous remission 104 (32%) Treated with immunosuppression 176 (54%) No remission, no treatment 48 (14%) Spanish cohort: > 50% in need of immunosuppressive therapy AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom Polanco JASN 2010 J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Richtlijnen behandeling Membraneuze nefropathie 1. Perform appropriate investigations to exclude secondary causes 2. Treatment of patients with idiopathic membranous nephropathy should be started ONLY in patients with a persistent severe nephrotic syndrome, or an increase Screat > 30% 3. Initial treatment consists of cyclophosphamide and prednisone 4. Calcineurin inhibitors to be used if above therapy contraindicated 5 . Other Th/ = experimental AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Idiopathic membranous nephropathy: high survival in non-nephrotics Proteinuria < 3.5 g/d Proteinuria 3.5 - 10 g/d Proteinuria > 10 g/d Donadio 1988 Dit geldt idem voor FSGS en MCD AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Immunosuppressive therapy improves outcome Study Patients Screat (umol/l) Proteinuria (g/day) FU (months) Remission (%) ESRD (%) 40 control 39 93 5.3 120 38 CHL+pred 42 94 6.2 120 83 8 B control 46 103 5.9 132 35 35 CP + pred 47 108 6.1 132 72 11 C control 20 124 6.9 47 0 80 Chl+pred 19 124 8.9 52 42 10 D control 24 173 8.5 48 20 68 CP + pred 65 171 10.0 51 86 14 A A: RCT Ponticelli 1995; B: RCT Jha 2007; C: Torres nonRCT 2002; D; DuBuf non-RCT 2004 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom Hofstra NDT 2010; 25: 1760 Alkylating agents in iMN Efficacy proven beyond doubt J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Treatment guidelines affect the incidence of ESRD 1991: introduction of treatment guidelines in the Nijmegen area MGN as cause of ESRD Patiënts (%) 160 140 Nijmegen 120 Netherlands 100 80 60 40 20 0 1991-1995 Q: Problem solved? 1996-2000 2001-2005 A: No Need less toxic treatment; Need to know whom to treat and when to start AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Supportive therapy Restrictive treatment strategy: high-risk patients Predictors of outcome (consider) Immunosuppressive therapy Adapted from: Cattran KI 2007; DuBuf AJKD 2005 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Test characteristics of predictors of CKD in patients with iMN Six months of maximum persistent proteinuria Proteinuria > 3.5 g/day 4g/day 6 g/day 8 g/day Full model Sensitivity 93 81 64 58 83 Specificity 38 67 85 93 86 PPV 34 46 59 75 67 NPV 94 91 87 87 94 accuracy 52 71 79 84 85 Cattran Kidney Int 1997 Model validated in three populations Variable % of CRI: 13 – 47% AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Membranous nephropathy: validation of beta2microglobulin as risk predictor Branten et al 2005 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Alternatieve geneesmiddelen bij Membraneuze Nefropathie Ciclosporine Tacrolimus Mycophenolaat Rituximab ACTH AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct New treatment? Non-alkylating immunosuppressive agents in iMN: Few RCT’s, few studies with follow-up >30 months Chlorambucil AIO-cursus27112010 Cyclophosphamide AZA CsA MMF nefrotisch syndroom Tacro ACTH Rituximab J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Focal Segmental Glomerulosclerosis hyalinosis Podocytic hypertrophy sclerosis Synechia AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Patiënt JV geb 1965 Mei 2001: Oedeem Nierbiopt: FSGS Lab: Creat 99 umol/l Alb 19 g/L Proteinurie: 5g/dag Selectiviteit: 0,15 UIgG: 82 mg/24 hr Ub2M: 160 ug/dag Prognose? Therapie? vullings AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Patiënt JV geb 1965 Th? Statine, ACEi Beloop: 1/2002 creat 84 Salb 25 Prot 4,8 3/2002 creat 75 Salb 32 Prot 3,08 10/2002 creat 77 Salb 41 Prot 1,0 2008 Complete remissie Conclusie: spontane remissies komen voor; voorspellers zijn selectiviteit, proteinurie en serum albumine vullings AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Richtlijn behandeling FSGS We recommend thorough evaluation to exclude secondary forms of FSGS (ungraded) Immunosuppressive therapy should be limited to idiopathic FSGS and a nephrotic syndrome. Initial therapy consists of prednisone, 1 mg/kg until remission, or max 16 weeks; thereafter tapering in 6 months. Steroid resistance: Calcineurin inhibitors AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Secondary causes of FSGS 1.Familial •Mutations in α-actinin 4 •Mutations in podocin •Mutations in CD2-associated protein •Mitochondrial cytopathies •Mutations in Formin E. F. G. H. I. Mutations in nephrin Mutations in WT-1 Mutations in TRPC6 mutations in PLCe1 Mutations in SCARB2 2.Virus associated • HIV-associated nephropathy Parvovirus B19 3.Medication • Heroin-nephropathy, Interferon-α, Lithium, Pamidronate, Anabolic steroids 4.Adaptive structural-functional responses likely mediated by glomerular hypertrophy or hyperfiltration 4.1 Reduced kidney mass: Oligomeganephronia,Unilateral kidney agenesis,kidney dysplasia,Cortical necrosis,Reflux nephropathy,Surgical kidney ablation,Chronic allograft nephropathy,Any advanced kidney disease with reduction in functioning nephrons 4.2 Initially normal kidney mass :Diabetes mellitus,Hypertension,Obesity, Cyanotic congenital heart disease, Sickle cell anemia, Malignancy (lymphoma), Nonspecific pattern of FSGS caused by kidney scarring in glomerular disease Focal proliferative glomerulonephritis (IgA nephropathy, lupus nephritis, pauci-immune focal necrotizing and crescentic glomerulonephritis),Hereditary nephritis (Alport syndrome),Membranous glomerulopathy ,Trombotic microangiopathy ADAPTED FROM DEEGENS ET AL 2008 NETH J MED AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct FSGS secundair aan overbelasting nefronen normaal albumine ondanks proteinurie > 3 g/dag Histology FSGS Serum albumin < 30 g/l Number > 35 g/l 19 18 Sex (M/F) 12/7 14/4 Age (yrs) 24 ± 16 41 ± 14 S creat (umol/l) 96 ± 44 120 ± 70 S alb (g/l) 20 ± 3 40 ± 3 Proteinuria 9.7 ± 3.6 6.7 ± 3.0 19 2 Classification FSGS idiopathic obesity 8 reflux 5 renal mass reduction AIO-cursus27112010 3 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct FSGS secundair aan infecties/medicatie albumine verlaagd Histology FSGS Serum albumin < 30 g/l Number > 35 g/l 19 18 Sex (M/F) 12/7 14/4 Age (yrs) 24 ± 16 41 ± 14 S creat (umol/l) 96 ± 44 120 ± 70 S alb (g/l) 20 ± 3 40 ± 3 Proteinuria 9.7 ± 3.6 6.7 ± 3.0 19 2 Classification FSGS idiopathic obesity reflux renal mass reduction HIV 8 Genetic 5 3 pamidronate AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Primary FSGS: excellent prognosis if remission 120 remission Survival (%) 100 80 60 No remission 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 years Adapted from Korbet 1995 AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Cyclosporine in FSGS: remissions of proteinuria Cyclosporine Placebo CsA: more remissions, CR CR few complete CR PR PR CR CR PR PR many relapses PR Cattran Kidney Int 1999;56:2220 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Cyclosporine in FSGS: effect on renal function placebo CsA: Attenuates renal failure cyclosporine Cattran Kidney Int 1999;56:2220 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct IgA nephropathie Immunosuppressieve behandeling - waarschijnlijk effectief, maar speciale gevallen. -Initieel prednison volgens schema van Pozzi Antiproteinurische behandeling: - vermindering van proteinurie meest belangrijk - ACE-remmers eerste keuze AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct IgA nephropathie: belang van proteinurie Reich, H. N. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3177-3183 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct IgA nephropathie: bewijs ACEi Renal survival (%) enalapril control Praga, M. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1578-1583 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Richtlijnen behandeling Minimal Change Disease in adults 1, Initiele therapie van MCNS: prednisone 2. Bij frequente relapsen of steroid afhankelijkheid: cyclofosfamide of Calcineurine remmers AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Minimal Change Disease in adults MCD.1 Treatment of initial episode adult Minimal Change Disease children In adults remissions occur more slowly lc ima min thy ult Ad hro pa ne p ha n ge FSGS Relapse rate 59% (10 – 78%) Relapse rate: dependent on duration and dose of initial prednisone therapy AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Cyclophosphamide induces stable remissions in the majority of adults with frequently relapsing MCD 70% remission after 5 yr 60% after 10 yr cyclophosphamide prednisone Nolasco F et al Kidney Int 1986; 29: 1215 – 1223 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Adult frequently relapsing MCD: Newer treatment options? Li X et al NDT 2008: 23: 1919 -1925 Comparison of tacrolimus 0.05 mg/kg/day; target level 4-8 ng/ml and intravenous Cyclophosphamide 750 mg/m2 every 4 weeks (6 months) (All patients Pred 0.5 mg/kg/day till CR + 2 weeks; taper 5 mg/week to 20 mg odd, then taper for 6 weeks) AIO-cursus27112010 J.Wetzels nefrotisch syndroom Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Minimal Change Nephropathy Kyrieleis AJKD 2007 Levenslange ziekte bij sommigen AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Minimal change disease Kyrieleis AJKD 2007 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Casus MCNS Vrouw20 jr 2 jr: nefrotisch syndroom Frequent relapses: prednison, cyclophosphamide, CsA, MMF + pred; prednisone + MMF + tacrolimus 20 jr: relapse while on triple therapy Remission with 60 mg prednisolone, nephrotic while on 20 mg prednisolone ?? AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Casus MCNS Complete remissie met rituximab AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Casus MCNS: vervolg November 2007: recidief NS 2e Rituximab: dyspnoe, huidafw, koorts Antilichamen + CLB Wat nu? AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct Casus MCNS: vervolg November 2007: recidief NS 2e Rituximab: dyspnoe, huidafw, koorts Antilichamen + CLB Wat nu? Ernstig NS onder triple, plasmaferese, 3 pulsen solumedrol solumedrol: vanaf mei 2008: - sept 2009; 3 gram, daarna wekelijks, daarna afbouwen, totaal ong 20 pulsen CR No steeds CR: pred 7,5, tacro 2 dd 9, MMF 2 dd250 AIO-cursus27112010 nefrotisch syndroom J.Wetzels Dept Nephrology Radboud University Nijmegen Medical Ct
