טופס

‫מדינת ישראל‪,‬‬
‫משרד הביטחון‪,‬‬
‫אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לעדכון‪/‬ביטול פרטי מוצרים ברישיון שיווק‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני‬
‫טופס מספר ‪2.07 :‬‬
‫תאריך פרסום ‪:‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪24/06/2013‬‬
‫‪ .1‬פרטי היצואן מבקש הבקשה‪:‬‬
‫שם היצואן‬
‫מספר יצואן באפ"י‬
‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪7‬‬
‫יחידת משנה‪ /‬מפעל‬
‫‪ .2‬עדכון ‪ /‬שינוי במוצר (נא מלא – לשינויים בלבד)‪:‬‬
‫שם המוצר‪ ,‬סמן ‪ X‬בריבוע‪:‬‬
‫‪ -‬ידע ‪,‬‬
‫‪ -‬טובין‪,‬‬
‫סיווג‬
‫ביטחוני‬
‫שירות‬
‫מספר מוצר קיים‬
‫שם נוכחי ‪-‬‬
‫עדכון שם ‪-‬‬
‫תאור בעברית –‬
‫‪ .2‬הוספת שמות למוצר‪ ,‬אם ניתנו שמות שונים לשיווק למדינות שונות‪:‬‬
‫מדינת יצוא‬
‫שם אחר ‪ -‬מסחרי ‪ /‬שיווקי‪ ,‬אם קיים למדינות שונות ( באנגלית )‬
‫תאריך (*)‬
‫* ‪ -‬התאריך בו השתמשו לראשונה בשם המסחרי‪/‬שיווקי השונה כמצוין לעיל‪.‬‬
‫‪ .7‬תתי מכלולים עיקריים ‪ -‬יש למלא כשהמוצר המבוקש הוא מערכת נשק עיקרית‪ ,‬השבחות לסוגיהן ומערכות משולבות‬
‫כולל תתי מערכות‪:‬‬
‫מס"ד‬
‫שם היצרן ושם ספק‬
‫תת המערכת‬
‫שם תת המכלול המשולב במוצר או במערכת‬
‫הראשית‬
‫מספר‬
‫מוצר קיים‬
‫סיווג‬
‫בטחוני‬
‫(*)‬
‫(**)‬
‫* למוצרים הרשומים באפ"י‪ ,‬נדרש למלא מספר מוצר כפי שנקבע באפ"י‪.‬‬
‫** מוצרים בעלי מספר מוצר באפ"י‪ ,‬נדרש לציין סיווג ביטחוני כפי שנקבע ע"י משהב"ט‪.‬‬
‫רח' קפלן ‪,22‬‬
‫הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 3772727‬ת‪.‬ד ‪7002‬‬
‫טל‪02-7773707 .‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬
‫מדינת ישראל‪,‬‬
‫משרד הביטחון‪,‬‬
‫אגף הפיקוח על היצוא הביטחוני (אפ"י)‬
‫בקשה לעדכון‪/‬ביטול פרטי מוצרים ברישיון שיווק‬
‫לפי חוק הפיקוח על יצוא ביטחוני‪ ,‬התשס"ז – ‪( 7002‬להלן – החוק) ותקנות הפיקוח על יצוא ביטחוני‬
‫תאריך פרסום ‪:‬‬
‫טופס מספר ‪2.07 :‬‬
‫‪24/06/2013‬‬
‫סיווג המסמך ‪ :‬בלמ"ס‬
‫‪ .5‬שינויים ברישיון שיווק ‪ -‬גריעת מוצרים‪:‬‬
‫הערה‪ :‬גריעת מוצר מבטלת את כל רישיונות השיווק למוצר‬
‫שם המוצר (ציוד ‪ /‬ידע ‪ /‬שירות ביטחוני)‬
‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪7‬‬
‫מספר מוצר באפ"י‬
‫‪ .3‬הצהרת המבקש‪:‬‬
‫אני הח"מ‪ ,‬מצהיר ומתחייב בזאת כדלקמן‪:‬‬
‫א‪ .‬הנני הח"מ מצהיר בזאת כי מכלול הפרטים שמולאו בטופס זה נכונים ומלאים והם יהוו חלק בלתי נפרד מרישיונות השיווק‬
‫והייצוא ככל שקיימים או אם יינתנו‪.‬‬
‫ב‪ .‬ידוע לי כי מסירת פרטים שאינם נכונים או השמטת פרטים‪ ,‬או אי מתן דיווח בכתב על שינוי שחל בפרטים שנמסרו‪,‬‬
‫עלולים להביא להסרת או להשעיית רישום המבקש במרשם היצוא הביטחוני ו‪/‬או לביטול רישיונות היה ויינתנו‪.‬‬
‫ג‪ .‬ידוע לי גריעת מוצרים תבטל את הרישיונות שניתנו בגין מוצרים אלה ולא יהיו לי כל טענות בשל כך‪.‬‬
‫שם מגיש הבקשה המוסמך ‪ ............................... :‬תפקיד ‪ ........................................ :‬ת‪.‬ז‪....................... :.‬‬
‫טלפונים לברורים ‪ ......................................:‬טלפון נייד‪ ............................ :‬פקס ‪......................... :‬‬
‫דוא"ל ‪...................................... :‬‬
‫תאריך ‪.................... :‬‬
‫חתימה וחותמת‪............................................. :‬‬
‫שם ממונה פיקוח‪ ____________________:‬מספר טלפון נייד‪ ______________:‬חתימת ממונה הפיקוח‪____________ :‬‬
‫רח' קפלן ‪,22‬‬
‫הקריה‪ ,‬תל‪-‬אביב ‪ 3772727‬ת‪.‬ד ‪7002‬‬
‫טל‪02-7773707 .‬‬
‫אתר‪www.exportctrl.mod.gov.il :‬‬