אישור ויתור סודיות

‫ד"ר מאיר גליקמן‬
72-48573 ,72-0808 ‫ר‬.‫ מ‬,‫פסיכולוג קליני‬
‫רמת בית שמש‬
15329925024 :‫ פקס‬8534845707 :‫נייד‬
‫או טיפול פסיכולוגי‬/‫אישור הורים לבדיקה ו‬
Consent to Psychological Evaluation and/or Therapy
Name of Child or Adolescent: ____________________ :‫שם הילד או הנער‬
Child’s Identification #: ____________________ :‫מספר תעודת זהות של הילד‬
Child’s Date of Birth: _________________________ :‫תאריך לידה של הילד‬
Name of School:__________________________________ :‫שם בית הספר‬
We hereby consent to the psychological
evaluation and/or therapy of our
son/daughter by Dr. Meir Glickman
Consent by Father:
‫הרינו מסכימים ומאשרים את בדיקה‬
‫בתנו‬/‫או טיפול הפסיכולוגי בבננו‬/‫ו‬
‫על ידי ד"ר מאיר גליקמן‬
:‫הסכמת האב‬
Father’s Name: _______________________________________ :‫שם האב‬
Father’s Signature:___________________________________ :‫חתימת האב‬
Today’s Date:______________________________________ :‫תאריך היום‬
Consent by Mother:
:‫הסכמת האם‬
Mother’s Name:_______________________________________ :‫שם האם‬
Mother’s Signature:__________________________________ :‫חתימת האם‬
Today’s Date:______________________________________ :‫תאריך היום‬