טופס - משרד הביטחון

Comments

Transcription

טופס - משרד הביטחון
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬
‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬
‫טופס מספר‪2.01 :‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪24/07/2013‬‬
‫חלק א' ‪ -‬פרטים על המוצר‪/‬הנושא המבוקש‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪5‬‬
‫__________‬
‫תאריך הבקשה‪:‬‬
‫סימוכין בקשת היצואן‪___________________ :‬‬
‫‪ .1‬פרטי היצואן מבקש הבקשה ‪:‬‬
‫שם היצואן‬
‫מספר יצואן באפ"י‬
‫יחידת משנה‪/‬מפעל‬
‫‪ .2‬מוצר חדש לקבלת מספר מוצר וסיווג ביטחוני‪ -‬לבקשה זו יש למלא טופס ‪ 2.06‬שיצורף כנספח ואין למלא סעיפים ‪10 ,0 ,3 ,6 ,5 ,2‬‬
‫מס' מוצר חדש‬
‫שם המוצר‬
‫( ימולא ע"י אפ"י )‬
‫‪ . 2‬מוצר קיים‪:‬‬
‫שם המוצר סמן ‪:X‬‬
‫(כפי שמופיע ברישומי אפ"י)‬
‫טובין‬
‫ידע‬
‫שירות בטחוני‬
‫סיווג‬
‫ביטחוני‬
‫מספר מוצר‬
‫‪ . 4‬פעולות שיווק ביטחוני מבוקשות‪:‬‬
‫(‪ )1‬מכירת מוצר‪,‬‬
‫(‪ )7‬חלקי חילוף‪,‬‬
‫(‪ )3‬תחזוקה‪,‬‬
‫(‪ )5‬הצגה‪,‬‬
‫(‪ )6‬מתן שירות‪,‬‬
‫(‪ )2‬העברת ידע‬
‫(‪ )9‬שת"פ בייצור ובמו"פ‬
‫‪ . 5‬פרטים נוספים לאותו מספר מוצר וסיווג ביטחוני ‪:‬‬
‫א ‪ .‬תאור בעברית (יש לצרף מפרט טכני הכולל בתוכו מס' פרסום‪/‬מס' קטלוגי ותאריך פרסום)‪:‬‬
‫ב ‪ .‬שמות מסחריים ‪ /‬שיווקיים נוספים‪:‬‬
‫הנני מצהיר בזאת שלא בוצע כל שינוי במוצר מאז אישורו הראשוני אשר משנה את ביצועיו או את יכולתו הטכנולוגית‪.‬‬
‫הערה‪ :‬אם אכן חל שינוי במוצר‪ ,‬זהו מוצר חדש ויש לצרף את טופס ‪ 2.06‬על מנת להגדירו כמוצר חדש ולסווגו ביטחונית‪.‬‬
‫‪ .6‬תכולה בצו הפיקוח ‪ /‬חוק הפיקוח ‪:‬‬
‫המוצר מפוקח בהתאם ל‪:‬‬
‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני (ציוד לחימה)‪ ,‬התשס"ח‪ ,7002-‬סעיף מס' (כולל תתי סעיף)‪________________________________ :‬‬
‫קטגוריה ‪ ,7‬סעיף מס'‪____________________ :‬‬
‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני (ציוד טילים)‪ ,‬התשס"ח‪ , 7002-‬קטגוריה ‪1‬‬
‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני (ציוד דו‪-‬שימושי מפוקח)‪ ,‬התשס"ח‪ ,7002-‬סעיף מס' (כולל תתי סעיף)‪_________________________ :‬‬
‫ידע כהגדרתו בסעיף מספר ‪ ,)__( 7‬בחוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז‪.7002-‬‬
‫‪ .3‬תתי מכלולים עיקריים‪-‬יש למלא כשהמוצר המבוקש הוא מע' נשק עיקרית‪ ,‬השבחות לסוגיהן ומערכות משולבות‬
‫כולל תתי מערכות‪:‬‬
‫מס"ד‬
‫שם היצרן ושם ספק תת‬
‫המערכת‬
‫שם תת המכלול המשולב במוצר או במערכת הראשית‬
‫מספר‬
‫מוצר קיים‬
‫סיווג‬
‫בטחוני‬
‫(*)‬
‫(**)‬
‫(*) – יש למלא למוצרים שנקבע להם מס' מוצר באפ"י‪ – )**( .‬למוצרים שהוגדרו (בעלי מס' מוצר) חובה לציין סיווג ביטחוני‬
‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬
‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬
‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬
‫טופס מספר‪2.01 :‬‬
‫מספר יצואן באפ"י‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪24/07/2013‬‬
‫שם היצואן‬
‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬
‫סימוכין בקשת היצואן‬
‫‪ .8‬בעלות על המוצר‪/‬הידע‪:‬‬
‫שם יצרן הציוד‪/‬בעל הידע‪/‬נותן השירות‪( :‬במידה ולא המבקש עצמו) __________________________________‬
‫המבקש הינו הבעלים של המוצר‪/‬ידע‪ /‬שירות ביטחוני‪ .‬המוצר‪/‬ידע‪ /‬שירות ביטחוני נרכש כדין ע"י המבקש ופעילות‬
‫השיווק המבוקשת אינה מנוגדת להסכם בין היצרן למבקש‪ ,‬ככל שקיים‪.‬‬
‫הציוד‪/‬ידע‪/‬שירות לא נרכש ע"י המבקש ואינו בבעלותו‪.‬‬
‫לשיווק עודפי צה"ל‪ ,‬יש לצרף לבקשה זו גם את טופס ‪ – 7.04‬בקשה לאישור שיווק עודפי צה"ל‪.‬‬
‫אם הבקשה מתייחסת לציוד‪/‬ידע‪/‬שירות של יצרן אחר‪ ,‬יש להגיש טופס ‪ – 2.02‬בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני– מייצגים‪/‬סוכנים‪/‬מתווכים‪.‬‬
‫‪ .9‬עיסוק בהצפנה (לשאלות בנושא הצפנה‪ ,‬יש לפנות ישירות לתחום הצפנה באפ"י בטלפון ‪.)30-9655477/6 :‬‬
‫במוצר לא משולבים ולא נעשה שימוש באמצעי‪/‬מנגנוני הצפנה כלשהם‪.‬‬
‫במוצר כן נעשה שימוש באמצעי‪/‬מנגנוני הצפנה ‪.‬‬
‫בידי המבקש רישיון עיסוק בהצפנה‪.‬‬
‫בידי המבקש אין רישיון עיסוק בהצפנה והוא מתחייב לפנות לתחום הצפנה באפ"י לקבלת רישיון עיסוק בצופן בהתאם לצווי‬
‫הפיקוח על מצרכים שירותים (עיסוק באמצעי הצפנה)‪ ,‬טרם ביצוע פעולות על סמך רישיון שיווק ו‪/‬או רישיון יצוא ככל שיינתן‪.‬‬
‫‪ .01‬הצהרה בדבר מוצרים שפותחו בסיוע ו‪/‬או בשת"פ עם מדינה זרה‪:‬‬
‫הנני הח"מ מצהיר בזאת‪ ,‬כי הפריט נשוא בקשה זו לרישיון שיווק ביטחוני‪:‬‬
‫הינו מוצר‪/‬פריט מפוקח (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שפותח בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה זרה ושנדרש לגבי שיווקו ו‪/‬או יצואו‬
‫אישור מטעם שלטונות מדינה זרה‪ ,‬כמפורט‪_____________________________________________________:‬‬
‫אינו מוצר‪/‬פריט מפוקח (ציוד‪ ,‬ידע או שירות) שפותח בסיוע כספי או בשת"פ עם מדינה זרה ושנדרש לגבי שיווקו ו‪/‬או יצואו‬
‫אישור מטעם שלטונות מדינה זרה‪.‬‬
‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬
‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬
‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫טופס מספר‪2.01 :‬‬
‫מספר יצואן באפ"י‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪24/07/2013‬‬
‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬
‫שם היצואן‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬
‫סימוכין בקשת היצואן‬
‫חלק ב' ‪ -‬המדינות המבוקשות לשיווק המוצר‬
‫יש לפרט את המדינות והלקוחות לגביהן מוגשת הבקשה לרישיון ‪:‬‬
‫הבהרות ‪:‬‬
‫* סוג לקוח ‪ -‬ציין‪ :‬גורמי ממשל‪ ,‬חב' סחר‪ ,‬תעשיה‪ ,‬יבואן‪ ,‬סוכן‪/‬מתווך‬
‫הערה‪" :‬גורמי ממשל" ‪ -‬המונח הנ"ל מתייחס אך ורק לגורמים רשמיים של הממשל ‪ :‬משרדי ממשלה‪ ,‬כוחות ביטחון כגון‪ :‬צבא‪ ,‬משטרה‪,‬‬
‫שב"ס‪ ,‬שרותי מודיעין וכד'‪ .‬אין לכלול במונח זה גורמים אחרים כגון‪ :‬חברות ממשלתיות‪ ,‬אוניברסיטאות ממשלתיות‪ ,‬מכוני מחקר‪,‬‬
‫חברות תחבורה ממשלתיות וכד'‪.‬‬
‫‪.0‬‬
‫סוג משתמש‬
‫מדינה‬
‫סוג לקוח (*)‬
‫שם הלקוח (באנגלית)‬
‫משתמש ביניים ‪:‬‬
‫משתמש סופי ‪:‬‬
‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫‪.2‬‬
‫סוג משתמש‬
‫מדינה‬
‫סוג לקוח (*)‬
‫שם הלקוח (באנגלית)‬
‫משתמש ביניים ‪:‬‬
‫משתמש סופי ‪:‬‬
‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫‪.3‬‬
‫סוג משתמש‬
‫מדינה‬
‫סוג לקוח (*)‬
‫שם הלקוח (באנגלית)‬
‫משתמש ביניים ‪:‬‬
‫משתמש סופי ‪:‬‬
‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬
‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬
‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫טופס מספר‪2.01 :‬‬
‫מספר יצואן באפ"י‬
‫‪.4‬‬
‫‪24/07/2013‬‬
‫שם היצואן‬
‫סוג משתמש‬
‫מדינה‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬
‫סוג לקוח (*)‬
‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪5‬‬
‫סימוכין בקשת היצואן‬
‫שם הלקוח (באנגלית)‬
‫משתמש ביניים ‪:‬‬
‫משתמש סופי ‪:‬‬
‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫‪.5‬‬
‫סוג משתמש‬
‫מדינה‬
‫סוג לקוח (*)‬
‫שם הלקוח (באנגלית)‬
‫משתמש ביניים ‪:‬‬
‫משתמש סופי ‪:‬‬
‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫‪.6‬‬
‫סוג משתמש‬
‫מדינה‬
‫סוג לקוח (*)‬
‫שם הלקוח (באנגלית)‬
‫משתמש ביניים ‪:‬‬
‫משתמש סופי ‪:‬‬
‫פרטי משתמש ביניים ‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫פרטי משתמש סופי‪ :‬עיר ‪ __________ :‬מיקוד‪ _____ :‬טלפון‪ _____________ :‬פקס ‪________________ :‬‬
‫כתובת ‪ ______________________________________ :‬איש קשר‪_______________________ :‬‬
‫דוא"ל ‪ ______________________________________ :‬אתר אינטרנט ‪www.__________________________ :‬‬
‫לבקשה זו מצורף נספח תוספת מדינות מבוקשות לשיווק מוצר ( טופס ‪.)2.02‬‬
‫מס' דפי נספח מצורפים ____ ( במידה ויתגלה חוסר ‪ -‬הבקשה תוחזר ליצואן ללא טיפול)‪.‬‬
‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬
‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪ ,‬משרד הביטחון‪ ,‬אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח‬
‫על יצוא ביטחוני (רישיונות)‪ ,‬התשס"ח – ‪( 7002‬להלן – תקנות הרישיונות)‪.‬‬
‫תאריך עדכון ‪:‬‬
‫טופס מספר‪2.01 :‬‬
‫מספר יצואן באפ"י‬
‫‪24/07/2013‬‬
‫שם היצואן‬
‫הצהרת ממונה הביטחון בחברה ‪-‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬
‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪5‬‬
‫סימוכין בקשת היצואן‬
‫אם הבקשה מוגשת ע"י חברה המונחת ע"י מלמ"ב‪ ,‬יש להחתים את ממונה הביטחון על ההצהרה הבאה‪:‬‬
‫הנני מצהיר שכל משתמשי הביניים והמשתמשים הסופיים שהם חברות זרות‪ ,‬לרבות אלו המופיעות בנספח שצורף לבקשה זו ככל שצורף‪ ,‬נבדקו ואושרו‬
‫ע"י הגוף הביטחוני המוסמך במשרד הביטחון (מלמ"ב)‪.‬‬
‫הנני מצהיר שכל משתמשי הביניים והמשתמשים הסופיים שהם חברות זרות‪ ,‬לרבות אלו המופיעות בנספח שצורף לבקשה זו ככל שצורף‪ ,‬בתיאום עם‬
‫הגוף הביטחוני המוסמך במשרד הביטחון (מלמ"ב)‪ ,‬הוחלט לפטור אותן מבדיקה‪.‬‬
‫תאריך הבדיקה מול מלמ"ב‪____________ :‬‬
‫תפקיד‪ :‬ממונה ביטחון ‪,‬‬
‫חלק ג' ‪ -‬הצהרת‬
‫שם ושם משפחה‪,___________________________________ :‬‬
‫חתימה‪______________:‬‬
‫המבקש‪:‬‬
‫אני הח"מ‪ ,‬מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן ‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.7‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.2‬‬
‫‪.9‬‬
‫הנני מוסמך לחתום ולהתחייב בשם מבקש הבקשה לרישיון שיווק ביטחוני‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי מכלול הפרטים שמולאו בטופס זה והמסמכים שצורפו אליו‪ ,‬נכונים ומלאים‪ .‬ידוע לי כי מסירת פרטים שאינם נכונים או החסרת פרטים‬
‫או אי מתן דיווח בכתב על שינוי שחל בפרטים שנמסרו‪ ,‬עלולים להביא לסירוב לבקשת המבקש לקבלת רישיון שיווק ביטחוני ו‪/‬או להסרת או להשעיית‬
‫הרישום במרשם ו‪/‬או לסירוב לבקשה לרישיון ו‪/‬או לביטול רישיון כלשהו אם יינתן בעתיד או לאי טיפול בבקשה‪.‬‬
‫אני מצהיר כי פעולות השיווק על סמך רישיון השיווק שיינתן לי‪ ,‬ככל שיינתן‪ ,‬יבוצעו אך ורק ע"י מי שרשום במרשם היצוא הביטחוני מטעם המבקש‪.‬‬
‫ידוע לי כי החלטת הרשות המוסמכת בבקשה לקבלת רישיון שיווק ביטחוני ניתנת גם בהסתמך על הפרטים‪ ,‬המסמכים וההצהרות הנמסרים בבקשה זו‬
‫והמהווים חלק בלתי נפרד מתנאי הרישיון אם וככל שיינתן‪.‬‬
‫הנני מתחייב לדווח בכתב לאלתר לאגף הפיקוח על היצוא הביטחוני במשרד הביטחון על כל שינוי בפרט מהפרטים המצוינים בבקשה זו‪.‬‬
‫ידוע לי כי על פי דין‪ ,‬הרשות המוסמכת רשאית לשקול מחדש את החלטתה בקשר לבקשה זו ולרישיון שיווק ביטחוני‪ ,‬אם יינתן‪ ,‬ובפרט לאור כל שינוי‬
‫בפרטים כאמור‪.‬‬
‫הנני מתחייב בזאת לקיים את כל ההוראות והתנאים‪ ,‬ככל שייקבעו ברישיון השיווק הביטחוני‪ ,‬אם יינתן‪ ,‬ולמלא אחר כל הנחייה שתינתן למבקש על‬
‫ידי הרשות המוסמכת‪.‬‬
‫הנני מתחייב שיצוא בפועל של הציוד ו‪/‬או הידע ו‪/‬או השירות הביטחוני נשוא בקשה זו‪ ,‬היה ויינתן רישיון שיווק ביטחוני לפי בקשה זו‪ ,‬יבוצע רק אם‬
‫ולאחר שיינתן רישיון יצוא ביטחוני בעקבות הגשת בקשה לקבלתו ובהתאם לתנאיו‪.‬‬
‫הנני מצהיר כי ידועות לי הוראות החוק‪ ,‬לרבות ההוראות בעניין סמכות הרשות המוסמכת לסרב לתת רישיון‪ ,‬לבטלו‪ ,‬להשעותו או להגבילו‪ ,‬והמבקש לא‬
‫יהיה זכאי לכל פיצוי בגין החלטה של הרשות המוסמכת כאמור‪ .‬כן ידועות לי ההוראות בעניין הסרת רישום במרשם היצוא הביטחוני‪ ,‬וכן ההוראות בעניין‬
‫עונשין‪ ,‬קנס אזרחי ועיצום כספי‪ .‬הנני מצהיר כי ידועות לי החובות החלות על הרשום במרשם היצוא הביטחוני ועל המבקש והמקבל רישיונות לפי החוק‪.‬‬
‫המבקש‪ ,‬או הפועל מטעמו‪ ,‬לא היה ולא יהיה מעורב במתן שוחד לעובד ציבור זר לפי סעיף ‪791‬א לחוק העונשין‪ ,‬התשל"ז ‪.1922 -‬‬
‫שם מגיש הבקשה המוסמך ‪ _______________ :‬תפקיד ‪ _____________________ :‬ת‪.‬ז‪___________ :.‬‬
‫טלפון לברורים ‪ _______________ :‬טלפון נייד‪ _______________ :‬פקס ‪_______________ :‬‬
‫דוא"ל ‪___________________________ :‬‬
‫כתובת למשלוח דואר ‪______________________________________________________________ :‬‬
‫תאריך ‪___________ :‬‬
‫חתימה וחותמת‪______________________:‬‬
‫שם ממונה פיקוח ‪ _______________ :‬טלפון נייד‪ _______________ :‬חתימת ממונה פיקוח‪____________:‬‬
‫רח' קפלן ‪ ,22‬הקריה תל‪-‬אביב ‪ ,4643646‬ת‪.‬ד ‪,3002‬‬
‫טלפון‪,02-3336303 :‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬

Similar documents