הולנד וצרפת - Marymonczyk.com

‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫קטגוריה‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫פרמטר‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫גודל אוכלוסיה באלפים‬
‫(‪)2005‬‬
‫‪16,320‬‬
‫‪60,873‬‬
‫אחוז בני ‪)2005( +65‬‬
‫?‬
‫‪16.4‬‬
‫‪14.2‬‬
‫?‬
‫‪53.5‬‬
‫‪48.6‬‬
‫‪81.6\77.2‬‬
‫‪83.8\76.7‬‬
‫‪81.2\75.5‬‬
‫‪4.9‬‬
‫‪3.6‬‬
‫‪5.5‬‬
‫?‬
‫‪7.5‬‬
‫‪5.7‬‬
‫‪3.1‬‬
‫‪3.7‬‬
‫‪3.7‬‬
‫‪3.4‬‬
‫‪3.9‬‬
‫‪3‬‬
‫‪1‬‬
‫‪14.5‬‬
‫‪1.7‬‬
‫‪7.7‬‬
‫‪1.7‬‬
‫‪8.7‬‬
‫‪5.4‬‬
‫‪6.6‬‬
‫‪7‬‬
‫?‬
‫‪13.4‬‬
‫‪9.8‬‬
‫‪33.1‬‬
‫‪49.4‬‬
‫‪41.7‬‬
‫‪6.8‬‬
‫‪5.4‬‬
‫‪6.8‬‬
‫‪63.9‬‬
‫‪73.4‬‬
‫‪75.4‬‬
‫‪0.7‬‬
‫‪1‬‬
‫‪1.1‬‬
‫‪9.2‬‬
‫‪11.1‬‬
‫‪9‬‬
‫‪3094‬‬
‫‪3374‬‬
‫‪2759‬‬
‫יחס תלות (‪)2005‬‬
‫אוכלוסיה‬
‫תוחלת חיים בלידה ( ג\נ )‬
‫‪2005‬‬
‫תמותת תינוקות לאלף לידות‬
‫חי (‪)2005‬‬
‫סה"כ מיטות לאלף נפש‬
‫(‪)2005‬‬
‫סה"כ מיטות כלליות לאלף‬
‫נפש (‪)2005‬‬
‫מיטות אשפוז‬
‫רופאים לאלף נפש (‪)2005‬‬
‫וכוח אדם‬
‫רופאים מומחים לאלף נפש‬
‫(‪)2005‬‬
‫אחיות לאלף נפש (‪)2005‬‬
‫מספר ביקורים אצל רופא‬
‫בשנה לנפש (‪)2005‬‬
‫שהיה ממוצעת בימים בסה"כ‬
‫המיטות (‪)2005‬‬
‫שיעור קבלה למיטות כלליות‬
‫שימוש בשירותי‬
‫(סבב מיטות‪)2005,‬‬
‫בריאות‬
‫שהיה ממוצעת בימים‬
‫במיטות כלליות (‪)2005‬‬
‫תפוסה ממוצעת באחוזים‬
‫במיטות כלליות (‪)2005‬‬
‫ימי אשפוז לנפש בשנה‬
‫במיטות כלליות (‪)2005‬‬
‫כאחוז מהתוצר הלאומי‬
‫הגולמי‬
‫לנפש במונחי כח קניה‬
‫(‪)$PPP‬‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫קטגוריה‬
‫ההוצאה‬
‫הלאומית‬
‫לבריאות‬
‫אוכלוסיה‬
‫הישגים‬
‫פרמטר‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫ההוצאה הפרטית לבריאות‬
‫כאחוז מההוצאה הלאומית‬
‫לבריאות‬
‫אחוז תשלומי ‪Out Of‬‬
‫‪ Pocket‬מתוך ההוצאה‬
‫הלאומית לבריאות‬
‫אחוז התשלום עבור ביטוחי‬
‫בריאות פרטיים מתוך‬
‫ההוצאה הלאומית לבריאות‬
‫הערכה עצמית של מצב‬
‫הבריאות ‪ -‬אחוז האוכלוסייה‬
‫שמצבו "טוב" ומעלה(‪-1997‬‬
‫‪)2000‬‬
‫‪38‬‬
‫‪24‬‬
‫‪27.2‬‬
‫‪7.8‬‬
‫‪10.7‬‬
‫‪19.3‬‬
‫‪19‬‬
‫‪12.5‬‬
‫‪6.3‬‬
‫‪77.2‬‬
‫‪69.3‬‬
‫‪69.5‬‬
‫‪Overall Health System‬‬
‫)‪Attainment (2001‬‬
‫‪8‬‬
‫‪6‬‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫פרמטר‬
‫קטגוריה‬
‫אוכלוסיה‬
‫מודל‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫עקרונות‪ :‬אוניברסליות ‪ ,‬סולידאריות ביסמרקי‪ .‬עקרונות‪ :‬שיוויוניות‪,‬‬
‫אוניברסאליות‪ ,‬ליבראליות‪,‬‬
‫ושיוויון בביטוח‪ .‬כתחליף למבנה‬
‫הרבדים‪ ,‬כל האזרחים מחויבים לרכוש פלוראליזם וצנטרליזם‪ .‬ביטוח בריאות‬
‫חבילת ביטוח בסיסית (קנס מוטל על מי חובה סוציאלי עם סולידאריות חברתית‪.‬‬
‫שלא מבוטח)‪ .‬ישנן הטבות מס לבעלי‬
‫אוטונומיה לרופא‪ .‬הקופות מבטחות אך‬
‫הכנסה נמוכה‪ .‬מתחת לגיל ‪ 18‬הביטוח לא מספקות שירותים‪.‬‬
‫בחינם‪ .‬המבטחים יכולים להיות למטרת‬
‫רווח(‪ .)Regulated Market‬שלוש‬
‫סוגי תוכניות ‪ :‬זולה‪ ,‬בה המבטח חותם‬
‫חוזה עם ספק שירות ומשלם לו ישירות‪.‬‬
‫ויקרה ‪ -‬בה יש למבוטח חופש בחירה‬
‫בספק ואז המבוטח משלם לספק‬
‫תשלום מלא ומבקש החזר‪ .‬תתכן גם‬
‫תוכנית משולבת (דמוי ‪.)PPO‬‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫פרמטר‬
‫קטגוריה‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫הפרמיות הביטוחיות מהוות ‪50%‬‬
‫מממקורות המימון של המערכת‪.‬‬
‫המחצית השניה מקורה במס כללי‬
‫שהוא תלוי הכנסה (‪ 6.5%‬מהמשכורת‬
‫לשכירים ו‪ 4.4%-‬לעצמאיים‬
‫ופנסיונרים)‪.‬‬
‫אוכלוסיה‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫מס בריאות יעודי(‪ ,)75.7%‬ביטוח‬
‫פרטי ומשלים (‪,)12.7%‬‬
‫‪.)10.7%(of pocket‬‬
‫‪out‬‬
‫מימון‬
‫בעיקר מהסקטור הפרטי‪ .‬יש ריבוי של‬
‫ספקים‬
‫אספקה‬
‫בבעלות ציבורית או פרטית‪ .‬אין תורים‬
‫בצרפת לרפואה ראשונית‪ ,‬שניונית‬
‫ולאשפוז בניגוד לאנגליה‪.‬‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫קטגוריה‬
‫פרמטר‬
‫אוכלוסיה‬
‫ביטוח פרטי (תחליפי ‪ +‬משלים)‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫משלים ‪ -‬כיסוי לטיפולים שאינם‬
‫בחבילה הבסיסית כגון רפואת שינים‪,‬‬
‫ניתוחים קוסמטיים‪ ,‬גישה מהירה יותר‬
‫לשירותים‪ .‬כל המבטחים מציעים‬
‫ביטוחים משלימים‪ .‬כאן הביטוח הוא‬
‫רשות‪ ,‬אין הטבות מס‪ ,‬יש בפרמיה‬
‫התיחסות לסיכון של המבוטח ‪ ,‬ואף‬
‫יתכן סרוב לבטח‪( .‬לקרן המרכזית‬
‫‪ REF‬אין כאן תפקיד)‪.‬‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫משלים ‪ -‬ביטוח רשות (פרטי) שיש ל‪-‬‬
‫‪ 94%‬מהאוכלוסייה (כולל ‪ 7%‬עניים)‪.‬‬
‫הביטוח מחזיר לאזרח באופן מלא את‬
‫ה‪ co-payment-‬וה‪ .extra bill-‬כמו כן‬
‫מכסה טיפולי שינים וסיעוד‪ .‬ביטוח עולה‬
‫‪ 2.5%‬מההכנסה כאשר המדינה‬
‫משלמת לעניים את הביטוח המשלים‪.‬‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫קטגוריה‬
‫פרמטר‬
‫אוכלוסיה‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫הקופות מבטחות אך לא מספקות‬
‫שירותים‪ .‬רופאים רבים הם ‪Solo‬‬
‫‪ Practice‬אך הם תומכים זה בזה‬
‫במבנה של קואופראטיב‪ .‬כמו כן ישנם‬
‫מבטחים הפותחים מרכזי רפואה‬
‫ראשונית משל עצמם‪.‬‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫הקופות מבטחות אך לא מספקות‬
‫שירותים‪ .‬רפואה פרטית עם רופאים‬
‫עצמאיים‪ .‬תשלום לרופאים ב‪FFS-‬‬
‫ויתכן גם ‪ .Extra Bill‬הרפואה‬
‫הראשונית והשניונית היא פרטית‬
‫ומהווה שליש מהמערכת (היתר‪-‬‬
‫ציבורית)‪ .‬מעמד ה‪ GP-‬בירידה‪.‬‬
‫רפואה ראשונית (‪)GP‬‬
‫שומר סף וחופש בחירה בספק שירות‬
‫רפואה שניונית (יועצת)‬
‫יש שומר סף ‪ .‬הבחירה תלויה בתוכנית יש שומר סף (‪)Referring Doctor‬‬
‫הביטוחית שנבחרה‪.‬‬
‫בהסכמתו של המטופל על בסיס‬
‫תמריצים כלכליים ‪co-payment :‬‬
‫נמוך יותר כאשר יש הפניה לרופא‬
‫מומחה‪ .‬עקרונית המבוטח יכול לבחור‬
‫‪ , GP‬רופא מומחה ‪,‬מקום אישפוז ‪,‬‬
‫רפואה פרטית או ציבורית‪.‬‬
‫רוב הרפואה השניונית פועלת במסגרת בקהילה הרפואה היא פרטית עם‬
‫בתי החולים‪ .‬רוב בתי החולים כוללים רופאים עצמאיים‪ .‬הרפואה הראשונית‬
‫והשניונית היא פרטית ומהווה שליש‬
‫מרפאות חוץ לחולים אמבולטוריים‪.‬‬
‫מהמערכת (היתר‪ -‬ציבורית)‪62% .‬‬
‫הרופאים המומחים בבית החולים‬
‫ובמרפאות החוץ אינם עובדים של בית מהרופאים הם ‪, Solo Practice‬‬
‫החולים אלא רופאים עצמאיים‪.‬הם‬
‫והיתר בקבוצות‪.‬‬
‫מקבלים תשלום ישירות מן המבטח‬
‫בעד כל פעולת אבחון או טיפול (‪Fee‬‬
‫‪.)for Service‬‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫קטגוריה‬
‫פרמטר‬
‫אוכלוסיה‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫תשעים אחוז מבתי החולים הם‬
‫מלכ"רים פרטיים בהם עובדים רופאים‬
‫עצמאיים‪ .‬למעט מקרי חירום האשפוז‬
‫דורש הפניה‪.‬‬
‫שליש מבתי החולים פרטיים (חלקם‬
‫למטרת רווח) והיתר ציבוריים (עניים‬
‫יותר בציבורי‪ ,‬חולים קשים בציבורי‬
‫(מיון) ‪ ,‬מילדות וניתוחים אלקטיביים –‬
‫בי"ח פרטיים)‪ .‬ניהול בתי החולים נעשה‬
‫ברמה המחוזית כאשר לכל בי"ח מועצה‬
‫מנהלת ומנהל שנקבע על ידי משרד‬
‫הבריאות‪ .‬תקציב בתי חולים הציבוריים‬
‫הוא לפי ‪ .DRG‬רופאים בבתי חולים‬
‫ציבוריים מתוגמלים לפי משכורת בעוד‬
‫אלו שבבתי חולים פרטיים לפי ‪.FFS‬‬
‫למקצת הרופאים בבתי החולים‬
‫הציבוריים מותר השר"פ (טיפול‬
‫בחולים פרטיים בבית החולים) כאשר‬
‫חלק מהתשלום מועבר לבית החולים‪.‬‬
‫באמצעות מימון לעניים ולמבוטחים‬
‫בעלי סיכון ביטוחי גבוה‪ .‬אך הממשלה‬
‫אינה הספק או המממן העיקרי של‬
‫המערכת‪ .‬רגולציה של תקציבי בתי‬
‫החולים ומשכורות הרופאים שבהם‪.‬‬
‫הממשלה קובעת את גובה מס‬
‫הבריאות‪ ,‬תעריפי התשלום לרופאים‪,‬‬
‫וכן תקציבים ומשכורות לבתי חולים‬
‫ציבוריים‪ - Certificate of Need .‬לא‬
‫ניתן להצטייד ללא אישור זה‪ .‬ישנו מו"מ‬
‫שנתי על תעריפים בין הקרנות וארגוני‬
‫הרופאים כפוף לאישור שרי האוצר‬
‫והביטוח הסוציאלי‪ .‬המחיר של ‪89%‬‬
‫מהתרופות נקבע במו"מ בין היצרנים‬
‫ומשרדי הממשלה‪.‬‬
‫בתי חולים‬
‫רגולציה ופיקוח‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫קטגוריה‬
‫פרמטר‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫אוכלוסיה‬
‫צנטרליזציה ‪ -‬מעורבות חזקה של‬
‫השלטון המרכזי‪ ,‬קביעת יעד הוצאה‬
‫לאומי ע"י הפרלמנט‬
‫צנטרליזציה \ דה‪-‬צנטרליזציה‬
‫מגמות ורפורמות‬
‫השיטה‬
‫קופות חולי‬
‫מספר הקופות‬
‫נתח שוק באחוזים של‬
‫הקופה הגדולה ביותר‬
‫נתח שוק באחוזים של‬
‫ארבעת הקופות הגדולות‬
‫ביותר‬
‫הבעלות על הקופות‬
‫מעבר מרבדים ביטוחיים אל תחרות‬
‫מבוקרת‬
‫תהליך של איחוד הקופות לאורך השנים‬
‫היבריד של בטוח סוציאלי (ביסמרקי)‬
‫עם ביטוח פרטי (אמריקאי) כלומר‬
‫תחרות מבוקרת‬
‫ביסמרקית‬
‫‪~50‬‬
‫‪18‬‬
‫‪20‬‬
‫?‬
‫‪60‬‬
‫?‬
‫פרטית‬
‫ציבורית‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫פות חולים‬
‫קטגוריה‬
‫אוכלוסיה‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫קופות חולים‬
‫פרמטר‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫אופי הקופות‬
‫מלכ"ר או למטרת רווח‬
‫אופי הביטוח‬
‫חובה הנקנה ממבטחים פרטיים‬
‫סל שירותים‬
‫סל רחב‬
‫אפשרות בחירה בקופה‬
‫יש‬
‫אין‪ .‬האזרח משוייך לקופה לפי מקום‬
‫מגורים ומקצוע‬
‫גמישות מעבר בין הקופות‬
‫מעבר פעם בשנה (‪ 30%‬עברו ב‪-‬‬
‫‪)!2006‬‬
‫אין‬
‫ניהול קופות החולים נעשה ע"י‬
‫הממשלה ‪ :‬המנכ"ל ממונה ע"י‬
‫הממשלה עם סמכות לקבוע סל‬
‫שירותים‪ ,‬יעד תקציבי‪ ,‬חותם עם‬
‫ספקים וממנה מנהלי האזורים‪ .‬יש‬
‫מגמה מתמשכת של איחוד קופות‬
‫חובה‬
‫הפוליסות שונות (פלורליזם)‪ ,‬נקבעות‬
‫ע"י מנכ"ל הקופה‪ ,‬ומכסות בעיקר‬
‫רפואה פרטית ואמבולטורית‪ .‬תנאי‬
‫ביטוח והחזרים שונים בין הקופות‪ .‬אין‬
‫זהות בתשלומים ובהחזרים גם באותה‬
‫הקרן‪.‬‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫ים‬
‫קטגוריה‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫פרמטר‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫רמת תחרותיות בין הקופות‬
‫גבוהה‬
‫נמוכה‬
‫המבוטח משלם ‪ 6.5%‬משכרו לקרן‬
‫מרכזית ובנוסף תשלום ישיר לקופה‬
‫(בממוצע ‪ 1050‬יורו)‬
‫עובד ‪ , 6.8%‬מעסיק ‪( 12.85%‬וכן‬
‫‪ 4%‬דמי מחלה) יחד עם סובסידיה‬
‫ממשלתית ו‪user charges-‬‬
‫אוכלוסיה‬
‫מימון הקופות‬
‫קופות חולים‬
‫קרן מרכזית (‪ )REF‬מקבלת כספים‬
‫מהמבוטחים‪ ,‬מהקופות המבטחות‬
‫שמירת האיזון הכספי בקופה ומהממשלה ומחלקת אותם לקופות לפי‬
‫‪ risk adjustment‬כולל התיחסות ל‬
‫‪Pharmacy Cost Group‬‬
‫מרכיבי נוסחת הקפיטציה‬
‫גיל‪ ,‬מין ‪ ,‬מוגבלות ‪ ,‬עירוניות ‪ ,‬בסיס‬
‫הכנסה‪, Pharmacy Cost Group,‬‬
‫‪Diagnostic Cost Groups‬‬
‫ישנו סבסוד בין הקופות (כסף מועבר‬
‫לקופות המפסידות)‬
‫גיל בלבד‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫חולים‬
‫קטגוריה‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫פרמטר‬
‫אוכלוסיה‬
‫צורת ההתקשרויות של‬
‫הקופה‬
‫קופות חולים‬
‫‪Case/Disease‬‬
‫‪Management‬‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫בעבר שיטות תשלום שונות לבתי‬
‫חולים(‪ , DRG‬גלובאלי‪ ,‬פרוספקטיבי‪,‬‬
‫רטרוספקטיבי)‪ .‬יש גם ‪Selective‬‬
‫‪ .Contract‬כיום יש ‪Diagnosis‬‬
‫‪Treatment Combinations‬‬
‫(מחשב את סך כל העלויות הרפואיות‬
‫עבור טיפול בדיאגנוזה מסויימת)‬
‫המקשר בין מחיר השרות לעלותו‬
‫האמיתית‪.‬‬
‫?‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫התשלום לרופאים נקבע במו"מ בין‬
‫איגוד הרופאים לקופה ‪ .‬תשלום לבתי‬
‫חולים הציבוריים הוא לפי ‪ DRG‬ו‪-‬‬
‫‪.Cap‬‬
‫?‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫פות חולים‬
‫קטגוריה‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫פרמטר‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫פרמיה‪ 1050 :‬פלוס \ מינוס ‪ 25‬יורו‬
‫לשנה המשולמת ישירות למבטח ללא‬
‫תלות בהכנסה‪ .‬יתכנו פוליסות‬
‫קולקטיביות המקנות עד ‪ 10%‬הנחה‪.‬‬
‫כוחות השוק קובעים את המחיר (אך‬
‫אסור חיתום ואסורה סלקציה של‬
‫מבוטחים) התשלום למבטח יוצר אצל‬
‫המבוטח מודעות להוצאות הבריאות‪.‬‬
‫אוכלוסיה‬
‫פרמיה‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫פרמיה לפי הכנסה‪.‬‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬
‫קופות חולים‬
‫מערכות בריאות בעולם ‪ -‬מאת מוטי מרמונצ'יק © כל הזכויות שמורות ‪2010 ,‬‬
‫קטגוריה‬
‫פרמטר‬
‫‪ .3‬הולנד‬
‫קופות חולים‬
‫כל מבוטח מעל גיל ‪ 18‬משלם‬
‫‪ Deductible‬של ‪ 150‬יורו עבור‬
‫שירותים רפואיים במשך שנה‪.‬‬
‫אוכלוסיה‬
‫‪Cost Sharing‬‬
‫(‪Deductible‬‬
‫‪Coinsurance,‬‬
‫‪)Copayment‬‬
‫‪ .4‬צרפת‬
‫גבית כסף ישירות מהחולים ומתן‬
‫החזר מאוחר יותר מהביטוח‪,‬‬
‫‪ Coinsurance‬יחסי גבוה ( ‪ 30%‬על‬
‫ביקור רופא כללי או מומחה ‪35-65% ,‬‬
‫עבור תרופות‪ 40% ,‬על בדיקות‬
‫מעבדה‪ 20% ,‬על ‪ 30‬ימי אשפוז‬
‫ראשונים) אבל המשלים מחזיר הכול‪.‬‬
‫תשלומי ‪ Out of pocket‬מהווים ‪10%‬‬
‫מההוצאה הלאומית לבריאות‪.‬‬
‫ממוצע‬
‫‪OECD‬‬