Nefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen

Comments

Transcription

Nefrotisch syndroom Prof.dr. J. Wetzels UMC St Radboud Nijmegen
Nefrotisch syndroom
Prof.dr. J. Wetzels
UMC St Radboud Nijmegen
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus 1
Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid.
Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er
sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien
we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er
bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed
en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus 1
Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid.
Er bestaat al langer hypertensie. De afgelopen 2 maanden was er
sprake van jicht, met ook zwelling van de enkels. Bij onderzoek zien
we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols 76 R.A. Er
bestaat gering enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief op bloed
en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 34 gr/l
Vraag:
Is er sprake van een nefrotisch syndroom?
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus 1
Een 48 jarige man komt op uw spreekuur met klachten van moeheid.
De afgelopen 2 maanden was er sprake van zwelling van de enkels. Bij
onderzoek zien we een niet acuut zieke man, RR 170/95 mmHg; pols
76 R.A. Er bestaat fors enkeloedeem. Dipstick van de urine is positief
op bloed en eiwit. In de urine 6g/l eiwit. Serum albumine 22 gr/l
Er is sprake van nefrotisch syndroom als:
Proteinurie > 3,5 g/dag
Serum albumine < 30 g/l
Oedeem?
Hypercholesterolemie?
Relevantie:
Non-nephrotic proteinuria: andere DD ; niet de risico’s van nefrotisch
syndroom
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom
Vragen:
1.Wat zijn oorzaken van het nefrotisch syndroom
• Diagnostiek?
2.Wat zijn complicaties van het nefrotisch syndroom?
3.Hoe behandelen we patiënten met een nefrotisch
syndroom?
• Algemene therapie
• Ziekte-specifieke therapie
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Kidney disorders: definitions and classification
Glomerular
Vascular
BP
GFR
(hypertension)
AIO-cursus27112010
Tubulointerstitial
Urinary tract
Urine
Ions
Anatomy
Proteinuria
Hematuria
leucocyturia
Na, K, Mg, P, Ca, H
Cysts, reflux,
hypoplasia, tumor
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Kidney disorders: definitions and classification
of glomerular disorders
Glomerular
Vascular
BP
GFR
(hypertension)
Tubulointerstitial
Urinary tract
Urine
Ions
Anatomy
Proteinuria
Hematuria
leucocyturia
Na, K, Mg, P, Ca, H
Cysts, reflux,
hypoplasia, tumor
Asymptomatic hematuria/proteinuria: glomerular hematuria +/- mild proteinuria
Nephrotic syndrome: massive proteinuria ( > 3.5 g/day) + hypo-albuminemia + edema
Nephritic syndrome: acute decrease of GFR + glom hematuria + hypertension (+proteinuria)
Chronic glomerulonephritis: hematuria + proteinuria + decreased GFR (+ hypertension)
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Anatomie van het
nefron
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
De filter in detail
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom: oorzaken
Kinderen:
Glomerulaire schade
•
•
Beschrijving afwijking
Minimal change nefropathie
Focale Glomerulosclerose
Volwassenen
Volledig: LM,IF, EM
•
•
•
•
Membraneuze glomerulopathie
Minimal change nefropathie
Focale Glomerulosclerose
IgA nefropathie
•
Amyloidosis, Diabetes Mellitus, SLE
+ kliniek
= diagnose
NIERBIOPSIE
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Oorzaken van het nefrotisch syndroom
Patients (%)
40
30
20
10
0
MGN
FSGS
MCN
IgA
Amyloid MPGN
SLE
van Paassen 2004
Waarom geen diabetes ?
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom: oorzaken
Kinderen:
Glomerulaire ziekten:
•
•
Primair –idiopathisch
Minimal change nefropathie
Focale Glomerulosclerose
Volwassenen
•
•
•
•
Membraneuze glomerulopathie
Minimal change nefropathie
Focale Glomerulosclerose
IgA nefropathie
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
Soms: secundair
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Glomerulaire ziekten: secundaire
oorzaken
Minimal change nefropathie:
- M.Hodgkin, NHL
Focale Glomerulosclerose
- genetisch, HIV, hyperfiltratie
Membraneuze glomerulopathie:
- maligniteiten, infecties, geneesmiddelen, SLE
IgA nefropathie
- sarcoidosis, coeliakie, levercirrose
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Diagnostiek?
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Diagnostiek bij het nefrotisch syndroom
Anamnese gericht op oorzaken
nierziekten in voorgeschiedenis,
Nierziekten in familie
Maligniteit/autoimmuunziekten/diabetes
Infecties, macroscopische hematurie
Medicatie
Lichamelijk onderzoek
Bloeddruk, lengte/gewicht
Huid/gewrichten
Mammae/prostaat/Lymfklieren
Laboratorium
Hb, L, Tr, kreatinine, ureum, electrolyten, albumine, leverfuncties, glucose, calcium, fosfaat,
lipidenspectrum , paraproteine? Complement? Serologie? (ANA, ANCA), PSA?, ijzerspectrum?
Urine sediment
24 uurs urine op eiwit, natrium, kreatinine
Selectiviteitsindex (klaring IgG/ klaring albumin/transferrine
X-thorax (uitsluiten maligniteit/lymfoom/”overvulling”)
Nierbiopt
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Welke behandeling?
Complicaties van het nefrotisch syndroom
- Oedeem
- trombose
- infecties
- hypercholesterolemie
- hypertensie
- proteinurie
Specifieke complicaties:
- nierfalen
Specifieke behandeling per ziekte
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Edema is a hallmark of nephrotic syndrome
mechanism of
edema formation?
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Animal models:
PAN model in adrenalectomized rats:
Aldosterone is responsible for ENaC expression
Increased Na-K-ATPase in CCD independent of ALDO
Amiloride induces natriuresis
amiloride
Anti-aldosterone
Deschênes JASN 2001; 12:598
Lourdel JASN 2005:16:3642
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Consequences for treatment
Salt retention
sodium restriction and loop
diuretics
aldosterone?
consider amiloride if
spironolactone is ineffective
Hypo/hypervolemia
some patients may be
underfilled, especially MCD avoid too rapid natriuresis
Feehally, Floege and Johnsson Comprehensive Clinical Nephrology 2007
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
•
•
•
Geen significant
effect i.v. albumin op
urine natrium excretie
Geen verschil in
furosemide excretie
Wel toename ERPF
Urine sodium (mmol/8hrs)
Nefrotisch syndroom: i.v. albumine
350
300
250
200
150
100
Alb
Furo
Alb+Furo
50
0
Fliser et al Kidney Int 1999:55:629
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom
antiproteinurische behandeling
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Gisen group Lancet
1997
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Antiproteinurisch effect van captopril en serum albumine
Praga et al 1991
Normal albumin
(n = 19)
Low albumin
(n = 16)
Sex (M/F)
11/8
11/5
Age (yrs)
42 ± 14
49 ± 18
205 ± 191
201 ± 137
S creat (µmol/l)
S alb (g/l)
39 ± 3
23 ± 3
Proteinuria (g/24 h)
7.4 ± 1.9
7.9 ± 2.5
Cholesterol (mmol/l)
7.2 ± 1.9
10.1 ± 2.5
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Antiproteinurisch effect van captopril en serum albumin
Praga et al 1991
Before
After 6 months
Proteinuria (g/24 h)
7.1 ± 1.7
3.7 ± 1.7
Proteinuria (g/24 h)
8.1 ± 2.4
8.8 ± 4
S creat (µmol/l)
141 ± 41
140 ± 48
S creat (µmol/l)
175 ± 81
215 ± 106
MAP (mm Hg)
112 ± 15
102 ± 12
MAP (mm Hg)
112 ± 16
100 ± 11
Normal albumin
AIO-cursus27112010
Low albumin
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Antiproteinurisch effect van ACE-remmers
en onderliggende ziekte
**
AIO-cursus27112010
***
nefrotisch syndroom
*
**
Praga et al 1992
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom
antiproteinurische behandeling
• Antihypertensieve behandeling ter verlaging van de
proteinurie
• Specifiek antiproteinurisch effect van ACE remmers
en AT1 receptor blokkers
• Effectiviteit bij nefrotisch syndroom?
• ACE remmers kunnen ATN induceren!
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Behandeling nefrotisch syndroom
• Symptomatische behandeling
– Oedeem:
natrium beperking ≤50-100 mmol/dag
lisdiureticum ± thiazide en/of spironolacton/amiloride
– Vermindering proteinurie:
ACE-remmer, AT1 receptor antagonist; overige antihypertensiva
Streefwaarden bloeddruk: Proteinurie > 1g/24h: 125/75 mmHg
– Lipidenverlagende therapie
HMG COA reductase remmer, bij persisterend nefrotisch syndroom
– Normalisatie eiwitintake: 0,8 g/kg/dag
– Cave infectieuze complicaties
– Overweeg antistolling
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom
trombo-embolische complicaties
•
Hoge incidentie arteriele en veneuze trombose
•
Incidentie:
– niervenetrombose: 10-45%
• Pijn flank, hematurie, verhoogd LDH
– longembolie: 9-21%
– arteriele trombose:
4%
•
•
Relatie met serum albumine
Vaker bij membraneuze nefropathie
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nephrotisch syndroom
thrombo-embolische complicaties
S albumin (g/l)
S albumin < 20 g/l
Thrombosis +
(n=7)
15 ± 3
7 (100%)
Thrombosis (n=19)
26 ± 5
1 (5%)
Kuhlmann 1981
S albumin (g/l)
S albumin < 25 g/l
Thrombosis +
(n=12)
22 ± 6
8 (66%)
Thrombosis (n=59)
28 ± 9
1 (2%)
Bellomo 1993
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom
thrombo-embolische complicaties
•
Thrombo-embolische complicaties
– Profylactische antistolling?
•
Geen gerandomiseerde studies
•
Betekenis van occulte trombose onbekend
•
Overweeg profylaxe bij:
– Serum albumine < 20 g/l
– Membraneuze glomerulopathie
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Nefrotisch syndroom
behandeling van de onderliggende nierziekte
• Is altijd behandeling nodig?
– Neen, soms wachten op spontane
genezing
• Is altijd behandeling mogelijk?
– Neen, maar meestal wel proberen
• Welke behandeling en wanneer?
– Afhankelijk van type nierziekte
– afhankelijk van factoren zoals nierfunctie
en prognose
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Elk geneesmiddel heeft bijwerkingen
Het gaat om de balans
voordelen
bijwerkingen
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Membranous
nephropathy
subepithelial deposits
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JPV geb 1960
1997: Nefrotisch syndroom
Nierbiopt: Membraneuze nephropathie
Th: prednison 3 maanden Acad ZH alb 19, creat 138
Th: CsA complete remissie, creatinine 129 umol/l
Uitsluipen CsA recidief
Aug 2001: herstart CsA hypertensie, insulten; creat 231
Dec 2001: creat 391 umol/l; start MMF, verwijzing
transplantatiespreekuur
Dece 2001: second opinion UMCN
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
veeneman
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JPV geb 1960
Dec 2001
Lab:
Creat 330 umol/l
Alb 25 g/L
Proteinurie: 20 g/10 mmol creat SI 0,52
Beleid?
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
veeneman
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JPV geb 1960
Dec 2001
Beleid?
Start prednison + endoxan
Beloop:
22-1 creat 199 alb 22
24-2 creat 185 alb 23 pro 18,8
Juli 2002: creat 177 alb 33 prot 5
Maart 2003 creat 167 alb 39 prot 3,5
Aug 2008: creat 200 alb 44 prot 0,33
Conclusie: cyclofosfamide effectief; response traag, remissie
vaak na staken therapie
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
veeneman
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Membranous Nephropathy: secondary causes
N = 658
Noël 1979
19.1% if
age > 60
years
Donadio
1988
McTier 1986
idiopathic
SLE
Gold+penicillamine
80.9%
6.1%
7.8%
malignancy
3%
other
3.1%
Hay 1992
Murphy 1988
Stirling 1998
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Idiopathic MN: no improvement in natural history in the
last decade
Overall course in 328 patients
Spontaneous remission
104 (32%)
Treated with immunosuppression
176 (54%)
No remission, no treatment
48 (14%)
Spanish cohort:
> 50% in need of
immunosuppressive
therapy
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
Polanco JASN 2010
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Richtlijnen behandeling Membraneuze nefropathie
1. Perform appropriate investigations to exclude secondary
causes
2. Treatment of patients with idiopathic membranous
nephropathy should be started ONLY in patients with a
persistent severe nephrotic syndrome, or an increase Screat >
30%
3. Initial treatment consists of cyclophosphamide and
prednisone
4. Calcineurin inhibitors to be used if above therapy contraindicated
5 . Other Th/ = experimental
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Idiopathic membranous nephropathy: high survival in
non-nephrotics
Proteinuria < 3.5 g/d
Proteinuria 3.5 - 10 g/d
Proteinuria > 10 g/d
Donadio 1988
Dit geldt idem voor FSGS en MCD
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Immunosuppressive therapy improves outcome
Study
Patients
Screat
(umol/l)
Proteinuria
(g/day)
FU
(months)
Remission
(%)
ESRD
(%)
40
control
39
93
5.3
120
38
CHL+pred
42
94
6.2
120
83
8
B control
46
103
5.9
132
35
35
CP + pred
47
108
6.1
132
72
11
C control
20
124
6.9
47
0
80
Chl+pred
19
124
8.9
52
42
10
D control
24
173
8.5
48
20
68
CP + pred
65
171
10.0
51
86
14
A
A: RCT Ponticelli 1995; B: RCT Jha 2007;
C: Torres nonRCT 2002; D; DuBuf non-RCT 2004
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
Hofstra NDT 2010; 25: 1760
Alkylating agents in iMN
Efficacy proven beyond doubt
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Treatment guidelines affect the incidence of ESRD
1991: introduction of treatment
guidelines in the Nijmegen area
MGN as cause of ESRD
Patiënts (%)
160
140
Nijmegen
120
Netherlands
100
80
60
40
20
0
1991-1995
Q: Problem solved?
1996-2000
2001-2005
A: No
Need less toxic treatment; Need to know whom to treat and when
to start
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Supportive therapy
Restrictive treatment strategy: high-risk patients
Predictors of outcome
(consider)
Immunosuppressive
therapy
Adapted from:
Cattran KI 2007;
DuBuf AJKD 2005
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Test characteristics of predictors of CKD in patients
with iMN
Six months of maximum persistent proteinuria
Proteinuria
> 3.5 g/day
4g/day
6 g/day
8 g/day
Full model
Sensitivity
93
81
64
58
83
Specificity
38
67
85
93
86
PPV
34
46
59
75
67
NPV
94
91
87
87
94
accuracy
52
71
79
84
85
Cattran Kidney Int 1997
Model validated in three populations
Variable % of CRI: 13 – 47%
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Membranous nephropathy: validation of beta2microglobulin as risk predictor
Branten et al 2005
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Alternatieve geneesmiddelen bij Membraneuze
Nefropathie
Ciclosporine
Tacrolimus
Mycophenolaat
Rituximab
ACTH
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
New treatment?
Non-alkylating immunosuppressive agents in iMN:
Few RCT’s, few studies with follow-up >30 months
Chlorambucil
AIO-cursus27112010
Cyclophosphamide
AZA
CsA
MMF
nefrotisch syndroom
Tacro ACTH Rituximab
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Focal Segmental Glomerulosclerosis
hyalinosis
Podocytic
hypertrophy
sclerosis
Synechia
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JV geb 1965
Mei 2001: Oedeem
Nierbiopt: FSGS
Lab:
Creat 99 umol/l
Alb 19 g/L
Proteinurie: 5g/dag
Selectiviteit: 0,15
UIgG: 82 mg/24 hr
Ub2M: 160 ug/dag
Prognose? Therapie?
vullings
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Patiënt JV geb 1965
Th? Statine, ACEi
Beloop:
1/2002 creat 84 Salb 25 Prot 4,8
3/2002 creat 75 Salb 32 Prot 3,08
10/2002 creat 77 Salb 41 Prot 1,0
2008 Complete remissie
Conclusie: spontane remissies komen voor; voorspellers zijn
selectiviteit, proteinurie en serum albumine
vullings
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Richtlijn behandeling
FSGS
We recommend thorough evaluation to exclude secondary forms of
FSGS (ungraded)
Immunosuppressive therapy should be limited to idiopathic FSGS and
a nephrotic syndrome.
Initial therapy consists of prednisone, 1 mg/kg until remission, or max
16 weeks; thereafter tapering in 6 months.
Steroid resistance: Calcineurin inhibitors
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Secondary causes of FSGS
1.Familial
•Mutations in α-actinin 4
•Mutations in podocin
•Mutations in CD2-associated protein
•Mitochondrial cytopathies
•Mutations in Formin
E.
F.
G.
H.
I.
Mutations in nephrin
Mutations in WT-1
Mutations in TRPC6
mutations in PLCe1
Mutations in SCARB2
2.Virus associated
• HIV-associated nephropathy
Parvovirus B19
3.Medication
• Heroin-nephropathy, Interferon-α, Lithium, Pamidronate, Anabolic steroids
4.Adaptive structural-functional responses likely mediated by glomerular
hypertrophy or hyperfiltration
4.1 Reduced kidney mass: Oligomeganephronia,Unilateral kidney agenesis,kidney dysplasia,Cortical necrosis,Reflux
nephropathy,Surgical kidney ablation,Chronic allograft nephropathy,Any advanced kidney disease with reduction in
functioning nephrons
4.2 Initially normal kidney mass :Diabetes mellitus,Hypertension,Obesity, Cyanotic congenital heart disease, Sickle cell
anemia, Malignancy (lymphoma), Nonspecific pattern of FSGS caused by kidney scarring in glomerular disease
Focal proliferative glomerulonephritis (IgA nephropathy, lupus nephritis, pauci-immune focal necrotizing and crescentic
glomerulonephritis),Hereditary nephritis (Alport syndrome),Membranous glomerulopathy ,Trombotic microangiopathy
ADAPTED FROM DEEGENS ET AL 2008 NETH J MED
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
FSGS secundair aan overbelasting nefronen normaal
albumine ondanks proteinurie > 3 g/dag
Histology FSGS
Serum albumin
< 30 g/l
Number
> 35 g/l
19
18
Sex (M/F)
12/7
14/4
Age (yrs)
24 ± 16
41 ± 14
S creat (umol/l)
96 ± 44
120 ± 70
S alb (g/l)
20 ± 3
40 ± 3
Proteinuria
9.7 ± 3.6
6.7 ± 3.0
19
2
Classification FSGS
idiopathic
obesity
8
reflux
5
renal mass reduction
AIO-cursus27112010
3
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
FSGS secundair aan infecties/medicatie
albumine verlaagd
Histology FSGS
Serum albumin
< 30 g/l
Number
> 35 g/l
19
18
Sex (M/F)
12/7
14/4
Age (yrs)
24 ± 16
41 ± 14
S creat (umol/l)
96 ± 44
120 ± 70
S alb (g/l)
20 ± 3
40 ± 3
Proteinuria
9.7 ± 3.6
6.7 ± 3.0
19
2
Classification FSGS
idiopathic
obesity
reflux
renal mass reduction
HIV
8
Genetic
5
3
pamidronate
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Primary FSGS: excellent prognosis if remission
120
remission
Survival (%)
100
80
60
No
remission
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
years
Adapted from Korbet
1995
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Cyclosporine in FSGS: remissions of proteinuria
Cyclosporine
Placebo
CsA:
more remissions,
CR
CR
few complete
CR
PR
PR
CR
CR
PR
PR
many relapses
PR
Cattran Kidney Int 1999;56:2220
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Cyclosporine in FSGS: effect on renal function
placebo
CsA:
Attenuates renal
failure
cyclosporine
Cattran Kidney Int 1999;56:2220
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
IgA nephropathie
Immunosuppressieve behandeling
- waarschijnlijk effectief, maar speciale gevallen.
-Initieel prednison volgens schema van Pozzi
Antiproteinurische behandeling:
- vermindering van proteinurie meest belangrijk
- ACE-remmers eerste keuze
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
IgA nephropathie: belang van proteinurie
Reich, H. N. et al. J Am Soc Nephrol 2007;18:3177-3183
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
IgA nephropathie: bewijs ACEi
Renal survival (%)
enalapril
control
Praga, M. et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:1578-1583
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Richtlijnen behandeling
Minimal Change Disease in adults
1, Initiele therapie van MCNS: prednisone
2. Bij frequente relapsen of steroid afhankelijkheid: cyclofosfamide
of Calcineurine remmers
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Minimal Change Disease in adults
MCD.1 Treatment of initial episode adult Minimal Change
Disease
children
In adults remissions occur more slowly
lc
ima
min thy
ult
Ad hro pa
ne p
ha n
ge
FSGS
Relapse rate 59% (10 – 78%)
Relapse rate: dependent on duration
and dose of initial prednisone therapy
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Cyclophosphamide induces stable remissions in the majority of adults with
frequently relapsing MCD
70% remission after 5 yr
60% after 10 yr
cyclophosphamide
prednisone
Nolasco F et al Kidney Int 1986; 29: 1215 – 1223
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Adult frequently relapsing MCD: Newer treatment options?
Li X et al NDT 2008: 23: 1919 -1925
Comparison of tacrolimus 0.05 mg/kg/day; target level 4-8 ng/ml
and intravenous Cyclophosphamide 750 mg/m2 every 4 weeks (6
months)
(All patients Pred 0.5 mg/kg/day till CR + 2 weeks;
taper 5 mg/week to 20 mg odd, then taper for 6 weeks)
AIO-cursus27112010
J.Wetzels
nefrotisch syndroom
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Minimal Change Nephropathy
Kyrieleis AJKD 2007
Levenslange ziekte bij sommigen
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Minimal change disease
Kyrieleis AJKD 2007
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS
Vrouw20 jr
2 jr: nefrotisch syndroom
Frequent relapses: prednison, cyclophosphamide, CsA,
MMF + pred; prednisone + MMF + tacrolimus
20 jr: relapse while on triple therapy
Remission with 60 mg prednisolone, nephrotic while on
20 mg prednisolone
??
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS
Complete remissie met rituximab
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS: vervolg
November 2007:
recidief NS
2e Rituximab: dyspnoe,
huidafw, koorts
Antilichamen + CLB
Wat nu?
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct
Casus MCNS: vervolg
November 2007: recidief NS
2e Rituximab: dyspnoe,
huidafw, koorts
Antilichamen + CLB
Wat nu?
Ernstig NS onder triple,
plasmaferese, 3 pulsen
solumedrol
solumedrol: vanaf mei 2008:
- sept 2009; 3 gram, daarna
wekelijks, daarna afbouwen,
totaal ong 20 pulsen CR
No steeds CR: pred 7,5,
tacro 2 dd 9, MMF 2 dd250
AIO-cursus27112010
nefrotisch syndroom
J.Wetzels
Dept Nephrology
Radboud University Nijmegen Medical Ct