גסטוראנטרולוגיה ומחלות כבד

‫פנימית – גסטרואנטרולוגיה וכבד‬
‫מבוא לגסטוראנטרולוגיה ומחלות כבד – ד"ר ערן ישראלי‬
‫היסטוריה‪ :‬ב‪ 3281-‬בראוט הוכיח שיש חומצה בקיבה‪ 05 .‬שנה לאחר מכן פבלוב הגיע למסקנה שעצב הואגוס‬
‫מעצבב את הקיבה מבחינת התנועתיות והפרשת החומצה‪ .‬ב‪ 3050-‬גילו את הורמון הגסטרין שמעודד הפרשת‬
‫חומצה‪ .‬ב‪ 3035-‬קבע שוורץ שכיב פפטי לא מופיע כאשר אין חומצה בקיבה‪ .‬ההיסטמין התגלה מאוחר יותר‬
‫כגורם להפרשת חומצה בקיבה‪ .‬ב‪ 3098-‬התגלו חוסמי רצפטורים להיסטמין מסוג ‪ H2‬ורק ב‪ 3025-‬התגלו משאבות‬
‫המימן בקיבה‪.‬‬
‫אחת מפריצות הדרך המשמעותיות ביותר בתחום התרחשה ב‪ 3021-‬עם התגלית של הקשר בין החיידק‬
‫‪ Helicobacter Pylori‬לבין היווצרותו של כיב פפטי‪ .‬מכיוון שהליקובקטר ייחודי לאדם‪ ,‬החוקרים (מרשל ווורן)‬
‫שתו את החיידקים בעצמם‪ ,‬לאחר ניטרול החומצות בקיבה‪ ,‬ופיתחו מחלת חום‪ .‬לאחר ‪ 35‬ימים‪ ,‬בבדיקה‬
‫אנודסקופית אפשר היה לראות שהתפתחה דלקת בקיבה‪ .‬כאשר בודדו את נוזל הקיבה אפשר היה לגדל ממנה את‬
‫החיידק בתרבית‪ .‬הדלקת חלפה לאחר שבועיים‪ ,‬ואז ביצעו אנודסקופיה מחדש שלא הדגימה לא את הדלקת ולא‬
‫את החיידק‪ .‬כלומר‪ ,‬תוך שבועיים הקיבה מסוגלת להתמודד עם החיידק‪.‬‬
‫עצם נוכחות החיידק היא לא הגורם היחיד שקובע האם הדלקת תהיה כרונית‪ .‬אחד החוקרים פיתח כאבים‬
‫כרוניים ברום הבטן ולכן הם חזרו על האנדוסקופיה ומצאו דלקת כרונית בקיבה‪.‬‬
‫כך אישרו החוקרים את הפוסטולנטים של קוך לגבי ההליקובקטר פילוריס‪.‬‬
‫מרשל וורון עשו שינוי משמעותי מאד מבחינת הבנת המחלה והטיפול בה‪ .‬אפשר לשלוט במחלה באמצעות ניטרול‬
‫החומצה‪ ,‬אך לאחר הפסקת הטיפול הד לקת תחזור‪ ,‬ולכן כיב נחשב בעבר כמחלה כרונית שאינה ניתנת לריפוי‪.‬‬
‫באמצעות גילוי החיידק הגורם למחלה אפשר ברוב המקרים לרפא את המחלה לחלוטין‪.‬‬
‫הגדרה ומבנה‪ :‬ענף של הרפואה העוסק במערכת העיכול‪ .‬גסטרו – קיבה‪ ,‬אנטרו – מעי‪ ,‬לוגוס‪ -‬סיבה‪ .‬גם הכבד‬
‫והלבלב שייכים לתחום זה ‪ ,‬שהוא תת התמחות של הרפואה הפנימית‪ .‬אפשר לחלק את התחום לפי איברים‬
‫שונים‪:‬‬
‫‪ ‬מערכת עיכול עליונה‪:‬‬
‫‪ o‬ושט‬
‫‪ o‬קיבה‬
‫‪ o‬תריסריון‬
‫‪ ‬מערכת עיכול תחתונה‬
‫‪ ‬מערכת הפטו‪-‬בילארית‬
‫התחום עוסק במספר קבוצות של מחלות‪:‬‬
‫‪ ‬מחלות פפטיות (כיב קיבה‪ ,‬כיב בתריסריון)‬
‫‪ ‬נוירוגסטרואנטרולוגיה (בעיקר המערכת האוטונומית וכן קשרים למוח‪ ,‬למשל מחלת הירשפרונג או ‪)IBS‬‬
‫‪ ‬גידולי מערכת העיכול‬
‫‪ ‬מחלות מעי דלקתיות (קרוהן וקוליטיס כיבית)‬
‫‪ ‬מחלות כבד‪ ,‬לבלב ודרכי מרה‬
‫‪ ‬בעיות תזונה ותת ספיגה‬
‫‪ ‬זיהומי מערכת העיכול‬
‫‪ ‬בעיות וסקולריות במערכת העיכול (למשל טרשת עורקים)‬
‫מבחינת תלונות נפוצות שרואים במרפאה‪ ,‬כל אחת מהתלונות הללו מגלמות בתוכן מספר רחב של אבחנות‪,‬‬
‫התלונות הרבה פעמים מאוגדות לסינדרומים מתוכם אפשר לפתח אבחנה מבדלת‪ .‬דוגמאות לתלונות נפוצות‪:‬‬
‫‪ ‬כאב בטן‪ -‬חריף לעומת כרונית‬
‫‪ ‬דיספפסיה (אי נוחות בבטן עליונה)\דיספגיה (קושי בבליעה)‬
‫‪ ‬בחילה והקאה‬
‫‪ ‬שלשול\עצירות‬
‫‪ ‬גזים‬
‫‪ ‬אבדן שליטה על סוגרים‬
‫‪ ‬דמם ממערכת העיכול‪ -‬עליונה\תחתונה‬
‫‪1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫צהבת‬
‫בעיות פסיכוסוציאליות(מכיל גם בעיות פונקציונאליות שבהן לא רואים כל בעיה בבדיקות‪ .‬במרפאה‬
‫ראשונית בקהילה הפרעות פונקציונאליות מגיעות ל‪ 05-05%-‬מהפניות‪ .‬באשפוז האחוז נמוך יותר)‪.‬‬
‫המכון בנוי על פי יחידות בהתאם לתחומים השונים – מחלות כבד‪ ,‬מחלות מעי דלקתיות‪ ,‬אמצעים מתקדמים‬
‫לבירור במערכת העיכול באמצעות אנדוסקופיה כולל דרכי המרה והלבלב‪ ,‬ישנה יחידה העוסקת בתנועתיות של‬
‫מערכת העיכול‪ ,‬רצפת האגן ופרוקטולוגיה‪ ,‬גידולים‪ ,‬תזונה והשמנה‪ ,‬רפואת ילדים וכו'‪.‬‬
‫למה המקצוע הזה מעניין? הכבד למשל‪ ,‬הוא איבר בעל יכולת התחדשות מרשימה‪ ,‬צריך פגיעה בשיעור מאד ניכר‬
‫של תאים (מעל ‪ )00%‬על מנת לגרום לנזק‪ .‬פיברוזיס של הכבד יכול לגרום לסיבוכים נוספים‪ ,‬כמו יתר לחץ דם‬
‫פורטלי‪.‬‬
‫השתלות כבד‪ ,‬כבד שומני וסינדרום מטבולי קשורים מאד זה לזה‪ .‬סינדרום מטבולי היא המחלה החמורה ביותר‬
‫של העולם המודרני‪ ,‬הבעיה המרכזית ביותר בעולם המערבי היא השמנת יתר‪ ,‬ומכיוון שהכבד הוא האיבר‬
‫המטבולי העיקרי בגוף‪ ,‬הוא נפגע מאד בהשמנת יתר‪ .‬הוא הופך להיות שומני‪ ,‬אך עלולה להיות גם תגובה דלקתית‬
‫שתאיץ אי‪-‬ספיקה‪ .‬אחוז נכבד מהחולים שמגיעים לאי ספיקה של הכבד מגיעים לכך כתוצאה מעודף משקל‪,‬‬
‫הסננה שומנית ותגובה דלקתית‪ .‬יחידת הכבד עוסקת גם בנגיפי כבד ובניסויים קליניים בנושא‪.‬‬
‫במכון יש ציוד מתקדם לבדיקות וטיפולים‪ .‬לדוגמא‪ ,‬סוגים שונים של אנדוסקופים קלים לתמרון‪ ,‬העברת סיגנל‬
‫למסך וידאו באמצעות סיב אופטי‪ .‬אפשר להגדיל כך את פני השטח ולגלות מחלות שונות‪ .‬לדוגמא כבר בחלל‬
‫הפה‪ ,‬כאשר מבצעים אינטובציה‪ ,‬אפשר לראות את הגלוטיס ומיתרי הקול‪ .‬כאשר מצנררים את החולה מכניסים‬
‫את הטובוס אל בין מיתרי הקול‪ .‬כאשר נכנסים אל הקיבה‪ ,‬חשוב לשים לב שלא נכנסים לקנה ולהיכנס מצידי‬
‫הגלוטיס אל תוך הקיבה‪ .‬במצגת אפשר לראות את הפילוריס‪ ,‬נקודת המעבר בין הקיבה לתרסריון‪ .‬אפשר לראות‬
‫את הקפלים של רירית המעי הגס‪ .‬אפשר לבחון את החלקים השונים של המעי הגס‪ .‬על ידי מתן טשטוש לחולים‬
‫אפשר להכניס את הצינור דרך פי הטבעת ולהגיע אל המעי הגס ולבחון אותו‪ .‬קולונוסקופיה הפכה לבדיקה‬
‫מומלצת על מנת לאבחן סרטן מעי בשלב מוקדם (הסרטן השישי מבין גורמי התמותה)‪ .‬באמצעות מכשירים‬
‫שונים שמכניסים לקולונסוקופ אפשר לבצע גם אבחנה מיקרוסקופית‪ .‬חשוב לאבחן פוליפים‪ ,‬שנמצאים בשלב‬
‫הפרה‪-‬סרטני‪ ,‬לכרות אותם ולהוריד את הסיכון להתפתחות של הסרטן‪.‬‬
‫בעבר היה קשה מאד להכניס צינור אל המעי הדק – הוא מאד מפותל‪ ,‬וכיום משתמשים באנדוסקופיה באמצעות‬
‫קפסולה (המצאה ישראלית‪ )...‬שמצלמת את המעי הדק‪ .‬היא נודדת עם התנועתיות של המעי הדק ומשדרת את‬
‫התמונות החוצה אל חיישן שקולט אותן‪ .‬הגודל של הקפסולה הזו הוא כמו של כדור של תרופה‪ ,‬הוא זורק הבזק‬
‫אור ומצלם במקביל‪ .‬יש סוגים שונים של קפסולות – כאלו שבוחנות את המעי הדק‪ ,‬הגס‪ ,‬בוחנות את תנועתיות‬
‫מערכת העיכול ועוד‪ .‬הבדיקה עצמה פשוטה מאד‪ ,‬הנבדק בולע את הכדור‪ ,‬מצמידים אליו חיישנים‪ .‬אפשר לראות‬
‫כך למשל התכייבות במעי הדק שמעידה על פעילות דלקתית במעי‪.‬‬
‫תיאור מקרה‪ :‬גבר בן ‪ 03‬שהגיע עם אנמיה ללא סימנים נראים לעין של דימום‪ .‬בדיקת דם סמוי הייתה חיובית‪.‬‬
‫ההמוגלובין ירד ל‪ 9-‬והוא נדרש למנת דם‪ .‬יש לו מחלת ריאתית ומחלה של הכבד‪ .‬בגסטרוסקופיה ראו דליות‬
‫קטנות (אופייני למחלת כבד)‪ .‬בקולונוסקופיה לא ראו כלום‪ .‬ב‪ CT-‬ראו סימנים של יל"ד פורטלי‪ .‬בעזרת הקפסולה‬
‫המצלמת ראו דימומים קטנים במעי שהם בעצם אנגיואקטסיות= צבר כלי דם לא תקינים שנוצרים במעי (בגלל‬
‫הבעיה בכבד)‪.‬‬
‫ישנם גם מדדים לא פולשניים היום להעריך את שחמת הכבד (בעבר זה נעשה רק באמצעות ביופסיה)‪ .‬אחד‬
‫הדוגמאות לכך הוא מכשיר ה‪ fibroscan-‬שבודק באמצעות גלים את האלסטיות של הרקמה‪ .‬ככל שהרקמה‬
‫נוקשה יותר (יש יותר פיברוזיס) הגל עובר ביתר קלות והסיגנל המוחזר חזק יותר‪.‬‬
‫במחלת כבד מאוד סוערת כשיש הרס ונמק של הכבד תוך שעות (הרעלת אקמול‪ ,‬מחלה ויראלית) יש הצטברות של‬
‫חומרים שונים וציטוקינים שונים בגוף‪ .‬זה גורם להפרעה בתפקוד של איברים נוספים‪ .‬ב‪ 15-05-‬השנים האחרונות‬
‫במצבים דחופים משתילים כבד וכך מצילים את החולים הללו‪ .‬אך לא תמיד יש בנמצא כבד ולכן חשבו על מכשיר‬
‫דמוי דיאליזה ששמו ‪ .MARS‬המכשיר מזכיר את מכשיר הדיאליזה אך בנוסף ליכולתו לסנן טוקסינים מסיסים‬
‫במים הוא מסוגל לסנן גם טוקסינים לא מסיסים במים ע"י קשירתם לאלבומין‪.‬‬
‫פעולות עתידיות‪:‬‬
‫‪ -Natural orifice transluminal endoscopic surgery -NOTES‬משתמשים היום באנדוסקופים על מנת לצאת‬
‫מתוך מערכת העיכול לחללים שונים ולעשות פעולות שבעבר נעשו בצורה כירורגית‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫‪ -Endoscopic sub mucosal dissection -ESD‬יכולנו בעבר להוציא רק פוליפים שטחיים מהמעי כי עמוק יותר‬
‫הסתכנו בדימום‪ .‬באמצעות הזרקת חומר מיוחד מופרדת הרירית מהתת רירית‪ .‬החומר גם צובע בכחול את‬
‫האזור הבעייתי‪ .‬כך ניתן להגיע לתת רירית בלבד מבלי לחדור עמוק יותר ולהימנע מניתוח‪.‬‬
‫‪ -Endoscopic mucosal resection -EMR‬טכניקה ללקיחת ביופסיה שמשלבת הזרקת חומר למניעת דימום‬
‫שיוצר גם "יבלת" מתחת לפוליפ ומקל על כריתתו‪.‬‬
‫גסטרואנטרולוגיה עוסקת באבחון (בעיות מורכבות‪ ,‬שיטות מתקדמות)‪ ,‬טיפול (תרופתי‪ ,‬ביולוגי‪ ,‬אנדוסקופי‪-‬‬
‫כירורגי)‪ ,‬מניעה (חיסון‪ ,‬סריקת אוכלוסיות‪ ,‬הסברה)‪.‬‬
‫סדנא‪ -‬אנמיה מחוסר ברזל – ד"ר הרולד ג'ייקוב‬
‫חוסר ברזל – ירידה בסך הברזל בגוף‪.‬‬
‫אנמיה מחוסר ברזל ‪ -‬ירידה באריתרופואזה‪ .‬חסר ברזל מאוד‬
‫נפוץ בעולם‪ .‬הוא החסר הנפוץ ביותר ויש לכך השלכות כלכליות‬
‫רציניות ביותר‪.‬‬
‫באדם ממוצע השוקל ‪ 95‬ק"ג יש כ‪ 0-‬ג' ברזל‪ .‬כמות זו נשמרת‬
‫קבועה בעזרת איזון עדין בין ספיגה לאיבוד של ברזל‪ .‬למרות‬
‫שכדי לשמור על האיזון הגוף צריך לספוג רק כ‪ 3-‬מ"ג ברזל ליום‪,‬‬
‫דרישת הגוף לברזל היא גדולה יותר (‪ 85-80‬מ"ג ליום)‪ .‬תא דם‬
‫אדום חי כ‪ 385-‬יום כך ש‪ 5.2%-‬מכדוריות הדם בגוף מושמדות‬
‫מדי יום ומוחלפות בחדשות‪ .‬לאדם עם ‪ 0‬ליטרים של דם יש ‪8.0‬‬
‫ג' של ברזל משולב בתוך ההמוגלובין עם תחלופה יומית של ‪85‬‬
‫מ"ג עבור סינתזת ופירוק המוגלובין ו‪ 0-‬מ"ג נוספים עבור‬
‫דרישות אחרות‪ .‬רוב הברזל הזה עובר דרך הפלסמה על מנת‬
‫שייעשה בו שימוש מחדש‪ .‬כאשר יש מספיק ברזל לדרישות הללו‪,‬‬
‫העודפים מאוכסנים במאגרים כמו פריטין או המוסידרין‪.‬‬
‫תאי המוקוזה במעי הדק הפרוקסימלי אחראים על ספיגת ברזל‪.‬‬
‫תאי המעי "נולדים" ב‪ crypts of lieberkuhn-‬ונודדים לקצה‬
‫הווילי‪ .‬התאים הללו חיים יומיים‪-‬שלושה ובסופם נושרים ללומן‬
‫המ עי‪ .‬התאים מתאימים את ספיגת הברזל לדרישות הגוף ע"י כך שהם מכילים בתוכם כמויות פרופורציונאליות‬
‫של ברזל לאלה הקיימות בגוף‪ .‬סך כל הברזל (הקיים והנספג) מביא לצמצום ספיגת הברזל מהלומן ע"י ריווי‬
‫חלבונים קושרי ברזל‪ ,‬ע"י הפעלת אלמנט רגולטורי או שניהם‪ .‬כניסת הברזל לתאים הללו בכמויות‬
‫פרופורציונאליות למאגרי הגוף מספקת שיטה מוגבלת לפינוי ברזל באנשים שסובלים מעודף שלו‪.‬‬
‫תיאור מקרה‪ :‬אדם בן ‪ 00‬עם קוצר נשימה‪ ,‬אי נוחות בחזה‪ ,‬חזר מאפריקה שם עבד כקבלן זבל במשך ‪ 1‬חודשים‪.‬‬
‫אין לו שלשולים כרגע ואין לו סימפטומים סיסטמיים (חום וכו')‪ ,‬ירד במשקל בארבעת החודשים האחרונים‪ .‬יש‬
‫לו תיאבון ובעיקר לקרח‪ .‬הוא מדווח על ‪( melena‬צואה שחורה המכילה דם)‪ .‬הוא התחיל לקחת ברזל על דעת‬
‫עצמו כי הרגיש חלש‪ .‬אצל אנשים בגיל הנקוב החשש הראשון שלנו לאור התסמינים צריך להיות אירוע קרדיאלי‬
‫ואת זה עלינו לשלול או לאשש בהתחלה‪ .‬התיאבון לקרח מרמז על ‪ .Pica‬זוהי אחת התופעות שיכולות להצביע על‬
‫חוסר ברזל‪.‬‬
‫יכולות להיות סיבות שונות ל‪ pseudomelena-‬כמו‪ :‬תוספי ברזל‪( pepto-bismol ,‬תרופה להקלת תסמינים‬
‫שונים במערכת העיכול)‪ ,‬עופרת‪ ,‬בליעת דם שהגיע מהאף (צריך לבלוע יותר מ‪ )50cc-‬או דם כחלק מדיאטה‬
‫(אופייני לשבט המסאי)‪.‬‬
‫‪ Melena‬נגרמת מאוקסידציה של דם שיכולה להתרחש בקיבה‪.‬‬
‫נתעכב רגע על איבוד המשקל ‪ .‬אובדן משקל המלווה ברמות אלבומין תקינות בדם מדאיג אותנו פחות לעומת‬
‫אובדן משקל המלווה בירידה ברמות האלבומין‪.‬‬
‫רקע משפחתי‪ :‬לאבא שלו היה גידול במעי הגס ולאחיו היו פוליפים שהוצאו בקולונוסקופיה‪ .‬לאמא שלו יש‬
‫צליאק שהשתפרה עם דיאטה ללא גלוטן‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫צליאק גורמת לאטרופיה של הווילי וכך מביאה לתת ספיגה‪ .‬היא אחת המחלות הנפוצות בעולם‪ .‬מחלה זו בהחלט‬
‫יכולה לגרום לחוסר ברזל‪ .‬צליאק לא גורמת דווקא לשלשולים אלא יכולה גם לגרום לעצירות‪ .‬יש לחולים גם‬
‫תסמינים נוירולוגיים‪ ,‬הפרעות בתפקודי כבד (בלי משהו אחר) ועוד דברים משונים‪.‬‬
‫פעילויות יומיומיות‪ -‬למשל פעילות גופנית אינטנסיבית יכולה לגרום ל‪ .runner's anemia-‬המנגנון הוא מכני‬
‫(מיקרו‪-‬טראומה)‪ .‬יכולה להיות גם ‪ pseudoanemia‬כאשר נפח הדם עולה‪ ,‬קורה בנשים בהריון ובאצנים‪ .‬החולה‬
‫הוא רץ מרתון והיה צריך להפסיק עקב חולשתו‪ .‬דיאטה כמובן שיכולה להשפיע על מצבו של החולה‪.‬‬
‫תרופות‪ -‬נטילת ‪ NSAID's‬יכולה לגרום לנזק לכלי הדם במערכת העיכול ולהביא ליצירת כיבים בכל מקום בדרכי‬
‫העיכול (ושט‪ ,‬תריסריון‪ ,‬המעי הדק וקוליטיס כיבית במעי הגס)‪ .‬טטרציקלין יכול להיצמד לרירית הושט ולא‬
‫להחליק למטה ובכך ליצור כיב שעובר את כל שכבות הושט‪ .‬לכן חשוב להגיד לחולים לשתות המון מים‪ .‬החולה‬
‫שלנו נוטל ‪.NSAIDs‬‬
‫תחביבים‪ -‬בליעת חרבות יכולה לגרום לבעיות בושט (החולה שלנו מכחיש)‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ -‬החולה חיוור‪ ,‬הוא עלול להיות טכיקרדי (דופק מעל ‪ )355‬או עשוי להיות עם דופק תקין (במצב‬
‫כרוני יש תיקון של הדופק או שלספורטאים יש דופק איטי גם כך)‪ .‬לחץ הדם יכול גם לשקף כמה דם האדם‬
‫הפסיד‪ Orthostatic changes .‬הם מאוד חשובים ובעזרת בדיקה פשוטה של לחץ דם ודופק בשכיבה ובעמידה‬
‫ניתן להציל חיים‪ .‬כאשר לחץ הדם והדופק תקינים בשכיבה ונופלים בעמידה‪ ,‬זה מעיד על אובדן דם‪ .‬סימנים‬
‫נוספים לאנמיה או אובדן דם‪ :‬ניתן לראות חיוורון במוקוזה של העפעף‪ ,‬בלב נשמע ‪ ,functional murmur‬בבטן‬
‫נחפש קריעה של ‪.aortic aneurysm‬‬
‫כבד מוגדל ולא סדיר יכול להיות משמעותי‪ ,‬כמו כן טחול מוגדל‪ .‬זה יכול להעיד על לימפומה של דרכי העיכול‪.‬‬
‫אפשר לראות סימנים בציפורניים המאפיינים אנמיה מחסר ברזל‪.‬‬
‫מעבדה‪ -‬המוגלובין ‪ ,9‬המטוקריט ‪ MCV ,88‬הוא ‪ .22‬יש לו אנמיה נורמוציטית‪ .‬יכול להיות שלאדם יש אנמיה‬
‫מחסר ברזל ובמקביל אנמיה מגלובלסטית (מחסר ‪ )B12‬וכך ה‪ MCV-‬יכול להיות תקין‪ .‬שולחים בדיקות לסוג דם‬
‫(להתאמת מנה אם יצטרך)‪ ,EKG ,‬טרופונין (משקף נקרוזיס של שריר הלב)‪ ,‬בדיקת מאמץ (האנמיה היא גם סוג‬
‫של בדיקת מאמץ)‪ ,‬פריטין‪ ,TIBC ,TSI ,‬פולאט ו‪ .B12-‬בדיקת מאמץ הייתה חיובית והוא עבר אנגיוגרמה‪ .‬ראו‬
‫היצרות ב‪ LAD-‬ושמו סטנט‪ .‬עכשיו אפשר לבדוק מדוע יש לו חוסר ברזל‪...‬‬
‫שולחים צואה לפרזיטים‪ .‬שולחים בדיקה ל‪ anti gliadin Ab ,Anti TTG antibodies-‬שהם נוגדנים המופיעים‬
‫בצליאק‪ .‬צריך ששניהם יהיו חיוביים כ די להגיד שמדובר בצליאק‪ .‬אבחנה סופית של צליאק נעשית רק בעזרת‬
‫ביופסיה‪.‬‬
‫יש לעשות קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה ולקחת ביופסיה‪ .‬לאחר הקולונוסקופיה ולפני הגסטרוסקופיה החולה‬
‫מרגיש רע ולחץ הדם שלו יורד‪ .‬במצב זה יש להפסיק‪.‬‬
‫אפשר לתת לחולה ‪ pillcam‬כדי לצלם את הקיבה‪ .‬במקרים של מחלת מעי דלקתית‪ ,‬אם קיימות הצרויות הגלולה‬
‫עלולה להיתקע ויידרש ניתוח להוציא אותה‪ .‬ניתן לתת גלולת דמה מתמוססת כדי לבדוק האם הגלולה האמיתית‬
‫תצליח לעבור‪ .‬בבדיקה רואים שיש חוסר בווילי‪ ,‬תבנית של מוזאיקה‪ .‬זה אופייני למחלת צליאק‪.‬‬
‫הגורם העיקרי בעולם לאנמיה מחוסר ברזל היא אובדן דם במחזור‪ .‬בכל העולם הגורם העיקרי הוא דווקא‬
‫פרזיטים‪ .‬גורמים נוספים יכולים להיות‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר בברזל בתזונה‬
‫‪ ‬בעיות ספיגה‬
‫‪ ‬איבוד דם כרוני (אצל מבוגרים מהווה ‪ 05-05%‬מהמקרים)‬
‫‪ ‬שימוש בברזל לצורך אריתרופואזה של העובר בעת הריון‬
‫‪ ‬תרופות (‪ ,NSAID's‬היפוכלורידיה או אכלורידיה הנגרמות מ‪.)PPI's-‬‬
‫)‪ – GERD (Gastroesophageal reflux disease‬ד"ר טיבריו הרשקוביץ‬
‫‪ – GERD‬מחלה שמופיעה כאשר תוכן הקיבה חוזר אל תוך הושט וגורם לסימפטומים משמעותיים‪ ,‬שמפריעים‬
‫לחולה‪ .‬למעשה‪ ,‬מדובר באבחנה קלינית – החולה מדווח על סימפטומים רלוונטיים שמפריעים לו‪ .‬אין כאן הגדרה‬
‫‪4‬‬
‫ביולוגית או פתולוגית‪ .‬כיום ידוע שהסימפטומים הרלוונטיים כמו צרבת הם לא ספציפיים‪ ,‬הושט מגיבה במספר‬
‫מצומצם של סימפטומים לבעיות שונות לחלוטין‪ .‬למשל חזרת תוכן קיבה‪ ,‬אך גם כדור של ‪ NSAID's‬שתקוע‬
‫בוושט‪ .‬לכן חשוב מאד לקחת אנמנזה טובה ולא רק להסתמך על הסימפטומים הראשוניים‪.‬‬
‫סיווג‪ :‬באמצעות אנדוסקופיה אפשר לבצע סיווג לשתי קבוצות גדולות‪:‬‬
‫‪ -Erosive esophagitis ‬אפשר לראות פסים של ארוזיות‪ ,‬התכייביות כתוצאה מנוכחות חומצה‪ .‬מדובר על‬
‫‪ 85%‬מחולי הרפלוקס‪.‬‬
‫‪ -Non erosive reflux disease (NERD) ‬הרירית תקינה לחלוטין‪ .‬מדובר על ‪ 05-95%‬מהחולים‪.‬‬
‫אין קשר בין הסיווג הזה לבין חומרת הסימפטומים‪ .‬אין מעבר בין שתי ההתבטאויות הללו ללא טיפול‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬התכייבות‬
‫‪ ‬היצרות של הושט‬
‫‪Barret's esophagus ‬‬
‫‪ ‬סרטן של הושט‬
‫אפידמיולוגיה‪ :‬מדובר על מחלה שכיחה מאד‪ ,‬כ‪ 85%-‬מכלל האוכלוסייה בעולם המערבי (‪ 9%‬בארה"ב מכלל‬
‫האוכלוסייה המבוגרת)‪ .‬באזורים אחרים השכיחות נמוכה הרבה יותר‪ 8-0% ,‬באסיה‪ 8% ,‬באפריקה‪ .‬המחלה‬
‫באזורים הללו גם קלה יותר‪ ,‬לא ברור מה הסיבה להבדל הגדול הזה‪ .‬באוסטרליה המצב הוא מצב ביניים‪ ,‬של כ‪-‬‬
‫‪ . 38-30%‬השכיחות של המחלה עלתה מאד בשנים האחרונות‪ .‬לא ידוע למה העלייה הזו – יש כמה השערות‪.‬‬
‫לעומת זאת שכיחות המחלה הפפטית והאדנוקרצינומה של הקיבה נמצאת בירידה‪ ,‬ויש כאלו שסוברים שיש קשר‬
‫בין שני הדברים – כתוצאה מכך שהקיבה בריאה יותר (ארידקציה של ה‪ .‬פילורי) יש יותר הפרשת חומצה ויותר‬
‫ריפלוקס‪ .‬יש שחושבים שזה קשור יותר דווקא להשמנת יתר‪ .‬במקביל לשכיחות של הרפלוקס יש גם עלייה‬
‫באדנוקרצינומה של הושט‪ .‬מדובר במחלה נדירה עדיין‪ ,‬אך הגידול בשכיחות שלה משמעותי יותר מאשר העלייה‬
‫בשכיחות של כל גידול אחר במערכת העיכול‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬גיל‪ -‬השכיחות של המחלה עולה עם הגיל‪ .‬במבוגרים יותר יש מחלה קשה יותר אם כי פחות סימטפומטית‬
‫ועם סימפטומים יותר אטיפיים (יותר ארוזיה‪ ,‬יותר ‪ ,Barret's esophagus‬הקאות‪ ,‬כאבי בטן)‪.‬‬
‫‪ ‬עישון‪ -‬מעלה את השכיחות של המחלה והוא גורם סיכון כמובן גם לאדנוקצרינומה של הושט וגם ל‪ SCC -‬של‬
‫הושט (שלא קשורה לתהליך הזה)‪.‬‬
‫‪ ‬אלכוהול‬
‫‪ ‬קפה‬
‫‪ ‬דיאטה עתירת שומן‬
‫‪ ‬מיצים מפירות הדר (אך לא קולה)‪ -‬קשורים בצורה חלשה למחלה‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות נרקוטיות‪ -‬גורמות להאטה של התרוקנות הושט והקיבה‪ ,‬יש להן גם הפרשות על הספינקר התחתון –‬
‫הוא נפתח והפרשות הקיבה חודרות בקלות רבה יותר לושט‪.‬‬
‫יש קשר הדוק בין השמנת יתר לבין ‪ .GERD‬יש עלייה של פי ‪ 3.0-8‬בשכיחות ‪ GERD‬ו‪ erosive esophagitis-‬בקרב‬
‫חולים עם ‪ BMI‬מעל ‪ 15‬וכן עלייה של פי ‪ 8-8.0‬בשכיחות אדנוקרצינומה של הושט‪ .‬קיימות מספר השערות‬
‫לתופעה‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בגרדיאנט הלחץ בין הקיבה לושט‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות ‪.hiatal hernia‬‬
‫‪ ‬עלייה בשכיחות )‪.TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxations‬‬
‫כפי שראינו טוענים שגם ירידה בשיעור ההליקובקטר פילורי (שכיח בארץ ברמה ממוצעת – ‪ 05%‬מהאוכלוסייה)‬
‫תגרום לעלייה במקרי ה‪ ,GERD -‬אך מחקרים חדשים מראים שכנראה שאין קשר בין שני הדברים‪.‬‬
‫פתוגנזה‪ :‬ישנן מספר תיאוריות או סיבות לתופעה‪:‬‬
‫‪ .3‬ירידת לחץ בספינקטר התחתון של הושט(‪ –)TLESR‬זו הייתה הסיבה המקובלת בעבר‪ .‬מסתבר שזה נכון רק‬
‫ב‪ .30% -35% -‬אצל רוב החולים עם ‪ GERD‬הספינקטר התחתון תקין‪ .‬התיאוריה גורסת שרלקסציה של‬
‫‪5‬‬
‫‪.8‬‬
‫‪.1‬‬
‫‪.0‬‬
‫‪.0‬‬
‫‪.0‬‬
‫‪.9‬‬
‫‪.2‬‬
‫הפונדוס יחד עם אפקט וזו‪-‬וגאלי גורמים לספינקטר התחתון של הושט להיפתח בצורה ספונטנית (שלא‬
‫לאחר בליעה) לתקופה ארוכה יחסית (של מעל ‪ 35‬שניות)‪ .‬מספר ההרפיות של הספינקטר באנשים חולים‬
‫ובבריאים זהה‪ ,‬אלא שאחוז יותר גבוה מההרפיות מלווה ברפלוקס באנשים החולים‪ .‬לא ברור למה – אולי‬
‫שטח הספינ קטר גדול יותר‪ ,‬אולי בקיבה יש כיסי חומצה באזורים עליונים‪ ,‬יש תיאוריות נוספות ולא נרחיב‬
‫עליהן‪.‬‬
‫בקע סרעפתי – פתיחה של ההיאטוס‪ ,‬חלק מהקיבה עולה למעלה‪ ,‬הספינקטר עולה גם כן ולכן הוא לא נסגר‬
‫כמו שצריך (הסרעפת היא חלק מהלחץ)‪ .‬הסיכון הוא בעיקר ב ‪ sliding‬ולא ב‪ .paraesophageal-‬ככל‬
‫שהפגיעה במוקוזה של הושט קשה יותר כך הסיכוי שלחולה יש בקע סרעפתי גדול יותר (‪ 85-15%‬מהחולים ב‪-‬‬
‫‪ NERD‬לעומת ‪ 00%‬מהסובלים מ‪.)Barret's esophagus-‬‬
‫אלו החולים היחידים בהם הבעיה היא באמת לחץ נמוך מדי של הספינקטר‪.‬‬
‫פגיעה במנגנוני ההגנה של המוקוזה בושט‬
‫התרוקנות איטית מדי של הקיבה‪ -‬לא הצליחו להוכיח זאת‪.‬‬
‫פגיעה בהפרשת חומצה מהקיבה‬
‫רפלוקס של מרה‪ -‬הוכח כלא נכון‪ .‬חזרה של נוזל מרה אל הושט אינה גורמת למחלה אך שילוב של מרה‬
‫וחומצה מגדיל את הנזק‪.‬‬
‫כיס חומצה‬
‫בעיה בתנועתיות הקיבה‬
‫כאמור‪ ,‬אצל רוב החולים הושט תקינה לחלוטין‪ .‬יש שטענו שבאנדוסקופיה טובה יותר אפשר יהיה לראות‬
‫שינויים – זה לא הוכח‪ .‬לכן עדיין מניחים שברוב החולים המוקוזה תקינה מבחינה מקרוסקופית‪.‬‬
‫פתולוגיה‪ :‬חומרת המחלה מחולקת ל‪ 0-‬דרגות על פי ממצאים‬
‫פתולוגיים‪:‬‬
‫‪ – A‬ארוזיות של עד ‪ 0‬מ"מ‬
‫‪ – B‬יותר מחמישה מ"מ בלי מעבר בין הקפלים‪.‬‬
‫‪ – C‬ארוזיות היקפיות‪ ,‬שעוברות בין הקפלים‬
‫‪ – D‬הארוזיות תופסות יותר מ‪ 90%-‬משטח הושט‪.‬‬
‫השינויים הללו משתפרים בעקבות טיפול ב‪ .PPI's-‬אחת הבעיות‬
‫שנתקלים בהן היא שחולים רבים מקבלים טיפול לפני ביצוע‬
‫אנדוסקופיה ואז קשה לסווג אותם‪ .‬לכן‪ ,‬יש לבצע אנדוסקופיה לפני‬
‫התחלת הטיפול‪.‬‬
‫הארוזיות הן לא ביטוי רק לפגיעה של החומצה‪ .‬יש רשימה ארוכה מאד‬
‫של מחלות שיכולות להתבטא בארוזיות בושט ואינן ‪ GERD‬כמו‬
‫זיהומים שונים‪ ,‬מחלות סיסטמיות (מחלות קולגן‪ ,GVHD ,‬בעיות עור‬
‫שונות וכו')‪ ,‬סיבות יאטרוגניות (שימוש ב‪ ,NSAID's-‬הקרנות‪,‬‬
‫כימותרפיה)‪ ,‬הכנסת זונדה‪ ,‬סינדרום זולינגר‪-‬אליסון‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬הסימפטומים פשוטים‪:‬‬
‫‪ ‬צרבת‪ -‬סימפטום שכיח מאד‪ .‬תחושה של צריבה ואי נוחות מאחורי‬
‫הסטרנום שיכולה לעלות עד לאזור הצוואר‪ .‬מופיעה אחרי ארוחות ומשתפרת עם נוגדי חומצה‪.‬‬
‫‪ ‬רגרוגרטציה‪ -‬מרגישים שהנוזל עולה לושט‪ .‬הוא יכול להגיע עד לפה ויש לו טעם חומצי‪.‬‬
‫יש הרבה מאד סימפטומים אטיפיים‪ .‬כ‪ 85% -‬מהאוכלוסייה סובלת מהמחלה‪ ,‬ולכן ניסו למצוא הרבה תסמינים‬
‫שיכולים להיות קשורים לרפלוקס‪ .‬דוגמא לכך היא כאבים בחזה‪ ,‬שאי אפשר להבדיל אותם מכאב של אנגינה‬
‫פקטוריס‪ .‬צריך לשלול אבחנה קרדיאלית‪ ,‬ואז החולים מקבלים אבחנה של – )‪.NCCP (non-cardiac chest pain‬‬
‫האבחנה הזו ברוב החולים מצביעה על רפלוקס – תגובה של הושט באמצעות כאב במקום צרבת‪.‬‬
‫יש קבוצה גדולה של סימפטומים אחרים הקשורים לדרכי הנשימה העליונות‪ .‬החשוב ביותר הם הצרידות‬
‫והשיעול הכרוני‪ .‬רפלוקס נמצא גבוה ב‪ DD-‬של הסימנים הללו‪ .‬אבל‪ ,‬בדרך כלל יהיו גם סימנים קלאסיים מלווים‬
‫– אצל חולה עם צרידות נחפש גם צרבת ורגורגיטציה‪ ,‬אם אין את התסמינים הללו‪ ,‬סביר להניח שיש סיבה אחרת‬
‫לצרידות (אלרגיה‪ ,‬וירוסים‪ ,‬עישון ועוד)‪ .‬הרפלוקס צריך להיות מוכח קלינית‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫השכיחות והחומרה של הסימפטומים אינה קשורה למצב הרירית באנדוסקופיה‪ .‬הרבה פעמים החולים‬
‫מאוכזבים על היעדר אבחנה באנדוסקופ – הבדיקה תקינה אך לחולים יש צרבת‪ .‬חשוב להבהיר להם‬
‫שאנדוסקופיה תקינה לא שוללת את האבחנה של ‪ .GERD‬אצל חולים מבוגרים שיש להם סימפטומיים אטיפיים‬
‫המחלה תיראה קשה יותר באנדוסקופיה‪.‬‬
‫אבחון‪ :‬השלב הראשון הוא ההערכה הקלינית – חשוב לשוחח עם החולה ולהבין האם יש תסמינים של ‪,GERD‬‬
‫ולשלול גורמים אחרים‪.‬‬
‫שיטה אבחנתית נוספת שתופסת תאוצה היא בדיקה באמצעות ‪ –)proton pumps inhibitors( PPI‬התרופות הללו‬
‫מורידות את חומציות תוכן הקיבה בלי להוריד את מספר החזרות והנפח שלהם‪ .‬ירידה בחומצה בלבד מורידה‬
‫את תחושת הצרבת‪ .‬תגובה לטיפול קצר טווח במינון גבוה וחזרת התסמינים כשמפסיקים את הטיפול מהווה‬
‫הוכחה מספקת לקיום ‪ .GERD‬הרגישות היא ‪ 00-20%‬והסגוליות היא ‪.10-91%‬‬
‫אנדוסקופיה היא חשובה אך אין צורך לבצע אותה לכל החולים ‪ .‬באנדסקופיה אפשר להעריך את חומרת המחלה‬
‫והאם יש ‪ BE‬ואדנוקרצינומה‪ .‬רגישות ‪( 15-05%‬מאחר ולרוב החולים יש ‪ )NERD‬וסגוליות ‪.05-00%‬‬
‫בדיקת חומציות בושט (‪ – )pH monitoring‬מחדירים צינורות אל תוך הושט של החולה‪ 0 ,‬ס"מ מעל ה‪,LES -‬‬
‫החולה חוזר הביתה לפעילות יומיומית‪ .‬רוצים לראות כמה אחוז מהזמן הושט של החולה חשוף לחומצה‪ ,‬וכן‬
‫לבדוק האם הסימפטומים של החולה באים במקביל לירידה ב‪ .pH -‬זו בדיקה לא נעימה – החולה צריך להסתובב‬
‫עם צינורית שיוצאת לו מהאף במשך ‪ 80‬שעות‪ .‬האבחנה היא בעיקרה קלינית ולכן אין צורך להשתמש בבדיקה זו‬
‫בדרך כלל‪ .‬צריך להשתמש בזה בחולים שאינם מגיבים לטיפול‪ ,‬או כאשר רוצים לשלוח את החולה לניתוח וצריך‬
‫הוכחה חד משמעית‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬מטרות הטיפול הן‪:‬‬
‫‪ ‬להוכיח את האבחנה‬
‫‪ ‬לשפר תסמינים‬
‫‪ ‬לרפא את ה‪esophagitis-‬‬
‫‪ ‬לשמור את הריפוי לאורך זמן‬
‫‪ ‬לשפר את איכות החיים‬
‫יש שיטות רבות לשפר את צורת החיים‪ ,‬רובן חסרות תועלת מלבד הירידה במשקל שתמיד משפרת את הרפלוקס‪.‬‬
‫אין טעם לנסות דיאטות מיוחדות‪.‬‬
‫כאמור‪ ,PPI ,‬היא תרופה מצוינת המאפשרת שליטה על התסמינים (‪ )99%‬ושיעור גבוה של ריפוי מלא של ה‪-‬‬
‫‪ .) 20%( esophagitis‬מתחילים בכדור אחד ביום‪ ,‬חצי שעה לפני הארוחה‪ .‬חשוב מאד שהחולה יאכל‪ ,‬כי רק אז‬
‫המשאבות בקיבה מתחילות לעבוד ולתרופה יש לאן להתחבר‪.‬‬
‫מעכבי רצפטור ‪ H2‬הן תרופות ישנות שבעבר הביאו לשיפור כלשהו במחלה קלה‪ .‬כיום משתמשים בהם רק כאשר‬
‫רוצים תגובה מהירה (הם מהירים יותר מאשר ה‪.)PPI -‬‬
‫ב‪ 30-‬השנים האחרונות יש לפחות ‪ 0‬תרופות שמפחיתות את ה‪ TLESR -‬ואשר הוצאו משימוש‪.‬‬
‫קיימות גם תרופות להאצת תנועתיות הקיבה ‪ .‬הן מאיצות את פינוי הקיבה‪ ,‬משפרות את תנועתיות הושט ומעלות‬
‫את הלחץ הבסיסי בספינקטר התחתון של הקיבה‪ .‬לא הוכחה תועלת משמעותית בתרופות הללו‪.‬‬
‫קיימת גם האופציה הניתוחית‪ .‬בניתוח עוטפים את הספינקטר של הושט בפונדוס של הקיבה וכך מחזקים אותו‪.‬‬
‫פתרון זה משפר את הסימפטומים של הרפלוקס וכן מרפא את ה‪ esophagitis-‬אך לא מביא לרגרסיה של‬
‫‪.Barret's esophagus‬‬
‫לסיכום‪ ,‬בחולה שיש לו ‪ GERD‬אך אין לו תסמינים אחרים מכל סוג שהוא‪ ,‬נבצע ‪ PPI test‬של ‪ 8‬כדורים ליום‬
‫לשבועיים‪ .‬אם התגובה חיובית‪ ,‬עוברים לטיפול רגיל‪ .‬אם התגובה שלילית היא שוללת את האבחנה‪ .‬חולים שלא‬
‫‪7‬‬
‫משתפרים לאחר טיפול יומי – מנסים להעלות את המינון לפעמיים ביום‪ ,‬ואם יש תגובה הכל טוב‪ ,‬אם אין תגובה‪,‬‬
‫יש קבוצה מיוחדת שנדון בה בשנה שישית‪.‬‬
‫הקיבה והתריסריון – ד"ר יעל קופלמן‬
‫הפיסיולוגיה של הקיבה והתריסריון‪ :‬הקיבה מפרישה חומרים שונים‪ ,‬בהם‪:‬‬
‫‪ ‬מים ואלקטרוליטים‬
‫‪ ‬חומצה‪ -‬החומצה יוצרת את החומציות ההכרחית לפעולתם של החומרים האחרים הפרשת חומצה נגרמת ע"י‬
‫ההורמון גסטרין ‪ .‬בריכוז גבוה של גסטרין הקיבה דווקא מפסיקה להפריש חומצה‪ .‬היא עוזרת לספיגת ברזל‪.‬‬
‫ביקרבונט המופרש ע"י הלבלב מנטרל אותה בתריסריון‪.‬‬
‫‪ ‬אנזימים כמו פפסין וליפאז הפועלים בסביבה חומצית‪.‬‬
‫‪ ‬גליקופרוטיאינים כמו ‪ IF‬ומוצינים (מגנים על תאי הקיבה מפני החומצה המופרשת)‪.‬‬
‫רוב ההפרשה נעשית בפונדוס ובגוף הקיבה – במרכז הקיבה‪ .‬מיעוט הבלוטות שמפרישות פפסינוגן ומוקוס‬
‫נמצאות בקרדיה ובפילורוס‪.‬‬
‫מתחילים להפריש חומצה עוד הרבה לפני האכילה – מחשבה על אוכל‪ ,‬ריח‪ ,‬טעם בפה‪ ,‬מפעילים את מערכת‬
‫העצבים שגורמת להפרשת חומצה בקיבה (השלב הצפאלי)‪ .‬נפח האוכל בקיבה‪ ,‬תוכן החלבון ועלייה ב‪ pH-‬גורמים‬
‫לעלייה בהפרשת החומצה (השלב הגסטרי)‪ .‬כאשר המזון עובר לתריסריון ולמעי הגס‪ ,‬יש עדיין הפרשה מאוחרת‬
‫של חומצה בקיבה‪ .‬תוכן של חלבון במעי הדק בנוסף להפרשת גסטרין גורמים גם הם להפרשה מוגברת של חומצה‬
‫(השלב האינטסטינלי)‪.‬‬
‫ישנה לולאת משוב שלילית שמפסיקה את שחרור‬
‫הגסטרין בקיבה‪ .‬לאחר שהקיבה קיבלה אליה מזון‪,‬‬
‫מופרש גסטרין‪ .‬ישנה עלייה בהפרשת החומצה שגורמת‬
‫ל‪ pH-‬לרדת וגורמת לעלייה ברמת החלבון שמגרה‬
‫הפרשת סומטוסטטין‪ .‬העלייה בסומטוסטטין מביא‬
‫לירידה בהפרשת הגסטרין מהקיבה‪.‬‬
‫פיתוח תרופות להפסקת חומציות הקיבה פועל על‬
‫המנגנונים הללו – למשל ‪ Octreotide‬שהוא אנאלוג של‬
‫סומטוסטטין יכול להפסיק את הפרשת החומצה‪.‬‬
‫התא הפריאטלי שמפריש חומצה מכיל רצפטורים‬
‫לשפעול על ידי גסטרין‪ ,‬אצטיל כולין והיסטמין‪ .‬משאבה‬
‫חשובה היא משאבת הפרוטונים האחראית ליצירת‬
‫החומצה‪ .‬תרופות כמו ‪ )Omepradex( Losec‬נקראות‬
‫‪ .PPI‬התאים בקיבה נרפאים טוב יותר כאשר יש חומציות‬
‫פחות גבוהה‪.‬‬
‫‪8‬‬
‫בתוך הפיתולים של האפיתל נמצאות בלוטות ההפרשה‪ .‬יש בלוטות עמוקות‪ ,‬כמו תאי ה‪Enteroendocrine -‬‬
‫)‪( (ECL‬המפרישים הורמונים) ותאים שנמצאים באזורים שטחיים יותר כמו תאי המוקוס‪ .‬תאי המוקוס יוצרים‬
‫שכבת מגן‪ ,‬כל פגיעה בתאים הללו תגרום לפציעה של רירית הקיבה‪ .‬תאי הצ'יף מפרישים פפסינוגן (שהופך‬
‫לפפסין)‪ .‬הפפסין‪ ,‬בין השאר‪ ,‬גם מפרק את המוצין (כנראה שמכאן השם "כיב פפטי")‪ .‬התאים הפריאטלים‬
‫מפרישים חומצה‪.‬‬
‫יש מנגנוני משוב מתוחכמים ביותר בין התאים – התא הפריאטלי מייצר חומצה ועליו יש עיכובים ושפעולים‪ .‬תא‬
‫ה‪ ECL -‬מייצר היסטמין שמשפעל את התאים הפריאטלים‪ .‬קיימות תרופות כנגד היסטמין ‪,H2-antagonists‬‬
‫שגורמות לתא הפריאטלי שלא לייצר חומצה‪ .‬תאי ‪ D‬מפרישים סומטוסטטין שמדכא את הפרשת החומצה‪ .‬תאי‬
‫‪ G‬מייצרים גסטרין‪ ,‬בקיבה‪ ,‬בתריסריון ובלבלב (לכן גידול שמפריש גסטרין יכול להיות גם מחוץ לקיבה)‪ .‬הפרשת‬
‫ביקרבונט גורמת לתאים שלא להיות מושפעים מהחומציות של הקיבה‪.‬‬
‫כיב פפטי הנגרם מנוכחות ‪ :Helicobacter pylori‬מדובר על פצעים‪ ,‬ארוזיות שטחיות או עמוקות (ארוזיה‬
‫עמוקה = כיב)‪ .‬הכיב יכול להיות בכל מקום במערכת העיכול‪ :‬בושט‪ ,‬בקיבה‪ ,‬בתריסריון‪ ,‬במעי הדק‪ .‬במצגת (שקף‬
‫‪ )30‬אפשר לראות פצע‪ ,‬מכוסה תפליט לבן של פיברין‪ .‬הכיב עמוק‪ ,‬פוצע‪ ,‬דמוי מכתש‪.‬‬
‫מאז ‪ 3021‬ידוע שהכיב הפפטי ברוב המקרים נגרם כתוצאה מפציעה של הקיבה על ידי החיידק ‪Helicobacter‬‬
‫‪ .pylori‬גסטריטיס הנגרמת מ‪ H. pylori-‬היא אחת המחלות הזיהומיות הנפוצות בעולם‪ .‬החיידק שכיח מאד‬
‫באוכלוסייה‪ ,‬עובר בצורה של ‪ .feco-oral‬לא תמיד הוא גורם לנזק‪ ,‬יש זנים יותר פתוגניים המכילים חומרים‬
‫טוקסיים‪ .‬חלק מהזנים פשוט יושבים בקיבה ולא עושים כלום‪ .‬לכן‪ ,‬לא נטפל בכל מצב בו יש נוכחות בקיבה של‬
‫‪ ,H. pylori‬אלא רק כאשר נגרמת מחלה‪ .‬אותם זנים פתוגניים יכולים לגרום לדלקת‪ ,‬כיב ואף לקרצינומה‬
‫ולימפומה של הקיבה‪.‬‬
‫‪ H. pylori‬הוא חיידק שגדל לאט‪ ,‬אוהב אוויר‪ ,‬תנועתי ובעל שוטון‪ .‬הוא גראם שלילי‪ ,‬מייצר ‪ urease‬שמאפשר לו‬
‫לשרוד את החומציות של הקיבה‪ .‬החיידק אוהב מאד את רירית הקיבה‪ ,‬כך שגם אם יש רירית אקטופית למשל‬
‫בושט או בתריסריון‪ ,‬אפשר למצוא אותו גם שם‪ .‬הוא מעורר תגובות חיסוניות ודלקתיות בגוף‪.‬‬
‫החיידק נמצא על שכבת הריר הטבעית המקיפה את ה‪ pits -‬ומפריש ‪ urease‬המאפשר לו לפרק אוריאה וליצור‬
‫סביבה בסיסית עם אמוניה וביקרבונט‪ .‬כך הוא יוצר לעצנו נישה בסיסית באמצע האזור החומצי של הקיבה‪ .‬כך‬
‫הוא גם מוגן מפני המערכת החיסונית‪ .‬להרבה מזני ה‪ H. pylori -‬יש ציטו‪-‬טוקסינים‪ ,‬המוזרקים אל תוך התאים‪,‬‬
‫וגורמים לנזק בתוך התא‪ .‬ה‪ H. pylori -‬יכול גם לגרום לזירחון תוך תאי‪ ,‬לאקטיבציה של ‪( NO‬מביא למוטציות)‬
‫וכן לפרוליפרציה של תאים ובכך מעלה את הסיכון לקרצינומה או לימפומה של הקיבה‪.‬‬
‫הוא יכול לגרום לדלקת אקוטית (מתבטאת בנוכחות מוגברת של נויטרופילים) מיד לאחר ההדבקה‪ .‬המחלה‬
‫תתבטא בעיקר באי נוחות בבטן‪ .‬בהמשך יכול להיות מעבר למצב כרוני – בו החולים לרוב א‪-‬סיפטומטיים‪.‬‬
‫המחלה הכרונית יכולה גם לגרום לכיב בתריסריון‪ .‬בביופסיה נמצא ‪ ,PMN‬אאוזינופילים‪ ,‬ולימפוציטים משני‬
‫הסוגים (בניגוד ללימפומה)‪ .‬במשך הזמן הדלקת הכרונית יכולה להביא למצב של אטרופיה של רירית הקיבה‪.‬‬
‫בלוטות ההפרשה והרירית הולכות ונעלמות‪ ,‬הקיבה מפרישה פחות ופחות חומצה (היפוכלורידיה או אכלורידיה)‬
‫והיא מתפקדת פחות טוב מבחינת העיכול‪ .‬יכולה גם להתרחש ‪( intestinal metaplasia‬בדומה ל ‪Baret's‬‬
‫‪.)esophagus‬‬
‫בגסטריטיס אקוטי אפשר לטפל ולגמור את הסיפור‪ .‬אם‬
‫אין טיפול או שהטיפול לא מצליח יכולה להתפתח‬
‫גסטריטיס כרונית שיכולה להביא ליצירת לימפומה‬
‫בקיבה‪ .‬יכולה להיגרם גם אטרופיה ממנה יתבטא‬
‫בהמשך סרטן‪ ,‬כיב או לימפומה‪ .‬הדברים הללו‬
‫מתרחשים במשך שנים‪.‬‬
‫אבחנה‪:‬קיימות מספר דרכים לאבחן נוכחות של ‪H.‬‬
‫‪:pylori‬‬
‫‪ ‬אנדוסקופיה – אפשר לבקש צביעה לחיידק‬
‫בביופסיה‪.‬‬
‫‪ ‬סרולוגיה בדם – נוגדנים לחיידק‪ .‬הבעיה היא שלא‬
‫‪9‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫יודעים אם הנוגדנים חדשים או ישנים‪.‬‬
‫אנטיגנים בצואה – פחות משתמשים בזה בהדסה‪.‬‬
‫‪ – Rapid urease test‬לוקחים ביופסיה מהקיבה ומכניסים אותה למבחנה עם אוריאה ובודקים האם יש‬
‫‪ urease‬בביופסיה‪.‬‬
‫מבחן ‪ urease‬בנשימה – לא פולשני‪ .‬נותנים אוריאה מסומנת לחולה‪ ,‬המפגש הכימי בין החיידק לאוריאה‬
‫גורם להפרשה של חומר מסומן בנשיפה – ‪ CO2‬מסומן‪ .‬הבעיה היא הזמינות של הבדיקה הזו‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬לא קל לטפל בחיידק‪ .‬הוא לא מוכחד בקלות על ידי אנטיביוטיקה‪ .‬נוהגים היום לתת משטר של שתי‬
‫אנטיביוטיקות ‪ .PPI +‬בדרך כלל משתמשים ב‪ Amoxicillin-‬או ב‪ ,)Metronidazole( Flagyl-‬יחד עם‬
‫‪ .Clarithromycin‬צריך כמובן לקחת בחשבון אם החולה רגיש לאחת התרופות‪ .‬ה‪ PPI -‬מונע הפרשה עודפת של‬
‫חומצה ונותן מצע טוב יותר לפעילות האנטיביוטיקות ולכן חשוב לתת אותם ביחד‪ .‬מסתבר שיש להם גם ערך‬
‫מוסף – הם גם עובדים ישירות על החיידק‪ ,‬מדכאים אותו ולא מאפשרים לו להתרבות‪.‬‬
‫כיב פפטי הנגרם מסיבות אחרות‪ :‬יש עוד מספר מחוללים לכיב פפטי‪:‬‬
‫‪ -NSAID's ‬תרופות אלה מעכבות ‪ COX1 .COX‬אחראי להגנה על הקיבה‪ ,‬ולכן חסימה שלו גורם לדימום ולנזק‬
‫ישיר לרירית‪ .‬גם ה ‪ NSAID's‬הסלקטיביים גורמים לנזק (‪.)Arcoxia ,Vioxx ,Celebra‬‬
‫‪ ‬כימותרפיה‪ -‬מופע של הרבה כיבים בו זמנית‪.‬‬
‫‪ ‬אשלגן‪ -‬כנ"ל‪.‬‬
‫‪ ‬סמים – קראק‪ ,‬קוקאין‬
‫‪ ‬ביספוספאנאטים שמשמשים לטיפול באוסטאופורוזיס‪.‬‬
‫ישנן גם מחלות או מצבים הקשורים לכיב פפטי‪:‬‬
‫‪COPD ‬‬
‫‪ ‬מחלת כליה כרונית‬
‫‪ ‬שחמת כבד‬
‫‪ ‬מחלת קושינג‬
‫‪ ‬רקע גנטי (ייתכן שפשוט מדובר בהעברה של החיידק כבר בילדות)‬
‫‪ ‬מצב רגשי (לא בהכרח מוכח אך לאחר הצונאמי ביפן היו הרבה מאד חולים עם כיב מדמם)‬
‫כיבים יכולים להיגרם גם כתוצאה מדברים אזוטריים יותר כמו גסטרינומה – ‪ZES (Zollinger-Ellison‬‬
‫)‪ – Syndrome‬מחלה כיבית מרשימה מאד‪ .‬גידול שמפריש הרבה מאוד גסטרין‪ ,‬שמשפיע כל הזמן על הקיבה‪,‬‬
‫שמייצרת עוד ועוד חומצה‪ .‬מקורו של הגידול הזה בדרך כלל בלבלב‪( .‬תאי ‪ – G‬בקיבה‪ ,‬תריסריון ולבלב‪ ,‬שם‬
‫אפשר למצוא גסטרינומות‪ .‬מדובר על משולש סביב התריסריון‪ ,‬בו צריך לחפש אחרי גסטרינומות שיכולות להיות‬
‫גם קטנות מאד‪ .‬אפשר להשתמש באולטרה‪-‬סאונד בתוך אנדוסקופ)‪ .‬גסטרינומה יכולה להיות גם ספורדית‪ ,‬או‬
‫חלק מתסמונת ‪ .MEN1‬יש הבדל בין מצבים של ‪ MEN1‬לבין מצבים ספורדאיים שלא ניכנס אליהם‪.‬‬
‫כיב רגיל נמצא בד"כ בחלק הראשון של התריסריון (בצל התיריסריון)‪ .‬בניגוד אליו‪ ,‬כיב הנגרם מגסטרינומה יופיע‬
‫לאחר בצל התריסריון‪ .‬בד"כ יהיו אלה מספר כיבים‪ .‬בנוסף‪ ,‬החולה יתלונן גם שלשול הנגרם מהפרשת הורמון על‬
‫ידי הגידו ל‪ .‬לעתים המצב מלווה באבנים בכליות‪ .‬הכיב הים הנוצרים לא כ"כ מגיבים לטיפול‪ .‬חשוב לבדוק שאין‬
‫גורמי סיכון אחרים לכיב כמו תרופות או ‪ .H. pylori‬גסטרינומה היא עניין מאד לא שכיח אבל חשוב מאד לדעת‬
‫לזהות את זה‪.‬‬
‫אבחנה של ‪:ZES‬‬
‫‪ ‬בדיקת רמות גסטרין בדם גבוהות‪ -‬גסטרין גבוה בדם (מעל ‪ 3555‬חשוד מאד לגסטרינומה) ללא עדות‬
‫לגסטריטיס אטרופית כרונית מאבחנת את המחלה‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקת הקיבה עצמה‪ -‬נמצא הפרשת יתר של חומצה‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בדיקת ‪ pH‬בקיבה‪ -‬כדי לשלול אכלורידיה משנית לגסטריטיס אטרופית כרונית‪ .‬ה‪ pH-‬בגסטרינומה צריך‬
‫להיות נמוך ואילו בגסטריטיס אטרופית כרונית הוא יהיה גבוה‪.‬‬
‫הדמיות – ‪ ,CT ,US‬אנגיו‪ MRI ,‬ואינוטופים – הגידול יכול להיות מאוד קטן‪.‬‬
‫תסמינים‪ :‬נפריד את התסמינים לכיב בתריסריון ולכיב בקיבה‪.‬‬
‫כיב בתריסריון‪:‬‬
‫‪ ‬כאב שורף או מכרסם ברום הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬הכאב מופיע שעתיים‪-‬שלוש לאחר הארוחה ומוקל ע"י אכילה או סותרי חומצה‪.‬‬
‫‪ ‬לאור זאת‪ ,‬לחולים יש תיאבון מוגבר והם שמנים‬
‫‪ ‬הכאב יכול להעיר את החולה באמצע הלילה‪.‬‬
‫כיב בקיבה‪:‬‬
‫‪ ‬כאב שורף או מכרסם ברום הבטן‪.‬‬
‫‪ ‬הכאב מופיע קרוב יותר למועד הארוחה‪.‬‬
‫‪ ‬אין הקלה ע"י אכילה או סותרי חומצה‪.‬‬
‫‪ ‬אכילה יכולה לעורר את הכאב מיידית‪.‬‬
‫‪ ‬לאור זאת‪ ,‬החולים סובלים מאנורקסיה ואובדן משקל‪.‬‬
‫‪ ‬הכאב יכול להעיר את החולה באמצע הלילה‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬כאב בטן לא מספיק לאבחנה של כיב‪ ,‬יש המון אבחנות מבדלות לכאב בטן! את האבחנה נבצע‬
‫בגסטרוסקופיה – מכניסים אנדוסקופ עם סיב אופטי‪.‬‬
‫כיב יכול להסתבך בדימום‪ ,‬פרפורציה‪ ,‬חדירה לאזורים אחרים (ללבלב למשל‪ ,‬ולגרום שם דלקת)‪ ,‬גרימת חסימה‬
‫– בצקת‪ ,‬גודש‪ ,‬הקאה‪.‬‬
‫יש חולים שיש להם יציקה (‪ )Bezoar‬בקיבה – בגלל ירקות ופירות (‪ ,)phytobezoar‬שערות (‪ )trichobezoar‬או‬
‫תרופות מסוימות (‪ .)pharmacobezoar‬אצל תינוקות (לעיתים בגלל הפרעה במוטיליות) תחליפי החלב יכולים‬
‫לגרום לבזוארים (‪ .)lactobezoar‬הגוש הנוצר בקיבה יכול לעיתים להמשיך בתריסריון ואז הוא מקבל מבנה דומה‬
‫לתריסריון‪ .‬זה קורה לעיתים קרובות בחולים שנותחו ויש להם בעיה בתנועתיות הקיבה‪ .‬פעמים רבות זה קשור‬
‫לכשל כלייתי כרוני‪ ,‬הנשמה‪ ,‬ועוד מצבים של חוסר תנועה‪.‬‬
‫אנדוסקופיה היא פעולה פולשנית שדורשת הכנות מתאימות של החולה‪ ,‬ולכן עדיף לבצע אבחנה בצורות אחרות‪.‬‬
‫יש אפשרות לתת חומר ניגוד בשתייה ואז לצלם ברנטגן‪.‬‬
‫אופציה נוספת היא קפסולה מצלמת‪ .‬אם לא מוצאים את הקפסולה בצואה צריך לצלם את הבטן מפני שהיא‬
‫עלולה להיתקע באזורי היצרות‪ .‬כדי לחלץ את הקפסולה בד"כ צריך ניתוח אך אם ההיצרות כזו משמעותית‬
‫החולה היה צריך ניתוח בכל מקרה‪.‬‬
‫אפשר לבצע ‪ CT‬או ‪ MRI‬למערכת העיכול‪.‬‬
‫היתרון באנדוסקופיה הוא שאפשר גם לטפל במהלך הפרוצדורה‪ .‬למשל‪ ,‬אם רואים כלי דם מדמם במצב הנקרא‬
‫‪( Dieulafoy's lesion‬שקף ‪ ,)00‬אפשר לשים עליו קליפ או לצרוב באמצעות פרוב שנכנס לתוך האנדוסקופ‪.‬‬
‫מה יכול לגרום לדמם במערכת העיכול העליונה?‬
‫‪ ‬סיבות נפוצות‪:‬‬
‫‪ o‬כיב קיבה‬
‫‪ o‬כיב בתריסריון‬
‫‪ o‬דליות בושט‬
‫‪ o‬קרעים מסוג ‪Mallory-Weiss‬‬
‫‪ ‬סיבות פחות נפוצות‪:‬‬
‫‪11‬‬
‫‪‬‬
‫‪Dieulafoy's lesions o‬‬
‫‪ o‬אקטזיה וסקולרית‬
‫‪ o‬פגיעה בקיבה עקב יל"ד פורטלי‬
‫‪ o‬קיבת אבטיח (סוג של אקטזיה וסקולרית)‬
‫‪ o‬דליות בקיבה‬
‫‪ o‬גידול סרטני‬
‫‪Esophagitis o‬‬
‫‪ o‬ארוזיות בקיבה‬
‫סיבות נדירות (לא נפרט)‬
‫אפשר לקחת ביופסיה באמצעות האנדוסקופ‪ .‬במצגת (שקף ‪ )01‬אפשר לראות פוליפים בקיבה‪ ,‬למשל כזה שנמצא‬
‫על גבי גבעול – ‪ ,pedanculated‬אפשר לצרוב אותו ולהוציא אותו עם רשת ואז לבדוק בהיסטולוגיה‪ .‬אפשר‬
‫לראות דוגמא של קיבה עם הרבה מאד פוליפים (שקף ‪ .)00‬בניגוד למעי הגס‪ ,‬הפוליפים בקיבה בדרך כלל שפירים‪,‬‬
‫אך הם יכולים לדמם‪.‬‬
‫כיב יכול להיות עם בסיס נקי – לבן‪ ,‬עשוי פיברין או עם כלי דם נראים לעין‪ .‬יש כיבים שמכילים גם קרישי דם‬
‫טריים‪ .‬ככל שיש יותר דם צבור בפוליפ‪ ,‬כך הסיכון לדימום חוזר רב יותר‪ .‬לכן כאשר רואים קריש או כלי דם‬
‫בפוליפ חייבים לטפל בו‪.‬‬
‫אפשר לראות קיבה עם כיבים רבים (שקף ‪ .severe erosive gastritis – )02‬כשיש הרבה כיבים בקיבה צריך‬
‫לחפש אתיולוגיה מיוחדת – למשל וירוסים‪,‬תרופות או שתיית חומר קאוסטי (חומצה או בסיס)‪ .‬הכיבים הם גם‬
‫מוזרים מאד – אפשר לראות הרבה כיבים עם תפליט נמקי במרכז‪.‬‬
‫‪( – Watermelon stomach‬שקף ‪ ) 00‬מאפיינת מחלות מסוימות כמו אי ספיקת כליות כרונית‪ .‬נוצרים פסים של‬
‫כלי דם ארוכים שיכולים לדמם‪ .‬צריך להיכנס ולצרוב אותם‪.‬‬
‫(שקף ‪ )95‬תסמונת ‪ .Osler-Weber-Rendu‬זוהי תסמונת תורשתית בה יש הופעה של הרבה מאוד אקטזיות‪.‬‬
‫‪ :PEG‬יבוצע בדרך כלל בחולים במצב קשה מאד שאינם מסוגלים לאכול בעצמם‪ ,‬למשל בגלל בעיה במנגנון‬
‫הבליעה או בגלל דמנציה קשה‪ .‬אי אפשר לתת זונדה לטווח ארוך בגלל הפצעים ולכן מאכילים את החולה ישירות‬
‫לקיבה – צינורית שנכנסת מהבטן אל הקיבה‪ .‬ההכנסה היא באמצעות אנדוסקופ‪.‬‬
‫גידולי קיבה‪:‬‬
‫אפידמיולוגיה‪ :‬אין הרבה בעולם המערבי – יותר במזרח‪ .‬ביפן השכיחות היא מאוד גבוהה ולכן הם מפתחים‬
‫טכנולוגיות שונות להתמודד עם הבעיה‪ .‬הם מבצעים סקר אנדוסקופי לכלל האוכלוסייה ומסירים גידולים במצב‬
‫ראשוני מאוד‪.‬‬
‫יש שני סוגים עיקריים‪:‬‬
‫‪ ‬דיפוזי‪ -‬מתפתח בגיל צעיר‪ ,‬הורס לחלוטין את מבנה הבלוטות ועם פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫‪ ‬אינטסטינלי‪ -‬נובע מגורמים כרוניים כמו ‪ H. pylori‬ודלקת‪ .‬הוא פחות גרוע ומגיע בגיל מאוחר יותר‪.‬‬
‫רוב החולים עם גידולי קיבה הם בגילאים ‪ .00-90‬כאשר הגידול מופיע באנשים צעירים יותר היחס בין נשים‬
‫לגברים זהה‪ .‬ישנו קשר כלשהו לסוג דם ‪ A‬והיסטוריה משפחתית‪ .‬אצל צעירים רוב המקרים הם של הסוג‬
‫הדיפוזי‪ .‬אין חלק מועדף להופעת הסרטן בקיבה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ ‬סיפור משפחתי‬
‫‪ ‬סיבות סביבתיות‪:‬‬
‫‪H. pylori o‬‬
‫‪ o‬דיאטה (מזונות מומלחים‪ ,‬משומרים‪ ,‬רוטב סויה)‬
‫‪ o‬עישון סיגריות‬
‫‪12‬‬
‫אלכוהול בפני עצמו אינו גורם סיכון להתפתחות סרטן הקיבה‪.‬‬
‫גורמים מגינים‪ :‬ויטמין ‪ ,C‬אספירין‪ ,‬צריכה של פירות וירקות‪.‬‬
‫התפתחות הסרטן‪ :‬הסיפור מתחיל בגסטריטיס כרונית ‪ ‬מטפלזיה אינטסטינלית ‪ ‬דיספלזיה ‪ ‬פוליפ ‪‬‬
‫סרטן‪.‬‬
‫לאנשים אחרי ‪ Gastrectomy‬יש סיכון רב יותר לחלות בסרטן הקיבה‪ .‬כל כיב קיבה חשוד להיות סרטן עד‬
‫שמוכיחים שהוא לא (הם יכולים להיראות אותו הדבר)‪ .‬כיב בקיבה זה יותר בעייתי מאשר פוליפ בקיבה מפני‬
‫שפוליפ הוא בד"כ שפיר‪ .‬יש גם גורמים סביבתיים וגנטיים שהופכים אנשים מסוימים לחשופים יותר מאחרים‪.‬‬
‫תסמינים‪ :‬למרבה הצער‪ ,‬לוקח זמן רב עד שמגלים את המחלה‪ .‬כתוצאה מכך הפרוגנוזה של המחלה גרועה ‪,‬‬
‫בד"כ בעת הגילוי כבר יש גרורות‪ .‬התסמינים הם‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל (‪.)00%‬‬
‫‪ ‬כאב בטן (‪.)08%‬‬
‫‪ ‬בחילה‪.‬‬
‫‪ ‬הקאה‪.‬‬
‫‪ ‬קושי בבליעה‪.‬‬
‫‪ ‬מלנה‪.‬‬
‫‪ ‬שובע מוקדם‪.‬‬
‫‪ ‬כאב שמתגבר באכילה ויכול להעיר באמצע הלילה‪.‬‬
‫‪ ‬כאשר הכיב נמצא בתחתית הקיבה הוא עלול לגרום לחסימה‪ .‬הקיבה עמוסה בנוזלים והחולה רוצה להקיא‪.‬‬
‫‪ ‬יש גם תסמינים נדירים מחוץ לקיבה הנגרמים מסינדרום פארא‪-‬נאופלסטי‪:‬‬
‫‪ o‬סינדרום טרוסו (טרומבופלביטיס)‪.‬‬
‫‪ o‬נוירופתיות‪.‬‬
‫‪ o‬סינדרום נפרוטי‪.‬‬
‫‪.DIC o‬‬
‫‪ -Acanthosis nigricans o‬כתמים של היפרפיגמנטציה באקסילה‪.‬‬
‫‪ -Seborrheic dermatosis o‬נגעים קטנים‪ ,‬יבלות שמופיעות בלי הסבר‪.‬‬
‫‪ o‬גרד ללא הפרעה בתפקודי הכבד‪.‬‬
‫סרטן הקיבה הוא בעל נטייה חזקה לשלוח גרורות‪ .‬הוא יכול להתפשט לכבד‪ ,‬ריאה‪ ,‬פריטוניאום ומח העצם‪.‬‬
‫איברים נספים‪ :‬כליה‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬מוח‪ ,‬לב‪ ,‬בלוטת התריס‪ ,‬בלוטות האדרנל והעור‪ .‬ישנן כמה מקומות‬
‫התפשטות בעלי שמות מיוחדים‪:‬‬
‫‪ - Sister Mary Joseph's ‬הסננה לטבור‪.‬‬
‫‪ - Krukenberg's tumor ‬גרורות לשחלות‪.‬‬
‫‪ - Rectal shelf of Blumer ‬מסה ב‪.pouch of Douglass-‬‬
‫‪ - Virchow's node ‬הסננה של בלוטות הלימפה‬
‫הסופרא‪-‬קלוויקולריות‪.‬‬
‫בצילום עם חומר ניגוד של קיבה עם סרטן ניתן למצוא‬
‫פגמי מילוי (שקף ‪.)20‬‬
‫דירוג‪ :‬משתמשים בשיטת ה‪ .TNM -‬דירוג ה‪ T -‬הוא לפי‬
‫החדירה למוקוזה‪ .‬אפשר לראות בתמונה משמאל את‬
‫הדירוגים השונים‪ .‬משתמשים בביופסיה שלמה או ב‪US -‬‬
‫‪13‬‬
‫אנדוסקופי‪ .‬את ה‪ N -‬קובעים באמצעות ‪ CT‬רגיל (‪ PET-CT‬אמנם יותר מדויק‪ ,‬אך פחות זמין)‪.‬‬
‫קרצינואיד‪ :‬גידול שמקורו בתאי ה‪ .ECL-‬הוא נוטה להפריש הורמונים‪ .‬יכול להופיע גם בהמשך מערכת העיכול‪.‬‬
‫התאים טיפוסיים בביופסיה – קטנים ועגולים‪ .‬הם גורמים לקליניקה – אינסולין (היפוגליקמיה)‪ ,‬גלוקגון (היפר‪-‬‬
‫גליקמיה) וכו'‪ .‬הקרצינואיד יכול להיות בקיבה‪ ,‬במעי הדק‪ ,‬בתוספתן‪ ,‬בקולון וגם ברקטום‪ .‬הפרוגנוזה טובה יותר‬
‫ברקטום ובתוספתן‪ .‬הסימפטומים של קרצינואיד‪:‬‬
‫‪ ‬הסמקה‬
‫‪ ‬שלשול‬
‫‪ ‬כאב בטן‬
‫‪ ‬ברונכוקונסטריקציה‬
‫‪( Pellagra ‬תופעה עורית)‬
‫הטיפול בקרצינואיד – בדרך כלל עדיף לבצע כריתה‪ .‬אם אי אפשר‪ ,‬נותנים תרופות שמנטרלות את השפעת‬
‫החומר‪ ,‬למשל אנאלוג של סומטוסטטין למניעת השלשול‪.‬‬
‫לימפומה של הקיבה‪ 1-0% :‬מכלל הממאירויות בקיבה‪ .‬הגיל החציוני לאבחנה הוא ‪ .05-05‬סוג מיוחד של‬
‫לימפומה בקיבה הוא ‪ MALT lymphoma‬המהווה ‪ 10-05%‬מכלל הלימפומות הראשוניות בקיבה‪ .‬מדובר על ‪NHL-‬‬
‫‪ B‬שנוצרת ברוב המקרים כתוצאה מ‪ ,H. pylori-‬וברוב המקרים אפשר לרפא אותה כשמטפלים בחיידק באמצעות‬
‫אנטיביוטיקה‪ .‬החיידק הוא שגורם להתמרה של התאים‪.‬‬
‫גידולים סטרומליים‪ :‬אלו הם גידולים שמקורם בתאים שתומכים בסיבי השריר – סיבי קאז'ל‪ .‬הגידול הזה‬
‫מיוחד בכך שהממאירות שלו תלויה בגודל – גידול של עד ‪ 0‬ס"מ הוא בדר"כ מקומי‪ ,‬כאשר הוא גדול יותר‪ ,‬הוא‬
‫מתחיל לשלוח גרורו ת (גידול קטן הוא שפיר‪ ,‬גידול גדול הוא ממאיר)‪ .‬הגידול מתאפיין בהתמרה שגורמת להפעלה‬
‫ביתר של תירוזין קינאז‪ .‬אפשר לטפל בו באמצעות ‪ .Gleevec‬בגידול לא ממאיר‪ ,‬מספיקה כריתה‪.‬‬
‫המעי הדק‪ :‬גידול במעי הדק הוא תופעה נדירה‪ .‬אפשר למצוא שלל תופעות שפירות (כמו אדנומות‪ ,‬ליפומות וכו')‬
‫וגם תופעות ממאירות (כמו אדנוקרצינומה‪ ,‬קרצינואיד‪ ,‬סרקומות למיניהן‪ ,‬לימפומות וכו')‪.‬‬
‫‪ - Enteroclysis‬שיטת הדמיה בה ממלאים את המעי בחומר ניגוד ואז מוסיפים אוויר באמצעות זונדה‪ .‬פגם מילוי‬
‫מדגים לנו את הליפומה בשקף ‪ .00‬בבדיקה דומה נוספת אפשר לראות פגם שהצביע לבסוף על אדנוקרצינומה‬
‫(שקף ‪ .)09‬בצילום נוסף (שקף ‪ )02‬אפשר לראות גרורות – חשוב לזכור שהמעי הדק יכול להיות מקום לגרורות של‬
‫סרטנים שונים‪ .‬אפשר להשתמש גם בקפסולה על מנת לזהות את הגידולים הללו‪.‬‬
‫לימפומה מסוג ‪ – T‬צליאק הולך עם ‪ TCL‬ועוד בעיות במעי הדק כמו אדנוקרצינומה‪ .‬גם מחלת קרוהן יכולה‬
‫לגרום לגידולים במעי הדק‪.‬‬
‫דלקת בלבלב – ד"ר טיבריו הרשקוביץ‬
‫דלקת לבלב חריפה‪ :Acute Pancreatitis -‬דלקת לבלב חריפה (‪ – )AP‬מתחלקת ל‪:‬‬
‫ דלקת אינטרסטיציאלית (‪ - )ISAP‬יכולה להיות פוקלית או דיפוזית‪ .‬זוהי הדרגה הקלה יותר של דלקת לבלב‪.‬‬‫ דלקת נקרוטית (‪ -)NAP‬הצורה החמורה יותר‪ ,‬המתאפיינת באזורים נרחבים של פרנכימה נמקית‪ ,‬שמלווה גם‬‫בנקרוזיס ‪ ,peri-pancreatic‬כתוצאה משפיכה של אנזימים‪.‬‬
‫הדלקת מתאפיינת פעמים רבות בזיהום משני של האזור ה‪ ,peri-pancreatic-‬וזה קשור לעיתים קרובות‬
‫לפרוגנוזה לא טובה‪ .‬ל‪ 20% -‬מהחולים יש ‪ ,ISAP‬זהו תהליך עם פרוגנוזה טובה יותר‪ ,‬ל‪ 30%-‬יש ‪ .NAP‬ל‪ 35%-‬ב‪-‬‬
‫‪ ISAP‬יש ‪ organ failure‬בעוד ל‪ 00%-‬מה‪ .NAP-‬פעמים רבות מדובר בכשל של יותר מאיבר אחר‪ .‬ויש לכך חשיבות‬
‫רבה בקביעת הפרוגנוזה‪ .‬התמותה היא כ‪ 1% -‬ב‪ 39% ,ISAP -‬ב‪ ,NAP -‬ו‪ 15%-‬כאשר יש זיהום משני של האיזור‬
‫הנקרוטי (התמותה נגרמת בדרך כלל כתוצאה מ‪. )organ failure -‬‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬אבנים בדרכי המרה (‪)05%‬‬
‫‪14‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫אלכוהול (‪)85%‬‬
‫אידיופתי (‪)10%‬‬
‫שונות (‪ -)0%‬אטיולוגיות חשובות אך נדירות‪:‬‬
‫‪ o‬היפרטריגליצרדמיה ‪ -‬מעל ‪( 055-3555‬כ‪)8%-‬‬
‫‪ o‬היפרקלצמיה ‪ -‬בדרך כלל קשור ל ‪HPT‬‬
‫‪ o‬טראומה‬
‫‪Post ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) o‬‬
‫‪ o‬תרופות (לדוגמא‪ :‬תרופות שהוכח הקשר שלהן למחלה כמו תרופות לאיידס‪ ,‬תרופות‬
‫אימונוסופרסיביות וחומצה ולפרואית)‪.‬‬
‫פתופסיולוגיה‪ :‬אקטיבציה מוקדמת של אנזים הטריפסין כשהוא עוד בתוך התא האצינרי‪ .‬הטריפסין אמור לעבור‬
‫אקטיבציה בתוך הלומן של המעי ולהשתתף בתהליך העיכול‪ .‬כאשר התהליך מתחיל בתוך התא‪ ,‬התא עובר‬
‫עיכול‪-‬עצמי‪ ,‬ובכך מתחיל תהליך הדלקת‪ .‬לאחר מכן מגיעים תאי דלקת ובשלב השלישי התהליך הדלקתי הופך‬
‫להיות מפושט יותר ומערב את האזורים ה‪.peri-pancreatic )PP(-‬‬
‫תסמינים‪ :‬כאב ‪ -‬החלק המחשיד והחשוב ביותר לאבחנה‪ .‬יש מאפיינים ברורים שחשוב להכיר אותם בחדר‬
‫המיון‪:‬‬
‫‪ ‬ממוקם באמצע הבטן העליונה‪ ,‬לעיתים לכיוון ימין (לעיתים מתלוננים על כאב דיפוזי)‬
‫‪ ‬כאב חד‪ ,‬קשה שמגיע לשיא תוך דקות ספורות ונותר באותה העוצמה‬
‫‪ ‬הקרנה חמורה ‪ -‬כאב היקפי ‪ -‬בדרך כלל הקרנה קדמית‪ ,‬אך פעמים רבות החולים מתלוננים על כאב בגב‪,‬‬
‫בגלל מיקומו האחורי של הלבלב ברטרופריטוניאום‪ ,‬קרוב לעצבים באזור עמוד השדרה‪.‬‬
‫‪ ‬אי שקט על מנת למצוא מקום פחות כואב (בדומה לחולה לב)‬
‫‪ ‬לעיתים הקלה בנטייה קדימה‬
‫‪ ‬בד"כ מלווה בבחילות והקאות‬
‫בדיקה פיסיקלית‪ :‬בדיקה פיסיקלית לא מאוד עוזרת כי הסימפטומים הם די כלליים‪:‬‬
‫‪ ‬חום וטכיקרדיה‪.‬‬
‫‪ ‬שוק וקומה בעקבות אובדן דם‪.‬‬
‫‪ ‬רגישות קלה באזור האפיגסטרי (במקרים קלים)‪.‬‬
‫‪ ‬רגישות קשה באזור האפיגסטרי ותנגודת במישוש (בדלקת קשה)‪.‬‬
‫‪ ‬סימן טרנר ‪ -‬תופעה נדירה (דיסקולורזציה של צידי הגוף‪ ,‬לעיתים גם של האזור שסביב הטבור)‪ .‬הסימן‬
‫הוא משני לשחרור של האנזים באזורים שטחיים ונקרוזיס של השומן התת עורי‪.‬‬
‫‪ ‬צהבת ‪ -‬כתוצאה מחסימה של ה‪.CVD -‬‬
‫‪ ‬נקרוזיס של רקמת השומן‪ -‬לעיתים במקומות מרוחקים מאד מהלבלב‪ ,‬כמו בגפיים‪ ,‬בעור החזה או הגב‪.‬‬
‫זה משני לשחרור אנזימי לבלב אל תוך זרם הדם ואקטיבציה שלהם במקומות מרוחקים‪.‬‬
‫‪ ‬טרומובופלביטיס‪ -‬תופעה נדירה ביותר‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬עמילאז בדם ‪ -‬עולה תוך ‪ 0-38‬שעות מתחילת הסימנים‪ .‬בדר"כ מעל פי ‪ 1‬מהגבול העליון‪ .‬הרמה נשארת‬
‫גבוהה שלושה עד חמישה ימים במקרים לא מסובכים‪ .‬לכן‪ ,‬אם רואים את החולה מיד עם תחילת הכאב‪,‬‬
‫בשעות הראשונות‪ ,‬ייתכן שהעמילאז יהיה עדיין תקין‪ ,‬ולכן כדאי לקחת בדיקה נוספת מאוחר יותר‪ .‬לא‬
‫לשלול אבחנה על סמך עמילאז תקין שנלקח מוקדם מדי! בגלל בעיה טכנית במבחנה‪ ,‬רמת העמילאז תהיה‬
‫נמוכה יותר כאשר הגורם הוא היפר‪-‬טריגליצרידמיה‪ .‬לכן‪ ,‬אם חושדים בחולה כזה בדלקת לבלב‪ ,‬אי אפשר‬
‫לשלול זאת באמצעות בדיקת עמילאז‪.‬‬
‫‪ ‬עמילאז בשתן ‪ -‬בעבר עשו זאת‪ ,‬כיום ידוע שהבדיקה לא מוסיפה דבר על בדיקה בדם‪ .‬לעיתים בחולים‬
‫כרוניים יש השפעה גם של פינוי כלייתי‪ ,‬ואז הבדיקה בכלל לא מדויקת‪.‬‬
‫‪ ‬ליפאז בדם ‪ -‬בדיקה שמבצעים בחלק מהמקומות‪ .‬רמת הליפאז עולה מוקדם יותר מהעמילאז ונותרת גבוהה‬
‫לזמן ארוך יותר‪ .‬הרגישות היא ‪ ,355% - 20%‬והספציפיות טובה יותר מאשר בדיקת העמילאז‪.‬‬
‫אין קשר בין העלייה באנזים לבין חומרת המחלה או הפרוגנוזה שלה ולכן אין טעם לבדוק את רמות האנזימים‬
‫כל יום‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫רדיולוגיה‪:‬‬
‫‪ - CT ‬זהו אחד הרכיבים החשובים ביותר באבחנה (יחד עם קליניקה של הכאב‪ ,‬ועמילאז בדם) ‪ -‬מאפשר‬
‫לאבחן‪ ,‬לקבוע חומרה וסיבוכים‪ .‬באמצעות חומר ניגוד אפשר להעריך את אזור הנקרוזיס‪ ,‬ובאמצעות מחט‬
‫אפשר לקחת דגימה ולבדוק האם יש זיהום‪ .‬לכן‪ ,‬ה‪ ,CT-‬מסייע גם לקביעת הטיפול וזוהי הבחינה ההדמייתית‬
‫החשובה ביותר על מנת להוכיח את האבחנה‪.‬‬
‫‪ US ‬של הבטן ‪ -‬פחות חשוב בחולי פנקריאטיטיס‪ .‬פעמים רבות יש הרבה אוויר בתוך המעיים‪ ,‬והחולה לא‬
‫שקט‪ ,‬אז קשה להחזיק אותו מספיק זמן באותה תנוחה‪ .‬זו עדיין הבדיקה הטובה ביותר על מנת לבדוק את‬
‫דרכי המרה ‪ -‬לבדוק האם יש אבנים או לא‪ ,‬כאשר חושדים שזו האטיולוגיה לדלקת‪.‬‬
‫במצגת‪:‬‬
‫‪ ‬שקף ‪ CT -30‬של הבטן‪ ,‬תקין‪ .‬אפשר לראות (מסומן בחיצים) את הלבלב ‪ -‬איבר מאורך‪ ,‬דמוי האות ה‪,S-‬‬
‫מאחוריו נמצא וריד ה‪ .SMV -‬הלבלב הוא דק ועדין‪ ,‬האזור סביבו שחור‪.‬‬
‫‪ ‬שקף ‪ - AISP - 30‬הלבלב נפוח‪ ,‬גדול‪ ,‬הומוגני‪ ,‬כל האזור לבן‪ ,‬אין אזורים שאינם מקבלים האדרה ‪-‬חומר‬
‫הניגוד נכנס לכל הא זורים‪ ,‬הלבלב ויאבילי‪ ,‬כולו‪ .‬האזור מסביב ללבלב הוא שחור‪ ,‬או אפור‪ ,‬כלומר יש שם‬
‫תהליך דלקתי‪ .‬זוהי תמונה קלאסית של ‪ - AISP‬עם ניפוח של הלבלב ודלקת מסביב‪.‬‬
‫‪ ‬שקף ‪ - APN - 30‬אפשר לראות בתוך הלבלב אזורים כהים שאינם מקבלים חומר ניגוד ‪ -‬אזורים נקרוטיים‪.‬‬
‫זוהי הדרך להבדיל בין ‪ APN‬לבין ‪ .AISP‬אפשר גם לראות את הדלקת מסביב‪ ,‬האזור ה‪para-pancreatic-‬‬
‫המודלק‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬ישנם שלושה קריטריונים חשובים לאבחנה הקלינית‪:‬‬
‫‪ .3‬כאב בטן אופייני‬
‫‪ .8‬עמילאז או ליפאז מעל פי ‪ 1‬של הנורמה‬
‫‪ CT .1‬אופייני‪.‬‬
‫יש צורך ב‪ 8-‬מתוך ‪ 1‬לצורך האבחנה‪.‬‬
‫בדרך כלל במקרים קלאסיים נקבל את כל השלושה‪ .‬לעיתים העמילאז עדיין תקין (שלב מוקדם מבחינה קלינית‪,‬‬
‫או עלייה קטנה יותר מפי ‪ )1‬ואז הפתולוגיה ב‪ ,CT-‬תאשר לנו את האבחנה‪.‬‬
‫לפנקראטיטיס חריפה יש אבחנה מבדלת רחבה וחשובה‪ .‬כאשר רואים חולה עם כאב קשה ועמילאז גבוה לפני ה‪-‬‬
‫‪ ,CT‬יש כמה מחלות חשובות ומסוכנות שצריך לחשוב עליהן‪:‬‬
‫‪Mesenteric ischemia/infarction ‬‬
‫‪Perforated peptic ulcer ‬‬
‫‪Biliary colic ‬‬
‫‪Dissection of aortic aneurysm ‬‬
‫‪Intestinal obstruction ‬‬
‫‪Acute myocardial infarction of the inferior wall ‬‬
‫את כל אחד מהמצבים אפשר לאבחן בצורה אחרת‪ .‬ברוב המקרים אין עלייה של העמילאז ובאף אחד מהם אין‬
‫‪ CT‬אופייני לפנקראטיטיס‪ .‬לכן מבצעים במקביל בחדר המיון הערכה קלינית‪ ,‬מעבדה והדמייה‪ ,‬על מנת להגיע‬
‫לאבחנה הנכונה במהירות האפשרית‪ .‬חשוב מאד לחשוב על ‪ MI‬אקוטי‪ ,‬לכן יש צורך לעשות אק"ג אך אין זה‬
‫מספיק מפני שיכולים להיות שינויים באק"ג גם ב‪ .AP -‬זו הסיבה שחשוב לבדוק גם אנזימים קרדיאליים‬
‫(טרופינין וכו')‪.‬‬
‫חשוב לקבוע את חומרת המחלה‪ ,‬כדי להתאים את הטיפול‪ .‬כאמור ‪ 20%‬מהחולים הם חולים קלים יחסית‪.‬‬
‫קריטריונים לפרוגנוזה קשה‪:‬‬
‫‪ ‬גיל ‪ -‬מעל ‪00‬‬
‫‪ ‬משקל ‪ BMI -‬מעל ‪15‬‬
‫‪ ‬כישלון של איבר אחר‬
‫‪ ‬נוזל פלאורלי או תסנין ריאתי‬
‫האטיולוגיה חשובה אך אינה קובעת את חומרת המחלה‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫לאחר קביעת רמת הסיכון‪ ,‬יש לקבוע את התקדמות המחלה אצל החולה ‪ -‬זוהי מחלה דינמית‪ ,‬גם חולה קל עלול‬
‫להסתבך‪ .‬חשוב לבצע הערכה עדכנית בעיקר בימים הראשונים של המחלה‪ .‬יש הרבה דיונים לגבי האבחנה‪.‬‬
‫משתמשים בקריטריונים ע"ש ראנסון (לא צריך לזכור אותם בע"פ)‪ .‬הסימן החשוב ביותר הוא ‪ organ failure‬של‬
‫כל איבר בגוף ‪( CNS -‬ערפול הכרה‪ ,‬פגיעה נוירולוגית אחרת)‪ ,‬מערכת הנשימה (אי ספיקה‪ ,)ARDS ,‬וכל מערכת‬
‫אחרת‪ .‬ה‪ CT -‬גם הוא חשוב בקביעת חומרת המחלה (מעורבות ‪ ,PP‬נקרוזיס)‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אין דרך לעצור את העיכול העצמי ואת הדלקת באמצעים העומדים לרשותנו‪ .‬לכן טיפול תומך הוא חשוב‬
‫ביותר במחלה זו‪ .‬שני הדברים החשובים ביותר הם למנוע היפוקסמיה ע"י מתן חמצן‪ ,‬ומתן של נוזלים כדי‬
‫למנוע שוק (יש אובדן רב של נוזלים במחלה)‪ .‬במקרה זה לא מספיק לבדוק פרפוזיה ולחץ דם כמו בחולים רגילים‬
‫אלא ממש צריך לעקוב אחר תכולת הנוזלים בחולה‪ .‬יש לטפל גם בכאב‪ ,‬כמובן‪.‬‬
‫חולים שסובלים מ ‪ organ failure‬או שיש להם ‪ NP‬יש לאשפז כמה שיותר מהר בטיפול נמרץ ‪ -‬זה משפיע מאוד‬
‫על הפרוגנוזה‪ .‬תמיכה תזונתית גם היא חשובה ולכן יש לתת לחולים הרבה קלוריות‪ .‬החולים הם היפרקטבוליים‪,‬‬
‫הם מאבדים מסת שריר‪ .‬המטרה היא לאפשר להם כמה שיותר מהר לאכול דרך הפה אבל לרוב יש להם ‪ileus‬‬
‫והם אינם יכולים לאכול‪ .‬במקרים אלו משתמשים ב‪ .TPN (total parenteral nutrition)-‬אין צורך לתת‬
‫אנטיביוטיקה אם לא הוכח זיהום‪ .‬בעבר נתנו אנטיביוטיקה פרופילקטית‪ ,‬כדי למנוע זיהום שניוני לנקרוזיס‪.‬‬
‫כיום ידוע שזה רק גורם לסלקציה של זנים עמידים‪ ,‬ואז כשיהיה כבר זיהום‪ ,‬אי אפשר יהיה לטפל בו ביעילות‪.‬‬
‫דלקת לבלב כרונית ‪ :Chronic pancreatitis -‬זהו תהליך פרוגרסיבי שפוגע שני התפקודים של הלבלב‪:‬‬
‫האקסוקריני והאנדוקריני‪ .‬לפעמים ‪ CP‬היא תוצאה של אירועים חוזרים של ‪ AP‬ולעיתים התהליך מתחיל‬
‫כתהליך כרוני ללא אירועים של ‪ CP .AP‬הוא גורם סיכון לקרצינומה של הלבלב‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬אלכוהול (‪ -)90%‬צריך להיות בטוח שהחולה לא שותה כדי לשלול את האפשרות של ‪ CP‬על רקע של אלכוהול‪.‬‬
‫‪ ‬גנטיקה (מוטציות בגנים המקודדים את הסינתזה של האנזימים וגורמים לאקטיבציה חלקית בתוך התא)‪.‬‬
‫‪ ‬חסימה של צינור הלבלב‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות סיסטמיות (כמו לופוס)‪.‬‬
‫‪ - Autoimmune pancreatitis ‬מחלה דלקתית בה יכולים להיות מעורבים גם איברים נוספים‪ .‬יכולה‬
‫להתבטא בצורה דמוית קרצינומה ‪ -‬ליצור מבנים ארוכים בצינור שהפיכים בטיפול‪.‬‬
‫‪ ‬אידיופתי‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫‪ ‬כאב ‪ -‬אפיגסטרי‪ ,‬לעיתים קרובות עם הקרנה לגב‪ ,‬מוקל בנטייה קדימה‪ ,‬מלווה בבחילות והקאות‪ ,‬מופיע כ‪-‬‬
‫‪ 15‬דקות לאחר הארוחה‪ .‬בהתחלה ההתקפים נדירים‪ ,‬אחר כך תדירים יותר ובסוף המחלה הכאב הופך כרוני‪.‬‬
‫‪ ‬אי ספיקה אקסוקרינית ‪ -‬כאשר ‪ 05%‬מתפקוד הלבלב נפגע‪ .‬מתאפיין בסטאטוריאה – שלשול שומני ומסריח‬
‫הצף על פני המים‪ .‬סטאטוריאה מופיעה לפני שמופיע מחסור בחלבונים‪ .‬יש ירידה בכמות הוויטמינים מסיסי‬
‫השומן (‪.)A, D, E, K‬‬
‫בשלב ההתחלתי אי הספיקה תתבטא בכל מיני סימפטומים שאינם קשורים לבעיות ספיגה ‪ -‬שלשול כרוני בלי‬
‫סטאטוריאה‪ ,‬נפיחות של הבטן‪ ,‬כאב דיפוזי בלתי ניתן לאפיון‪ .‬צריך שיהיה חשד גבוה מכיוון שלעיתים‬
‫קרובות החולים מקבלים אבחנות לא נכונות (כמו ‪.)IBS‬‬
‫‪ ‬אי ספיקה אנדוקרינית ‪ -‬סכרת תלוית אינסולין מופיעה בדרך כלל בשלב הסופי של התהליך‪ .‬בדרך כלל‬
‫החו לים לא מפתחים קטואצידוזיס‪ .‬יש אירועים חוזרים של היפוגליקמיה כי אין גם הפרשת גלוקגון‪.‬‬
‫שלושת הסימנים הנ"ל מופיעים יחד רק בסוף המחלה‪ ,‬כאשר יש נזק לחלק ניכר מהרקמה‪ .‬בהתחלה מופיעים רק‬
‫חלק מהם ולכן קשה לאבחן את המחלה בשלב זה‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬מסובכת יותר מאשר ‪.AP‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬עמילאז וליפאז נוטים להיות מעט מוגברים בדם‪.‬‬
‫‪ ‬סטאטוריאה ‪ -‬כמעט ולא עושים הערכה איכותית‪ ,‬עושים כיום הערכה כמותית ‪ -‬לפי כמות השומן בצואה ב‪-‬‬
‫‪ 80‬שעות‪ .‬מסיבות מובנות‪ ,‬הבדיקה הזו לא מאד פופולרית‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫‪‬‬
‫בדיקת אלסטאז בצואה ‪-‬בדיקה בדגימה בודדת‪ .‬כמות האלסטאז בצואה יורדת בשלבים הראשונים של‬
‫המחלה‪.‬‬
‫בקיצור‪ ,‬ההוכחה במעבדה בעייתית ולכן ה‪ CT -‬חשוב‪.‬‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫‪ ‬שקף ‪ - 19‬אפשר לראות הסתיידות בתוך צינור הלבלב‪ ,‬זהו המאפיין הרנטגני של ‪ .CP‬אפשר לראות זאת ב‪CT -‬‬
‫או ב‪ MRCP - MRI -‬שמכוון לדרכי המרה וללבלב‪ .‬הוא מחליף בהדרגה את ה‪ - ERCP -‬בעיקר לצורך אבחנה‪.‬‬
‫עושים היום ‪ ERCP‬בעיקר לצורך טיפול‪ .‬אפשר לראות הסתיידות בצינור או בפרנכימה‪ .‬כמו כן ניתן לראות‬
‫התרחבות או היצרות של הצינור‪.‬‬
‫‪ ‬שקף ‪ - 03‬אפשר לראות את הלבלב כשהוא מלא הסתיידות‪ .‬בדיקה כזו ‪ +‬תמונה קלינית אופיינית מספיקות‬
‫לצורך האבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬שקף ‪ , ERCP - 08‬בעבר היו עושים זאת יותר‪ ,‬כיום זה משמש בעיקר לצורך התערבות‪ .‬אפשר לראות את צינור‬
‫האנדוסקופ‪ ,‬את צינור הלבלב המורחב‪ ,‬דמוי ה‪ ,S-‬שפונה לצד ימין למעלה‪ ,‬ומלא בהסתיידויות‪ .‬נוצר מראה‬
‫קלאסי (אך נדיר) שנקרא ‪ – chain of lakes‬אוסף התרחבויות והצרויות לסירוגין‪.‬‬
‫תפקוד לבלב ‪ -‬בדיקות יקרות ומסובכות – בבדיקה הישירה מזריקים חומר (‪ )secretin-CCK‬שמגרה את הלבלב‬
‫להפריש אנזימים‪ .‬את הנוזל המופרש אוספים ובודקים בו את רמת הביקרבונט‪ .‬בארץ הבדיקה כמעט ולא‬
‫מתבצעת כי קשה להשיג את החומר‪ .‬בדיקה אחרת היא בדיקה לא ישירה שבה בודקים את ההשלכות של אי‪-‬‬
‫ספיקה לבלבית‪ .‬בדיקה זו אינה רגישה לשלבים הראשונים של המחלה ולכן לא נמצאת בשימוש כיום‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת לפנקראטיטיס כרונית‪:‬‬
‫‪ ‬קרצינומה של הלבלב‪ -‬הסימפטומים יכולים להיות דומים וכמו כן ‪ CP‬הוא גורם סיכון לקרצינומה‪ .‬מאפיינים‬
‫מחשידים לסרטן ‪ -‬חולה מבוגר‪ ,‬לא שותה‪ ,‬איבוד משקל‪ ,‬סימפוטמים קבועים משמעותיים‪ .‬חייבים הוכחה‬
‫היסטולוגית או לפחות הדמייתית‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה פפטית‬
‫‪ ‬אבני מרה‬
‫‪IBS ‬‬
‫בגלל האבחנה הקשה‪ CP ,‬מאובחנת פעמים רבות מאוחר מאוד‪ .‬בהתחלה היא מאובחנת בטעות כ‪ ,IBS-‬כשלשול‬
‫כרוני‪ ,‬ובשלב מתקדם יותר כקרצינומה של הלבלב (כז כור‪ ,‬הם עלולים גם להופיע ביחד)‪ .‬לעיתים שוכחים להעלות‬
‫את האבחנה זו בחולים שאינם שותים‪ ,‬אבל חשוב לזכור שיש גם אטיולוגיה גנטית‪ .‬לעיתים החולה לא מספר‬
‫שהוא שותה ואז שוב האבחנה מתפספסת‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬גם כאן אין טיפול במחלה עצמה‪ .‬חשוב לטפל בגורם ‪ -‬למשל שתיית אלכוהול או חסימת דרכי מרה‪.‬‬
‫הטיפול הוא סימפטומטי ‪ -‬תזונה‪ ,‬כאב‪ ,‬וכמובן אבחנה של סרטן‪ .‬נותנים לחולים תזונה מתאימה ‪ -‬תכשירי‬
‫אנזימים שונים‪ .‬חשוב לזכור שהחישוב עובד לפי מספר יחידות הליפאז בכל תכשיר‪ ,‬אך לא צריך להכיר את‬
‫התכשירים והחישוב עצמם‪ .‬הפסקת שתיית אלכוהול חשובה מאד‪ .‬לחולים אלו לעיתים צריך לתת ויטמינים‬
‫מסיסים בשומן‪.‬‬
‫מחלות מעי דלקתיות וצליאק ‪ -‬ד"ר ערן ישראלי‬
‫מחלות מעי דלקתיות הן מחלות הגורמות באופן כרוני להפעלה של מערכת החיסון וליצירה של דלקת במעי‪ .‬נדבר‬
‫על מחלת קרוהן ו‪ . Ulcerative Colitis (UC)-‬שתי המחלות מאפיינות יהודים אשכנזים‪ .‬בשנים האחרונות‬
‫השכיחות השתנתה‪ ,‬ויש פחות מובהקות בהקשר זה‪.‬‬
‫מחלה נדירה הרבה יותר היא קוליטיס מיקרוסקופית‪ ,‬שמאפיינת אנשים מבוגרים‪ .‬לרוב יש שלשול אך לא נראים‬
‫סימנים בעין או בצילום‪ .‬רק בביופסיה ניתן לראות סימנים מיקרוסקופיים‪.‬‬
‫כאשר יש סטומה המעי לא מקבל הזנה של צואה ולכן נגרמת דלקת‪ .‬יש גם דלקת על רקע של תרופות וקרינה‪.‬‬
‫הסימנים השכיחים במחלת קרוהן‪:‬‬
‫‪ ‬שלשול‬
‫‪ ‬כאבי בטן‬
‫‪18‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫איבוד משקל‬
‫היווצרות פיסטולות‬
‫עייפות‬
‫הסימנים השכיחים ב‪:UC-‬‬
‫‪ ‬שלשול דמי ורירי (‪)25%‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן (פחות)‬
‫‪ ‬טנזמוס‬
‫‪ ‬איבוד משקל‬
‫‪ ‬חום‬
‫‪ UC‬היא מחלה שתוקפת רק את המעי הגס ובדרך כלל בצורה רציפה‪ .‬האזור בו המחלה היא הקשה ביותר הוא‬
‫תמיד אזור הרקטום‪ .‬לאחר מכן יש הופעה גם באזורים נוספים‪ ,‬באותה חומרה או בחומרה פחותה‪ .‬המחלה‬
‫נקראת על פי המקומות בהם היא מעורבת‪ .‬אין מעורבות של המעי הדק ושל פי הטבעת‪ .‬הדלקת שטחית מאד –‬
‫רק של הרירית‪.‬‬
‫השוואה בין שתי המחלות‪:‬‬
‫‪Ulcerative Colitis‬‬
‫‪Crohn's disease‬‬
‫שטחי (מוקוזה בלבד)‬
‫עמוק‬
‫עומק חדירה‬
‫רצופה‬
‫לא רצופה‬
‫רציפות‬
‫פיסטולות בסביבת המעי‬
‫סיבוכים‬
‫‪,Toxic megacolon‬‬
‫פרפורציות‬
‫‬‫‪+‬‬
‫חסימה‬
‫מפחית התקפים‬
‫מגביר התקפים‬
‫עישון‬
‫סרולוגיה‬
‫נוגדן בשם ‪pANCA‬‬
‫נוגדן בשם ‪*ASCA‬‬
‫הנוגדן ‪ ASCA‬מכוון כנגד שמר‪ .‬מדובר בשמר שכיח ביותר בתעשיית היין והלחם‪ .‬הנוגדן הזה כנראה נוצר עקב‬
‫חדירה של חלק מהאנטיגנים של התזונה אל הסאב‪-‬מוקוזה (שם הנוגדן נוצר)‪ .‬לא ברור האם הוא פתוגני בפני‬
‫עצמו או רק סמן למחלה‪.‬‬
‫ב‪ UC-‬ככל הנראה יש אפקט מגן לכריתת התוספתן‪.‬‬
‫מחלת קרוהן‬
‫פתולוגיה‪ :‬ברוב החולים יש דלקת בסוף ה‪ ileum-‬וב‪ .)00%( cecum-‬לא ברור מה הסיבה של המיקום המדויק‬
‫הזה‪ ,‬כנראה שיש שם יותר חיידקים‪ ,‬או שיש שם ייצוג יתר של מערכת החיסון‪ .‬אפשר לראות נגעים ברירית וגם‬
‫בצד החיצוני של המעי – הדלקת פורצת את הסרוזה וישנו ניסיון של רקמת השומן לכסות את האזור ( ‪creeping‬‬
‫‪ .)fat‬הכיבים ברירית יכולים להיות שטחיים או עמוקים מאד ובגדלים שונים‪.‬‬
‫יש התנהגויות שונות של המחלה ובהתאם השינויים הפתולוגיים הם שונים‪:‬‬
‫‪ ‬התבטאות דלקתית‪ -‬שלשולים וכאבי בטן‪ .‬עלייה בסמני דלקת בדם‪ ,‬אנמיה של מחלה כרונית ודלקת פרקים‪.‬‬
‫‪ ‬התבטאות חסימתית‪ -‬גם כאן יש דלקת‪ ,‬אך השלב הדלקתי מתחלף יחסית מוקדם בפיברוזיס‪ .‬מופיעה רקמה‬
‫צלקתית הגורמת להיצרויות וחסימת מעיים‪ .‬ההשפעה של תרופות פחות טובה במקרים הללו וצריך פתרון‬
‫מכני – ניתוח‪.‬‬
‫‪ ‬התבטאות פיסטולרית‪ -‬מחלה חודרנית יותר בה יש חדירה לתוך דופן המעי ויצירת אבצסים תוך בטניים‬
‫סביב לולאות מעי חולות‪.‬‬
‫במצגת אפשר לראות את הכיבים העורקיים ברצף הרירית‪ .‬הרירית פגועה מאד ואינה רצופה (אין ציור כלי דם‬
‫תקין)‪ .‬בחולה אחר אפשר לראות כיבים אורכיים ורוחביים גם יחד‪ ,‬מה שמוגדר כ‪.cobble stone -‬‬
‫לסיכום – ניתן לראות דלקת החודרת לעומק השכבות וגורמת לנזק לכל אורך הדופן‪ .‬היווצרות המסה הדלקתית‬
‫יכולה לגרום לפיסטולה או אבצס בחלל הבטן‪ .‬אפשר לראות את הכיבים באילאום הסופי – הרס של הרירית‬
‫התקינה ‪ ,‬הכיב כולל פיברוזיס ומביא להיצרות‪ .‬אפשר לראות באזורים אחרים רירית תקינה הרבה יותר‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫בביופסיה במקום לראות וילי ארוכים ויפים ובלוטות עמוקות ומסודרות רואים בלוטות פגומות‪ ,‬לא ישרות‪,‬‬
‫והסננה דלקתית צפופה מאוד‪ .‬ההסננה הדלקתי תהיה כרונית (לימפוציטים) ואקוטית (‪.)PMN‬‬
‫בביופסיה נוספת רואים כיב עמוק שיוצר צורת כוכב בחלל המעי‪ .‬אפשר לראות שתאי הדלקת הורסים את הצורה‬
‫של הבלוטה – היא מסועפת‪ ,‬לא עגולה‪ .‬אפשר לראות דלקת אקוטית עם צבר נויטרופילים‪ .‬את אבני המרצפת‬
‫אפשר לראות כאיים של רירית תקינה בין איזורים מכוייבים‪.‬‬
‫ברנטגן יהיה סימן חוט – המעי הדק מורחב לפני היצרות דמוית חוט – הלבן בצילום הוא הבריום כפי שהוא‬
‫ממלא את החלל – החלל כל כך מוצר‪ ,‬שאפשר לראות רק אזור דמוי חוט שהוא קוטר החלל שנוצר‪ .‬בתמונה‬
‫נוספת החלל רחב יותר הבריום משתקף חללים‪-‬חללים בהתאמה לתמונה של אבני מרצפת‪.‬‬
‫תסמינים‪:‬‬
‫‪ ‬ירידה במשקל‪ -‬נגרמת ממספר סיבות‪:‬‬
‫‪ o‬החולים מפחדים לאכול ויש גם חוסר תיאבון כתוצאה מהדלקת – ציטוקינים משפיעים על המוח‪.‬‬
‫‪ o‬שלשולים‬
‫‪ o‬מצב של דלקת הוא מצב קטבולי‬
‫‪ ‬כאבי בטן‪ -‬בדרך כלל ממוקדים לאזור הדלקת‪ .‬התלונה היא בדרך כלל על כאבים בבטן ימנית תחתונה –‬
‫איזור ה‪ cecum-‬והסוף של ה‪.ileum-‬‬
‫‪ ‬כאבים באזור פי הטבעת‪ -‬עקב יצירת פיסטולות‪ .‬הפיסטולה יכולה להגיע עד העור ואם היא נסתמת יכולה‬
‫לגרום לאבצס‪.‬‬
‫‪ ‬דימום רקטלי‪ -‬נדיר יותר‪.‬‬
‫‪ ‬תת תזונה‬
‫‪ ‬אנמיה מחוסר ספיגה‬
‫‪ ‬סימנים מחוץ למע' העיכול‪:‬‬
‫‪ o‬דלקות פרקים‬
‫‪ o‬פגיעות ספציפיות בעור ובעיניים‬
‫‪ o‬אפטות בחלל הפה‪ ,‬בחך ובשפתיים‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ ‬יכולה להיות תקינה‬
‫‪ ‬ירידה במשקל או ילד שלא עולה במשקל‬
‫‪ ‬חום נמוך‬
‫‪ ‬הבטן יכולה להיות לא רגישה או עם רגישות לא ממוקדת‪ .‬ניתן למשש לפעמים גוש דלקתי של לולאות מעי‬
‫יחד עם שומן וסרוזה‪.‬‬
‫‪ ‬באזור פי הטבעת יכולים להיות פיסטולות‪ ,‬טחורים וכו' (זה לא קשור באופן ישיר לדלקת ברקטום‪ ,‬לכן לא‬
‫לגמרי ברור מה הקשר)‪.‬‬
‫במעבדה נראה עלייה בסמני דלקת‪:‬‬
‫‪ ‬לויקציטוזיס‬
‫‪ ‬טרומובוציטוזיס‬
‫‪ ‬אנמיה‪ -‬יכולה להיות קשורה לחוסר ברזל‪ ,‬או לפגיעה נרחבת באילאום שתפגע בספיגת ויטמין ‪( B12‬אנמיה‬
‫מאקרוציטית)‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה ב‪ CRP-‬ושקיעת דם מוחשת‪ -‬אלא סמנים לא ספציפיים העולים גם בזיהומים או פגיעה שריר הלב‪.‬‬
‫‪ ‬קאלפרוטקטין הוא סמן יותר ספציפי שמופרש על ידי נויטרופילים והוא לא עובר עיכול‪ .‬רמה גבוהה שלו‬
‫בצואה מעידה על דלקת‪.‬‬
‫קיימת חלוקה של המחלה על פי קריטריונים של מונטריאול‪ .‬החלוקה מתחשבת בגיל האבחנה‪ ,‬מעורבות‬
‫אנטומית (כמה מצינור מערכת העיכול נגוע) והצורה הפנוטיפית‪ .‬אם ישנה מעורבות פרי‪-‬אנאלית מוסיפים את‬
‫האות ‪ .P‬החלוקה היא בעיקר לצרכי מחקר וסטטיסטיקה כדי לבדוק אילו תרופות מועילות לאילו חולים‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫המחלה היא מחלה התקפית כאשר לא ניתן לחזות מראש מתי יופיע התקף‪ .‬ישנן תקופות ללא התקפים גם ללא‬
‫טיפול תרופתי‪ ,‬כמו בלופוס‪ MS ,‬או פסוריאזיס (דפוס המתאים למחלות אוטואימוניות)‪.‬‬
‫חשוב לבצע קולונוסקופיה שכוללת גם כניסה לתוך ה‪ .terminal ileum-‬כך ניתן לאמוד את היקף הדלקת‪,‬‬
‫חומרתה‪ ,‬לקחת ביופסיות ולקבל אבחנה מיקרוסקופית‪ .‬בהתאם לזאת ניתן לקבוע טיפול ומעקב‪.‬‬
‫חולה שעובר ניתוח ראשון בגלל חסימה‪ ,‬יש סיכוי גבוה יותר שיצטרך ניתוח נוסף על פני חולה אחר‪ .‬כנראה‬
‫הפנוטיפ של המחלה שלו נוטה ליצור הצטלקויות וחסימות‪.‬‬
‫‪ :Ulcerative Colitis‬התסמינים מעט שונים‪:‬‬
‫‪ ‬התסמין העיקרי הוא דמם רקטלי (הרקטום תמיד נפגע)‪ .‬ישנה דלקת בפי הטבעת (פרוקטיטיס) המתבטאת‬
‫בהפרשת דם או מוגלה‪.‬‬
‫‪ -Tenesmus ‬החולים מרגישים צורך להתרוקן לעתים תכופות אך היציאה מורכבת ממוגלה או דם בלבד‪.‬‬
‫הרבה פעמים נוצר כיווץ שמונע מהתוכן הצואתי להגיע לרקטום‪.‬‬
‫‪ ‬שלשולים – שלשול במעי הדק הוא מימי יותר‪ ,‬במעי הגס הצואה מוגלתית ודמית עם כמויות קטנות יותר של‬
‫תוכן‪ .‬הצורה של השלשול תלויה באורך הסגמנט של המעי הגס המעורב בדלקת‪.‬‬
‫‪ ‬עצירות‪ -‬נדיר יחסית‪.‬‬
‫‪ ‬מעורבות מחוץ למערכת העיכול‪-‬‬
‫‪ o‬פרקים בפריפריה או בעמוד השדרה‬
‫‪( -Erythema nodosum o‬פניקוליטיס – הסננה דלקתית אל התת עור)‪.‬‬
‫‪ -Pyoderma gangrenosum o‬דלקת משחיתה שמגיעה עמוק יותר בעור ויוצרת הצטלקות‪.‬‬
‫‪Uveitis o‬‬
‫‪ -PSC (primary sclerosing cholangitis) o‬מחלה אוטואימונית שפוגעת בדרכי המרה‪ .‬התמונה האופיינית‬
‫– היצרות והתרחבות לאורך העץ הביליארי בגלל הסננה דלקתית‪ .‬עד ‪ 30%‬מהחולים עם ‪ UC‬סובלים גם‬
‫מ‪ ,PSC -‬כ‪ 05%-‬מהחולים ב‪ PSC -‬סובלים גם מ‪ ,IBD-‬בעיקר מ‪.UC-‬‬
‫‪ o‬אבני אוקסלאט בדרכי השתן‪ -‬אוקסלאט נמצא במזונות מסוימים כמו שוקולד‪ ,‬אגוזים ובוטנים‪ ,‬הוא‬
‫נקשר לסידן וכאשר אין ספיגה של סידן‪ ,‬האוקסטלט שוקע בדרכי השתן‪.‬‬
‫‪ o‬נטייה לקרישיות יתר‪.‬‬
‫חלק מהתופעות מחוץ למערכת העיכול קשורות לחומרת המחלה בתוך המעי‪ ,‬אך חלק מתרחשות בלי קשר לכך‪.‬‬
‫הן יכולות להופיע למשל דווקא בתקופה של שקט‪ .‬כאשר המחלה חמורה יותר וחלק גדול יותר במעי מעורב‬
‫הסימנים הסיסטמיים (למשל חוסר תיאבון וסימני דלקת סיסטמיים) בולטים יותר‪.‬‬
‫עקב כך שישנן תקופות של שקט במחלה הזו לוקח די הרבה זמן לאבחן אותה‪.‬‬
‫בכמחצית מהחולים המעור בות היא של הרקטום והסיגמואיד‪ .‬בשליש המעורבות היא של הרקטום בלבד וב‪85%-‬‬
‫המחלה מפושטת לאורך כל המעי הגס‪ .‬חשוב לדעת שהחלוקה הזו היא בעת האבחנה‪ ,‬יכולה להיות התקדמות‬
‫ממצב למצב‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫גם כאן ישנו סיווג של מונטריאול אך הוא נקבע לפי רמת החומרה וגודל הסגמנט המעורב‪.‬‬
‫‪Montreal classification of severity of UC‬‬
‫‪Severity‬‬
‫‪Symptoms‬‬
‫‪S0‬‬
‫‪Clinical remission asymptomatic‬‬
‫‪S1‬‬
‫‪Mild UC‬‬
‫‪passage of ≤4 stools per day (with or without‬‬
‫‪blood), absence of any systemic illness, and‬‬
‫‪normal levels of inflammatory markers‬‬
‫)]‪(erythrocyte sedimentation rate [ESR‬‬
‫‪S2‬‬
‫‪Moderate UC‬‬
‫‪passage of >4 stools per day but with minimal‬‬
‫‪signs of systemic toxicity‬‬
‫‪S3‬‬
‫‪Severe UC‬‬
‫‪passage of ≥6 bloody stools daily, pulse rate‬‬
‫‪of at least 90 bpm, temperature of at least‬‬
‫‪37.5°C, hemoglobin level of <105g/L (10.5‬‬
‫‪g/dL), and ESR of at least 30 mm/hour‬‬
‫בבדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ ‬במחלה קלה ‪ -‬בינונית תהיה רק רגישות מעל המעי השמאלי – בטן שמאלית תחתונה‪.‬‬
‫‪ ‬במחלה סוערת ייתכן שיהיו מעט סימנים בבדיקה עצמה – חולה טכיקרדי‪ ,‬חיוור בגלל אנמיה‪ ,‬בטן מעט‬
‫רגישה‪.‬‬
‫‪ ‬במצב חמור מאד יהיה חום‪ ,‬אובדן מים‪ ,‬אנמיה ו‪ – toxic megacolon -‬מעי נפוח מאד שדורש התערבות‬
‫דחופה באמצעות תרופות או ניתוח‪ .‬המעי הגס עלול לעבור פרפורציה‪ ,‬כי אין תגובה של הצפק כמו בקרוהן‬
‫וזה יכול להביא למוות‪.‬‬
‫במחלה פעילה יכולה להיות‪:‬‬
‫‪ ‬עלייה בסמני דלקת‪.‬‬
‫‪ ‬אנמיה‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה באלבומין‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה באשלגן‪.‬‬
‫‪ ‬עלייה בקאלפרוטקטין שיכול אולי לחזות התקף‪.‬‬
‫בצילום אפשר לראות קוליטיס ממושכת‪ ,‬עם הצטלקויות‪ .‬המעי נראה גס וישר כמו צינור עופרת‪ .‬זה גורם לחוסר‬
‫תפקוד של המעי גם כשאין דלקת ולכן נפגעת ספיגת האלקטרוליטים והמים‪ .‬במקרה כזה יש צורך לכרות את‬
‫המעי‪.‬‬
‫הבדיקה האבחנתית היא קולונסקופיה ‪ -‬כך ניתן לזהות את היקף המחלה ולבצע ביופסיות‪ .‬לפעמים מספיק לבצע‬
‫קולונסוקופיה קצרה –סיגמוסקופיה – ההכנה קלה יותר ולא צריך לתת חומרים משלשלים‪ ,‬מספיק לבצע חוקן‬
‫וכך לנקות רק את הסיגמואיד‪ .‬אם המחלה היא רציפה והדלקת שטחית בלבד לא צריך לבדוק את כל המעי הדק‬
‫כמו בקרוהן‪ ,‬אבל צריך להגיע גם לאילאום הטרמנילי‪ .‬אפשר לראות שאין כיבים עמוקים‪ ,‬אך יש אובדן של ציור‬
‫כלי הדם התקין‪ ,‬יש בצקת של שכבת הרירית‪ .‬מאפיינים נוספים שניתן לראות הם אודם‪ ,‬גרגור‪ ,‬רירית שנתלשת‬
‫בקלות‪ ,‬דימום לעתים‪.‬‬
‫במצבים חמורים יותר יכולים להיווצר פוליפים דלקתיים וכיבים שצמודים זה לזה‪ .‬בשלב הזה כבר קשה יותר‬
‫להפריד בין ‪ CD‬לבין ‪ .UC‬כשיש רק מעורבות של המעי הגס קשה להבחין בדיוק‪ 51% .‬מהמקרים של ‪ IBD‬הם מצב‬
‫שבו אין הכרעה – אין מעורבות של המעי הדק ודרכי העיכול העליונות ולא ברור אם יש רצף או לא‪ .‬לעיתים‬
‫‪22‬‬
‫הסרולוגיה עוזרת להבדיל‪ .‬ההבדלה הזו לא כל כך חשובה‪ ,‬הטיפול השוטף בשתי המחלות דומה מאוד‪ .‬ההבדל‬
‫המרכזי הוא שניתן לרפא ‪UC‬באמצעות כריתה שלמה של המעי הגס‪ .‬ניתן להשאיר את החולה עם סטומה‬
‫מהאילאום או לחבר מספר לולאות מעי דק לפי הטבעת כך שישמשו תחליף למעי שהוסר‪.‬‬
‫מבחינה פתולוגית‪ ,‬המחלה תמיד רציפה מהרקטום אל אזורים שונים של המעי הגס‪ .‬הדלקת מוגבלת לרירית‬
‫ואפשר לראות כיבים בגדלים שונים‪ .‬ניתן גם לראות שינויים פתולוגיים‪ ,‬כמו בקרוהן‪ :‬הבלוטות איבדו את הצורה‬
‫המקורית שלהם – הן מטפסות אחת על השנייה‪ ,‬יש הסננה דלקתית שהורסת את הבלוטות‪.‬‬
‫במצגת אפשר לראות אריתמה נודוזום – נגעים אדומים‪ ,‬רגישים על פני השוקיים עם מעורבות של התת עור‪.‬‬
‫פיסטולות עם פתח לדופן הבטן או לפי הטבעת‪ ,‬מוביל חומר מוגלתי או צואתי אל העור‪ .‬פיודמה גנגרלוזום היא‬
‫דלקת חמורה יותר בעור‪ .‬אפשר לראות אי סדירות של העץ המרתי המאפיין את ה‪ ,PSC -‬צבירה של מרה‪ ,‬עלייה‬
‫בבילירובין‪ ,‬עלייה בתפקודי כבד כוליסטטים‪ ,‬אפשר לראות ‪ uveitis‬ופגיעה בפרקי עמוד השדרה‪.‬‬
‫לא כל החולים עם ‪ IBD‬דומים‪ .‬יש חולים שיש להם התקף אחד גדול ולאחר טיפול התקפים קצרים יותר‪ .‬אחרים‬
‫ממשיכים עם התקפים בעוצמה דומה‪ .‬מיעוט החולים שלא מצליחים לשלוט במחלתם נכנסים לאחר מספר‬
‫התקפים למהלך סוער‪.‬‬
‫שיעורי התמותה בחולי ‪ IBD‬לא גבוהים משל האוכלוסייה הכללית אך איכות חייהם ירודה יותר‪ .‬כלומר‪ ,‬הפגיעה‬
‫באיכות החיים ולא באורך החיים‪.‬‬
‫ב‪ ,UC -‬יש סיכון גבוה פי ‪ 8.9‬לסרטן במעי הגס ובדרכי המרה‪ ,‬במחלת קרוהן יש סיכון גבוהה לסרטן במעי הדק‬
‫ובמעי הגס‪ .‬הסיכון מצטבר עם השנים‪ .‬קל יותר לאתר את הדלקת בחולי ‪ UC‬מפני שהיא במעי הגס ובדרך כלל‬
‫רציפה אך במחלת קרוהן קשה לכמת את הדלקת‪ .‬החולים‪ ,‬לכל המאוחר לאחר ‪ 35‬שנים‪ ,‬צריכים להתחיל לעבור‬
‫באופן שנתי או דו‪-‬שנתי קולונוסקופיה כדי לחפש סרטן המעי הגס‪ .‬כאשר מוצאים נגעים טרום‪-‬סרטניים‪ ,‬נשאלת‬
‫השאלה האם כריתה תספיק‪ ,‬או שעצם קיום הנגע מעיד על סיכון מוגבר לסרטן ולכן כדאי‪ ,‬רק על סמך האבחנה‬
‫הזו לבצע כריתה מלאה של המעי הגס‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה עולמית‪ :‬אלו מחלות אופייניות לעולם המערבי‪ .‬אין נתונים מדויקים מהארץ‪ ,‬אך סביר להניח‬
‫שמדובר על ‪ 355‬איש ל ‪ 355,555‬במחלת קרוהן ובאופן דומה ב‪ .UC -‬ככל הנראה יש כ‪ 30,555 – 38,555 -‬חולים‬
‫בארץ‪ .‬בחנו את המצב בלשכות הגיוס משנות ה‪ 25-‬עד שנות ה‪ 05-‬וראו שהשכיחות של מחלת קרוהן כמעט‬
‫השלישה את עצמה בעוד ב‪ UC -‬השכיחות לא השתנתה (אם כי מ‪ 00-‬הפסיקו להבדיל ביניהם בגיוס)‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ :‬עיקר הבעיה היא נזק של מערכת החיסון בדופן המעי‪ .‬יש השפעה לגורמים סביבתיים וגנטיים‬
‫(עישון מחמיר את המצב במחלת קרוהן ועוזר ב‪ .)UC -‬מערכת החיסון מושקעת בשיעור רב מאד בדופן מערכת‬
‫העיכול‪ ,‬מכיוון שמערכת העיכול היא סביבה חיצונית לגוף עם הרבה מאד חיידקים‪ .‬תאי האפיתל מונעים את‬
‫החדירה של החיידקים לגוף בעזרת ‪ .tight junctions‬לתאי האפיתל מחזור חיים קצר מאד‪ .‬ישנם חומרים שונים‬
‫על פני הרירית שמופרשים על ידי תאי גובלט ומכילים חומרים אנטי‪-‬בקטריאליים‪.‬‬
‫המערכת ה‪ innate-‬שכוללת מקרופאגים ו‪ APC-‬שולחת שלוחות פנימה אל בין תאי האפיתל ודוגמת בכל נקודת‬
‫זמן את חלל המעי‪ .‬במצב רגיל‪ ,‬יש כל הזמן דלקת פיסיולוגית‪ ,‬נשלטת‪ ,‬ומערכת החיסון לא אמורה לפעול כנגד‬
‫אנטיגנים מהמזון‪ ,‬למרות שמדובר על אנטיגנים זרים‪ .‬חשוב כמובן שגם לא תהיה פעולה כנגד הפלורה הטבעית‬
‫של המעיי ם‪ ,‬אך שכן תהיה פעולה כנגד חיידקים פתוגניים שמגיעים למעי‪ .‬ב‪ IBD -‬יש איבוד של ה‪ ,TJ -‬לא ברור‬
‫האם כתוצאה מהדלקת או שזה מה שגורם לדלקת ולכן יש יכולת חדירה טובה יותר של חיידקים ווירוסים אל‬
‫הסאב‪-‬מוקוזה‪ .‬כתוצאה מכך תאי מערכת החיסון חשופים מאד לאנטיגנים השונים‪ ,‬לפלורה הטבעית ולחומרי‬
‫התזונה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש ירידה בתפקוד של המערכת ה‪( innate-‬למשל ירידה בכמות הדפנסין המופרש ע"י תאי גובלט‬
‫ומגן מפני חיידקים)‪ .‬כדי להבדיל בין הפלורה הטבעית לבין פתוגנים יש ‪ TLR‬על גבי תאי האפיתל‪ .‬ייתכן שישנן‬
‫מוטציות גנטיות שגורמות לכך שה‪ TLR -‬לא יתפקדו כראוי ב‪ .IBD -‬הגוף מזהה את הפלורה הטבעית כגוף זר ולכן‬
‫יש דלקת‪.‬‬
‫לאחר המערכת ה‪ ,innate-‬נכנסים לפעולה גם תאים של מערכת החיסון האדפטיבית – ב‪ IBD -‬יש שפעול ביתר של‬
‫‪ CD4‬ועלייה של ‪ Th1‬וב‪ UC -‬עלייה ב‪ .Th2 -‬יש חוסר איזון בין ה‪ Treg -‬שגורמים להאטה לבין ‪ Th1‬ו‪Th17 -‬‬
‫שגורמים לדלקת‪ .‬תאי ה‪ T-‬מגייסים ביתר תאי דלקת נוספים‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫גנטיקה‪ :‬יש שתי שיטות עיקריות לחקור מחלות מבחינת גנטיקה‪:‬‬
‫‪ – genome wide screening .3‬בודקים את השונות הגנטית בין אנשים חולים לבריאים‪.‬‬
‫‪ – candidate gene analysis .8‬לוקחים אזורים מסוימים (למשל גנים שמבקרים את מערכת החיסון‪ ,‬או ‪)TLR‬‬
‫ומחפשים בהם מוטציות באנשים חולים‪.‬‬
‫מאז ‪ 3015‬הבינו שיש גם רכיב גנטי למחלות‪ .‬יש צבירה של חולים במשפחות מסוימות‪ ,‬בעיקר באשכנזים‪ .‬יש‬
‫הרבה יותר תחלואה בקרב תאומים מונוזיגוטים מאשר בתאומים דיזיגוטיים‪ .‬הגנטיקה מורכבת מאד וכנראה‬
‫שלא מדובר בגן בודד בלבד‪ .‬החשוב ביותר הוא כנראה ‪ NOD2‬שהתגלה לפני ‪ 35‬שנים‪ .‬הוא מגיב לחיישן בתא‬
‫האפיתל שמבדיל בין מיקרואורגניזמים שונים‪ .‬הסיכון עולה בהטרוזיגוטים ועוד יותר בהומוזיגוטים‪ .‬מצד שני‪,‬‬
‫מסתבר שכל המוטציות הגנטיות ביח ד מסבירות רק כשליש מהחולים במחלה‪ .‬ברוב החולים איננו יודעים מה‬
‫השינוי הגנטי ואם הוא בכלל קיים – התמונה הגנטית חשובה אך היא לא כל התמונה‪...‬‬
‫הטיפול‪ :‬קווי הטיפול דומים בשתי המחלות‪:‬‬
‫‪ -Aminosalicylates ‬יש להם רכיב של סליצילאט יחד עם קבוצה אמינית‪ .‬הקבוצה האמינית גורמת לכך‬
‫שהם לא נספגים במעי ויש להם אפקט של אספירין שמוגבל למעי בלבד‪ .‬לדוגמא‪ Rafassal ,Pentasa :‬ועוד‪.‬‬
‫‪ ‬אנטיביוטיקה‪ -‬שינוי בפלורה של המעי יכול לפעמים להביא להקלה בהתקף‪ .‬יש כאן גם מקום לפרוביוטיקה‬
‫מסיבה זו‪ .‬פרוביוטיקה לא תמיד עוזרת‪.‬‬
‫‪ ‬סטרואידים‪ -‬כבר משנות ה‪ 05-‬נתנו סטרואידים כמעט בכל מחלה אוטואימונית‪ .‬יש מקום לסטרואידים גם‬
‫ב‪ .IBD -‬כמובן שמתן שלהם לטווח ארוך גורם לתופעות לוואי קשות ולכן נמנעים משימוש בהם לאורך זמן‪.‬‬
‫‪ -Steroid sparing ‬תרופות שפוגעות ב‪ DNA-‬ומפריעות לשגשוג תאי מערכת החיסון כמו ‪.Imuran‬‬
‫‪ ‬טיפולים ביולוגיים‪ -‬למשל ‪ ,Infliximab‬נוגדן כנגד ‪TNF‬שיש לו תפקיד בדלקת‪.‬‬
‫במחלה בדרגה בינונית (על פי סקאלה של מונטריאול) נותנים סטרואידים ‪ .IV‬במחלת קרוהן‪ ,‬משתדלים לאפשר‬
‫מנוחה של המעי‪ .‬אזור דלקתי שלא נחשף לצואה ולתוכן מעי יכול להירגע‪ .‬אפשר לראות זאת במודל חיות מעבדה‪,‬‬
‫כאשר מכניסים את החיות לסביבה נטולת חיידקים הדלקת נעלמת‪ .‬השגשוג החיסוני צריך לראות כל הזמן‬
‫אנטיגן חיידקי‪ .‬נותנים לחולים תזונה דלת שארית שנספגת בעיקר במעי הדק הפרוקסימלי או שנותנים תזונה‬
‫פרנטראלית ‪ .TPN (total parenteral nutrition) – IV‬אפשר לתת בהמשך אנטי‪-‬מטבוליטים ו‪.infliximab-‬‬
‫במצבים חמורים ניתן סטרואידים ‪ ,IV‬נמנע לחלוטין ממזון להגיע למעי ובלית ברירה נבצע ניתוח‪.‬‬
‫צליאק‪ :‬מדובר על הפרעה בתפקוד המעי כתלות בחשיפה לגלוטן‪ .‬התסמינים הם שלשולים וסימנים של תת‬
‫ספיגה‪ .‬האטיולוגיה לא ידועה‪ .‬ככל הנראה מדובר על שילוב של מרכיבים גנטיים וסביבתיים‪ .‬המחלה יכולה‬
‫להופיע בכל גיל‪ ,‬יש מגוון תסמינים‪ ,‬אך כולם קשורים לפגיעה במעי הדק הפרוקסימלי‪ .‬ככל שהולכים‬
‫פרוקסימלית יותר כך הפגיעה חמורה יותר‪ .‬באילאום כבר בדרך כלל אין הפרעה דלקתית ונזק‪ .‬מדובר על רגישות‬
‫יתר אימונולוגית לגלוטן‪ .‬יש עירור של מערכת החיסון כנגד אנטיגן – חלבון הגלוטן שהוא רכיב מרכזי בכל‬
‫הדגנים‪.‬‬
‫נאבחן את המחלה באמצעות ביופסיה‪ .‬רואים הסננה דלקתית במעי הדק הפרוקסימלי‪ .‬היא לא ספציפית רק‬
‫למצב של צליאק אך היא עוזרת לבסס את האבחנה‪.‬‬
‫יש לתת דיאטה נטולת גלוטן (לא רק דלת גלוטן) כי גם כמויות זעירות של החלבון מעוררות את המערכת – זה לא‬
‫עניין כמותי ולכן צריך לחסל את האנטיגן לגמרי כדי להעלים את ההסתמנות‪.‬‬
‫בעבר היו רואים ילדים שאובחנו בגילאי ‪ ,0-0‬לאחר הפסקת ההנקה וחשיפה לגלוטן‪ .‬הם סבלו מסימנים קשים‬
‫מאוד של תת ספיגה‪ ,‬ירידה באלבומין ‪ ,‬בטן תפוחה בגלל מעי נפוח ודלקתי‪ ,‬פגיעה בעור (בגלל הירידה באלבומין)‪,‬‬
‫אנמיה קשה‪ .‬עם השנים ראו שהמחלה לא חייבת להסתמן עם סימפטומים כל כך קיצוניים‪ .‬הסימפטומים יכולים‬
‫להיות‪:‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן חוזרים ונפיחות בגלל תת ספיגה‬
‫‪ ‬שלשול כרוני‬
‫‪ ‬איבוד משקל‬
‫‪( steatorrhea ‬צואה שומנית ומסריחה)‬
‫‪ ‬אנמיה בלתי מוסברת‬
‫‪ ‬תת ספיגה של סידן (אוסטומלקיה‪ ,‬שברים)‬
‫‪ ‬חוסר ריכוז‬
‫‪24‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כאבי שרירים‬
‫עייפות (השפעות סיסטמיות של חוסר ספיגה)‬
‫הפרעות בווסת‬
‫הסתמנויות נוירולוגיות שונות‬
‫ועוד‪...‬‬
‫לעיתים קרובות יש רמיסיה בעשור השני של החיים‪ .‬ישנן נשים שחוות התלקחות של המחלה לאחר הלידה אולי‬
‫כתוצאה מעירור של מערכת החיסון‪ .‬לעיתים התסמינים מתחילים רק בגילאים מאוחרים מאד‪.‬‬
‫רוב החולים יהיו אסימפטומטיים עם חסר תזונתי בודד‪ ,‬למשל חוסר בברזל‪ .‬בדרך כלל הגורם לחוסר ברזל הוא‬
‫דימום בוסת‪ ,‬אך אצל גברים בריאים וצעירים כשיש חוסר ברזל למרות שנותנים ברזל בכדורים ובתזונה יש‬
‫לחשוד בצליאק‪.‬‬
‫לקרובי משפחה שאין להם תסמינים כלל יכולה להיות ביופסיה חיובית‪ .‬יש גם בדיקות סרולוגיות אופייניות‬
‫למחלה‪.‬‬
‫מערכת החיסון פועלת כנגד מרכיב של הגלוטן בשם גליאדין שנמצא בכל דגן מלבד כנראה שיבולת שועל‪ .‬אפשר‬
‫לראות שיש תגובה של תאי דלקת עם פגיעה ברירית כנגד גליאדין‪ ,‬כאשר חושפים את מערכת העיכול אליו‪ .‬יש‬
‫כאן דמיון ל‪ , IBD -‬ההבדל הגדול הוא בכך שאנו יודעים בדיוק מהו האנטיגן‪ .‬לכן‪ ,‬מניעה של הגלוטן בתזונה תביא‬
‫לרמיסיה מוחלטת של המחלה‪ .‬יש נוגדנים מאד ספציפיים שמאפיינים את המחלה‪anti-tTG (anti- :‬‬
‫)‪ .anti-endomysial ,anti-Gliadin ,transglutaminase antibody‬מטרת כולם הוא הגליאדין‪ .‬הפאנל הסרולוגי‬
‫הזה הוא ברגישות וסגוליות של ‪.00%‬‬
‫לא מומלץ לתת לחולים סטרואידים‪ ,‬אך גם זה יכול לגרום לרמיסיה‪ ,‬יש דיכוי בעיקר של המערכת התאית‪ .‬כאשר‬
‫לוקחים תאי ‪ T‬של החולים הללו במבחנה יחד עם גליאדין‪ ,‬הם יעברו אקטיבציה‪ ,‬בניגוד לתאי ‪ T‬של אדם רגיל‪ .‬יש‬
‫שכיחות של ‪ 35%‬בקרובי משפחה‪ ,‬זה קשור ל‪ HLA -‬מסוים‪.DQ2/DQ8 :‬‬
‫בדיקת הנוגדנים היא בדיקה טובה מאד‪ ,‬אך נהוג גם לקחת ביופסיה של המעי הדק‪ .‬בעבר היו חוזרים על‬
‫הביופסיות לאחר השינוי בדיאטה‪ .‬כיום המעקב הוא באמצעות ירידה ברמת הנוגדנים‪ .‬אנו מצפים שתוך שנה‬
‫תהיה ירידה בנוגדנים‪.‬‬
‫חשוב לדעת שחלק מהחולים לאחר שנים יכולים להגיע למצב של חוסר תגובה לדיאטה נטולת גלוטן‪ ,‬אך יכול‬
‫מאד להיות שהחולים גם לא מקפידים על התזונה כמו שצריך‪ .‬מדובר בדיאטה קשה מאד – גם מזונות כמו חרדל‪,‬‬
‫קטשופ ואפילו משחת שיניים עלולים להכיל גלוטן‪.‬‬
‫סכרת‪ ,‬חוסר ‪ IgA‬ו‪ dermatitis herpetiformis-‬הן מחלות נלוות לצליאק‪ ,‬בעלות תגובה חיסונית דומה‪ .‬גם כאן‬
‫תזונה נטולת גלוטן מועילה‪.‬‬
‫היסטולוגיה‪ :‬אפשר לראות שהוילי נמצאים ביחס של ‪ 1:3‬לקריפטות‪ .‬בצליאק יש התקצרות עד כדי היעלמות של‬
‫הוילי‪ ,‬יש ירידה בשטח הפנים הזמין לספיגה‪ .‬אפשר לראות גם הסננה של תאי לימפוציטים בין תאי האפיתל‪.‬‬
‫מדובר בתאי ‪( CD8‬יודעים באמצעות צביעה)‪ .‬סופרים את התאים הללו‪ ,‬וזהו סימן מוקדם מאד לשינויים‬
‫ההיסטולוגיים – זמן רב לפני קיצור הוילי‪ .‬במצב קיצוני יש מחיקה מוחלטת של הוילי עם הסננה רבה מאד של‬
‫לימפוציטים‪.‬‬
‫שלשול ‪ /‬ד"ר ערן ישראלי‬
‫כולנו נוטים לחשוב על שלשול כשינוי בצורת הצואה (צואה רכה‪-‬מימית) ובתדירות מוגברת‪ .‬ברם יש וריאביליות‬
‫עצומה בפעילויות המעיים באנשים‪ ,‬ויש אנשים המגדירים רק דברים מסוימים מאוד כתקינים‪ .‬ברם יש אנשים‬
‫שעבורם המצב התקין הוא פעם בשבוע‪ ,‬ואחרים שבשבילם מדובר על ‪ 0-0‬פעמים ביום‪ .‬לכן השלשול הוא הגדרה‬
‫סובייקטיבית‪ ,‬ואדם מגדיר שלשול כאשר יש הבדל ממה שנורמלי עבורו‪ .‬כלומר עלייה מפעם בשבוע לפעם‬
‫ביומיים (אופייני יותר לנשים)‪ ,‬יכול להיות שלשול עבור אותו אדם‪.‬‬
‫ההגדרה האובייקטיבית‪ :‬משקל צואה של יותר מ‪ 855 -‬גרם ליממה‪ .‬ההגדרה הזו אינה מאוד בשימוש בפועל‪.‬‬
‫מאוד חשוב להבדיל בין שלשול אמיתי לחוסר שליטה בסוגרים‪ .‬קשיש סוכרתי יכול להגדיר גם מצב כזה כשלשול‪,‬‬
‫אך אנמנזה טובה תמצא שיש יציאה אחת ביום שהיא אולי רכה אך אינה מימית‪ ,‬אך הוא רק איבד שליטה‪ .‬לכן‬
‫כאשר אדם מדבר על שלשול יש לבדוק היטב למה הוא מתכוון‪ .‬בנוסף כבר בשלב האבחנה המוגדלת יש לבחון‬
‫‪25‬‬
‫אפשרות ל‪ IBS -‬שם יהיה שינוי בפעולת המעיים המלווה בכאב‪ .‬יש לדעת מה התדירות‪ ,‬מה המוצגות‪ ,‬האם מלווה‬
‫בסימפטומים נוספים‪ ,‬האם יש דם או ריר והאם יש מעגלים חוזרים בין שלשול לעצירות‪.‬‬
‫שלשול חריף‪ :‬פחות מ‪ 9-30 -‬יום‪.‬‬
‫שלשול כרוני‪ :‬לא מוגדר בפחות מ‪ 1-‬שבועות (ויש אומרים ‪ 0‬שבועות)‪.‬‬
‫האבחנה קריטית כיוון שהאבחנות העומדות מאחורי שני סוגי השלשולים שונים‪ .‬הבעיה היא כמובן שגם שלשול‬
‫כרוני מתחיל בשלב חריף‪ ,‬אך לרוב לא נחשוב על האבחנות שלו לפני שיעבור פרק הזמן הנ"ל‪.‬‬
‫המים במערכת העיכול‪ :‬מדי יום מופרשים ‪ 35‬ליטרים של מים לתוך מערכת העיכול‪ .‬כמות הנוזל שאנו שותים‬
‫וגם המזון שממנו מתפרקת כמות מים מכובדת אינו עיקר המים שמגיעים‪ .‬העיקר הוא הפרשות שונות לתוך‬
‫מערכת העיכול‪ .‬מיץ קיבה הוא כשני ליטר‪ ,‬רוק ומרה הם כ‪ 8 -‬ליטר ועוד מספרים בשקף‪.‬‬
‫מיקום ספיגת הנוזלים‪:‬‬
‫‪ 0 ‬ליטרים בג'ג'ונום‪.‬‬
‫‪ 8.0 ‬ליטרים באילאום‪.‬‬
‫‪ ‬המעי הגס יכול לספוג עד ‪ 3.0‬ליטרים‪.‬‬
‫כך מתוך ‪ 35‬ליטרים המגיעים בתזונה ובהפרשות מערכת העיכול נותרים כ‪ 35 -‬סמ"ק היוצאים עם הצואה‪.‬‬
‫כלומר סה"כ יש ספיגה יעילה‪.‬‬
‫תנועת המים תמיד פסיבית ועוקבת אחרי גרדיאנט אוסמוטי‪ .‬לכן היעילות הגדולה ביותר בספיגת המים היא‬
‫במעי הגס‪ ,‬שם הלחץ האוסמוטי היא הגדולה ביותר‪ .‬מעי גס מאותגר יכול לספוג אפילו ‪ 0-0‬ליטרים‪ ,‬והסיבה שגם‬
‫בתת ספיגה אנחנו לא מוציאים כמויות מים אדירות היא היכולת הרבה של הקולון‪.‬‬
‫האפיתל של המעי לא יכול למשמר מפל אוסמוטי‪ .‬לכן התוכן הלומינאלי הוא תמיד איזואוסמוטי לסרום –‬
‫‪ .290mOsmol/kg‬כדי שנוכל לספוג מים נצטרך קודם לספוג נוטריאנטים‪.‬‬
‫המנגנונים לשלשול‪:‬‬
‫‪ ‬מנגנון אוסמוטי‪.‬‬
‫‪ ‬מנגנון סקרטורי‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעה בתנועתיות‪ .‬המקרה הבולט יותר הוא תנועתיות מוגבלת במנגנון של שגשוג חיידקי במעי הדק‪.‬‬
‫שלשול אוסמוטי‪ :‬נגרם עקב נוכחות חומר במערכת העיכול שמביא לסחיבת נוזלים מהמעי‪ .‬דוגמאות‪:‬‬
‫‪ ‬חסר בלקאטז‪ .‬הלקטוז אינו נספג ומתפרק וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬יש חומרים בתזונה שאם נגביר את צריכתם (למשל סורבטול‪ ,‬לקטולוז‪ ,‬מניטול‪ ,‬מגנזיום סולפאט‪ ,‬סותרי‬
‫חומצה) יגרמו לשלשול‪ .‬מלבד סורביטול שנמצא בשוקולדים מסוימים הם לא בתזונה שלנו‪ ,‬ולפעמים נותנים‬
‫אותם כדי להשרות שלשול‪.‬‬
‫‪ ‬סינדורם תת‪-‬ספיגה‪ :‬כגון צליאק למשל‪.‬‬
‫שלשול סקרטורי‪ :‬מצב בו יש הפרשה מוגברת של יונים ובעקבותיהם מים במעי‪ ,‬או שיש שיתוק של המשאבות‬
‫המאפשרות ספיגה של מלחים ובעקבותיהם מים‪ .‬בעיקר נתרן וכלור‪ .‬כאשר יש פגיעה בסיסים יש הפרשה מוגברת‬
‫של נתרן ובעקבותיו מים‪.‬‬
‫שקף ‪ – 38‬סיבות‪:‬‬
‫‪ ‬טוקסינים שונים‪ V. cholerae .‬הוא הקלאסי‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים שונים יכולים להפריש חומרים שיגרמו לפגיעה באפיתל (למשל ‪VIP – vasoactive intestinal‬‬
‫‪ ,peptide‬קלציטונין המופרש ב‪.)medullary thyroid cancer -‬‬
‫‪ ‬משלשלים (שמות בשקף)‪ .‬אלה פועלים ע"י גירוי של האפיתל ופגיעה בו‪ ,‬ולא במנגנון אוסמוטי‪ .‬אלה משלשלים‬
‫שפחות מומלצים‪ ,‬כי לאורך שנים הם גורמים לפגיעה במעי‪ ,‬דבר שחבריהם האוסמוטיים לא עושים‪.‬‬
‫‪ ‬חומצות מרה וחומצות שומן קצרות‪ :‬מרכיבים אוסמוטיים‪ ,‬ובעיקר במעי הגס (במצבי קרון למשל)‪.‬‬
‫‪ ‬פגיעות קונג'ניטליות שונות בגלל מוטציות‪.‬‬
‫הפרעות תנועתיות‪ :‬זמני מעבר מהירים ואיטיים יכולים לגרום לשלשול‪.‬‬
‫‪ ‬זמן מעבר מהיר‪ :‬אין מספיק זמן לספיגה‪ .‬דרוש מגע ממושך מספיק בין תוכן הלומן לבין הדופן‪ .‬אם זה לא‬
‫יקרה התוכן לא ייספג מספיק‪ .‬זמן מעבר מהיר קשור גם לפגיעה ב‪ ENS -‬וזה קורה למשל אחרי סוכרת או‬
‫אחרי ואגוטומיה (נעשה בעבר לטיפול בכיב קיבה או תריסריון)‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫‪ ‬זמן מעבר איטי‪ :‬גורם גם לשלשול וגם לתת ספיגה‪.‬‬
‫פעמים רבות יש עירוב סיבות – גם מרכיב אוסמוטי גם סקרטורי‪.‬‬
‫סיווגי שלשול‪:‬‬
‫‪ ‬לפי משך הזמן (אוקטי מול כרוני)‪.‬‬
‫‪ ‬לפי הנפח‪ :‬נפח גדול מ אוד נובע מפגיעה במעי הדק (אף שלמעי הגס יכולת הגדלה רבה של הספיגה‪ ,‬באופן תקין‬
‫המעי הדק אחראי על ספיגת אחוזים גדולים מהנפח)‪.‬‬
‫‪ ‬לפי הפתופיסיולוגיה‪ :‬המנגנונים הנ"ל‪.‬‬
‫‪ ‬לפי אפידמיולוגיה‪ :‬בעקבות אפידמיולוגיה‪ ,‬נסיעה לחו"ל וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬לפי מאפייני השלשול‪ :‬מיימי‪ ,‬שומני או דלקתי‪.‬‬
‫שלשול חריף‪ :‬מוגדר כאמור עד שבועיים‪ .‬מעל ‪ 05%‬מהגורמים הם זיהומיים‪ .‬פעמים רבות שלשול כזה מלווה ע"י‬
‫תופעות סיסטמיות כמו הקאות‪ ,‬חום או כאבי בטן‪ .‬פחות מ‪ 35% -‬הנותרים הם תרופות‪ ,‬הרעלות‪ ,‬איסכמיה למעי‬
‫בקשישים ועוד‪.‬‬
‫כיצד מזהים את המחולל? אפשר להסתכל על משטח של הצואה‪ .‬הבדיקה החשובה ביותר היא משטח רגיל בו‬
‫שמים צואה על ‪ ,slide‬מסתכלים במיקרוסקופ ובודקים אם יש שדות מלאים לויקוציטים‪ .‬אם זה קורה‪ ,‬הרי‬
‫שמדובר בשלשול דלקתי ולא בשלשול ויראלי (למשל של ‪ .)rota virus‬שלשול דלקתי נגרם באופן קלאסי ע"י‬
‫סלמונלה‪ ,‬שיגלה או אמבה (אך לפעמים גם ע"י ‪ IBD‬ולא ע"י מזהם)‪ .‬אפשר לעשות תרביות של הצואה‪ ,‬ויש‬
‫להשתמש במדיה ספציפיות‪ ,‬כיוון שבפלורה הרגילה של המעי יש יותר מ‪ 1013 -‬חיידקים‪ .‬בכל נק' זמן קילו‬
‫ממשקל גופנו הוא חיידקים המשגשגים במעי‪.‬‬
‫‪ C. difficile‬יש לזהות ע"י חיפוש הטוקסין‪ .‬במיוחד בילדים אפשר לחפש את ה‪ pH -‬של הצואה‪ ,‬שכן ‪ pH‬נמוך הוא‬
‫סימן לתת ספיגה של פחמימות באופן אופייני בילדים עם תת ספיגה של לקטוז יש ‪.pH<5.3‬‬
‫משפט אחרון‪.‬‬
‫הרבה פעמים ההדבקה היא פקו‪-‬אוראלית‪.‬‬
‫בפלורה הטבעית יש מעל ‪ 055‬זנים שונים של חיידקים‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא מספיקה רק נוכחות אלא דרושה גם‬
‫אינוקולום מכובד כדי להתגבר על הגנות הגוף‪ :‬רוב הזיהומים והחיידקים במזון מתים מעצם החשיפה לסביבה‬
‫החומצית בקיבה‪ .‬לאחר מכן גם האנזימים פוגעים במחוללים השונים וכך גם הפרשות הריר לאורך המעי‬
‫המכילות חומרים בקרטיוסטטיים‪ .‬גם הפריסטלטיקה מפנה את התכולה ולא מאפשרת למחולל לשגשג‪ .‬בנוסף‬
‫הפלורה הטבעית של המעיים מהווה תחרות וגם לפרזיטים פתוגניים‪ .‬כלומר בעצם די קשה לגרום לזיהום‬
‫במערכת העיכול‪ ,‬והשאלה היא כיצד זה כן קורה‪.‬‬
‫יש גם רמזים קליניים‪:‬‬
‫‪ ‬שלשול אפידמי‪ :‬מאפיין צבא עם צפיפות והיגיינה נמוכה‪.‬‬
‫‪ ‬מזונות‪ :‬יש כאלה שקשורים למחוללים מסויימים‪.‬‬
‫‪ ‬שלשול מטיילים‪.‬‬
‫‪ ‬מאושפזים במוסדות (קשישים בבתי אבות ובני המשפחה הבאים במגע איתם)‪.‬‬
‫‪ ‬ילדים בגנים‪.‬‬
‫שלשול תיירים‪ .‬פוקד ‪ 05%‬מהתיירים לדרום אמריקה‪ ,‬אפריקה‪ ,‬אסיה והמזה"ת‪ .‬מספיק לפגוש בזנים שונים של‬
‫אותם חי ידקים של הפלורה הטבעית שלנו כדי לגרום למחלה‪ .‬הגדרת פתוגן תלויה לא רק ביכולת המחולל ליצור‬
‫טוקסינים וכד'‪ ,‬אלא גם ביכולת המאכסן להתמודד איתם‪.‬‬
‫מדוע אותו חיידק סלמונלה בדיוק יגורם למחלה באחד ולנשאות לא בעייתי באחר? יש גם חשיבות לרצפטורים‬
‫המתבטאים לפי הגנטיקה‪.‬‬
‫הגורמים החיידקיים הנפוצים בשקף‪ Giardia .‬הייתה נפוצה באגמים מסוימים ברוסיה‪ .‬בנפאל נפוצה‬
‫ציקלוספורה‪.‬‬
‫בחולים מאושפזים נפוץ הזיהום ב‪ C. difficile -‬המועבר מחולה לחולה בידי הצוות המטפל‪ .‬מאושפזים פעמים‬
‫רבות מקבלים ‪PPI‬ים וזה מטה את הפלורה הטבעית‪ .‬כמובן שישנו גם הסיפור המוכר עם האנטיביוטיקה‪ .‬ברגע‬
‫שהחיידק מפריש מספיק טוקסין‪ ,‬נוכל לקבל את ה‪.PMEC -‬‬
‫חולים מדוכאי חיסון חשופים לזיהומים אופרוטוניסטיים‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫יש להפריד האם השלשול דלקתי או לא‪:‬‬
‫‪ .3‬שלשול דלקתי‪:‬‬
‫‪ ‬עם חום‪.‬‬
‫‪ ‬דמי– דיזנטריה‪.‬‬
‫‪ ‬גורמים בשקף‪.‬‬
‫‪ .8‬שלשול לא דלקתי‪:‬‬
‫‪ ‬יותר מימי‪.‬‬
‫‪ ‬נפח גדול יותר כי הפגיעה לרוב במעי הדק‪.‬‬
‫‪ ‬מחוללים זיהומיים בשקף‪.‬‬
‫‪ ‬סיבות שאינן זיהומיות‪ :‬תת ספיגה של חומצות מרה‪ ,‬שימוש במשלשלים ועוד‪.‬‬
‫שלשול חריף הוא לרוב ‪ self limiting‬והאנשים לא יגיעו לגסטרואנטרולוג אלא אולי למקרה המשפחה‪ .‬לרוב‬
‫השלשול ייפסק תוך ‪ 1-0‬ימים‪ .‬יש לתת יותר תשומת לב כאשר הנפח הוא גדול ויש חשש להתייבשות‪ ,‬כשיש‬
‫דיזנטריה‪ ,‬חום מעל ‪ ,12.0°‬כאשר הדבר נמשך יותר מ‪ 02 -‬שעות ללא שיפור‪ ,‬במבוגרים (מעל ‪ )95‬יש חשש מבעיה‬
‫איסכמית‪ ,‬תינוקות מתחת לגיל שנה‪ ,‬אנשים ‪.Immunocompromised‬‬
‫סיבוכים‪ :‬בעיקר כאשר מדובר ב‪ Yersinia -‬יש חשש ל‪ .Reiter's syndrome -‬המחולל מעורר את מערכת החיסון‬
‫שממשיכה להיות אקטיבית גם אחרי שהוא ממוגר‪ .‬זה יכול לגרום לארתריטיס‪ ,‬יורתריטיס וקוניונקטיביטיס‬
‫(כשם שסטרפטוקוקוס יכול לגרום ל‪.)post infectious glomerulonephritis -‬‬
‫זיהום ב‪ enterohemmorhgic E. coli (O157:H7) -‬מתפתח ה‪ HUS -‬הכולל פגיעה בכליה‪ ,‬תרומבוציטופניה‬
‫והמוליזה‪ .‬ה‪ ,HUS -‬האופייני לילדים‪ ,‬כרוך בתמותה גבוהה‪.‬‬
‫סיבות לא זיהומיות‪:‬‬
‫‪ ‬המקרה הקיצוני הקשור לתרופות הוא ה‪ .PMEC -‬גם תרופות נגד אריתמיות‪ ,NSAIDs ,‬תרופות נגד סוכרת ועוד‬
‫יכולת לגרום לסיבוכים‪:‬‬
‫‪ ‬איסכמיה של המעי הגס‪.‬‬
‫‪ ‬דיוורטיקוליטיס‪.‬‬
‫‪ ‬מושתלי מוח עצם שמפתחים ‪.GVHD‬‬
‫‪ ‬כל שלשול אקוטי יכול להוביל שלשול כרוני‪.‬‬
‫הערכה ‪ :‬לאנשים שלא מגיבים לטיפול‪ ,‬תינוקות וקשישים פעמים רבות שולחים תרביות לצואה‪ .‬במעבדות שלא‬
‫מתמחות בכך רק בפחות מ‪ 1% -‬נקבל את המחולל‪ .‬לכן חשוב לבדוק האם זה שלשול דלקתי‪.‬‬
‫בשלשול דלקתי לא נותנים תרופות נוגדות שלשול כמו אימודיום‪ ,‬ומחכים שהמחלה תחלוף לבדה‪ .‬במצבים קלים‬
‫לא נותנים אנטיביוטיקה כדי למנוע את הסיבוכים האפשריים‪ .‬במצבים קשים יותר כשיש חום או מחלה קשה‬
‫נותנים כטיפול אמפירי קווינולונים או רספרים‪ .‬תמיד מטפלים בזיהום של ‪ ,C. dif‬באמביאזיס או בשיגלה או‬
‫‪( enteric fever‬סלמונלה)‪.‬‬
‫אם השלשול אינו דלקתי יש רק לתת נוזלים כדי למנוע התייבשות‪ ,‬ובמקרה הצורך גם עירוי‪ .‬אפשר לתת תרופות‬
‫אנטי‪-‬כולינרגיות‪ .‬אפשר לתת קלבטן שהוא בסך הכול ביסמות שהוא בקרטיוסטטי ויש לו גם השפעה ישירה על‬
‫המעי הגורמת להרפיית שריר חלק‪ ,‬הפגת כאב בטן והפסקת התכווצויות (תרופה טובה להפגת חוסר הנעימות של‬
‫שלשול חריף)‪.‬‬
‫שלשול כרוני‪ :‬נמשך כאמור לפחות ‪ 1‬שבועות‪ .‬חשוב מאוד לדעת מה נפחו‪.‬‬
‫‪ ‬נפח קטן‪ :‬לרוב ממקור של מעי גס‪ .‬עשויה ללוותו תחושת ‪ – tenesmus‬תחשוה של לחץ על אזור פי הטבעת‪,‬‬
‫צור ך להתרוקן במהירות‪ .‬זה מלווה בהפרשה של ריר או הפרשה דמית‪ ,‬לא תמיד עם תוכן של צואה‪ .‬טנזמוס‬
‫והפרשה דמית מרמזים מאוד לדלקת במעי הגס הדיסטלי ביותר – הרקטום‪.‬‬
‫‪ ‬נפח גבוה‪:‬‬
‫סטיאטוריה‪ :‬לחשוד בתת ספיגה‪.‬‬
‫אין סטיאטוריה‪( :‬שקף ‪ )12‬לחשוב שלשול אוסמוטי או סקרטורי‪ .‬האבחנה ביניהם בשקף‪ .‬בסקרטורי הנפח‬
‫גדול בהרבה‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫עיקר הכוח האוסמוטי הוא הנתרן ואשלגן‪ .‬אם נסכום אותם ונכפול ב‪( 8 -‬כדי לפצות על ה‪ )counter ion -‬אנו‬
‫אמורים לקבל בערך את האוסמולריות‪ .mOsm805 -‬בודקים גם את האוסמולריות ישירות במכשיר נפרד‪.‬‬
‫ אם האוסמולריות הנמדדת גבוהה בהרבה מהמחושבת‪ ,‬המסקנה היא שיש עוד אוסמוליטים – לקטוז‪ ,‬מניטול‬‫וכו'‪ ,‬משהו חיצוני‪ .‬זה מרמז על שלשול אוסמוטי‪.‬‬
‫ אם הערכים קרובים‪ ,‬זה מרמז על שלשול סקרטורי‪.‬‬‫נקודת ההכרעה היא הפרש של עד ‪.05‬‬
‫בשלשול כרוני רוב הסיבות אינן זיהומיות‪ .‬גם כאן נשאל כיצד זה התחיל‪ ,‬מה התבנית של השלושול‪ ,‬מה‬
‫החשיפות‪ ,‬האם יש חום או איבוד משקל‪ .‬יש לבדוק תופעות חוץ‪-‬עיכוליות המאפיינות ‪ – IBD‬פרקים‪ ,‬עור ועיניים‪.‬‬
‫אם יש צפצופים‪ ,‬צרבת והפטומגלי זה מרמז לסינדרום קרצינואיד הנובע מהפרשת סרוטונין הגורמת לנ"ל‬
‫ולסומק בפנים לצד שלשול‪ .‬יש לחפש לויקוציטוזיס (תהליך דלקתי)‪ .‬אאוזינופיליה תלווה פרזיטים‪ ,‬מחלות קולגן‬
‫ולפעמים גם גידולים‪.‬‬
‫אם השלשול מפסיק כשהאדם נכנס לצום‪ ,‬זה מרמז על שלשול אוסמוטי‪ .‬אם האדם חזר מטיול‪ ,‬נחשוד בשלשול‬
‫מטיילים שנמשך לזמן ארוך‪ .‬הדוגמה הקלאסית כאן היא ג'יארדיה שקשה מאוד לבודד ממשטח צואה‪ .‬מאוד‬
‫אמפירי לפעמים לטפל אמפירית במטרונידאזול בחשד לג'יארדיה או אמבה‪.‬‬
‫יש לעשות רתבית צואה‪ ,‬משטח‪ ,‬לויקוציטים בצואה‪ .‬אפשר לאסוף צואה ל‪ 02-98 -‬שעות כדי למדוד משקל‪,‬‬
‫תכולת שומן‪ ,‬אלקטרוליטים ואוסמולליות‪ .‬שלשול כרוני לרוב אינו ‪ ,self limited‬ולכן יש לברר לעומק‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫זה צריך להיות מונחה בדברים שכן ידועים‪.‬‬
‫אם חושדים בדלקת במעי הגס הדיסטלי‪ ,‬אין כמו (משום בחינה) דחיפת אנדוסקופ להסתכל על הרירית‪ .‬יש לזכור‬
‫אבל ש‪ UC -‬יכולה להיות זהה בשבועות הראשונים (גם באנדוסקופיה וגם בפתולוגיה) לשלשול זיהומי‪ ,‬ולכן רק‬
‫אחרי שמגיעים לשלב השלשול הכרוני נחליט לעשות סיגמואידוסקופיה‪ .‬חשוב לזהות ‪ IBS‬ולראות האם באמת יש‬
‫כ"כ הרבה ירידה במשקל וכו'‪ IBS .‬לא אמור לגרום לאנמיה‪ ,‬שלשול לילי וירידה במשקל‪ .‬פעמים רבות ‪ IBS‬יהיה‬
‫אבחנה רק אחרי שלילת דברים אחרים‪.‬‬
‫שלשול אוסמוטי‪:‬‬
‫‪ ‬חוסר סבילות ללקטוז‪.‬‬
‫‪ ‬שימוש במשלשלים אוסמוטיים כדי להוריד משקל (יותר בנשים)‪.‬‬
‫שלשול סקרטורי‪ :‬יותר נדיר‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים כמו קצרינומה מדולארית של התירואיד‪.‬‬
‫‪ ‬גסטרינומה‪ :‬יש כמות אדירה של חומצה מהקיבה הנפרשת לתריסריון ומונעת מהאנזימים הטבעיים לפעול‪,‬‬
‫וזה גורם לששול של תת‪-‬ספיגה‪.‬‬
‫‪ ‬קרצינואיד‪ .‬הוזכר לעיל‪.‬‬
‫שלשול דלקתי‪ :‬לרוב מלווה בחום ובכאבי בטן‪ .‬ניתן למנות כאן ‪ UC‬ו‪ ,CD -‬אך גם הקרנות (למשל לטיפול‬
‫בפרוסטטה) יכולות לגרום לכך כעבור חודשים ואפילו שנה בעקבות נזק איסכמי של ההקרנה‪ .‬גם גידול במעי הגס‬
‫יכול לגרום לשלשול (יש חסימה כמעט הרמטית‪ ,‬רק נוזל עובר הלאה‪ .‬בנוסף יש גם גידול יתר חיידקי)‪.‬‬
‫תת‪-‬ספיגה‪ :‬נראה לצד השלשול גם חסר ויטמינים‪ ,‬אנמיה‪ ,‬ועוד בשקף‪.‬‬
‫שקף ‪ – 05‬זיהומים כרוניים‪ :‬בשקף‪ .‬ב‪ HIV -‬אחד המחוללים של שלשול הוא ‪.CMV‬‬
‫מה הסיבות השכיחות ביותר‪:‬‬
‫‪ – IBS ‬הכי שכיח באנשים עם רקע בריא‪.‬‬
‫‪ ‬חסר ראשוני בלקטאז (כאמור נפוץ מאוד באוכלוסיות מסוימות‪.‬‬
‫‪ – IBD ‬לא נדיר‪ 5.8% .‬בקבוצת הגיל של ‪( 30-80‬יש פיק נוסף בגיל ‪.)05‬‬
‫‪ ‬צליאק – ‪ 3%‬מהאוכלוסייה הכללית‪.‬‬
‫‪ ‬יש תמיד לחשוד באפשרות שאנשים לוקחים בסתר חומרים משלשלים‪ ,‬ואח"כ מגיעים לרופא‪.‬‬
‫‪ ‬מצבים אנדוקריניים‪:‬‬
‫‪29‬‬
‫הפרעות פונקציונאליות של מערכת העיכול – תסמונת המעי הרגיז‬
‫נדבר על תסמונת המעי הרגיז (‪ )IBS - irritable bowel syndrome‬כדוגמא להפרעות פונקציונאליות של מערכת‬
‫העיכול‪ .‬זוהי אולי הבעיה הנפוצה ביותר בתחום הגסטרו‪ ,‬ומרבית החולים שמגיעים למומחי גסטרו סובלים‬
‫מהמצב הזה‪ .‬היום נסים לשנות את השם לתסמונת המעי "הרגיש"‪ IBS .‬מוגדר על ידי שילוב של כאב בטן‪/‬אי‬
‫נוחות בבטן (‪ + ) Discomfort‬אשר קשורה בשינויים בהרגלי פעולת המעיים (עצירות‪/‬שלשול או מעבר ביניהם)‪,‬‬
‫ואשר איננה מוסברת ע"י כל גורם מבני או ביוכימי או אנטומי שאנחנו מכירים‪ .‬ז"א הפרעה תפקודית שאנו לא‬
‫יודעים לזהות את הסיבה להן‪.‬‬
‫יש כמה תתי‪-‬סוגים של ‪:IBS‬‬
‫א‪ IBS – IBS-C .‬עם עצירות‪.‬‬
‫ב‪ IBS - IBS-D .‬עם שלשול‪.‬‬
‫ג‪ IBS - IBS-A .‬עם מעבר בין שני המצבים הנ"ל‪.‬‬
‫חשוב לדעת שאנשים עם ‪ IBS‬יכולים לעבור בין הצורות במהלך המחלה‪.‬‬
‫למרות שהפרעות כאלו תוארו זמן רב בספרות‪ ,‬הרי שהניסיון הראשון לעשות דיפרנציאציה של הקבוצה הזאת‬
‫ולקבוע קריטריונים למחלה הזו נעשה ב‪ 3092-‬ע"י ‪ Mening .Mening‬לקח ובדק קבוצה של אנשים עם כאבי בטן‬
‫ושינויים ביציאות ללא פתולוגיה אורגנית מובהקת והשווה לקבוצה עם פתולוגיות מוגדרות‪ .‬והוא מצא שישה‬
‫סימפטומים (שרשומים במצגת) שהיו קשורים יותר להפרעות תפקודיות מאשר למחלה אורגנית מוגדרת‪ .‬הוא‬
‫החליט שאדם העונה על שלושה מתוך ששת הקריטריונים הללו נחשב כסובל מ‪ ,IBS-‬בלבד והסימפטומים הללו‬
‫נמשכים לאורך זמן‪ ,‬ובלבד שאין ממצאים אחרים כמו אנמיה או עדות למחלה גופנית מוגדרת‪.‬‬
‫הקריטריונים הללו היו קיימים הרבה זמן עד שהתעשייה הפרמצויטית התחילה להתעניין ב‪( IBS-‬בגלל השכיחות‬
‫הגבוהה שלו) והתחילה לפתח תכשירים שעונים לבעיות האלה‪ .‬לצורך זה נקבעו סט של קריטריונים ( ‪Rome II‬‬
‫‪ ,)criteria‬שאדם שעונה לקריטריונים הללו סובל מ‪.IBS-‬‬
‫הקריטריונים קובעים שמדובר באדם שצריך לסבול לפחות ‪ 38‬שבועות (לא חייב ברציפות) מכאב בטן שקשור‬
‫לשניים משלוש התופעות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬הכאב מוקל לאחר תנועת מעיים‪.‬‬
‫‪ ‬תחילתו קשורה בשינוי בתדירות היציאות‪.‬‬
‫‪ ‬תחילתו קשורה בשינוי בצורת היציאות‪.‬‬
‫[במקור‪ ,‬מי שענה על הקריטריונים הללו הוגדר כ‪ IBS-‬והיה יכול להיכנס לניסוי קליני לפיתוח תרופה כלשהי]‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש שורה של קריטריונים שמסייעים להגברת הסבירות של ‪:IBS‬‬
‫‪ ‬תדירות שונה מהרגיל של פעולות המעיים (עצירות או שלשול)‪.‬‬
‫‪ ‬שינוי בצורה של היציאות‪.‬‬
‫‪ ‬הפרעות בתהליך העברת פעולת המעיים (מאמץ יתר)‪.‬‬
‫‪ ‬הפרשת ריר‪.‬‬
‫‪ ‬תחושה של נפיחות בבטן (שלעיתים נראית באופן מקרוסקופי)‪.‬‬
‫כל הדברים הללו משמשים כאמור כעדות נוספת לכך שלאדם יש את תסמונת המעי הרגיז‪.‬‬
‫כאשר אנחנו מדברים על ‪ ,IBS‬אנו מדברים למעשה על ישות בעלת מספר מימדים‪ :‬ביולוגיים‪ ,‬פסיכולוגיים‬
‫והתנהגותיים‪.‬‬
‫מבחינת המימדים הביולוגיים ‪ -‬במחקרים שעשו מסתבר שלאנשים עם ‪ IBS‬יש סף רגישות נמוך לגירוי כאב‬
‫באיברים הפנימיים במערכת העיכול‪ .‬הדבר הזה אושש במחקרים רבים אחרים (למשל במחקר הראשון שנעשה‪,‬‬
‫הכניסו בלון לתוך ה‪ Rectosigmoid-‬וביקשו מהנבדקים לדווח מתי הם חשים כאב‪ ,‬ומסתבר שאצל אלו שסובלים‬
‫מ‪ IBS-‬האנשים סובלים בנפחים הרבה יותר קטנים)‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנחנו יודעים שלסף הרגישות הזו יש קורלציה עם‬
‫חומרת הסימפטומים (ככל שהסף נמוך יותר הסימפטומים חמורים יותר)‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫דבר מעניין נוסף‪ ,‬רגישות היתר של מערכת העיכול עם ‪ IBS‬מוצאת את ביטויה בעיקר במעי הגס שזהו הסבל‬
‫העיקרי של חולי ‪ ,IBS‬אבל מסתבר שהסף קיים לאורך כל מערכת העיכול (למשל‪ ,‬בניסוי אחר הכניסו בלון לוושט‬
‫וראו שמקבלים שוב את אותן תוצאות)‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬לאנשים עם ‪ ,IBS‬יש צורה שונה של הקרנת כאבים ממערכת העיכול‪ .‬ניתן לראות ניסוי שבו השוו את‬
‫האזורים של הקרנת הכאב באנשים ללא ‪ IBS‬לעומת חולים אחרים וראו שבחולי ‪ IBS‬ההקרנה של הכאב מורחבת‬
‫הרבה יותר‪ ,‬והיא לא רק מוגבלת לאזורי הבטן‪ ,‬אלא גם לכאב בחזה הימני התחתון‪ .‬כלומר‪ ,‬ישנה הקרנה אב‪-‬‬
‫נורמאלית של כאבים ממערכת העיכול‪.‬‬
‫נשאלת השאלה האם לא מדובר באנשים שהכל כואב להם? לשם כך בדקו באנשים עם ‪ IBS‬את סף הכאב הסומטי‬
‫שלהם (שהמנגנונים הנוירואנטומיים שמתווכים אותם שונה לחלוטין) למשל שמו להם את היד בתוך מי קרח‬
‫וחיכו לראות עד מתי הם מסוגלים לסבול את זה‪ .‬ומסתבר שלגבי סף הכאב הסומטי אין הבדל בין אנשים עם ‪IBS‬‬
‫לאנשים נורמאליים‪.‬‬
‫נעשו הרבה ניסיונות לברר מדוע זה קורה‪ .‬בעזרת ‪ PET‬בדקו את האזורים בהם יש אקטיבציה בזמן כאב ומסתבר‬
‫שאצל אנשים עם ‪ IBS‬יש תבנית שונה של עיבוד נתונים במוח שמקורם מגירוי מכאיב ממערכת העיכול‪ .‬לאחר‬
‫הכנסת בלון במערכת העיכול ‪ -‬כאשר בודקים את המוח בנבדק ללא ‪ IBS‬רואים בעיקר עליה בפעילות של ה‪-‬‬
‫‪ .anterior cingulate cortex‬ואילו בחולי ‪ IBS‬רואים צורה שונה של אקטיבציה בעיקר ב‪Left dorsolateral -‬‬
‫‪( prefrontal cortex‬כלומר יש תבנית שונה של עיבוד נתונים במוח אצל חולי ‪ – IBS‬וכך יש נסיונות היום לטפל ב‪-‬‬
‫‪ IBS‬באמצעות היפנוזה)‪.‬‬
‫לחולים עם ‪ ,IBS‬למרות שהמצב קשור לסף ספציפי נמוך במערכת העיכול‪ ,‬הרי שהם מתלוננים גם על דברים שלא‬
‫קשורים למערכת העיכול‪ ,‬כמו תלונות ‪ Musculoskeletal‬למשל ‪ – Fibromyalgia‬כאבים בשריר ובשלד ששכיחה‬
‫אצל נשים ומלווה בכאב בנקודות שלוחצים עליהם ובעיות בשינה [האטיולוגיה לא ברורה]‪ .‬ומסתבר שיש לזה‬
‫קשר סטטיסטי הדוק עם ‪ 05%( IBS‬מחולים בפיברומיאלגיה חולים ב‪ IBS-‬וב‪ 05%-‬מחולי ה‪ IBS-‬יש תלונות של‬
‫פיברומיאלגיה)‪.‬‬
‫הרבה פעמים לאנשים עם ‪ IBS‬יש תלונות על עוררות יתר של דרכי השתן ושל הפרעות בשינה‪ .‬אם כן‪ ,‬למרות‬
‫שהסימפטומטולוגיה העיקרית קשורה במערכת העיכול‪ ,‬הרי שלאנשים הללו יש הפרעות שלא קשורות למערכת‬
‫העיכול‪ ,‬שרק את חלקם אפשר להסביר על ידי רגישות יתר באיברים הפנימיים‪ .‬היות וראינו שהסף הנמוך‬
‫לרגישות ויסרלית מופיע גם באזורים אחרים‪ ,‬לא פלא שיש אסוציאציאה בין הפרעות תפקודיות אחרות של‬
‫מערכת העיכול ו‪ .IBS-‬למשל לחלק ניכר מהאנשים עם ‪ Reflux‬יש מאפיינים של ‪.IBS‬‬
‫מה שמאוד מעניין הוא קשר שנתגלה ב‪ 35-‬שנים האחרונות בין ‪ IBS‬לבין זיהומים במערכת העיכול‪ .‬הקשר הזה‬
‫מכונה ‪ - post infection IBS‬כלומר ‪ IBS‬שמופיע לאחר מחלה זיהומית בקטריאליות במערכת העיכול‪ .‬החיידקים‬
‫השכיחים ביותר שגורמים לזה הם קמ פילובקטר ושיגלה‪ .‬מסתבר שבסדרות מסוימות‪ ,‬עד שליש מהחולים‬
‫שאושפזו ועברו טיפול בזיהום במערכת העיכול‪ ,‬פיתחו לאחר מכן תופעות של ‪.IBS‬‬
‫ל‪ Post infection IBS-‬יש כמה מאפיינים‪:‬‬
‫‪ ‬רוב האנשים הללו סובלים מ‪.IBS-D-‬‬
‫‪ ‬משך הזמן של ה‪ Post infection IBS-‬נמשך חודשים או שנים לאחר אפיזודה של זיהום אקוטי‪.‬‬
‫לגבי ה‪ Post infection IBS-‬ישנם כמה גורמי סיכון והם‪:‬‬
‫‪ ‬מין החולה (יותר שכיח בנשים)‪.‬‬
‫‪ ‬משך זמן השלשול (ככל שמשך השלשול ארוך יותר כן עולה הסיכוי לפתח את ה‪.)IBS-‬‬
‫אנחנו יודעים שאחרי זיהומים ב‪ Campylobacter-‬אפשר לראות שינויים ברירית‪ ,‬כמו‪:‬‬
‫‪ ‬עליה בתאים ‪ Enterochromafin‬מפרישי סרוטונין‪.‬‬
‫‪ ‬עליה בכל מני תאים של המערכת החיסונית (תת קבוצות של לימפוציטים מקבוצת ‪.)T‬‬
‫אלו שינויים שיכולים להימשך חודשים‪ ,‬והם קשים ובולטים במיוחד אצל אנשים עם ‪ IBS‬לאחר הזיהום‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫גורם משנה נוסף הוא אישיות החולה‪ :‬באנגליה עשו ניסיון ולקחו אנשים שאושפזו בגלל זיהום של‬
‫‪ Campylobacter‬והם מילאו שאלון פסיכולוגי (שמודד חרדה דיכאון‪ ,‬סומטיזציה (נטייה לבטא מצבים‬
‫אמוציונליים בתלונות גופניות) וכו') ונמצא כי אותם אנשים שהמשיכו להתלונן על תלונות לאחר שהמחלה‬
‫הזיהומית נעלמה‪ ,‬הראו יותר הפרעות נפשיות‪ ,‬ולכן חושבים שיש קשר אטיולוגי בין שני הדברים‪.‬‬
‫ה‪ IBS-‬היא מחלה שכיחה‪ ,‬ויש יסוד להניח שכ‪ 30%-‬מהאוכלוסיה סובלת ממצב זה (לפחות בסטודנטים לרפואה‬
‫בירושלים לפי מחקר שנעשה על ידי המרצה)‪ .‬אם מסתכלים על סקרים שנעשו בעולם בארצות שונות‪ ,‬ברוב‬
‫הסקרים רואים אחוזים של בין ‪ 9-35%‬מהאוכלוסייה בעולם‪ .‬מעניין שרוב האנשים שיש להם ‪ IBS‬הם אנשים‬
‫שלא מתלוננים על כך וחיים עם התלונות בשקט ולא חושבים לעשות בדיקות אצל רופא‪ .‬בארה"ב למשל מקובל‬
‫שכ‪ 25%-‬מהחולים לא מגיעים לרופא או מתלוננים על תלונות‪.‬‬
‫מה גורם לאדם מסוים עם המחלה להפוך לחולה ‪ IBS‬שמתלונן על הסמפטומים? יש לכך גורמים נפשיים שונים‪,‬‬
‫וגורמים התנהגותיים מאוד מעניינים‪.‬‬
‫מבחינת הפרופיל הנפשי – כפי שראינו ב‪ Post infection IBS-‬לאנשים שפיתחו את המחלה היתה להם‬
‫פתופסיכולוגיה קודמת‪ .‬ולכן‪ ,‬עשו מחקרים שבהם בדקו אם ניתן למצוא מחלה נפשית כלשהי אך לא מצאו‬
‫מאפיין ספציפי לאנשים הללו‪ .‬אבל מוצאים שכיחות גבוהה של פתופסיכולוגיה אבל ברוב המקרים מדובר‬
‫באנשים שהם קצת יותר חרדים‪ ,‬עם נטיה לסומטיזציה אבל אין להם הפרעה נפשית מתמדת‪.‬‬
‫אנו יודעים שהקולון הוא איבר שמגיב טוב לסטרס‪ .‬ואכן נעשו מחקרים (סדיסטים) שהראו שבחולי ‪ IBS‬יש‬
‫החרפה של הסימפטומים שקשורה להחרפה של מתח נפשי‪.‬‬
‫השאלה היא האם יש קשר למצבי דחק אמיתיים בחיים? את זה קשה למדוד (כי מה זה בדיוק דחק?) אבל אם‬
‫לוקחים את המודל הקיצוני של דחק‪ ,‬אצל ניצולי שואה‪ ,‬לעומת קבוצת ביקורת הראו שישנם אחוזים גדולים‬
‫יותר של ‪ IBS‬אצל הניצולים‪ .‬אחד ממצבי הדחק המתוארים בספרות הוא אובדן של הורה בזמן הילדות שמהווה‬
‫פקטור חשוב ל‪ . IBS-‬גם התעללות פיזית או מינית היא גורם חשוב וידוע במחקר‪ .‬לאנשים עם ‪ IBS‬יש נטייה‬
‫התנהגותית לפנות יותר לרופאים (הם פונים פי ‪ 8-1‬לרופאים לגבי תלונות שלאו דווקא קשורות למערכת העיכול)‬
‫והם גם נוטים יותר לעבור ניתוחים‪ .‬אצל אנשים עם ‪ IBS‬איכות החיים שלהם יותר לקויה בהשוואה לאוכלוסיה‬
‫הכללית‪ .‬בארה"ב ‪ IBS‬היא הסיבה השניה בשכיחות לאיבוד ימי עבודה (אחרי שפעת) ולכן יש לכך גם משמעות‬
‫כלכלית‪.‬‬
‫אבחנות מבדילות ל‪ IBS-‬כוללות‪:‬‬
‫א‪ .‬הפרעות בעיכול לקטוז או פחמימות אחרות‪.‬‬
‫ב‪ .‬מחלות מעי דלקתיות (במיוחד ‪.)CD‬‬
‫ג‪ .‬מחלת ‪( Celiac‬פגיעה במעי הדק בגלל רגישות יתר לגלוטן ויש להם ‪.)IBS-like symptoms‬‬
‫ד‪ .‬שימוש יתר במשלשלים (גורם נזק ל‪ Myenteric plexus-‬שיכול לגרום לכאבי בטן כרוניים)‪.‬‬
‫ה‪( Panic disorder .‬מצב חרדה שבה הסימפטומים הם בעיקר סומטיים – בעיקר כאבים בחזה וקוצר נשימה‬
‫אבל יכול להיות גם במערכת העיכול)‪,‬‬
‫ו‪ .‬זיהומים פרזיטיים (ג'יארדיה או אמבה)‪.‬‬
‫ז‪ .‬קרצינומה של המעי‪.‬‬
‫ועוד‪...‬‬
‫מה שולל אבחנה של ‪?IBS‬‬
‫‪ ‬בדר"כ ה‪ IBS-‬מתחיל בגיל צעיר ולכן אם אדם מגיע לראשונה עם תלונות של ‪ IBS‬אחרי גיל ‪ 05‬צריך לחפש‬
‫אטיולוגיה אחרת‪.‬‬
‫‪ ‬ירידה משמעותית של משקל לא ניתנת להסבר על ידי ‪( IBS‬אלא אם כן היא מלווה בדיכאון)‪.‬‬
‫‪ ‬בד"כ לחולים עם ‪ IBS‬לא יהיו כאבי בטן ליליים‪.‬‬
‫‪ ‬דימום רקטלי ואנמיה כמעט אף פעם לא יהיו קשורים ל‪.IBS-‬‬
‫אז מה כדאי לעשות? לכל חולה שמגיע צריך לעשות‪:‬‬
‫א‪ .‬ספירת דם‪.‬‬
‫ב‪ .‬שקיעת דם‪.‬‬
‫‪32‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫ז‪.‬‬
‫ח‪.‬‬
‫לבדוק רמת סידן (כי ‪ Hyperparathyroidism‬גורם להיפרקלצמיה שהביטוי הקליני הוא כאבי בטן ועצירות‬
‫וצריך לשלול את זה)‪.‬‬
‫לבדוק תפקוד בלוטת התריס (תת פעילות של בלוטת התריס יכולה לגרום גם לכאבי בטן‪ ,‬נפיחות ועצירות)‪.‬‬
‫סקר סרולוגי למחלת ‪.Celiac‬‬
‫בדיקת דם סמוי בצואה (כדי לשלול פתולוגיה אחרת ב‪.)Colon-‬‬
‫אם החולה סובל בעיקר משלשולים‪ ,‬כדאי לבדוק את הצואה ולחפש פרזיטים (לא עושים את זה עם מדובר על‬
‫‪.)IBS-C‬‬
‫לבסוף כדאי לבצע סיגומיאדוסקופיה‪.‬‬
‫בטיפול במחלה חשוב להרגיע את החולים‪ ,‬משום שלרוב מדובר בחולים שנמצאים תחת טיפולים תכופים והם‬
‫נמצאים תחת חששות רבים (האינטרקציה בין החולה ‪ IBS‬לרופא הוא מאוד חשוב)‪ .‬אפשר לתת ייעוץ דיאטתי‬
‫(סיבים תזונתיים וכו')‪ .‬טיפול תרופתי כמו ‪ Papaverine‬להקל על עוויתות של המעי שגורם לכאבי בטן‪.‬‬
‫באותם חולים בהם המצב לא משתפר‪ ,‬אפשר ללכת לכיוון של תרופות נוגדות דיכאון שונות (טריציקלים או ‪)SSRI‬‬
‫אבל הנטייה היא לא לטפל בתרופות אלו‪ .‬התרופות הללו לא ניתנות בתור אנטי‪-‬דכאוניות אלא בעיקר כאנטי‪-‬‬
‫כולינרגיות ואנלגטיות‪.‬‬
‫‪ 00%‬מהסרוטונין בגוף נמצא במערכת העיכול‪ ,‬שם הוא משמש כנוירוטרנסמיטור וכמדיאטור של התחושה‬
‫הויסרלית‪ .‬ישנם שני רצפטורים חשובים במערכת העיכול לסרוטונין‪ ,‬והם מהווים אתרי מטרה לפיתוח תרופות‬
‫לחולים עם ‪ .IBS‬הרצפטורים הם‪:‬‬
‫‪ - 5-HT3 ‬הפעלתו גורמת לשחרור יתר של אלקטרוליטים מהמעי ולכן תרופה כמו אלוסטרון שהיא אנטגוניסט‬
‫לרצפטור אמורה לעזור‪ ,‬אך היא הורדה מהמדפים כי היא גרמה ל‪.Ischemic colitis-‬‬
‫‪ - 5-HT4 ‬הפעלתו גורמת לאפקט חיובי ב‪ ,IBS-‬ולכן תרופה כמו זלמה (??) שמאקטבת אותו עוזרת למוטיליות‪,‬‬
‫מקטינה את הרגישות ומגבירה את ההפרשות במעי וכך היא עוזרת בעיקר ל‪.IBS-C -‬‬
‫יש טיפולים משלימים כגון היפנוזה‪ ,‬פסיכותרפיה‪.‬‬
‫הגישה טובה היא הגישה ההוליסטית שמשלבת בין הטיפולים השונים‪ .‬לפעמים חשוב יותר להכיר מיהו החולה‬
‫מאשר מהי המחלה‪ .‬לנשים אנורקטיות הרבה פעמים יש תלונות הדומות ל‪.IBS-‬‬
‫גידולי המעי הגס ‪ /‬ד"ר אבי לוין‬
‫‪ :Colorectal carcinoma‬מאפיינים‪:‬‬
‫‪ ‬זהו הגידול השני בשכיחותו בשילוב של גברים ונשים‪.‬‬
‫‪ ‬שכיחותו עולה עם הגיל‪ ,‬כאשר הפיק הוא בעשור ה‪ 9 -‬לחיים‪ .‬ככל שהסינדרומים שהוזכרו מעורבים‪,‬‬
‫ההתפתחות היא בגיל מוקדם יותר‪ .‬יותר בגברים‪.‬‬
‫‪ ‬במרבית המקרים ההתפתחות מתחילה מאדנומה (כאמור ‪.)adenoma-carcinoma sequence‬‬
‫‪ ‬יש מס' פקטורים גנטיים שמשפיעים‪.‬‬
‫‪ ‬יש גם פקטורים סביבתיים – צרינה של מזון יותר עשיר בפחמימות‪ ,‬בבשר ובשומן‪ ,‬ועם פחות ירקות ותאית‬
‫שכיחה יותר באנשים שמפתחים קרצינומות‪.‬‬
‫‪ ‬מיקום ‪ -‬מקובל לאורך השנים שהשכיחות של הגידולים האלו גדולה יותר בקולון השמאלי‪ .‬בעשור האחרון‬
‫נמצאה נטייה להשתוות לכל אורך המעי‪ ,‬עם נדידה לגילוי של הגידולים גם בקולון הימני‪.‬‬
‫הגידולים בכלל הם הסיבה השנייה לתמותה בעולם אחרי מחלות הלב‪ .‬גידולי המעי הגס הם במקום השלישי‬
‫מבחינת תמותה אצל הגבר (אחרי ריאות ופרוסטטה)‪ ,‬ובמקום השלישי אצל האישה (אחרי ריאות ושד)‪ .‬באופן‬
‫כולל סרטן קולורקטלי נמצא במקום השני מבחינת התמותה‪.‬‬
‫אנשים שנמצאים בסיכון לגידול במעי הגס‪:‬‬
‫‪ ‬הסכנה בין שני המינים היא דיי שווה‪ ,‬בניגוד לקונספט של השכיחות הרבה יותר בגברים‪.‬‬
‫‪ ‬עם הגיל השיכחות עולה גם בנשים וגם בגברים‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫מבחינה אפידמיולוגית‪ :‬מוצאים שיש אזורים כמו צפון אמריקה‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬מערב אירופה – בהם יש שכיחות‬
‫גבוהה‪ .‬יש אזורים עם שכיחות יותר נמוכה – באפריקה למשל יש שכיחות מאוד נמוכה‪ ,‬אבל גם מעבר אליה יש‬
‫אזורים עם שכיחות נמוכה‪.‬‬
‫עבודות שנעשו על יפנים שהיגרו לארה"ב‪ :‬ביפנים יש שכיחות גבוהה מבארה"ב של סרטנים של הוושט והקיבה‪,‬‬
‫ולהפך לגבי סרטן של המעי הגס‪ .‬רואים שעם הזמן כשעוברות מספיק שנים אחרי ההגירה ומשתנה התזונה (פחות‬
‫אורז‪ ,‬דגים‪ ,‬תה‪-‬חם וכו') יש עלייה בגידולי המעי הגס וירידה בגידולי הוושט והקיבה‪ .‬ככל שהאכילה מכילה יותר‬
‫תאית יש פחות בעיות עיכול‪.‬‬
‫הרגלי אכילה מבחינת בשר – רואים קו ליניארי לפי כמות הבשר היומי שאוכלים‪ .‬ישראל נמצאת במקום טוב‪/‬רע‬
‫באמצע‪.‬‬
‫קב' סיכון נוספת היא באנשים שסבלו מגידולים בעבר‪ .‬כאשר יש גילוי של גידול נוסף בעת האיבחון של‬
‫הקרצינומה במעי הגס בכ‪ 0% -‬מהמקרים נמצא עוד גידול במעי הגס בזמן האבחנה‪ ,‬וב‪ 85% -‬נמצא עוד פוליפים‬
‫במעי הגס‪ .‬משמעות הדבר היא שחייבים לבדוק את כל המעי בזמן הגידול‪ ,‬ובנוסף (שקף ‪ )83‬אם עוקבים אחר‬
‫אנשים שסבלו מגידול במעי הגס‪ ,‬בערך ‪ 2%‬יפתחו עם השנים גידולים נוסף במעי הגס‪.‬‬
‫הפרוגנוזה של גידול שמאובחן הוא ביחס ישר לזמן האבחון – ככל שהגידול אובחן בשלב מוקדם יותר‪ ,‬ההשרדות‬
‫ל‪ 0 -‬שנים גבוהה יותר‪.‬‬
‫‪ – dukes A ‬מוגבל לרירית בלבד‪ .‬תוחלת חיים של מעל ‪.05%‬‬
‫‪ – dukes B1 ‬חדירה מתחת למוקוזה‪ ,‬אך ללא חדירה מעבר לסרוזה‪.‬‬
‫‪ – dukes B2 ‬חדירה מתחת למוקוזה‪ ,‬עם חדירה מעבר לסרוזה‪ ,‬אך ללא בלוטות‪.‬‬
‫‪ – dukes C1 ‬כמו ‪ B1‬עם עירוב של בלוטות לימפה מקומיות‪.‬‬
‫‪ – dukes C2 ‬כמו ‪ B2‬עם עירוב של בלוטות לימפה מקומיות‪.‬‬
‫‪ – dukes D ‬מעורבות אתרים מרוחקים – גרורות דיסטליות‪ .‬כאן תוחלת החיים להשרדות של ‪ 0‬שנים היא של‬
‫פחות מ‪.85% -‬‬
‫אף שמדברים על ‪ B1‬ו‪ B8 -‬כקבוצה‪ ,‬יש הבדל משמעותי בין תוחלת החיים בכל אחד משני השלבים‪ .‬ב‪ ,B1 -‬בו‬
‫הגידול אינו עובר את הסרוזה‪ ,‬תוחלת החיים קרובה יותר לזו שב‪ ,A -‬ואילו ב‪ 2B -‬המצב דומה יותר ל‪.group C -‬‬
‫[המרצה אמר שבין ‪ B‬ל‪ C -‬ההבדל הוא ביחס לחדירה של הסרוזה‪ ,‬אולי בניגוד לכתוב במצגת בשקף ‪ 38‬שם‬
‫ההתייחסות ל‪ .Muscularis propria -‬לבדוק כשתהיה מצגת‪]...‬‬
‫‪ CEA‬כ‪ :tumor marker -‬היינו רוצים שבכל אדם עם גידול יהיה ‪ CEA‬גבוה בדם‪ ,‬אבל לא כך הוא‪ .‬עד ‪ 0‬זו רמה‬
‫תקינה‪ ,‬ובמעשנים אפשר להגיע עד ‪ .35‬אבל‪ ,‬אפילו ב‪ Dukes D -‬אפשר עוד למצוא חולים עם ‪ CEA‬תקין‪ .‬ז"א של‪-‬‬
‫‪ CEA‬אין משמעות כבדיקה חד"פ כאיתור (כמובן שאם הוא יהיה בשמיים אז יש מה לבדוק‪ ,‬אבל זה לא מספיק)‪.‬‬
‫היה מקובל לחשוב שאם היה ‪ CEA‬גבוה אחרי כריתה הוא יירד‪ ,‬ושאם הגידול חזר הוא היה עולה חזרה‪ ,‬ואם לא‬
‫אז לא‪ .‬ברם‪ ,‬פעמים רבות ה‪ CEA -‬היה עולה רק בשלב מאוד מתקדם‪ ,‬ולכן החולה חייב להיות גם במעקב‬
‫אנדוסקופי מתמשך כדי למנוע את התפתחות הסרטן‪ ,‬ולא להסתמך על ‪ CEA‬כמרקר יחידי‪.‬‬
‫קב' נוספת שנמצאת בסיכון גבוה היא חולים עם קוליטיס‪ .‬כמעט בכל איבר תהליך דלקתי כרוני יכול להביא‬
‫להתפתחות גידול‪ .‬במצב דלקתי יש תחלופת תאים יותר גדולה‪ ,‬ויש סיכון מוגבר שתא אחד יצא משליטה‪ .‬הסיכון‬
‫בחולי עם ‪ UC‬מתחיל לעלות בערך ‪ 35‬שנים אחרי האיבחון‪ ,‬וממשיך לעלות בצורה אקספוננציאלית עם הגיל‪ .‬חולי‬
‫‪ UC‬נמצאים לכן במעקב אנדוסקופי קבוע‪ .‬ברור שבחולה שבו ה‪ UC -‬פעיל‪ ,‬ונרחב יותר מבחינת מיקום במעי‪,‬‬
‫הסיכון גבוה יותר‪ ,‬אך גם בחולה שנמצא בהפוגה מלא יש סיכון מוגבר‪.‬‬
‫גם קרון מעלה את הסיכון לגידול של המע הגס‪ .‬ב‪ 3/1 -‬יש מעורבות רק של המעי הגס‪ ,‬ובעוד ‪ 3/1‬יש גם מעורבות‬
‫של המעי הגס וגם הדק‪ .‬כאשר יש מעורבות של המעי הגס‪ ,‬בסה"כ ‪ 8/1‬מהחולים‪ ,‬הסיכון עם השנים משתווה לזה‬
‫של ‪.UC‬‬
‫מה מאפיין את החולים עם קוליטיס‪:‬‬
‫‪ ‬גידולים רב מוקדיים‪.‬‬
‫‪ ‬נטייה להתפתחות מפוליפים שטוחים‪.‬‬
‫‪ ‬גידולים בגיל צעיר יותר‪.‬‬
‫‪ ‬הגידולים נוטים להיות מוציניים‪.‬‬
‫‪34‬‬
‫‪‬‬
‫המחלה מתבטאת בשינוי ביציאות‪ ,‬בדימום רקטאלי וכו'‪ ,‬ולכן הסימנים האלו לפעמים מחפים על הגידול‬
‫(אלו אותם סימפטומים שמחשידים לגידול)‪.‬‬
‫מה משפיע על הסיכון?‬
‫‪ ‬ככל שהמחלה נמשכת זמן רב יותר הסכנה עולה‪.‬‬
‫‪ ‬ככל שהמחלה מערבת חלקים יותר נרחבים של המעי הסכנה עולה‪ .‬בפאנקוליטיס למשל הסיכון הכי גדול‪.‬‬
‫כאשר יש עירוב של ‪ 10-20cm‬בלבד הסיכון זהה לאוכלוסיה הרגילה‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש ‪ Primary sclerosing cholangitis‬הסיכון עולה‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש סיפור משפחתי של גידול במעי הגס בנוסף עולה‪.‬‬
‫‪ ‬יכול להיות שהטיפול במחלה באמצעות ‪ 5-ASA‬וגם בחומצה פולית מגנים מפני התפתחות הגידול‪.‬‬
‫אדנומות‪:‬‬
‫יש מס' גורמים שמצביעים על כך שיש ‪:adenoma-carcinoma sequence‬‬
‫‪ ‬זמנים – שכיחות העלייה של שתי התופעות על הגיל כמעט זהה‪ ,‬רק בהפרש של ‪ 35‬שנים‪.‬‬
‫‪ ‬שקף ‪ – 18‬ההתפתחות של האדנומות לפי מוט'‪.‬‬
‫ל כן‪ ,‬כריתת פוליפים בזמן הוא הטיפול החשוב ביותר במניעה של גידול במעי הגס‪ .‬הגבעול של הפוליפ מורכב‬
‫בד"כ מרירית תקינה‪ ,‬ולכן גם אם בפוליפ הייתה קרצינומה החיתוך הזה בד"כ פותר את הבעיה‪ .‬אם החיתוך היה‬
‫ברקמה לא תקינה‪ ,‬ז"א שהקרצינומה מערבת שכבות עמוקות יותר‪ ,‬כמובן שהסיפור לא נגמר בכריתה‪ .‬ע"פ מחקר‬
‫שנעשה‪ ,‬אם מורידים את הפוליפ ע"י פוליפקטומי‪ ,‬יש ירידה של ‪ 95-05%‬בסיכוי להתפתחות הגידול‪.‬‬
‫בקב' בסיכון גבוה בדיקת המניעה היא קולונסקופיה‪ :‬באנשים עם גידול‪ ,‬סיפור משפחתי‪ .IBD ,‬עם זאת כל קב'‬
‫הסיכון האלו מהוות פחות מ‪ 35% -‬מהכלל הגידולים‪.‬‬
‫המניעה חולקה לשני סוגים‪:‬‬
‫‪ ‬קב' בסיכון גבוה – מתחילים קולונסקופיה בגיל ‪ 35 / 00‬שנים לפני גיל גילוי הסרטן בקרוב המשפחה‪.‬‬
‫‪ ‬באוכ' רגילה מעל ‪ – 05‬קולונסקופיה כל ‪ 35‬שנים כגילוי מוקדם‪ .‬זה לא מקובל בארץ‪ ,‬שבה הבדיקה של דם‬
‫סמוי בצואה היא הבדיקה היחידה שנמצא בסל‪.‬‬
‫הסיכון היותר גדול בבדיקה הוא מתהליך ההכנה – משלשלים ואופיטים להרדמה‪.‬‬
‫ניתן לבצע רק סיגמואידוסקופיה בה ההכנה קלה יותר (רק חוקן)‪.‬‬
‫קולונסקופיה ווירטואלית – החיסרון הוא בחוסר אבחון של פוליפים עד ‪ 0‬מ"מ‪ .‬בנוסף‪ ,‬ההכנה היא אותה הכנה‬
‫(שזה החלק הקשה לחולה) אך אין הרדמה‪ .‬עם זאת‪ ,‬כל מי שמוצאים אצלו פוליפ צריך לעבור גם קולונסקופיה‬
‫רגילה‪ ,‬יש חשיפה לקרינה‪ ,‬ובנוסף לא יודעים עדיין מה הפוט' של פוליפים מתחת ל‪ 35 -‬מ"מ‪ .‬לכן‪ ,‬הבדיקה‬
‫המומלצת היא עדיין הקולונסקופיה הרגילה ולא הווירטואלית‪.‬‬
‫דם סמוי בצואה – שני סוגים‪:‬‬
‫א‪ – guaiac .‬הוכחה כחשובה ב‪ ,screening-‬אבל בעלת רגישות נמוכה‪.‬‬
‫ב‪ – Immunochemical Test(FIT) .‬יותר רגיש‪.‬‬
‫אפשרות אחרת היא לבדוק שינויים גנטיים בצואה – עדיין לא בשימוש‪.‬‬
‫פוליפים לא ניאופלסטים‪ :‬המעי הגס הוא המקום השכיח ביותר לשאתות במערכת העיכול‪ .‬ההגדרה של פוליפ‬
‫מדברת על התבלטות של רקמת הרירית‪ ,‬ואת הפוליפים ניתן לחלק ל‪:‬‬
‫‪ – Hamartoma‬התאים תקינים אבל היחס בין התאים ברקמה הוא לא תקין‪.‬‬
‫‪ :Juvenile polyp ‬אלה המרטומות שלרוב מופיעות בילדים קטנים (עד גיל ‪ .)0‬אלה מלפורמציות מולדות‪ .‬הם‬
‫לרוב גדולים יותר (‪ 3-1‬ס"מ) ושכיחותם הרבה ביותר היא ברקטום‪ .‬הם בעלי גבעול ויש להם מראה ציסטי‪-‬‬
‫בלוטי‪ .‬המשמעות היחידה היא הפוטנציאל לדימום ולהפרעה‪ .‬לפעמים יכולה להיות כמובן קומבינציה שבתוך‬
‫הפוליפ יהיה גם מעין סוג אחר של פוליפ עם דיספלזיה‪ ,‬ולכן חשוב להוציא את הפוליפ ולשלוח לבדיקה‬
‫היסטולוגית‪ .‬יכול להיות כחלק מתסמונת משפחתית (‪.)FJP‬‬
‫‪ :Peutz-Jeghers Polyp ‬המרטומות כמו ה‪ Juvenile polyps -‬בעיקר במעי הדק והגס‪ ,‬אך יש להם קשר עם‬
‫היפרפיגמנטציה‪ ,‬בעיקר של המוקוזה (רירית הפה) והעור‪ .‬לחולים האלה יש סיכון יתר לפתח קרצינומה של‬
‫הלבלב‪ ,‬הראות‪ ,‬השד‪ ,‬השחלות והמעי הגס‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫‪:Non neoplastic‬‬
‫‪ :Hyperplastic Polyp ‬מעל ‪ 05%‬מהקבוצה‪ ,‬כלומר הגידול השכיח ביותר במעי הגס‪ .‬זו התבלטות של הרירית‬
‫בעקבות פרוליפרציית יתר שלה יחסית ל‪ .shedding -‬בפוליפ כזה תמיד אין דיספלזיה של התאים ואין כל‬
‫פוטנציאל ממאיר‪ .‬בעבר שאלו האם מספר פוליפים היפרפלסטיים גבוה יכול להצביע על שכיחות גבוהה של‬
‫פוליפים מסוגים אחרים‪ .‬כיום לא מתייחסים לפוליפ היפרפלסטי כמצביע על פוליפים ממאירים‪.‬‬
‫הפוליפ ההיפרפלסטי מופיע במעל ‪ 05%‬מהאוכלוסייה מעל גיל ‪ .05‬הוא לרוב קטן (פחות מ‪ 0 -‬מ"מ) ולרוב הוא‬
‫כיפתי ושטוח לא תלוי מגבעול‪.‬‬
‫‪ : Inflammatory Polyp ‬זה בעצם לא פוליפ‪ .‬במחלות כמו קוליטיס‪ ,‬הפוליפ הדלקתי יכול להיות או רקמה‬
‫תקינה של המעי המוקפת בהרס (וזה נראה כמו פוליפ) או לחילופין פוליפ דלקתי תגובתי הנובע מפורליפרציה‬
‫בעקבות נזק לרקמה‪ .‬לרוב אנו מתייחסים לאפשרות הראשונה שבה מדובר בעצם על פסוידופוליפ‪ .‬מופיע ב‪-‬‬
‫‪ ,IBD‬שיסטומטוזיס ועוד‪.‬‬
‫‪.Submucosal polyp ‬‬
‫פוליפים נאופלסטיים‪-‬אדנומטיים‪ :‬בעלי פוטנציאל ממאיר‪ .‬קיימים ב‪ 80-05% -‬באוכלוסייה המבוגרת מעל גיל‬
‫‪ .05‬החשוב בפוליפים אלה הוא נושא הדיספלזיה‪ .‬נקראים גם פוליפים אדנומטוטיים והם פרה‪-‬קורסורים לסרטן‪.‬‬
‫הפוליפים החשובים ביותר להתפתחות של גידול ממאיר הם הפוליפים האדנומטוטיים‪ 05% .‬מהפוליפים‬
‫האדנו מטוטים נמצאים בקולון‪ .‬במצב הזה יש פרוליפרציה של הרירית‪ ,‬כאשר עם השנים מתפתחת דיספלזיה‬
‫שעוברת בהדרגה מ‪ low grade -‬ל‪ ,high grade -‬ואז לקרצינומה – ‪ .adenoma-carcinoma sequence‬אפשר‬
‫לחלק את הפוליפים האלו ל‪:‬‬
‫‪ ‬אדנומה טובולארית – בד"כ על גבעול‪ ,‬והמרכיב ההסטולוגי שלה הוא בעיקר בלוטות טובולאריות‪.‬‬
‫‪ ‬אדנומה ווילוזית – בד"כ פוליפ ססילי ללא גבעול (שטוח)‪ ,‬עם מראה היסטולוגי ווילוזי ביותר מ‪15% -‬‬
‫מהפוליפ‪ .‬אלו הופכים לקרצינומה כמעט בכל המקרים (כמעט ב‪ 355% -‬מהמקרים)‪.‬‬
‫‪ ‬טובולוווילוזי – כאשר אומרים פוליפ טובולוווילוזי זה אומר שיש פחות מ‪ 30% -‬מרכיב ווילוזי‪.‬‬
‫סיווג של בסיס הפוליפ‪ :‬פוליפ ססילי מוצמד לקיר המעי וגבעולי יוצא החוצה‪ ,‬ועל כן גידול גבעולי יותר קל‬
‫לאיתור ולהוצאה‪.‬‬
‫הסיכוי שתהיה קרצינומה בתוך הפוליפ במהלך האיתור שלו הוא פרופורציונאלי ל‪:‬‬
‫‪ ‬גודל הפוליפ – ככל שהגידול יותר גדול עולה הסיכון (יותר מס"מ)‪.‬‬
‫‪ ‬מידת הדיספלזיה – כאשר מדובר ב‪ high grade -‬דיספלזיה זה בעצם ‪.CIS‬‬
‫‪ ‬מרכיב ווילויז – ככל שיש יותר ממנו כך עולה הסיכון‪( .‬יותר מ‪.)80%-‬‬
‫‪ ‬יותר מ‪ 1-‬פוליפים אדנומטיים מעלים סיכון‪.‬‬
‫ מי שנמצא בסיכון‬‫יש מספר סינדרומים שקשורים לאדנומות‪:‬‬
‫א‪ .‬קבוצת משפחות שבהן ‪ .HNPCC‬מחלה ‪ ,AD‬כנראה עקב ‪ ,mismatch repair‬הגידולים מופיעים יותר בצד ימין‪,‬‬
‫הופעה יותר מוקדמת‪ ,‬וסיכוי לפתח סרטנים אחרים חוץ מהקולון (סרטן הרחם וכו')‪ HNPCC .‬קיים ב‪0% -‬‬
‫מהאוכלוסייה שמפתחת קרצינומה של הקולון‪ ,‬כאשר הקריטריונים להגדרת ‪ HNPCC‬הם‪:‬‬
‫‪ ‬לפחות ‪ 1‬מקרי סרטן במעי הגס במשפחה (מדובר בעיקר בהקשרים של דרגה ראשונה בין המקרים‪ ,‬ז"א למשל‬
‫בן‪ ,‬אב‪ ,‬דוד וכו')‪.‬‬
‫‪ ‬לפחות ‪ 8‬דורות – ז"א צריך לפחות אב ובן למשל‪.‬‬
‫‪ ‬לפחות ‪ 3‬מהמקרים הוא מתחת לגיל ‪.05‬‬
‫יש ‪ 8‬סינדרומים שקשורים ל‪:HNPCC -‬‬
‫‪ + HNPCC - Muir-Torre syndrome ‬גידולי ‪.sebaceous‬‬
‫‪ + HNPCC – Turcot syndrome ‬גידולי מוח (ויש האומרים גידולי מעי גס ‪ +‬גידולי מוח שווים לסינדרום‬
‫הזה בלי קשר ל‪.)HNPC -‬‬
‫אנשים שבמשפחתם יש סיפור משפחתי של ‪ HNPCC‬צריכים להיות במעקב אנדוסקופי כל שנתיים (לחולים‬
‫בסיכון גבוה בלי קשר‪ ,‬למשל עקב קרוב אחד מדרגה ראשונה עם גידול‪ ,‬ההמלצה היא בדיקה כל ‪ 0‬שנים)‪ .‬ע"י‬
‫‪36‬‬
‫מעקב מקטינים את התפתחות הקרצינומות – ז"א שהקולונסקופיות והורדת הפוליפים כל הזמן מקטינה את‬
‫שכיחות הקרצינומות‪.‬‬
‫ניתן לעשות בדיקות גנטיות הן לדם והן לגידולים כדי למצוא אילו מוטציות מאפיינות את ה‪ HNPCC-‬במשפחה‪.‬‬
‫ב‪ – FAP syndrome .‬הורשה ‪ ,AD‬מוטציה ב‪ ,APC-‬בהגדרה יש יותר מ‪ 355 -‬פוליפים במעי הגס‪ ,‬אך בד"כ מוצאים‬
‫שטיח מלא בפוליפים‪ .‬הפוליפים האלו נמצאים גם במקומות אחרים לאורך מע' העיכול‪ :‬קיבה‪ ,‬מעי דק‪,‬‬
‫תריסריון‪ 355% .‬מהחולים האלו יפתחו קרצינומות אם נחכה מספיק זמן‪ ,‬ולכן לא מחכים – בד"כ הפוליפים‬
‫האלו מתפתחים בגיל ההתבגרות‪ ,‬ולכן במשפחות כאלו מתחילים בסיגמואידוסקופיה החל מגיל ‪ 38‬לבדוק אם יש‬
‫פוליפים או לא‪ .‬אם מזהים פוליפים הצעד הבא יהיה כריתת הקולון ויצירת פאוץ צעד שפותר את הבעיה‪ ,‬למרות‬
‫שיש כאמור פוליפים גם בחלקים אחרים של מע' העיכול ולמרות שהניתוח מביא להרבה שלשולים וגם לפגיעה‬
‫בפוריות נשים‪ .‬מוסיפים גם אספירין כדי להקטין את כמות הפוליפים‪.‬‬
‫ג‪ – Attenuated FAP .‬צורה פחות חמורה עם שינוי אחר בגן ‪.APC‬‬
‫דימום בדרכי העיכול ‪ /‬ד"ר אהוד מלצר‪.‬‬
‫הדימום בדרכי העיכול יכול להיות בכמה צורות‪:‬‬
‫‪ .3‬דימום שהמקור הוא מדרכי עיכול עליונות‪.‬‬
‫‪ .8‬דימום שהמקור הוא מדרכי עיכול תחתונות‪.‬‬
‫‪ .1‬דימום סמוי (‪ )occult bleeding‬שנראה סימנים שלו רק בבדיקות‪.‬‬
‫‪ .0‬דימום שאנחנו לא יודעים את מקורו (‪.)obscure bleeding‬‬
‫הפרזנטציה של הדימום יכולה להשתנות בהתאם למיקום‪ ,‬והיא כוללת‪:‬‬
‫‪ .3‬הקאה של דם טרי (‪ )Hematemesis‬או הקאה של דם מעוכל בצבע שחור (‪  )coffee ground‬מצביע על‬
‫דימום מדרכי עיכול עליוניות שיכול להתחיל מהחלק הרביעי של התריסריון (ה‪ )ligament of Treitz-‬ועד‬
‫למעלה‪.‬‬
‫‪( Melena .8‬שחרה) ‪ -‬יציאה רכה (שלשולית) שחורה כמו זפת ‪ ‬זה יכול להיות עקב דימום מדרכי עיכול‬
‫עליונות בתנאי שהדימום מספיק איטי כך שהוא היה מספיק זמן במערכת העיכול התחתונה‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬גם‬
‫אם הדימום היה דיסטלי ממערכת העיכול העליונה (מעי דק ואפילו מעי גס) הדם יתעכל ויהפוך לשחור‪ .‬בכל‬
‫מקרה על מנת שהצואה תהפוך להיות שחורה‪ ,‬צריך לפחות ‪ 05‬מיליליטר של דם במערכת העיכול‪ .‬חשוב‬
‫להדגיש שאם חולה מדבר על יציאה שחורה צריך לוודא שזה באמת שחור ולא חום כהה‪.‬‬
‫‪( Hematochezia .1‬דימום רקטלי) ‪ -‬מעבר של דם טרי דרך הרקטום‪ ,‬שמופיע כדם אדום בצואה‪ .‬כמעט תמיד‬
‫מדובר על דימום מדרכי עיכול תחתונות (לעיתים רחוקות אם הדימום הוא מאסיבי ומהיר והחיידקים לא‬
‫מספיקים לעכל אותו הרי שהוא יכול להיות גם מדרכי העיכול העליונות ואז הוא יהיה בצבע אדום כהה‬
‫(‪.))Cherry-red‬‬
‫‪ .0‬דימום נסתר (‪ - )Occult bleeding‬די מום שלא רואים‪ .‬למשל אדם מופיע עם אנמיה מחוסר ברזל‪ ,‬בגלל‬
‫דימום מתמשך ואיטי במערכת העיכול (דימום טיפתי ולא אקוטי) ‪ -‬זהו דימום סמוי ואנו נגלה אותו בבדיקת‬
‫דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫‪ - Obscure bleeding .0‬כאשר אנו עושים בירור שלם למקור הדימום (בין אם הוא גלוי או נסתר) ואנו לא‬
‫מצליחים לגלות את המקור‪ .‬זה מופיע בכ‪ 80%-‬מהדימומים‪.‬‬
‫חולה שמגיע עם דימום חריף (למשל עם סיפור של שחרה‪ ,‬דימום רקטלי או הקאה של דם) אנו צריכים לעשות‬
‫מספר דברים‪:‬‬
‫דבר ראשון צריך להחליט מהי חומרת הדימום (מצבו הכללי ובעיקר ההמודינמי)‪ ,‬והאם זה דורש התערבות‬
‫מיידית או שיש לנו זמן‪ .‬לשם כך צריך להסתכל על הסימנים החיוניים ולראות‪:‬‬
‫א‪ .‬אם יש סימנים של ‪ Hypovulemia‬כמו עליה בלחץ דם הסיסטולי‪ ,‬טאכיקארדיה ובהמשך ירידה בלחץ הדם‬
‫כעדות לשוק‪.‬‬
‫ב‪ .‬לראות אם האדם חיוור – עדות לאנמיה‪.‬‬
‫ג‪ .‬מה מצב הכרתו‪.‬‬
‫במידת הצורך מתחילים בפעולות החייאה (רה‪-‬סוסיטציה)‪ ,‬לאו דווקא החייאת הלב אלא לפעמים רק החייאת‬
‫נוזלים‪ .‬צריך לפתוח לחולה כזה לפחות ‪ 8‬ורידים כדי שנוכל להחזיר לו נוזלים (ובמקרה הצורך דם) במידת הצורך‬
‫ולתת לו חמצן (לחולה עם דימום אקוטי תמיד צריך לתת חמצן בגלל המחסור ב‪RBC -‬ים)‪ .‬כמו כן‪ ,‬מנטרים את‬
‫המצב ההמודינמי‪ ,‬האלקטרוליטי וכו'‪ .‬רצוי לשים חולה כזה עם דימום מסיבי ביחידת טיפול נמרץ‪ ,‬ובמקרה‬
‫הצורך יש לתת מנות דם (כלומר‪ ,‬העיקרון הוא לא לקפוץ ולברר את האבחנה אלא קודם כל לייצב את החולה)‪.‬‬
‫אם אין צורך בהחייאה הדבר הזה יכול לקחת כמה דקות‪ .‬במקרים קשים יותר הוא עלול לקחת כמה שעות‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫אם אין צורך בכל הנאמר לעיל‪ ,‬או שהצלחנו לייצב את החולה‪ ,‬מתחילים באנמנזה‪:‬‬
‫‪ .3‬מבררים את גיל החולה ‪ -‬אנשים מבוגרים ואנשים צעירים נוטים לדמם מלזיות שונות‪ ,‬למשל‪:‬‬
‫‪ Diverticulosis ‬עם דימום טרי יופיע אצל אנשים מבוגרים יותר (מעל גיל ‪.)05‬‬
‫‪ Ischemic colitis ‬בעיקר במעי הגס יופיע בעיקר במבוגרים (ובעיקר אצל מבוגרים עם מחלות רקע‬
‫‪.)Atherosclerosis‬‬
‫‪ ‬סרטן מעי גס‪ ,‬סרטן קיבה וסרטן הוושט הגורמים לדימומים גם יופיעו בדרך כלל אצל המבוגרים‪.‬‬
‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬צעירים‪ ,‬ואף תינוקות‪ ,‬יכולים לדמם מדיברטיקולום ע"ש מקל (‪ – )Meckel's diverticula‬זוהי‬
‫שארית אמבריונאלית של רירית קיבה שנמצאת ב‪ Diverticula-‬במטר האחרון של המעי הדק‪.‬‬
‫‪ ‬מחלות כיב יכולות להופיע בכל הגילאים‪.‬‬
‫‪ .8‬שאלה שניה שצריך לברר היא האם האדם דימם בעבר‪ ,‬וממה למשל‪:‬‬
‫‪ ‬יש אנשים שיודעים שבעבר הם דיממו מכיב או מדליות בוושט (בגלל ‪ )Portal hypertension‬וזה יכול לעזור‬
‫לנו באבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬בודקים האם יש סיפור של מחלה משפחתית‪ .‬למשל בסינדרום ‪ Osler-weber-rendu‬הנדיר המאופיין‬
‫בטלנאגאקטזיות (הרחבה של כלי דם) בריריות שנוטים לדמם‪ ,‬יש בדר"כ סיפור משפחתי [בבדיקה רואים כלי‬
‫דם מורחבים ברירית השפתיים והלשון‪ ,‬שזה דבר נדיר אך מחשיד]‪ .‬אפשר לזהות את כלי הדם המורחבים‬
‫בבדיקה בפה‪ ,‬וזה כמעט מספיק לאבחנה‪ .‬בנוסף החולה לרוב כבר ידע אם הוא סובל מזה‪.‬‬
‫‪ ‬יש חולים שיודעים שדיממו מסעיפים בקולון‪.‬‬
‫‪ ‬בודקים האם היו ניתוחים בעבר‪ ,‬כמו החלפת אבי העורקים (‪ – Aortic graft‬שגורם לפעמים לפיסטולה עם‬
‫החלק הרביעי של התריסריון) שיכול לגרום לדמם מאוד רציני [לפעמים הדימום מופיע ונעלם‪ ,‬עד שמופיע‬
‫דימום הגדול וקריטי (ולכן צריך לתפוס את זה לפני הדימום הקריטי שעלול להיות קטלני)]‪.‬‬
‫‪ ‬האם ישנם גידולים שיודעים עליהם‪ .‬דימום צריך לעורר חשד לחזרה של הגידול‪.‬‬
‫‪ .1‬האם ידועה מחלת כבד שיכולה לרמז על דימום מדליות או מכיב (שהוא שכיח יותר אצל אנשים עם שחמת‬
‫כבד)‪.‬‬
‫‪ .0‬צריך לברר לקיחה של ‪ NSAIDs‬וחשוב לברר ספציפית‪ ,‬משום שהרבה חולים לא מחשיבים את אספירין‬
‫כתרופה ויש תרופות אחרות שאנשים לא יודעים ששייכות למשפחה‪ .‬זו סיבה להתכייבות ודימום בקיבה‬
‫ובאזורים אחרים של מע' העיכול‪ .‬יש לברר גם על תרופות אחרות‪.‬‬
‫‪ .0‬צריך לשאול אם החולה סבל מכאבי בטן במקביל לדימום והיכן בדיוק (כי זה מרמז על מיקום הדימום‪ ,‬אם כי‬
‫כיבים למשל יכולים לדמם ללא כאב)‪ .‬למשל איסכמיה של המעי מופיע בדר"כ עם כאב בטן שמאלי ‪ +‬יציאה‬
‫דמית‪.‬‬
‫‪ .0‬לשאול על שינויים בהרגלי היציאות (יכול לרמז על בעיה במעי הגס)‪ ,‬על אנורקסיה (חוסר תיאבון)‪ ,‬על אובדן‬
‫משקל (מרמז על מחלה משמעותית‪ ,‬ממאירות ובעיקר של מע' העיכול התחתונה)‪ ,‬ועל ‪( Retching‬תנועות הקאה‬
‫מאומצות שיכולות לגרום לקרע ברירית שעלול לגרום לדימום מאסיבי באזור המעבר בין הוושט לקיבה [נקרא גם‬
‫‪ ]Mallory-Weiss syndrome‬והיא תוארה לראשונה באלכוהוליסטים)‪.‬‬
‫לאחר שלב האנמנזה‪ ,‬עוברים לבדיקה פיזיקלית‪ .‬עושים בדיקה כללית ומחפשים דברים באופן מסוים‪:‬‬
‫מסתכלים על העור ובודקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיוורון (שירמז על דימום מסיבי או מצב של אנמיה מתמשכת)‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לחפש ‪( spider angiomata‬התרחבויות של כלי דם נימיים בצורת עכביש על פני העור‪ ,‬בעיקר בגב ובחזה‬
‫כאש ר יש כלי דם מרכזי שמזין אותו כך שאם לוחצים עליו אז "העכביש" נעלם‪ .‬התופעה קיימת גם בלקיחת‬
‫גלולות ובהריון אבל אז בדרך כלל זה חולף)‪ .‬הסימן אינו פתוגנומוני לשחמת (מופיע גם בהריון למשל)‪ ,‬אך‬
‫אופייני מאוד‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש ‪ Telangiectasia‬ולשם כך מסתכלים בריריות (שפתיים‪ ,‬פה וכו')‪ .‬נזכיר את הסינדרום הנ"ל‪..‬‬
‫‪ ‬אם יש היפרפיגמנטציה בריריות (כתמים כחולים קטנים) שיכולה להצביע על מחלה תורשתית שגורמת‬
‫לפוליפים של המרטומות בקיבה [‪.]Peutz-Jegher‬‬
‫מסתכלים על הבטן ובודקים‪:‬‬
‫‪ ‬הגדלה של הכבד והטחול שיכול לרמז על יתר לחץ דם פורטלי‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫האם יש מיימת‪.‬‬
‫האם יש ‪( caput medusae‬כלי דם מורחבים בבטן מסביב לטבור או בצידי הבטן) שמרמז על ‪Portal‬‬
‫‪ hypertension‬או שחמת בכבד‪.‬‬
‫רגישות בבטן בזמן בדיקה (רגישות בבטן העליונה מרמז על בעיות בקיבה או בתרסריון‪ .‬ב‪ Ischemic colitis-‬יש‬
‫רגישות בבטן שמאלית באזור אספקת הדם של ה‪.)Inferior mesenteric a.-‬‬
‫האם ממששים מסה כלשהי‪ .‬אם מוצאים מסה בבטן התחתונה השמאלית ולחולה יש דימום רקטלי‪ ,‬צריך‬
‫לחשוד בדימום בסיגמואיד‪.‬‬
‫מסתכלים על בלוטות הלימפה ובודקים האם יש ‪ Lymphadenopathy‬באזור כלשהו ‪ -‬יכול לרמז על מחלה‬
‫ממארת שמערבת את מערכת עיכול‪ .‬צריך לבדוק בלוטות לימפה מתחת ל‪ supra clavicula‬ובאזור הטבור ‪ -‬חשד‬
‫לגרורות‪.‬‬
‫בשלב הבא עושים בדיקות מעבדה‪ .‬הבדיקות שחשובות כאשר חולה מדמם‪:‬‬
‫‪ .3‬תחילה בודקים את רמות המוגלובין ‪ .‬חשוב לציין‪ ,‬שגם אם החולה מופיע עם דימום מאסיבי יכול להיות‬
‫שבשלב הראשון ההמוגלובין יהיה תקין משום שהגוף עוד לא עשה ‪ Replacement‬של נוזלים לתוך החלל ה‪-‬‬
‫‪ Intra-vascular‬כלומר‪ ,‬החולה איבד כמות מסוימת מ‪ 0-‬הליטרים שלו אבל הדם שנותר בגוף הוא אותו דם‬
‫עם אותו המוגלובין (לפעמים אפילו מרוכז יותר) ורק כעבור זמן מסוים ההמוגלובין יתחיל לרדת (ולכן צריך‬
‫לעשות בדיקה חוזרת כעבור שעה)‪ .‬זאת אומרת שבחולה שהתחיל לדמם כבר לפני שעתיים אולי ההמוגלובין‬
‫עדיין יהיה תקין‪ .‬לרוב יש ירידה בהמוגלובין די מהר‪.‬‬
‫‪ .8‬מסתכלים גם על בדיקות דם אחרות (כמו ‪ RDW ,MCV‬וכו') ומחפשים סוגי אנמיות שונים כמו אנמיה עקב‬
‫חוסר ברזל (היפוכרומית מיקרוציטית ‪ -‬ואז אנו יודעים שבנוסף לדימום האקוטי שרואים כרגע אולי יש‬
‫לאותו אדם גם דימום כרוני וצריך לחשוב על מחלות כרוניות כמו סרטנים שונים‪ IBD ,‬וכו')‪ .‬אם מדובר‬
‫בדימום אקוטי ללא רקע קודם של איבוד דם‪ ,‬האינדקסים אמורים להיות תקינים (ולרוב לא מיד אלא רק‬
‫בעיכוב נראה עלייה ב‪ MCV -‬בגלל רטיקולוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ .1‬דבר חשוב נוסף היא רמת ה‪ ,Urea-‬הפעם לא בשביל הכליה ובמיוחד אם הקריאטינין תקין‪ ..‬החלבונים‬
‫שמגיעים למעי הגס‪ ,‬מתפרקים ע"י חיידקים ל‪ Urea-‬ואם יש כמות גדולה של חלבון שהגיע לאזור נוצרת‬
‫‪ Urea‬בעודף והרמה שלה בדם עולה בצורה לא פרופורציונלית לרמות הקריאטינין (משום שכאן ה‪ Urea-‬לא‬
‫עלתה בגלל תפקוד כלייתי לקוי אלא בגלל חשיפת יתר של חלבון שמופיע בבת אחת במעי הגס)‪ .‬ולכן אם‬
‫רואים חולה עם דימום אדום‪ ,‬ומתלבטים מה מקורו‪ ,‬אם נראה גם עליה משמעותית ב‪ Urea-‬צריך לחשוד‬
‫בדימום מאזור יותר גבוה מהמעי הגס שיכל להיות מספיק זמן באזור של החיידקים במעי הגס‪ .‬אם הדימום‬
‫בקולון‪ ,‬הדם לא ישהה מספיק זמן לפירוק של ההמוגלובין ע"י החיידקים‪ ,‬ולכן לא תהיה אוריאה גבוהה‪.‬‬
‫אוריאה גבוהה מכוונת לדימום בדרכי העיכול העליונות‪.‬‬
‫‪ .0‬יותר מאוחר מתעניינים מה רמת הברזל‪ ,‬הטרנספרין והפריטין‪[ .‬חשוב לדעת שאם חולה בא עם אנמיה (ללא‬
‫דימום אקוטי) אזי לפני שנותנים לו דם צריך לקחת קודם את הבדיקות‪ ,‬כי אחרי שהוא יקבל מנת דם‪,‬‬
‫התשובה כבר לא תהיה אינדיקטיבית למצבו האמיתי]‪.‬‬
‫אחרי כל הבירור הראשוני (שלוקח למעשה כמה דקות) צריך להחליט מהו מקור הדימום‪ ,‬ואיזה בדיקה לעשות‬
‫כדי לחפש אותו ולטפל בו‪:‬‬
‫‪ ‬אם הייתה הקאה דמית‪ ,‬זה תמיד יהיה מהמערכת העליונה‪ .‬השלב הבא יהיה גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫‪ ‬אם הייתה ‪ ,Melena‬בד"כ זה יהיה ממערכת העיכול העליונה (לכן שם נעשה את הבדיקה בהתחלה)‪ ,‬אך‬
‫לעיתים רחוקות זה יהיה מהמעי הדק הדיסטלי ו‪/‬או הגס הימני‪/‬צקום (במידה והדימום הוא מאוד איטי והדם‬
‫שהה מספיק זמן בקולון כדי שהחיידקים יפרקו אותו)‪.‬‬
‫‪ ‬אם זה דימום רקטלי טרי‪ ,‬אדום (‪ ,)cherry red‬זה כמעט תמיד יהיה מהמעי הגס אלא אם כן זה דימום מסיבי‪,‬‬
‫ואז צריך לחשוב גם על המערכת העליונה (הרבה פעמים מוצאים במקרה הזה כיב תריסריון מדמם) משום‬
‫שיכול להיות שהדם פשוט לא מספיק להישאר זמן ממושך במעי הגס כדי לשנות את הצבע שלו‪.‬‬
‫נניח שמדובר ב‪ UGI -‬אוקטי‪ .‬לאחר שייצבנו א ת החולה מבחינה המודינמית (מנסים להגיע לפחות להמוגלובין ‪)35‬‬
‫אנחנו יכולים לעשות גסטרוסקופיה‪ ,‬בדיקה שמטרתה היא גם אבחנתית וגם טיפולית‪ .‬בבדיקה הזו יש חשיבות‬
‫גדולה לויזביליות (‪ )Visibility‬של החקירה משום שחולה שמדמם בצורה מאסיבית‪ ,‬כל הקיבה שלו מלאה בדם‬
‫ואם נעשה גסטרוסקופיה אנו לא נראה כלום‪ .‬כיום ישנו פטנט‪ ,‬שנותנים לחולה שחושדים שיש לו הרבה דם‬
‫במערכת‪ 805-155( IV Erythromycin ,‬מ"ג)‪ .‬ל‪ Erythromycin-‬יש אפקט דמוי מוטילין (הורמון שמעודד‬
‫פריסטלטיקה של הקיבה) וכך הוא גורם להתרוקנות של הקיבה [ולכן אחת מתופעות לוואי של אריתרומיצין היא‬
‫‪39‬‬
‫בחילה]‪ .‬ב‪ 20% -‬מהפעולות בהן הקיבה הייתה מלאה בקרישי דם או באוכל‪ ,‬האריתרומיצין מרוקן את הקיבה‬
‫היטב‪ .‬בנוסף‪ ,‬אם החולה אכל לא מזמן זה גם יפריע לבדיקה וגם יוצר סכנה לאספירציה‪ .‬אם הבדיקה לא דחופה‬
‫מאוד‪ ,‬עדיף לחכות כמה שעות‪ .‬אין טעם לעשות קולונוסקופיה דחופה בחולה מדמם ללא הכנה‪ ,‬כי פשוט לא נראה‬
‫כלום‪.‬‬
‫נעבור לאבחנות השכיחות שגורמות לדימום‪ ,‬מלמעלה למטה‪:‬‬
‫א‪ .‬דלקת של הוושט‪ :‬זוהי דלקת יחסית שכיחה אך נדיר ביותר שזה יגרום לדימום חריף ובטח שלדימום מאסיבי‪.‬‬
‫אם מזהים שזו הסיבה בגסטרוסקופיה ‪ ,‬הטיפול הוא בסיבה לדלקת‪ ,‬שהיא בדר"כ ‪ Reflux‬של חומצה מהקיבה‬
‫(ולכן נטפל ב‪ Proton Pump Inhibitor-‬במינון גבוה‪ ,‬אפילו פרנטרלית)‪.‬‬
‫ב‪ .‬מלורי‪-‬וויס היא גם לרוב לא הסיבה העיקרית לדימום‪ ,‬אבל רואים את זה בעיקר באלכוהוליסטים (בארץ‬
‫פחות מ‪ 35%-‬מהמקרים)‪ .‬מקור הדימום הוא קרע ברירית ב‪( GastroEsophageal junction-‬שוב אפשר לראות‬
‫בגסטרוסקופיה)‪ ,‬בדר"כ לאחר הקאות חוזרות‪ ,‬אם כי הדימום יכול להופיע גם לאחר ההקאה הראשונית‪ .‬רוב‬
‫החולים (למרות שהדימום יכול להיות מאסיבי) יפסיקו לדמם אחרי ההקאה‪ ,‬אבל חלק קטן מהם יצטרכו‬
‫התערבות כירורגית או אנדוסקופית להמוסטזיס (לצריבת מקור הדימום) וכד'‪.‬‬
‫ג‪ .‬יתר לחץ דם פורטאלי‪ :‬מקור הדימום יכול להיות בעיקר מדליות בוושט‪ ,‬דליות בקיבה (בדר"כ בפונדוס) (אך‬
‫יכול להיות גם בכל מקום ב‪ ,)GI -‬או מתופעה של ‪( Portal hypertension gastropathy‬התרחבות דיפוזית של‬
‫כלי דם ברירית הקיבה [כמעט בכל הקיבה‪ ,‬בדר"כ ב‪ ]Antrum-‬ובמקרה זה קשה לעזור כי הדימום הוא נרחב]‪ .‬זה‬
‫מרמז על מחלה מתקדמת של הכבד‪ .‬ביתר לחץ דם פורטאלי מדובר במצב חירום משום שהתמותה היא כ‪03%-‬‬
‫בדימום הראשון‪ .‬אז מה אפשר לעשות?‬
‫‪ ‬בוושט‪ :‬אפשר לעשות גסטרוסקופיה ולהזריק לתוך הדליות המורחבות חומר שגורם להקרשה של הדם‪ ,‬וזה‬
‫יפסיק את הדימום‪ .‬הטיפול היותר מודרני והיקר (אם כי לא בהכרח יותר טוב) הוא סגירה של בסיס הדליות‬
‫באמצעות גומיות‪ ,‬שעוצרות את הדימום (ובמשך הזמן האזור עובר פיברוזיס ומתרפא) [צריך לחזור על הטיפול‬
‫כל כמה שבועות עד שמעלימים את הדליות]‪ .‬אם לא היה דימום מהדליות‪ ,‬ובכל זאת מגלים דליות‬
‫משמעותיות‪ ,‬לא מטפלים בהם בצורה מונעת‪ ,‬כי אין לזה ערך פרוגנוסטי (כלומר זה לא משנה את מהלך‬
‫המחלה ולא משנה את ההישרדות)‪.‬‬
‫‪ ‬בדימום דליות נותנים גם ‪ ,IV Somatostatin‬מה שמוריד את הלחץ במערכת הפורטלית‪ .‬פחות מ‪ 38‬מ"מ‬
‫כספית של לחץ – אין דימום‪.‬‬
‫‪ ‬טיפול חדש יחסית הוא טיפול מונע באנטיביוטיקה – בשנים האחרונות התברר שבזמן דימום מדליות בחולה‬
‫עם יתר לחץ דם פורטלי‪ ,‬יש ‪ Displacement‬של חיידקים והתמותה מזיהומים בכלל ומ‪Spontaneous -‬‬
‫‪( bacterial peritonitis‬זיהום ראשוני של הפריטונאום בחולים עם שחמת) בפרט היא גבוהה מאוד‪ .‬וכך הראו‬
‫שבאופן חד משמעי‪ ,‬טיפול פרופילקטי (בעיקר ב‪ )Quinolons-‬לחולה המדמם מדליות בלי קשר אם יש לו‬
‫‪ Peritonitis‬או לא מפחית את הסיכון‪.‬‬
‫‪ ‬אפשרות נוספת היא טמפונדה בבלון (‪ - )Sengstaken blackmore tube - Balloon tamponade‬מעין זונדה‬
‫שמחדירים דרך האף ויש לה ‪ 8‬בלונים‪ .‬בלון אחד שמתנפח בקיבה ובלון שני בוושט ותפקידם הוא להפסיק את‬
‫הדימום והזרימה לתוך הדליות‪ .‬הבעיה היא שברגע שנוציא את הבלון הכל יתחיל לדמם שוב‪ .‬אבל בכל זאת‬
‫הטיפול הוא טוב אם למשל החולה מדמם בצורה מאסיבית ‪ ‬אז אפשר לעשות את הטמפונדה כדי לעצור את‬
‫הדימום באופן מידי ‪ ‬ואז לעשות את הגסטרוסקופיה‪ .‬חשוב לציין שהפרוצדורה הזו מצריכה השגחה‬
‫תמידית של אחות או רופא ליד החולה‪ ,‬כדי שהצינור לא יתפוצץ ויחנוק את החולה (התמותה מחנק יכולה‬
‫להגיע ל‪ 51%-‬ללא השגחה)‪ .‬את זה עושים היום די מעט כיוון שיש הרבה סיבוכים – פעמים רבות הבלון‬
‫הקיבתי התפוצץ ונמשך החוצה‪ ,‬ובלון הוושטי לחץ על דרכי האוויר וגרם לחנק‪.‬‬
‫בשקופית רואים דליות באנדוסקופיה (הבליטות הכחלחלות)‪ .‬התמונה היא של‬
‫חלל הוושט וניתן לראות כלי דם מורחבים‪ .‬פעמים רבות רואים ארוזיות‪,‬‬
‫התכייבויות של הרירית‪ .‬הארוזיות הן סימן שאלה דליות שנוטות לדמם‪.‬‬
‫ד‪ .‬הגענו לסיבה השכיחה ביותר לדימום ממערכת העיכול העליונה – דימום מכיב‬
‫ זה יותר שכיח בתריסריון מאשר בקיבה‪ .‬הגורמים המעודדים ליצירת כיב הם‪:‬‬‫‪ ‬תרופות ה‪( NSAIDs-‬בעיקר בכיב קיבה)‪ ,‬תלוי מינון‪ ,‬מבוגרים (אנשים מעל גיל‬
‫‪ 05‬שנוטלים אספירין חייבים לתת להם ‪ PPI‬כדי למנוע דימומים)‪ .‬אדם שיש לו‬
‫מראש כיב בתריסריון ידמם יותר תחת השפעת ‪.NSAIDs‬‬
‫‪ ‬מצבים רפואיים אחרים כגון מחלות רקע קשות (בעיקר מחלות לב‪ ,‬התקפי לב‪.)CVA ,‬‬
‫‪41‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫תופעות בהן יש סטרס שיכול לגרום להתכייבות בקיבה (כולל אשפוז בבית חולים)‪.‬‬
‫חולים אלכוהוליים נוטים לחטוף יותר כיב בתריסריון‪ .‬שחמתיים – יותר נטייה לזה מאשר לדליות‪.‬‬
‫מאושפזים – נוטלים לפתח יותר כיב קיבה בלי קשר לכל הבעיות האפשריות האחרות‪.‬‬
‫טיפול נוגד קרישה‪.‬‬
‫ל‪ H. pylori-‬יש חשיבות גדולה‪ ,‬במיוחד בכיבי תריסריון (בקרוב ל‪ 355% -‬מהמקרים ניתן למצוא נוכחות שלו)‪.‬‬
‫אם לא מדובר בכיב קיבה שנגרם מ‪ NSAIDs -‬ואספירין‪ ,‬האשמה לרוב מוטלת על החיידק‪ .‬אנשים מבוגרים‬
‫נוטים יותר לעשות כיבי קיבה בגלל ‪ ,NSAIDs‬ולכן אם הם נוטלים אספירין יש לתת להם פרופילקטית ‪PPI‬ים‪.‬‬
‫חשוב לציין שלא תמיד מוודאים השמדה של החיידק בכיב בתריסריון לאחר טיפול‪ ,‬אבל אם חולה מדמם‬
‫מהכיב והיה לו ‪ ,H. pylori‬חייבים לוודא השמדה [במספר עבודות הראו שחולים שהחיידקים אצלם עברו‬
‫השמדה‪ ,‬לא מדממים עוד פעם לעומת חולים שלא עברו ואז יש להם ‪ 15%‬סיכוי לדמם שוב]‪.‬‬
‫לחולה כזה עושים מיד גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫באנדוסקופיה שעושים לאחר הטיפול מחפשים סימנים שירמזו על כך שחולה זה עלול לדמם בזמן הקרוב (לפי‬
‫סדר חשיבות)‪:‬‬
‫‪ ‬אם רואים דימום פעיל שלא הפסיק‪ ,‬אזי ברור שהוא מדמם וצריך להמשיך לטפל‪.‬‬
‫‪ ‬אם רואים כלי דם גלוי בבסיס הכיב‪ ,‬אפילו אם הוא לא מדמם‪ ,‬זה מעלה את הסיכון לדימומים חוזרים‪.‬‬
‫‪ – Visible vessel‬רואים בבסיס הכיב כלי דם (לרוב עורק) שבכוננות להתחיל לדמם עוד רגע‪.‬‬
‫‪ ‬אם רואים קריש דם שדבוק לכיב גם זה מעלה את הסיכון‪ ,‬כי המשמעות היא שזה דימם לא מזמן‪.‬‬
‫כאשר רואים את הסימנים הללו צריך לטפל גם אם החולה לא מדמם כדי למנוע דימום נוסף‪ .‬קודם כל נותנים‬
‫‪PPI‬ים ב‪ .IV -‬אז מתחילים בטיפול אנדוסקופי להפסיק את הדימום‪.‬‬
‫הטיפול הוא על ידי צריבה או קשירה של כלי הדם או קליפס ששמים על כלי הדם או הזרקה של חומר מקריש‬
‫[עדיף לעשות שתיים מהפעולות הנ"ל]‪ .‬לרוב באמצעות שני אלה אפשר להפסיק את הדימום ולמנוע דימום חוזר‪.‬‬
‫אם החולה המשיך לדמם‪ ,‬כשאין ברירה וזה לא הולך‪ ,‬אפשר לעשות ‪  Angiography‬לצנתר את העורק שמזין‬
‫את הדימום הכיבי ‪ ‬ולהזריק חומר סותם‪ .‬האופציה הכירורגית היא אחרונה‪ .‬למרות כל ההתקדמות לאורך‬
‫השנים אותו אחוז של חולים מגיע לכירורגיה‪.‬‬
‫אם החולה שדימם היה ‪ HP‬חיובי‪ ,‬חייבים לוודא ארדיקציה של החיידק‪ .‬אם לא עושים זאת יש סיכוי של ‪15%‬‬
‫לדימום חוזר תוך שנה מאותו כיב‪ .‬אם עושים ארדיקציה‪ ,‬הסיכוי הוא של ‪ 15%‬בערך‪ .‬בחולה שלא דימם‬
‫הארדיקציה פחות חיונית‪.‬‬
‫בנוסף אם חייבים לקחת ‪ NSAIDs‬במינון כלשהו יש לקחת ‪( PPI‬ולא גם חוסמי קולטני היסטמין כמו שכתוב‬
‫בשקף)‪.‬‬
‫בכיב קיבה חייבים לקחת כל הזמן ביופסיות עד שיש החלמה מלאה‪ .‬כיב קיבה הוא לרוב פפטי‪ ,‬אך הוא לפעמים‬
‫על רקע של גידול‪ .‬לכן חייבים לקחת ביופסות משולי הכיב‪ .‬גם אם התשובה שלילית‪ ,‬חייבים לחזור אחרי ‪0‬‬
‫שבועות ולקחת ביופסיות שוב‪.‬‬
‫שקף ‪ – 30‬כיב קטן עם כלי דם חשוף באמצעו‪ .‬כאמור זה מחייב טיפול‪.‬‬
‫ה‪ .‬ארוזיות מהקיבה‪ :‬על ה‪ ,NSAINDs-‬ה‪ Stress-‬והאלכוהול (מגביר סיכון ל‪ )erosive bleeding gastritis -‬כבר‬
‫דיברנו‪ .‬אם לא מצליחים לפעמים יש צורך בכריתה של הקיבה‪.‬‬
‫ו‪ .‬סיבות אחרות לדימומים חריפים כוללות גידולים של מערכת העיכול העליונה‪ -‬וושט‪ ,‬קיבה ומעי‪( .‬למרות‬
‫שסרטן וושט כמעט אף פעם לא גורם לדימום מאסיבי [אם כבר‪ ,‬אז דימום כרוני ואיטי] אותו דבר לגבי גידולים‬
‫בקיבה ובמעיים)‪ .‬בגידול מדמם אפשר לחכות שיפסיקו לדמם לבד או בניתוח‪ ,‬אין אפשרות לטפל‬
‫באנדוסקופיה‪.‬גידולים שפירים בעיקר ‪( Leiomyoma‬גידולים של השריר)‪ ,‬שמופיעים בוושט ובקיבה לא יגרמו‬
‫לדימומים אלא אם כן הגידול בקיבה הוא מכויב ואז הוא עלול לגרום לדימום מאסיבי (אינדיקציה לניתוח‬
‫להוציא את הגידול)‪ .‬כאן אפשר לטפל באנדוסקופיה‪.‬‬
‫ז‪ .‬מלפורמציות וסקולריות במערכת העיכול – ‪ – Dieulafoy‬מדמם ומתחבא אחרי הדימום‪.‬‬
‫לגבי מערכת העיכול התחתונה‪ :‬אם החולה מגיע עם דימום מאסיבי‪ ,‬הטיפול דומה לזה שראינו במערכת העיכול‬
‫העליונה‪ .‬הפרזנטציה יכולה להיות החל מקצת דימום רקטלי שחוזר על עצמו‪ ,‬דימום חריף חד פעמי ועד לדימום‬
‫‪41‬‬
‫מאסיבי (נדיר)‪ .‬רוב הדימומים מפסיקים מעצמם‪ .‬אולם במידה ולא‪ ,‬יש לאשפז ולברר את הסיבה‪ ,‬אבל רק‬
‫לעיתים רחוקות זה גורם לדימום מסיבי עם הלם‪.‬‬
‫גם כאן חשוב לקחת אנמנזה ולברר‪:‬‬
‫‪ ‬את הגיל משום שהאבחנות שונות בגילאים שונים‪ .‬למשל‪ ,‬גידולים ומחלות עם ‪ Diverticulosis‬יותר שכיח‬
‫במבוגרים בעוד ‪ IBD‬שכיח יותר בצעירים‪.‬‬
‫‪ ‬האם מדובר בחולה ‪ HIV‬משום שסיבוכים של ‪( CMV colitis‬מופיע בעיקר עם כאבים ופחות עם דימום)‪,‬‬
‫בעיקר בהקשר של ‪ ,HIV‬יכולים לגרום לדימום מסיבי‪.‬‬
‫‪ ‬האם החולה משתמש ב‪ NSAIDs‬שיכולים לפגוע בכל מקום במערכת העיכול (גם במעי הגס) ולגרום להתכייבות‬
‫משמעותית ולדימום‪ .‬לפעמים זה נראה אפילו כמו גידול‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לברר סיפור אישי או משפחתי של פוליפים במעי הגס וקרצינומה של המעי הגס‪.‬‬
‫‪ ‬האם היו שינויים בהרגלי היציאות שיכולים להצביע על ‪ IBD‬או סרטן המעי הגס‪ .‬שלשול ממושך יכול להצביע‬
‫על קוליטיס‪.‬‬
‫‪ ‬האם יש כאבים באזור האנוס (פיסורות יכולות לעשות דימומים וכאבים)‪.‬‬
‫‪ ‬האם היתה הקרנה קודמת לבטן תחתונה (למשל לטיפול בפרוסטטה) שיכולה לעודד ‪Irradiation colitis‬‬
‫(יכולה להיות גם תגובה מאוחרת כמה שנים לאחר ההקרנה)‪ .‬פרוקטיטיס מקרינה היא אבחנה מאוד ספציפית‬
‫שאפשר להגיע אליה‪.‬‬
‫‪ ‬האם יש מחלה איסכמית משמעותית ברקע שיכולה לרמז על ‪.Ischemic colitis‬‬
‫אפשרויות אבחנה‪:‬‬
‫‪ ‬לגבי הקולונסקופיה ‪ -‬ה‪ Emegency-‬נקבע ע"י חומרת הדימום וכאמור‪ ,‬משתדלים לא לעשות את‬
‫הקולונסקופיה בזמן הדימום עצמו‪ ,‬אבל בכל זאת צריך לנסות לעשותו מוקדם ככל האפשר‪ ,‬לאחר ניקוי המעי‪.‬‬
‫הניקוי דורש לא רק צום אלא גם חומר משלשל שינקה את המעי תוך כמה שעות‪ .‬גם במקרים הדחופים אפשר‬
‫לבדוק לכל היותר תוך כמה שעות‪ .‬חוקן אינו מועיל כאן כי הוא מנקה לכל היותר עד ה‪.splenic flexure -‬‬
‫‪ ‬דרך נוספת לאבחנה היא ע"י מיפוי עם כדוריות דם אדומות מסומנות (‪ - )Tagged RBC scintigraphy‬אם יש‬
‫דליפה של דם מכלי דם‪ ,‬אפשר לתת לחולה כדוריות מסומנות בחומר רדיואקטיבי והיכן שנראה את המקום‬
‫ממנו נפלטת הקרינה שם יהיה מקור הדימום‪ .‬אלא שמסתבר שהתוצאה היא נכונה רק אם עושים את הבדיקה‬
‫בצורה טובה‪ ,‬משום שבסריקה מאוחרת למשל רואים תמיד את הקרינה בבטן שמאלית תחתונה כי יש שם‬
‫ריכוז גדול של דם (שם גם הצואה מתרכזת) ולכן אם לא עושים את הבדיקה כמו שצריך ובזמן זה יכול מאוד‬
‫להטעות‪ .‬בדיקה לא מדויקת שלא עושים נכון בד"כ‪.‬‬
‫‪ ‬אנגיוגרפיה דחופה ‪ -‬אפשר לעשות אם החולה ממשיך לדמם לאורך זמן ואנו לא מצליחים לזהות את המקור‪,‬‬
‫אולם צריך דימום מסיבי למדי (מעל חצי מיליליטר לדקה) כדי שתהיה דליפה של חומר ניגוד בזמן‬
‫האנגיוגרפיה‪ ,‬אחרת לא נראה אותו‪.‬‬
‫‪ ‬במקרים רחוקות האבחנה תעשה תוך כדי ניתוח‪.‬‬
‫מחלות אפשריות במערכת העיכול התחתונה שגורמות לדימום‪:‬‬
‫א‪ – Diverticular disease of colon .‬הכי שכיח‪ ,‬כרבע מהמקרים‪ .‬חולשה של השריר‬
‫בדופן המעי‪ .‬גורמת לדימום ברבע מהמקרים (בעיקר אצל אנשים מבוגרים) – הכי‬
‫שכיח‪ .‬בבסיס הדיברטיקולום יכול להיות כלי דם פועם שאם הוא עובר אירוזיה הוא‬
‫עלול לדמם (בדר"כ מדובר במעי הגס השמאלי)‪ .‬ללא כאבים‪ ,‬דם טרי‪ ,‬מסיבי ובעיקר‬
‫בזקנים‪ .‬בד"כ יפסיק לבד‪ .‬האבחנה היא בשלילה‪ ,‬כי להרבה חולים ובעיקר מעל גיל ‪05‬‬
‫רואים דיוורטיקולי‪ .‬גם אם רואים סעיפים ויש דימום זה לא מספיק‪ .‬רק אם לא‬
‫מוצאים סיבה אחרת אפשר לקבוע שזו הסיבה‪[ .‬לרוב לא רואים סעיף מדמם – או‬
‫שהוא יהיה סתום בקריש או שהוא כבר יפסיק לדמם עד הבדיקה)‪.‬‬
‫פעמים רבות הדימום יחזור‪ ,‬ולכן מומלץ לכרות את אזור הסעיף (לרוב זה יהיה הסיגמואיד)‪.‬‬
‫לפעמים צריך לעשות אמבוליזציה באנגיוגרפיה או ניתוח‪ .‬מימין רואים את התמונה של הסעיף שבו יש כלי דם‬
‫שעם ארוזיה עלול להיחשף‪.‬‬
‫ב‪ - Angiodysplasia .‬תופעה די שכיחה בעיקר אצל מבוגרים מעל גיל ‪ 95‬בעיקר באזור ה‪ .Cecum-‬מדובר על‬
‫קישור לא תקין בין עורק לווריד (ללא נימיות מקשרות)‪ .‬יש הרחבה של כלי דם ורידיים עם לחץ גבוה‪ ,‬והם יכולים‬
‫להתפוצץ ולדמם‪ .‬התופעה יכולה להיות אקוטית‪ ,‬כרונית או סמויה‪ .‬לרוב מדובר באנשים מבוגרים עם כשל‬
‫כלייתי או לא‪ ,‬לרוב בצקום אך יכול להיות בכל המעי הגס וגם במעי הדק‪ .‬האבחנה נעשית בקולונוסקופיה ו‪/‬או‬
‫באנגיוגרפיה ואפשר לצרוב או לסתום‪ .‬היעילות אינה כה רבה‪ .‬במקרים לא נדירים מגיעים לניתוח בו כורתים את‬
‫‪42‬‬
‫חלק המעי שדימם‪ .‬לפעמים באנגיוגרפיה אפשר לראות את כלי הדם המופרעים‪ .‬שקף ‪ – 15‬כלי הדם שבבסיס כאן‬
‫יכול לגרום לדימום די מאסיבי‪.‬‬
‫ג‪ .‬גידולים – סיבה לא מאוד נדירה כמקור לדימום‪ ,‬אם כי לרוב הדימום הוא לא מאסיבי אלא כרוני‪ .‬האבחנה‬
‫היא בקולונוסקופיה‪ ,‬והטיפול הוא בהתאם לממצא (אם זה פוליפ ‪ ‬כורתים‪ .‬אם זה גידול ממאיר ‪ ‬ניתוח)‪.‬‬
‫לרוב גידול של קיבה‪ ,‬מעי גס או דק יגרמו לדימום כרוני‪ .‬אם מדובר בדם סמוי‪ ,‬סבור יותר שזה יהיה מעי גס‪.‬‬
‫פעמים מעטות הדימום יהיה אקוטי‪ ,‬אך אם כן הביטוי יהיה של מלנה או הקאת דם ב‪ ,UGI -‬דימום רקטאלי‬
‫בגידול רקטלי או סיגמואידלי‪.‬‬
‫ד‪ .‬טחורים ‪ -‬אלה כלי דם נורמאלים באזור הרקטום הדיסטאלי‪ ,‬מעל לפי הטבעת‪ .‬לעיתים כשהלחץ גובר‬
‫הטחורים עלולים לדמם‪ .‬אם מגיע חולה מעל גיל ‪ 53‬עם דימום רקטאלי לא ניתן לייחס את האנמיה שהתבררה‬
‫לאחר הדימום לטחורים עד שלא הוכח אחרת (רק אחרי שעשינו ‪ Exclusion‬לסיבות אחרות לדימום אפשר לאבחן‬
‫את הדימום כטחורים)‪ .‬טחורים הם תופעה שכיחה בכל גיל‪ ,‬וגם אם הם גדולים ומדממים זה לא אומר שאין‬
‫גידול מעט גבוה יותר‪ .‬גם אם מוצאים טחורים‪ ,‬תמיד צריך ללכת לקולונוסקופיה‪.‬‬
‫ה‪ .‬סיבות נוספות‪:‬‬
‫‪ ‬קוליטיס זיהומי משיגלה או סלמונלה יכול לגרום לשלשול דמי (ולרוב לא רק יציאה דמית)‪ ,‬בעיקר במישהו‬
‫יותר צעיר עם סיפור של אכילה במקום מזוהם‪ .‬זה לרוב יהיה אקוטי ולא איסכמי‪.‬‬
‫‪ .Meckel's dicerticulum ‬שכיח יותר כגורם לדימום בילדים‪ ,‬אך יכול להיות בכל גיל‪ .‬די נדיר‪.‬‬
‫‪.Radiation proctitis ‬‬
‫‪.Ischemic colitis ‬‬
‫‪ .IBD ‬הכי שכיח ברשימה הזאת‪ .‬כאן מדובר בקוליטיס של ‪ UC‬או ‪ CD‬קוליטי‪ .‬גם כאן לרוב יהיה מדובר‬
‫בשלשול דמי ולא סתם ביציאה דימום‪.‬‬
‫שקף ‪ – 10‬דם סמוי‪ :‬עושים בדיקה לדם בצואה‪ .‬אם התשובה חיובית זה אומר שהדימום היה של יותר מ‪ 8 -‬מ"ל‬
‫דם ליום במערכת העיכול (מועט מאוד‪ ,‬אבל עדיין דימום)‪ .‬יש גם בדיקות רגישות יותר‪ .‬יש לזכור שגם דימום קל‬
‫מהחניכיים יכול לגורם לדם סמוי‪ .‬הרגישות והסגוליות הן שתיהן בערך ‪ ,05%‬אך ברמת האוכלוסייה מסתבר‬
‫שבאנשים שבדקו דם סמוי מדי שנה בגיל מבוגר הייתה פחות תמותה בזכות גילוי של ממאיריות או מצבים פרה‪-‬‬
‫ממאירים במערכת העיכול‪.‬‬
‫משום שרגישות הבדיקה אינה גבוהה‪ ,‬אם מוצאים אדם מבוגר שיש לו אנמיה של חוסר ברזל‪ ,‬גם אם הדם הסמוי‬
‫שלילי חשוב להמשיך בירור ‪ .‬אם יש אנמיה של חסר ברזל‪ ,‬חייבים להמשיך ולברר את הסיבה גם אם אין דם סמוי‬
‫בצואה‪ .‬אם זו בחורה צעירה שהברזל שלה ירד מאז שהתחיל לה המחזור והאנמיה שלה מפסיקה בתגובה למתן‬
‫ברזל‪ ,‬אין בעיה‪ .‬אם זה לא הסיפור‪ ,‬חשוב תמיד להמשיך לברר – בין אם זה צליאק או גידול כלשהו‪.‬‬
‫אין ערך לבדיקת דם סמוי באנמיה של חסר ברזל‪.‬‬
‫עתיד הגסטרו‪:‬‬
‫‪.Stool DNA test .3‬‬
‫‪ .8‬ניקוי צואה לפני קולונוסקופיה בדרכים מהירות וקלות למטופל‪.‬‬
‫‪ .1‬אנדוסקופיה ‪ 105‬מעלות‪.‬‬
‫‪ – Narrow band imaging .0‬שימוש באורכי גל שמדגישים את הדימום‪ .‬ניתן גם לצבוע את דרכי העיכול עצמן‪.‬‬
‫‪ – Fiber-optic fluorenscence confocal microscope .0‬הגדלת הרקמה תוך כדי אנדוסקופיה‪.‬‬
‫תחליפים לניתוחים‪:‬‬
‫‪ .3‬מכשירים לתפיסת גופים זרים‪.‬‬
‫‪ – Radiotherapy ablation therapy .8‬הרס‬
‫‪ – EMR\ESD .1‬הוצאה בעזרת הזרקת חומר נוזלי שמרים את הנגע‪ .‬בנגע שטוח יש קילוף ע"י ‪.ESD‬‬
‫‪ .0‬המטרה היא לשלב את כל הניתוח באמצעות האנדוסקופ‪.‬‬
‫‪ .0‬דימומים ממערכת העיכול אפשר לסגור עם דבקים ביולוגים‪.‬‬
‫‪ .0‬סטנטים – לשימוש מליגני ובנינגני‪ .‬במצבים בנינגנים הסטנטים לא מספיק טובים‪ .‬ישנם גם סטנטים‬
‫שמתעכלים לאחר זמן מה‪.‬‬
‫‪43‬‬
‫‪ .9‬ניתוחים אנדוסקופיים‪.‬‬
‫‪ .2‬שיטות להפחתת משקל ע"י ניתוח היצרות לפילורוס או שרוול שמדלג על הקיבה והדואדנום‪.‬‬
‫‪ .0‬הקפסולה לדימות מערכת העיכול‪.‬‬
‫‪ .35‬ניתוחים המבוצעים דרך כניסה מפתחים טבעיים‪ .‬החלמה מהירה והפחתת סיכונים לזיהומים וכד'‪.‬‬
‫מבוא למחלות כבד – ד"ר רפעת ספדי‬
‫בהרצאה הקרובה ניתן מבוא כללי למחלות הכבד‪ ,‬עליהן נשמע ביומיים הקרובים‪ .‬זה בשביל לעשות סדר ראשוני‬
‫בנושא‪ .‬ראשית‪ ,‬נגדיר מיהו חולה כבד‪ ,‬נעמוד על הכלים הזמינים לאבחנה והערכה ונחלק את מחלות הכבד‬
‫לכולסטאטיות לעומת הפאטו‪-‬צלולאריות‪ ,‬נסביר את החלוקה למחלות חריפות וכרוניות ואיך מגדירים את‬
‫חומרתן‪ ,‬ולבסוף נתרכז בנזק התרופתי לכבד‪.‬‬
‫נתחיל עם ההגדרה מיהו חולה כבד? מי שיש לו מחלת כבד בד"כ מתלונן צהבת‪ ,‬גרד‪ ,‬מיימת‪ ,‬בצקת‪ ,‬הגדלת כבד‬
‫וטחול‪ .‬כך ניתן לעשות סלקציה ראשונית לפי תלונות החולה או לפי הבדיקה הגופנית‪ .‬יש גם סיפורים‬
‫משפחתיים – מחלות תורשתיות כמו מחלת וילסון (עודף נחושת)‪ ,‬מחלת ההמוכרומטוזיס (עודף ברזל)‪alpha-1 ,‬‬
‫‪( anti-trypsin deficiency‬שמערב גם פגיעה בריאה)‪ ,‬ומחלות אגירה נוספות‪ .‬גם זיהומים פוגעים בכבד‪ ,‬ויכולים‬
‫לעבור במשפחה כמו ‪ HBV‬או ‪ .HDV‬אחת הדוגמאות היא שהנגיף ‪ HBV‬גורם להדבקה ורטיקאלית‪ .‬האם נשאית‬
‫של הווירוס‪ ,‬והיא יכולה להדביק את העובר ברחם או בתעלת הלידה‪ ,‬ולכן משנת ‪ 3008‬מחסנים את כל הילודים‬
‫כנגד ‪ .HBV‬אם לאם יש נשאות ל‪ HBV-‬מוסיפים גם חיסון סביל‪ .‬לכן‪ ,‬עושים סקר של הנוגדנים במהלך ההיריון‬
‫כדי לבדוק נשאות ל‪ , HBV-‬כדי להיות מוכנים בעת הצורך לטיפול המתאים בעת הלידה‪ .‬מאז כניסת החיסון יש‬
‫ירידה משמעותית בהדקה‪.‬‬
‫יש עבודה שהתפרסמה ע"י בנק הדם לפי התורמים‪ ,‬שמדגימה ירידה משמעותית (עד כדי היעלמות) באחוז המנות‬
‫של נשאים ל‪ . HBV-‬למרות הירידה בשכיחות‪ ,‬עדיין השכיחות בקרב האוכלוסייה הערבית היא גבוהה יותר כמעט‬
‫פי ‪ .1‬גם כשמסתכלים רק על נשי ם בגיל הפוריות‪ ,‬המגמה הזו נשמרת‪ .‬לאחר מכן בדקו את הילדים שנולדו‬
‫לאמהות שנבדקו‪ ,‬כי הם נולדו בעידן החיסון‪ ,‬ורצו לראות איך זה תורם‪ .‬הייתה ירידה בהדבקה‪ ,‬אבל לא מניעה‬
‫מוחלטת‪ .‬לא כל הילדים נשארו עם נשאות כרונית‪ ,‬וחלק הצליחו להיפטר מהווירוס‪ .‬בכל אופן‪ ,‬חשוב לזהות‬
‫אוכלוסיות סיכון כדי לדעת לעשות בדיקות סקר‪ .‬קבוצות סיכון נוספות למחלות כבד הם שתיית אלכוהול‪ ,‬חולי‬
‫דיאליזה‪ ,‬הזרקות סמים‪ ,‬מי שקיבל עירויי דם לפני ‪( 3008‬כי לא ידעו לבדוק את מנות הדם ל‪ ,)HCV-‬כבד שומני‬
‫ולקיחת תרופות‪ .‬כל הפרעה בתפקודי כבד מביאה את החולה לבירור כבדי‪.‬‬
‫כשהחולה מגיע‪ ,‬צריך כלים כדי לדעת להעריך ולאבחן אותו‪:‬‬
‫‪ ‬בדיקות דם‪:‬‬
‫‪ o‬ביוכימיה בדם – ביוכימיה רחבה היא פאנל של בדיקות שכוללות‪:‬‬
‫‪ ‬אלקטרוליטים‪ ,‬סוכר ותפקודי כליה‪ ,‬שגם הם חשובים במחלות כבד‪ .‬למשל‪ ,‬חולה שלוקה בדלקת חריפה‬
‫של הכבד‪ ,‬הדלקת החריפה יכולה להיות קשה ביותר ולהביא לאי ספיקה כבדית שפוגעת בתהליך ה‪GNG-‬‬
‫ואז נקבל היפוגליקמיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬מחלות כבד יכולות להסתבך עם מחלות כליה‪ ,‬ולכן גם תפקודי הכליה‬
‫חשובים‪ .‬בנוסף‪ ,‬חולה כבד מקבל טיפול במשתנים‪ ,‬ולכן חשוב לבדוק לו אלקטרוליטים‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות נוספות שיש בביוכימיה הן האלבומין וה‪ .total protein-‬הכבד מייצר אלבומין ואם יש פגיעה‬
‫בתפקוד הכבד נמצא ערכים נמוכים של אלבומין‪.‬‬
‫‪ ‬אנזימי הכבד מחולקים לשניים – אנזימים הפאטו‪-‬צלולאריים המופרשים ע"י ההפטוציטים (אלו הם‬
‫ה‪ ALT-‬וה‪ ,)AST-‬ואנזימים כולסטאטיים (‪ ALP ,GGT‬ובילירובין) המגיעים מדרכי המרה‪ ,‬מאפיתל דרכי‬
‫המרה או מהכולנגיוציטים שמרכיבים את דרכי המרה‪ .‬עלייה באנזימים ההפאטו‪-‬צלולאריים מצביעה‬
‫על פגיעה הפאטו‪-‬צלולארית בכבד‪ ,‬ועלייה באנזימים הכולסטאטיים מצביעה על פגיעה כולסטאטית‬
‫(בד"כ חסימה)‪ .‬לפעמים המגמה היא מעורבת ונמצא הפרעה משולבת – גם הפאטו‪-‬צלולארית וגם‬
‫כולסטאטית‪ .‬יש דרכים מדויקות יותר לקבוע את מגמת הפגיעה‪ .‬למשל‪ ,‬בודקים פי כמה ה‪ ALT-‬גבוה‬
‫מהנורמה ופי כמה ה‪ ALP-‬גבוה מהנורמה ומחלקים אותם אחד בשני – ‪ .R=ALT/ALP‬אם מקבלים ש‪R-‬‬
‫גבוה או שווה ל‪ ,0-‬מדובר בהפרעה הפאטו‪-‬צלולארית‪ .‬אם מקבלים ש‪ R-‬קטן או שווה ל‪ ,8-‬מדובר‬
‫בהפרעה כולסטאטית‪ .‬אם ה‪ R-‬נמצא בין ‪ 8‬ל‪ ,0-‬ההפרעה היא מעורבת‪ .‬לא באמת משתמשים בזה‬
‫ביום‪-‬יום‪ ,‬אבל היא טובה למתחילים‪.‬‬
‫החלוקה למחלות כולסטאטיות או הפאטו‪-‬צלולאריות עוזרת לחשוד בכיוון מסוים של אבחנות‪ .‬מחלות‬
‫הפאטו‪ -‬צלולאריות יהיו בד"כ מחלות שפוגעות ישירות בתאי הכבד‪ ,‬ומחלות כולסטאטיות יהיו מחלות‬
‫‪44‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫שפוגעות בדרכי המרה‪ .‬אם בן‪ ,‬מחלות הפאטו‪-‬צלולאריות יכולות להיות דלקת נגיפית של הכבד‪,AIH ,‬‬
‫מחלת וילסון‪ ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬תרופות שפוגעות בתאי הכבד כמו ‪ amiodarone‬ומעלות ‪ AST‬ו‪ ,ALT-‬כבד‬
‫שומני ומחלות שמסנינות את הכבד כמו עמילואיד או מחלות קולגן‪ .‬מחלות כולסטאטיות יכולות להיות‬
‫חסימה של דרכי המרה עקב אבנים‪ ,‬מחלות אוטואימוניות כמו ‪ PBC‬או ‪ ,PSC‬סרקואידוזיס‪ ,‬תרופות‬
‫שפוגעות בדרכי המרה כמו ‪ ,amoxicillin-clavulanate‬כבד שומני עם עלייה ב‪ ,GGT-‬סרטן מסוג‬
‫‪ hepatocellular carcinoma‬או ‪ ,cholangiocarcinoma‬גרורה בכבד שחוסמת את דרכי המרה‪ ,‬אי ספיקת‬
‫לב או ‪.Budd-Chiary syndrome‬‬
‫‪ o‬ספירת דם – לחולי כבד קשים שסובלים משחמת יש יתר לחץ דם פורטאלי שגורם לספלנומגליה ולהיפר‪-‬‬
‫ספלניזם‪ ,‬ואז יש פירוק מוגבר של תאי הדם וניתן לראות בספירת הדם אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪,‬‬
‫תרומבוציטופניה‪ .‬זה מרמז על מחלת כבד מתקדמת‪.‬‬
‫‪ o‬תפקודי קרישה – הכבד מייצר פקטורי קרישה‪ ,‬ואם הכבד פגוע נקבל תפקוד נמוך של פקטורי הקרישה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות דם ספציפיות לאטיולוגיה – בדיקות גנטיות למחלות שונות‪ ,‬בדיקת פריטין להמוכרומטוזיס‪,‬‬
‫בווילסון בודקים ‪ ceruloplasmin‬שהוא נשא של נחושת‪ ,‬בודקים ‪ ,alpha-1 anti-trypsin‬בודקים ‪ ACE‬כדי‬
‫לאבחן סרקואידוזיס‪ .‬עושים סרולוגיה נגיפית כדי לאבחן מחלה נגיפית של הכבד‪ .‬אפשר לעשות סרולוגיה‬
‫אימונית כדי לאבחן מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫הדמיות – ‪ MRI( MRCP ,MRI ,CT ,US‬ספציפי לדרכי המרה) ו‪( ERCP-‬אנדוסקופיה ספציפית לדרכי המרה)‪.‬‬
‫אפשר לעשות גם אנגיוגרפיה של כלי הדם בכבד‪.‬‬
‫ביופסיה – ניתן לעשות אותה עורית או במצב אנגיוגרפי ולהיכנס דרך ה‪ jugular vein-‬עד ל‪ IVC-‬ומשם לכבד‬
‫דרך ה‪ .hepatic veins-‬זו שיטה טובה למדוד גם את הלחץ הפורטאלי‪ .‬את ה‪trans-jugular liver biopsy-‬‬
‫עושים לחולים עם בעיות קרישה‪.‬‬
‫אנדוסקופיה – חשובה להערכת דליות שיכולות להצביע על יתר לחץ דם פורטאלי‪.‬‬
‫לפרוסקופיה – אם יש גוש באזור הכבד ורוצים לקחת ביופסיה ולמנוע דמם‪ ,‬השיטה הכי טובה לעשות זאת‬
‫היא בלפרוסקופיה‪.‬‬
‫נעבור לדבר על מחלות כבד חריפות וכרוניות‪ .‬מחלת כבד חריפה יכולה להיות מהרעלת אלכוהול‪ ,‬מתן תרופות‬
‫(למשל‪ ,‬אוגמנטין)‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬מחלה כולסטאטית‪ ,‬וירוסים וכו'‪ .‬כל מחלה חריפה‪ ,‬אם היא מתמשכת‬
‫היא יכולה להפוך לכרונית‪ .‬ההבדל היחיד באטיולוגיה בין מחלת כבד חריפה לכרונית הוא ש‪ HAV-‬ו‪ HEV-‬לא‬
‫גורמים למחלה כרונית‪.‬‬
‫מהי הסכנה ממחלות חריפות או כרוניות? חולה במחלת כבד חריפה נמצא בסכנה לפתח אי ספיקת כבד חריפה‪.‬‬
‫משם אפשר להגיע ל‪ INR-‬גבוה ולבעיות קרישה‪ ,‬לאנצפלופתיה ולמצב מסכן חיים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬מחלת כבד‬
‫כרונית יכולה לגרום לצלקת מצטברת עד שחמת של הכבד ולסרטן כבד‪ .‬התמותה מסרטן הכבד הולכת ועולה‬
‫בהשוואה לסרטנים אחרים‪ .‬סרטן הכבד מופיע בעיקר כשיש שחמת הכבד‪.‬‬
‫איך מעריכים חומרה של מחלת כבד? במקרה של נזק חריף מחלקים את זה לשתי קבוצות‪ :‬כתוצאה מאקמול או‬
‫לא קשור לאקמול‪ .‬אם הנזק הוא כתוצאה מאקמול‪ ,‬מסתכלים על ה‪ pH-‬בדם העורקי (פחות מ‪ )9.1-‬ועל תפקודי‬
‫הקרישה (‪ PT‬מעל ‪ .) 355‬אם הנזק הוא לא כתוצאה מאקמול‪ ,‬גורמי הסיכון הם אחרים (הרחבה בהרצאה על אי‬
‫ספיקת כבד חריפה)‪ .‬את החומרה במחלת כבד כרונית קובעים לפי דרגת הפיברוזיס‪ .‬הפיברוזיס נוצר מה‪-‬‬
‫‪( hepatic stellate cells‬שבעבר נקראו ‪ .)ito cells‬הם אלה האחראים על יצירת הצלקת‪ .‬כאשר יש נזק מצטבר‬
‫חלים עליהם כל מיני שינויים שגורמים להחשת ההצטלקות‪ .‬אנחנו מדרגים את הצלקת בצורה הבאה‪:‬‬
‫‪ – F3‬פיברוזיס רק במרווח הפורטאלי‪.‬‬
‫‪ – F8‬הפיברוזיס פרץ את ה‪ limiting plate-‬ויצר כמה מחיצות‪.‬‬
‫‪ – F1‬יש ‪ bridging fibrosis‬בין מרווחים פורטאליים סמוכים‪.‬‬
‫‪ – F0‬צירוזיס מלא‪ ,‬כל הכבד מחולק לנודולות המוגבלות ע"י מחיצות פיברוטיות‪.‬‬
‫הבעיה עם הדירוג היא טעות הדגימה – אפשר ליפול על אזור בביופסיה שלא מייצג את מה שקורה באמת בכבד‪.‬‬
‫טעות הדגימה בביופסית כבד היא בערך ‪ .30%‬לכן‪ ,‬תמיד עושים בדיקות נוספות כמו ‪ MRI ,US‬ועוד‪ .‬אפשר‬
‫לעשות ‪( Fibrotest‬בדיקת דם שבודקת שחמת בכבד‪ ,‬אבל עדיין לא אושרה ע"י ה‪ )FDA-‬או ‪( Fibroscan‬גם לא‬
‫בדיקה מדהימה‪ ,‬אבל היא לא פולשנית וזה יתרון)‪.‬‬
‫חולה שהוא במצב קשה וצריך השתלה צריך הערכה מהירה‪ .‬עושים זאת על פי חומרת הקליניקה ועל פי מדדים‬
‫מעבדתיים כמו תפקודי כליה‪ ,‬בילירובין‪ ,INR ,‬אלבומין‪ .‬יש חלוקה קלינית שנקראת ‪Child-Pugh score‬‬
‫שמחלקת את החולים לפי קריטריונים שונים ומצליחה לנבא תוחלת חיים לחולים שחמתיים‪ .‬היום יש גם ‪MELD‬‬
‫‪45‬‬
‫(‪ ,)Model for End-Stage Liver Disease‬שהיא נוסחה המאפשרת חישוב מדויק משהו של הפרוגנוזה של החולה‬
‫(יש אפילו אתר אינטרנט שעושה את זה בשבילך)‪ ,‬ואם ה‪ MELD-‬הוא מתחת ל‪ 35-‬הוא מקבל עדיפות בהשתלת‬
‫כבד‪ .‬יש מקרים שבהם ניתן לטפל בחולים עם מחלת כבד כרונית ואפילו עם סרטן‪ .‬למשל‪ ,‬חולה עם שחמת בגלל‬
‫‪ HBV‬פעיל מקבל טיפול אנטי‪-‬ויראלי‪ ,‬ומצבו יכול להשתפר (הוא לא יחלים לגמרי‪ ,‬כי שחמת היא מצב בלתי‬
‫הפיך)‪.‬‬
‫נעבור לדבר על ‪ .)Drug Induced Liver Injury( DILI‬להרבה תרופות יש פוטנציאל לנזק כבדי‪ .‬ההגדרה של ‪DILI‬‬
‫היא פגיעת כבד שמופיעה עם מתן תרופה מסוימת‪ ,‬ונעלמת כשמורידים את התרופה‪ .‬יש כל מיני מנגנונים לכך‪,‬‬
‫אבל לא נכנס לזה‪ DILI .‬יכולה לגרום להפטיטיס חריפה וגם כרונית‪ .‬יש לכך גם פתולוגיה ייחודית‪ ,‬אבל זה גם‬
‫לא חשוב‪.‬‬
‫עבודה מסוימת הראתה שיותר ממחצית החולים ב‪ DILI-‬סובלים ממחלה הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬רבע מהחולים‬
‫סובלים ממחלה כולסטאטית‪ ,‬והשאר סובלים מהפרעה מעורבת‪ .‬עבודה נוספת הראתה שככל שהגיל צעיר יותר‬
‫יש יותר פגיעה הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬וככל שהגיל מבוגר יותר הפגיעה היא יותר כולסטאטית‪ .‬יש ספקטרום רחב של‬
‫התבטאות המחלה‪ .‬עבודה אחרת ציינה שחלק מהחולים פיתחו ‪ fulminant hepatitis‬ונזקקו להשתלת כבד‪ .‬כל‬
‫העבודות האלו מראות שלחולים עם מחלה הפאטו‪-‬צלולארית יש פרוגנוזה גרועה יותר‪ .‬כנראה יש מעין נטייה‬
‫גנטית לפגיעה תרופתית‪ .‬יש ‪ 1‬קבוצות המועמדות לפגיעה כבדית מתרופות‪ :‬אנשים שיש להם פגיעה גנטית‬
‫במסלול מעבר האותות ובתהליך התוך‪-‬תאי של הבילירובין‪ ,‬אנשים שיש להם בעיה בתיקון נזק חמצוני בתאים‬
‫ואנשים בעלי ‪ HLA‬מסוים‪ ,‬כולם נמצאו כבעלי סיכון גבוה לפתח ‪.DILI‬‬
‫הטיפול ב‪ DILI-‬הוא להפסיק את התרופה‪ .‬אף טיפול אחר (גם לא סטרואידים) לא הוכח כעוזר‪ .‬נותנים טיפול‬
‫תומך אם צריך‪.‬‬
‫הערכת תפקודי כבד וצהבת – ד"ר ירון אילן‬
‫נעבור בהרצאה זו על סיפורי מקרים‪ ,‬וכך נבין את הגישה הקלינית לצהבת‪.‬‬
‫מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם היא ‪ 85% .)Non-Alcoholic Fatty Liver Disease( NAFLD‬מהאוכלוסייה‬
‫סובלים מהמחלה הזו‪ ,‬ובערך ‪ 1%‬מהאוכלוסייה יפתחו צורה קשה של המחלה‪ .‬הפטיטיס ‪ C‬פוגעת ב‪ ,8%-‬ו‪B-‬‬
‫פוגעת ב‪ . 3%-‬מבחינת האטיולוגיה של מחלות הכבד‪ ,‬אז היום חצי מחולי הכבד מחלתם נובעת מ‪ 80% ,HCV-‬עקב‬
‫מחלת כבד אלכוהולית‪ 35-85% ,‬סובלים מ‪ ,NAFLD-‬ל‪ 0%-‬יש ‪ HBV‬ושני האחוזים הנותרים מהווים את שאר‬
‫האטיולוגיות‪ .‬בארץ זה דומה‪ ,‬למעט העובדה שעדיין לא רואים אצלנו מחלות כבד אלכוהוליות‪ ,‬ורואים יותר‬
‫אנשים עם ‪ . NAFLD‬מחלת הכבד השומני הופכת להיות המחלה השכיחה ביותר בעולם המערבי‪ .‬הסינדרום‬
‫המטבולי הוא סכרת סוג ‪ ,8‬טרשת עורקים‪ ,‬היפר‪-‬ליפידמיה ו‪ .NAFLD-‬בערך ‪ 8%‬מהחולים עם ‪ NASH‬מפתחים‬
‫שחמת של הכבד‪ )Non-Alcoholic Steato-Hepatitis( NASH .‬היא הצורה הקשה של המחלה ‪ .NAFLD‬חלק‬
‫מהחולים האלה יפתחו שחמת או קרצינומה של הכבד‪.‬‬
‫בדקות הקרובות ננסה להבין איך עושים הערכה של תפקודי כבד ונעבור על הנושאים הבאים‪:‬‬
‫‪ .3‬מהן הבדיקות לתפקודי כבד?‬
‫‪ .8‬מה ההבדל בין מחלות כבד כולסטאטיות לבין מחלות כבד הפאטו‪-‬צלולאריות‪ ,‬ואיך מבחינים ביניהן?‬
‫‪ .1‬מה זה ‪?true liver function tests‬‬
‫‪ .0‬מהי המשמעות של רמה גבוה של בילירובין (או צהבת)?‬
‫‪ .0‬מהי האבחנה המבדלת של צהבת?‬
‫כאשר חושדים שלמישהו יש מחלת כבד‪ ,‬מתחילים באנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית ואח"כ עושים בדיקות דם של‬
‫תפקודי כבד‪ :‬אלו בדיקות של ‪ 0‬אנזימי כבד‪ ,‬בילירובין‪ ,‬אלבומין ו‪ .PT-‬כל מה שצריך בעקבות בדיקות הדם‬
‫האלה זה להחליט לאן החולה שייך? לקטגוריה של מחלת כבד הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬לקטגוריה של מחלת כבד‬
‫כולסטאטית או לקטגוריה של צהבת מבודדת (רק רמה גבוהה של בילירובין)‪.‬‬
‫מקרה מספר ‪ – 3‬בחורה בת ‪ 80‬שבלעה ‪ 05‬כדורי אקמול‪ .‬יש לה ‪ 0555 ALT‬כשהתקין זה עד ‪1555 AST ,05‬‬
‫כשהתקין הוא עד ‪ ,05‬ו‪ ,1.0 INR-‬כשהתקין זה ‪ .3‬זה קורה בהרבה מקרים של פרידות ויציאה מזוגיות‪ ,‬כשאחד‬
‫מבני הזוג שבורי הלב לוקח המון כדורי אקמול מהייאוש והעצב‪ ,‬ואז בבוקר שלמחרת לא קורה להם כלום כי יש‬
‫‪ ,lag period‬וביום השלישי הם כבר מגיעים למיון‪ .‬ה‪ FDA-‬הוציא בשנה שעברה את האזהרה שהאצטמינופן הוא‬
‫‪46‬‬
‫הסיבה הכי שכיחה לאי ספיקת כבד בילדים ואנשים צעירים‪ .‬זה בגלל הנגישות של התרופה‪ .‬לכל אחד יש אקמול‬
‫בבית ויכול להשיג כמויות רבות של התרופה‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬מהם בדיקות תפקודי הכבד? מדובר באנזימים שמקורם בהפטוציטים שנפגעו‪ .‬אנחנו מחלקים אותם‬
‫לשתי קבוצות‪ :‬אם יש עלייה של ‪ AST‬ו‪ ALT-‬זה נקרא ‪ ,hepatocellular pattern‬ואם יש עלייה ב‪ ALP-‬ו‪GGT-‬‬
‫זה ‪.cholestatic pattern‬‬
‫האנזימים ההפאטו‪-‬צלולאריים‪:‬‬
‫‪ – )Alanine Amino Transferase( ALT ‬נקרא גם ‪,)Serum Glutamic Pyruvate Transaminase( SGPT‬‬
‫והוא אנזים ספציפי יותר לכבד‪.‬‬
‫‪ – )Aspartate Amino Transferase( AST ‬נקרא גם ‪Serum Glutamic Oxalacetic ( SGOT‬‬
‫‪ )Transaminase‬והוא מופרש גם מאיברים אחרים – שרירי שלד‪ ,‬שריר לב‪ ,‬מוח‪ ,‬לבלב ועוד‪ .‬כלומר‪ ,‬עלייה‬
‫שלו בדם לא בהכרח אומרת שתאי כבד נפגעו‪ ,‬בניגוד לעלייה ב‪.ALT-‬‬
‫שני האנזימים האלה בביוכימיה מעורבים בטרנספר של חומצת אמינו ממולקולה אחת לשנייה‪ .‬יש לזכור אנזים‬
‫נוסף שמופרש מההפטוציטים שהוא ה‪ ,)Lactic Dehydrogenase( LDH-‬אבל ‪ LDH‬מופרש גם מכדוריות אדומות‪,‬‬
‫משריר ומכליה‪.‬‬
‫באופן עקרוני‪ ,‬אצל אנשים עם פגיעת כבד ה‪ ALT-‬עולה יותר מה‪ ,AST-‬חוץ מאצל אנשים ששתו אלכוהול‪ ,‬שם ה‪-‬‬
‫‪ AST‬עולה יותר מה‪.ALT-‬‬
‫ישנם שני אנזימים כולסטאטיים‪:‬‬
‫‪ – (Gamma-Glutamyl Transpeptidase) GGT ‬מופרש מדרכי המרה והלבלב ומרמז על חסימה בכבד‪.‬‬
‫‪ – )Alkaline Phosphatase( ALP ‬אנזים מאוד לא ספציפי‪ .‬צריך לזכור שאצל נשים בהיריון יש עלייה טבעית‬
‫ב‪ .ALP-‬גם ביל דים זה נורמאלי‪ ,‬ולא צריך לשלוח אותם לרופא כבד‪ .‬גם אם זה קורה אצל אנשים מבוגרים‪,‬‬
‫זה לא בהכרח אומר שיש פגיעה דווקא בכבד‪ ,‬צריך להסתכל על האנזימים האחרים‪.‬‬
‫‪ ‬בילירובין גם מעיד על בעיה כולסטאטית‪ ,‬אבל הוא לא אנזים‪.‬‬
‫מה ההבדל בין בעיה כולסטאטית להפאטו‪-‬צלולארית? הפרעה הפאטו‪-‬צלולארית היא פגיעה בתאי הכבד שגורמת‬
‫לעלייה ב‪ ALT-‬ו‪ . AST-‬הנזק יכול להיות וירוס שפגע בתא‪ ,‬אקמול או עוד דברים‪ ,‬אבל זה לא משנה – זה אומר‬
‫שהתאים נהרסו והאנזימים נשפכו לדם‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בנזק כולסטאטי‪ ,‬שבו יש עלייה ב‪ ,ALP-‬ב‪ GGT-‬או‬
‫בבילירובין‪ ,‬יש שתי אפשרויות‪ :‬יש חסימה חוץ‪-‬כבדית וחסימה תוך‪-‬כבדית‪ .‬מה עושה חסימה מחוץ לכבד?‬
‫אבנים או סטריקטורות ב‪ , bile duct-‬וגידולים שמביאים לחסימתו (של דרכי המרה או של איברים סמוכים)‪.‬‬
‫חסימות תוך‪-‬כבדיות נובעות מ‪ PSC ,PBC-‬ומתרופות‪ .‬אז אם יש מישהו שבא עם הפרעה כולסטאטית‪ ,‬צריך‬
‫לחשוב אם זה תוך‪-‬כבדי או חוץ כבדי ולאבחן בהתאם‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬הגיעה חולה עם נזק הפאטו‪-‬צלולארי‪ .‬צריך לבדוק אם היא לקחה תרופות שיכולות לפגוע בכבד ולעשות‬
‫בירור לנגיפי כבד‪ .‬יש לשלול המוכרומטוזיס‪ ,‬וילסון ומחלה אוטואימונית של הכבד‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬עושים לחולה‬
‫‪ US‬כדי לשלול מחלת כבד שומני‪ ,‬ולבסוף לוקחים ביופסיה כדי לאבחן סופית את הבעיה‪.‬‬
‫אם לחולה יש הפרעה כולסטאטית‪ ,‬כלומר חשד לחסימה‪ ,‬גם צריך לשלול תרופות‪ ,‬אבל צריך להפריד אם זה חוץ‪-‬‬
‫כבדי או תוך‪-‬כבדי לפי ‪ .US‬אם רואים הרחבה של צינורות המרה זה אומר שיש חסימה חוץ‪-‬כבדית ואז צריך‬
‫לעשות לו ‪ ERCP‬או ‪ .MRCP‬ב‪ ERCP-‬מכניסים צינור לתריסריון‪ ,‬ומשם לדרכי המרה (דרך ה‪major duodenal -‬‬
‫‪ .)papilla‬אם יש חסימה אפשר גם לפתוח אותה ב‪( ERCP-‬זה כמו אנדוסקופיה של דרכי המרה)‪ .‬ה‪ US-‬גילה לנו‬
‫שיש הרחבה וחסימה‪ ,‬וזה אומר שצריך לפתוח אותה‪ .‬אם אין הרחבה זה אומר שהחסימה היא תוך‪-‬כבדית‪ ,‬ואז‬
‫זה מכוון למחלות תוך‪-‬כבדיות‪ ,‬כמו ‪ ,PBC‬וזה בד"כ יכוון אותנו לעשות לחולה ביופסית כבד‪ .‬צריך לזכור שה‪US-‬‬
‫הוא לא מבדיל טוב (שאלה נפוצה בבחינה!)‪ .‬זה אומר שיכול להיות שיהיו חולים עם חסימה חוץ‪-‬כבדית ולא‬
‫רואים הרחבה ב‪ .US-‬זה קורה אצל שליש מהחולים ולכן תמיד צריך לשלול חסימה חוץ‪-‬כבדית ע"י ‪.ERCP‬‬
‫חשוב לציין שלעלייה המספרית של האנזימים אין משמעות פרוגנוסטית לחולה‪ .‬זאת מכיוון שהמחלה היא‬
‫דינאמית‪ ,‬והבדיקות משתנות ככל שעובר הזמן‪ ,‬גם בלי טיפול‪ .‬יכול להיות שמישהו היה עם ערך ‪,0555 ALT‬‬
‫ואח"כ הוא ירד ל‪ , 8555-‬זה לא בהכרח אומר שהיא השתפרה‪ .‬להיפך‪ ,‬זה יכול להיות שנגמרו לה תאי הכבד‪ ,‬ואין‬
‫כבר תאים שישפכו עוד אנזימים לדם והיא למעשה בסכנת חיים‪ .‬זוהי טעות נפוצה ומסוכנת‪.‬‬
‫נחזור לחולה שלנו – אמרנו שהיא לקחה ‪ 05‬כדורים‪ .‬כמות האקמול המסוכנת היא ‪ 85‬כדורים (‪ 35‬גרם)‪ ,‬אבל יש‬
‫אנשים שמפתחים הפרעה קשה בתפקודי כבד ואפילו מתים מהרבה פחות‪ ,‬בד"כ אם יש להם עוד מחלת רקע (גם‬
‫‪47‬‬
‫שפעת מספיקה‪ ,‬לצורך העניין)‪ .‬לחולה שלנו יש עלייה משמעותית באנזימי כבד‪ ,‬אבל זה לא אומר לנו כלום על‬
‫הפרוגנוזה‪ .‬מה שיכול לעזור לנו זה ה‪.INR-‬‬
‫זה מביא אותנו לנקודה המרכזית שהיא ה‪ true liver function tests-‬שאומרים אם הכבד באמת דפוק או לא –‬
‫אלו הם מדדים של סינתזה‪ .‬המדד הראשון הוא האלבומין‪ ,‬כי זמן מחצית החיים שלו הוא ‪ 30-85‬יום‪ .‬על סמך‬
‫האלבומין בדם ניתן להבחין בין מחלת כבד אקוטית למחלת כבד כרונית‪ .‬אצל בחורה שהגיעה עם מחלת כבד‬
‫בגלל ‪ 05‬כדורי אקמול נראה אלבומין תקין‪ ,‬ואז זה יכוון אותנו לפגיעות פתאומיות וחריפות בכבד‪ .‬אצל חולה עם‬
‫אלבומין נמוך נדע שמדובר במחלה כרונית‪ .‬יש לזכור אלבומין נמוך לא בהכרח מצביע על בעיה בתפקודי כבד‪,‬‬
‫אלא גם יכול לרמז על תסמונת נפרוטית‪ ,‬זיהומים כרוניים וממאירות‪ .‬עוד דבר שיכול לעלות בחולים האלה זה‬
‫גלובולינים‪ .‬זוהי עלייה לא ספציפית‪ .‬גאמא‪-‬גלובולינים בסרום מיוצרים ע"י תאי ‪ ,B‬אבל אלפא‪ -‬וביטא‪-‬‬
‫גלובולינים מיוצרים ע"י הפטוציטים והם מופיעים בד"כ במצבי דלקת‪ .‬זה לא יכול לעזור לעקוב אחרי חומרת‬
‫המחלה‪ ,‬אבל זה עולה במחלת כבד‪.‬‬
‫יש גם מדדים של סינתזה של תוצרי כבד בעלי זמן מחצית חיים קצר יותר‪ .‬המדד שהכי משתמשים בו הוא ‪PT‬‬
‫שנמדד ב‪ .INR-‬זהו מדד לפקטורי הקרישה שתלויים בוויטמין ‪ – K‬פקטורים ‪ 9 ,0 ,8‬ו‪ .35-‬יש בדיקת ‪PTT‬‬
‫ופיברינוגן‪ ,‬אבל מה שהכי עוזר לנו זה בדיקה של פקטורים ‪ 0‬ו‪ ,9-‬כי ה‪ T5.0-‬שלהם הוא שעות בודדות‪ .‬אבל בארץ‬
‫בודקים את הפקטורים האלה רק בהדסה (כמובן‪ ,‬מי חשב אחרת‪ ,)..‬ואז בשאר בתי החולים קשה לעשות מעקב‬
‫אחרי מצב חולי הכבד‪.‬‬
‫צריך לזכור שוויטמין ‪ K‬הוא מסיס בשומן (כמו ‪ E ,A‬ו‪ .)D-‬בכל בעיה של ספיגה או חסימות מרה הוא לא ייספג‬
‫ואז תהיה בעיה בסינתזה של הפקטורים האלה לא בגלל פגיעה בכבד‪ ,‬אלא בגלל בעיית ספיגה של וויטמין ‪ .K‬לכן‪,‬‬
‫זו בדיקה לגיטימית לתת לחולה וויטמין ‪ K‬ולראות מה קורה‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬אנחנו מנסים למדוד לפי מדדי הסינתזה של הכבד האם הוא מתפקד או לא‪ ,‬והאם יש צורך בהשתלה‪ .‬זה‬
‫לא מאוד מדויק‪ ,‬כי המדדים הללו הם לא מספיק טובים‪ .‬בעבר היו גם מבחנים מוזרים כמו ‪ ,BSP‬קפאין‪,‬‬
‫לידוקאין – מזריקים לחולה חומר ורואים מה קצב הפירוק שלו בכבד‪ .‬הבדיקה היחידה מסוג זה שעושים היום‬
‫היא ‪.ICG‬‬
‫כאמור‪ ,‬גאמא‪-‬גלובולינים עולים במחלות כבד כרוניות‪ ,‬ויכולות להיות עליות מסוגים שונים‪ IgG .‬פוליקלונאלי‬
‫עולה במחלות כבד אוטואימוניות‪ IgM ,‬עולה ב‪ PBC-‬ו‪ IgA-‬עולה במחלות כבד אלכוהוליות‪ .‬עוד דבר שאפשר‬
‫להשתמש בו זה ‪ .serum ammonia‬אמוניה מיוצרת בגוף בזמן המטבוליזם של חלבון‪ .‬החיידקים במעי‬
‫מייצרים אמוניה‪ .‬באנשים שיש להם הפרעה בתפקודי הכבד יש הצטברות של אמוניה שעוברת ‪ ,BBB‬וזה יכול‬
‫להיות קשור באנצפלופתיה‪ .‬זה לא בקורלציה של ‪ .3:3‬יש אנשים בתרדמת מלאה שאין להם בעיה משמעותית‬
‫עם האמוניה ויש אנשים עם אמוניה בשמיים והם פותרים סודוקו‪.‬‬
‫נחזור לחולה שלנו עם האקמול – היו לה עליות ב‪ ALT-‬וב‪ AST-‬ו‪ INR-‬גבוה‪ .‬שולחים לה בדיקה לפקטורים ‪ 0‬ו‪9-‬‬
‫ומתחילים להכין אותה להשתלה‪ .‬אם לא נעשה את זה ונחכה לראות אם האנזימים יעלו או ירדו נהרוג את‬
‫החולה‪ ,‬וזו לא המטרה של בית החולים‪ .‬זאת מכיוון שה‪ INR-‬ימשיך לעלות ותוך שעות הוא יכול להגיע ל‪ ,0-‬ואז‬
‫כבר אין מה לעשות בשבילה‪ ,‬גם השתלה לא תעזור‪.‬‬
‫סיפור מקרה ‪ – 8‬ילדה חמודה בת ‪ 0‬שהגיעה עייפה וצהובה‪ .‬היא‬
‫מגיעה למרפאה ורואים שיש לה אנזימים גבוהים ונזק הפאטו‪-‬‬
‫צלולארי אבל גם בילירובין גבוה‪ .‬הבילירובין נוצר מהשרשרת של‬
‫פורפירין בחלבוני ה‪ .heme-‬ניזכר – יש שתי פרקציות בילירובין בדם‪:‬‬
‫בילירובין מצומד (‪ )conjugated bilirubin‬שנקרא בלשון העם‬
‫"בילירובין ישיר"‪ ,‬ובילירובין לא מצומד (‪)unconjugated bilirubin‬‬
‫שנקרא גם בילירובין לא ישיר‪ .‬שניהם ביחד זה ה‪.total bilirubin-‬‬
‫בד"כ בבדיקות דם בודקים רק ‪ ,total bilirubin‬אבל צריך לדעת‬
‫להבחין בין הישיר ללא ישיר כי זה חשוב לאבחנה‪.‬‬
‫‪ 25%‬מתוך ה‪ 155-‬מ"ג של הבילירובין שיש בגוף נובע מהפירוק של‬
‫כדוריות אדומות‪ .‬מעט מגיע מתאים במח‪-‬עצם שנהרסים‪ ,‬מ‪-‬‬
‫‪ turnover‬של מיוגלובין וציטוכרומים‪ ,‬אבל הרוב מגיע מכדוריות‬
‫אדומות‪ .‬הייצור של הבילירובין מגיע מהמערכת הרטיקולו‪-‬אנדותליאלית – בכבד ובטחול‪ .‬בילירובין חייב‬
‫להיות מסיס כדי לעבור בדם‪ .‬בילירובין שאינו מצומד הוא לא מסיס‪ ,‬ולכן חייב להיות קשור לאלבומין בדם‪.‬‬
‫‪48‬‬
‫הבילירובין נכנס להפטוציט‪ ,‬עובר גלוקורונידציה‪ ,‬שזה תהליך הצימוד‪ ,‬והבילירובין‬
‫המצומד הוא זה שעובר הפרשה לתוך צינורות המרה‪.‬‬
‫השאלה היא מה קורה במעי? צריך לזכור שמה שמופרש למעי זה הבילירובין המצומד‬
‫כי הוא מופרש דרך המרה‪ .‬בתוך ה‪ distal ileum-‬הוא עובר מחדש הידרוליזה‬
‫לבילירובין לא מצומד ע"י החיידקים‪ .‬הבילירובין המצומד הופך ל‪urobilinogen-‬‬
‫ע"י הפלורה של המעי‪ 05% .‬מהאורובילינוגן מיוצר מופרש מהצואה‪ ,‬ו‪ 35%-‬נספג‬
‫באופן פאסיבי במעי‪ ,‬מגיע ל‪ portal vein-‬ונכנס בחזרה למעגל‪ .‬כלומר‪ ,‬יש‬
‫אורובילינוגן באופן נורמאלי בצואה‪ ,‬כי רוב הבילירובין שמגיע למעי הופך‬
‫לאורובילינוגן ויוצא בצואה‪ .‬חלק קטן מאותו אורובילינוגן שחמק מהצואה וחמק‬
‫מהכבד‪ ,‬יעבור בדם ויגיע לכליה‪ ,‬שם הוא יופרש בשתן‪ .‬כלומר‪ ,‬יש גם אורובילינוגן‬
‫בשתן‪.‬‬
‫מתי רואים צהבת? יכול להיות לאדם בילירובין גבוה ועדיין לא נראה צהבת‪ .‬המקום‬
‫הראשון לראות את הבילירובין זה בעין‪ .‬ל‪ 35%-‬מהאוכלוסייה יש ‪Gilbert‬‬
‫‪ – syndrome‬מחלה של בעיה בצימוד הבילירובין ואז במצבי סטרס יש צהבת‬
‫מינימאלית‪ .‬צהבת לא מוגדרת על סמך צבע העור‪ ,‬אלא על סמך רמות הבילירובין‬
‫בדם‪ .‬צהבת מוגדרת ע"י רמות בילירובין בדם מעל ‪ 1‬מ"ג לדציליטר (כשהתקין זה ‪.)3‬‬
‫הבילירובין הישיר הוא הבילירובין המצומד‪ .‬הוא מופרש בכליה כי הוא מסיס במים‪ .‬הבילירובין הלא‪-‬מצומד‬
‫הוא לא מסיס במים‪ ,‬ולכן הוא קשור לאלבומין‪ .‬הריאקציה הביוכימית שנקראת ‪ Van Den Bergh assay‬מודדת‬
‫כמה בילירובין ישיר יש לנו‪ .‬אנחנו לא בודקים כמה בילירובין לא‪-‬ישיר יש‪ .‬יש לנו בדיקות מעבדה ל‪total -‬‬
‫‪ bilirubin‬ולבילירובין ישיר‪ ,‬ואת הבילירובין הלא‪-‬ישיר יש לחשב‪.‬‬
‫חשוב להבין שבילירובין ישיר הוא מסיס במים ובילירובין לא‪-‬ישיר הוא לא מסיס במים‪ ,‬ולכן לא יכול להיות‬
‫בילירובין לא‪ -‬ישיר בשתן‪ ,‬כי שתן זה מים‪ .‬אם יש בילירובין לא ישיר בדם זה מצביע על מחלות מסוימות‪ ,‬בתלות‬
‫באחוז הבילירובין הלא‪-‬ישיר‪ .‬זה כמעט אף פעם לא בגלל מחלות כבד‪ .‬מחלות כבד בד"כ גורמות לבילירובין‬
‫ישיר בדם‪ .‬מחלות שגורמות לעלייה בבילירובין הלא‪-‬ישיר בדם הן מחלות המוליטיות‪ ,‬ואז יש פירוק יתר של‬
‫כדוריות אדומות‪ ,‬והכבד לא מספיק לצמד את כל הבילירובין הלא‪-‬ישיר שמגיע‪ .‬יש גם מחלות תורשתיות‬
‫שעושות את זה‪ ,‬כמו ‪ – Crigler-Najjar syndrome‬חסר באנזים הצימוד בכבד‪ ,‬או ‪.Gilbert syndrome‬‬
‫בילירובין ישיר בדם אומר שיש מחלת כבד‪ .‬זה יכול להיות כל מחלות הכבד – זה לא מבחין בין מחלות שונות של‬
‫הכבד‪ .‬הבילירובין הישיר לא מצביע על מחלה חסימתית או הפאטו‪-‬צלולארית‪ ,‬אם זה בתוך הכבד או מחוץ‬
‫לכבד‪ .‬יש רק שתי מחלות מולדות שגורמות לעלייה בבילירובין הישיר – ‪ Dubin Johnson‬ו‪Dubin .Rotor-‬‬
‫‪ Johnson‬היא מחלה של יהודים פרסים והיא מאוד נדירה‪.‬‬
‫חשוב להבין שהשלב קובע הקצב בכבד הוא לא הצימוד‪ ,‬אלא ההפרשה‪ .‬הכבד‪ ,‬גם כשהוא דפוק‪ ,‬הוא עושה את‬
‫הצימוד של הבילירובין‪ ,‬אבל הוא לא מצליח להפריש את מה שהוא מצמד‪ .‬אם הכבד לא מצליח להפריש אז‬
‫הבילירובין המצומד עובר לדם ולא למרה‪ .‬בילירובין לא מצומד תמיד קשור לאלבומין ולכן לא ניתן למצוא אותו‬
‫בשתן‪ .‬אם יש בילירובין בשתן‪ ,‬זה אומר שהוא מצומד‪ ,‬ואז זה מצביע על מחלת כבד‪ ,‬ולא על מחלת כליה‪.‬‬
‫אם מגיעה חולה עם צהבת‪ ,‬מה עושים איתה? צריך להפריד אם יש לה רק צהבת או שיש לה גם הפרעה באנזימים‪.‬‬
‫אם יש לה רק צהבת‪ ,‬זה סוג מסוים של מחלות‪ ,‬ואם יש לה גם הפרעה באנזימים‪ ,‬כבר דיברנו בסיפור המקרה‬
‫הקודם מה עושים איתה‪ .‬אם יש למישהו רק צהבת‪ ,‬כמעט תמיד זה משהו מולד‪ .‬אם זה ישיר זה ‪Dubin-‬‬
‫‪ Johnson‬או ‪ ,Rotor‬ואם זה לא ישיר אז כמעט תמיד זה לא מחלת כבד אלא המוליזה‪ .‬כל מה שעושה המוליזה‬
‫יעשה צהבת לא ישירה‪ .‬עוד מחלות שעושות צהבת לא ישירה בלבד זה אריתרופויזה לא יעילה‪ ,‬מתן תרופות כמו‬
‫‪ ,Rifampicin‬מצבים מולדים כמו ‪ Crigler-Najjar‬ו‪ .Gilbert-‬אם לחולה יש גם צהבת וגם הפרעה באנזימים‪,‬‬
‫נכנסים לאבחנה מבדלת שקשורה באנזימי כבד‪ .‬אם ההפרעה שלו היא הפאטו‪-‬צלולארית זה יכול להיות נגיפי‬
‫כבד‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬הרעלת תרופות‪ ,‬חומרים תעשייתיים‪ ,‬מחלת וילסון‪ ,‬מחלות כבד של מערכת החיסון – אלה הם‬
‫רוב חולי הכבד‪.‬‬
‫אם נחזור לחולה שלנו – היא בת ‪ 0‬ומגיעה עם עלייה באנזימים‪ .‬יש לה גם צהבת וגם נזק הפאטו‪-‬צלולארי‪,‬‬
‫והבדיקות המתאימות מכוונות אותנו לאבחנה של ‪.HAV‬‬
‫סיפור מקרה ‪ – 1‬חולה בן ‪ ,92‬יש לו צהבת כבר ‪ 0‬שבועות והוא הוריד ‪ 9‬ק"ג בחודש האחרון‪ .‬אין לא כאבים וזה‬
‫נקרא ‪ .painless jaundice‬תוצאות בדיקות המעבדה‪ ,ALP 8555 ,GGT 3555 :‬בילירובין ‪3.5 ,ALT 00 ,AST 90 ,20‬‬
‫‪49‬‬
‫‪ . INR‬מכאן ניתן להסיק שזהו חולה עם הפרעה כולסטאטית‪ .‬עכשיו צריך להחליט איפה נמצאת החסימה שלו‪.‬‬
‫מה יכול לעשות חסימה מחוץ לכבד? ממאירות או אבנים‪ .‬ממאירות יכול להיות ‪ ,cholangiocarcinoma‬סרטן‬
‫בראש הלבלב‪ ,‬סרטן בכיס המרה‪( ampullary cancer ,‬סרטן של ה‪ )ampulla of Vater-‬או כל מעורבות של ה‪-‬‬
‫‪ porta hepatis‬ע"י בלוטות לימפה נגועות‪ .‬חסימה חוץ‪-‬כבדית שפירה יכולה להיות מאבנים‪ ,‬מניתוחים או‬
‫ממחלה שנקראת ‪ PSC‬שהיא דלקת של עץ המרה‪ ,‬אצל אנשים ששותים הרבה אלכוהול ויש דלקת כרונית של דרכי‬
‫המרה‪ AIDS ,‬יכול לעשות ‪ – AIDS cholangiopathy‬פגיעה בדרכי המרה מחוץ לכבד ואז יש חסימה ויש מחלות‬
‫פרזיטריות שגם יכולות לעשות את זה‪.‬‬
‫סיבות לחסימה תוך‪-‬כבדית עם צהבת וכולסטאזיס‪:‬‬
‫‪ ‬הפטיטיס נגיפית – ‪.CMV ,EBV ,HAV ,HCV ,HBV‬‬
‫‪ ‬מחלת כבד אלכוהולית‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות‪.‬‬
‫‪ PBC ‬ו‪.PSC-‬‬
‫יש עוד הרבה דברים יותר נדירים שיכולים לעשות חסימה בתוך הכבד מכל מיני מצבים שונים‪ .‬למשל‪TPN ,‬‬
‫יכולה לעשות את זה‪ .‬חשוב לזכור שגם מחלה פארה‪-‬ניאופלסטית יכולה לעשות הפרעה חסימתית עם צהבת‪,‬‬
‫כפעילות תגובתית של הכבד לגידול‪.‬‬
‫אם נחזור לחולה ולאלגוריתם האבחנה שלנו – על סמך בדיקות המעבדה‬
‫קבענו שיש לו הפרעה חסימתית וצהבת‪ ,‬ועכשיו יש לעשות ‪ US‬כדי לקבוע אם‬
‫מדובר בחסימה חוץ‪-‬כבדית או תוך‪-‬כבדית‪ .‬במקרה של החולה שלנו‪ ,‬דרכי‬
‫המרה שלו מורחבים‪ .‬כעת‪ ,‬יש ‪ 0‬בדיקות שניתן להשתמש בהן כדי להחליט על‬
‫האבחנה‪:‬‬
‫‪ – ERCP .3‬מכניסים צינור דרך הפה עד התריסריון‪ ,‬מכניסים צינורית דרך‬
‫הפפילה לדרכי המרה ומצלמים את דרכי המרה כדי לראות את יש שם‬
‫גידול או אבנים או כל דבר אחר‪ .‬הפרוצדורה הזו היא גם טיפולית כי ניתן‬
‫להוציא את האבנים או הגידול‪.‬‬
‫‪ MRI – MRCP .8‬שמדגים את דרכי המרה‪ .‬הוא נותן תמונה כמו ‪ ERCP‬אבל‬
‫הוא לא טיפולי‪ .‬היתרון הוא שזה לא פולשני‪ ,‬והחיסרון הוא שאי אפשר לטפל תוך‪-‬כדי‪.‬‬
‫‪ – CT .1‬מראה את הרביע הימני העליון בצורה טובה‪ .‬אם יש גוש מאוד גדול‪ ,‬נוכל לראות זאת ב‪ .CT-‬היא פחות‬
‫ספציפית לדרכי המרה‪.‬‬
‫‪ – EUS .0‬אולטרה‪-‬סאונד אנדוסקופי‪.‬‬
‫לחולה שלנו עושים ‪ ERCP‬וניתן לראות היצרות בדרכי המרה מחוץ לכבד‪ .‬ב‪ CT-‬התגלה גידול‪ .‬ב‪ ERCP-‬לקחו‬
‫ביופסיה ואבחנו ‪ .cholangiocarcinoma‬אין הרבה מה לעשות‪ ,‬הפרוגנוזה מאוד גרועה‪ ,‬ופשוט מכניסים סטנט‬
‫כדי להרחיב את האזור המוצר‪.‬‬
‫סיפור מקרה ‪ Jessa Perrin – 0‬היא בחורה אמריקאית בת ‪ 30‬והייתה בטיול בארץ ביחד עם קבוצת מטיילים‪ .‬כל‬
‫יום היא הייתה מטיילת עם הקבוצה‪ ,‬ובלילה הייתה בורחת לפאבים‪ .‬כשהטיול הגיע לחיפה‪ ,‬היא התחילה‬
‫להרגיש לא טוב‪ .‬לקחו אותה לחדר מיון והרופא שחרר אותה כי הוא חשב שהיא סתם אכלה משהו לא טוב‪.‬‬
‫כשהם הגיעו ל טבריה היא נראתה למדריכים קצת צהבהבה‪ .‬לקחו אותה לבית חולים פוריה ושם למזלה‪ ,‬היה‬
‫רופא שהוא בוגר הדסה! הוא זכר את ההרצאה משנה רביעית על תפקודי הכבד ושלח בדיקה ל‪ .INR-‬הוא ראה‬
‫שיש לה ‪ INR‬גבוה ואמר שהילדה חולה והולכת למות‪ ,‬למרות שהיא נראתה בריאה לגמרי‪ .‬ב‪ 81:55-‬בלילה הוא‬
‫התקשר להדסה ודיווח על הילדה‪ ,‬על מנת שיעבירו אותה לטיפול שם‪ .‬לא הייתה טיפת אלכוהול וסמים בדם‬
‫שלה‪ .‬בהדסה אבחנו לה מחלת וילסון – מחלה מטבולית גנטית של אגירת נחושת בכבד‪ ,‬במוח‪ ,‬בכליות ובאיברים‬
‫נוספים‪ .‬היא לרוב באה לידי ביטוי בעשור השני לחיים‪ ,‬בו הילדים מתחילים להתמרד ולהתפרע‪ ,‬להתנהג לא יפה‬
‫בבית הספר‪ ,‬לשתות אלכוהול ולהתאשפז בבית חולים בגלל מחלת כבד‪ .‬לחולים האלה יש המוליזה ובילירובין‬
‫לא ישיר ולכן עושים להם בירור המוליזה‪ ,‬ולא חושבים בכלל על וילסון‪ .‬זאת לא מחלה שכיחה אבל יש לה טיפול‬
‫להוצאת הנחושת מהגוף‪ .‬זה טיפול לכל החיים כי זוהי מחלה גנטית כרונית‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬אבחנו לג'סה מחלת וילסון בחדר המיון של הדסה ונתנו לה טיפול מתאים‪ .‬הילדה הגיעה במצב ערני אבל‬
‫עם אלבומין נמוך (מצביע על מחלת כבד כרונית)‪ .‬היה לה בילירובין גבוה מאוד‪ ,‬ו‪ INR-‬מאוד גבוה‪ .‬פקטורים ‪ 0‬ו‪-‬‬
‫‪ 9‬היו נמוכים‪ .‬כשפקטור ‪ 0‬יורד מתחת ל‪ 85%-‬זו אינדיקציה מיידית להשתלת כבד‪ .‬תוך ‪ 38‬שעות היא שקעה‬
‫בקומה ואז הגיע רופא שדווקא לא הקשיב בהרצאה‪ ,‬ראה שפקטורי הקרישה שלה נמוכים‪ ,‬והחליט לתקן אותם‬
‫‪51‬‬
‫ע"י מתן ‪ FFP‬למרות שהיא לא דיממה! מאחר והוא עשה את זה‪ ,‬הוא שיפר את ה‪ INR-‬אבל עכשיו אי אפשר‬
‫לעקוב אחרי ההתקדמות של החולה‪ ,‬וקשה לדעת אם צריך להשתיל לה כבד או לא‪ .‬מאחר ובארץ לא משתילים‬
‫איברים לזרים‪ ,‬היה צריך להחליט כמה שיותר מהר אם להשתיל לה כבד או לא‪ ,‬כי אם רוצים להשתיל יהיה צורך‬
‫להטיס אותה לחו"ל ואי אפשר לעשות את זה ברגע האחרון‪ .‬בגלל הרופא שנתן לה ‪ FFP‬זה התעכב‪ .‬אחרי ‪38‬‬
‫שעות היא התעוררה מהקומה והייתה שמחה גדולה‪ ,‬אבל ראו שפקטור ‪ 9‬שלה עדיין לא עלה לערכים נורמאליים‪,‬‬
‫למרות מתן ה‪ . FFP-‬הוא המשיך לרדת והיה ברור שבלי השתלה הבחורה תמות‪ .‬לכן‪ ,‬פינו לה ‪ 1‬שורות בטיסה‬
‫הקרובה של אל‪-‬על לניו‪-‬יורק‪ ,‬הטיסו אותה לארה"ב ושם היא עברה השתלת כבד‪ ,‬הבריאה לגמרי ומאז כולם‬
‫חיים באושר ובעושר עד עצם היום הזה‪.‬‬
‫סיפור מקרה ‪ – 0‬בן אדם בן ‪ , 85‬מגיע לחדר מיון כי הוא לא מרגיש טוב‪ ,‬יש לו צהבת קלה ועלייה באנזימי כבד‬
‫הפאטו‪-‬צלולאריים‪ .‬כלומר‪ ,‬יש לו צהבת עם הפרעה הפאטו‪-‬צלולארית‪ .‬מה עושים? לאשפז או לשלוח הביתה?‬
‫צריך לשאול כמה שאלות‪:‬‬
‫‪ ‬מה הסיבה למחלה?‬
‫‪ ‬האם המחלה ניתנת לטיפול? למשל‪ ,‬מחלת וילסון‪ ,‬מחלה אוטו‪-‬אימונית‪ ,‬צהבת ‪ .B‬לעומת זאת‪ ,‬לצהבת ‪ A‬אין‬
‫טיפול ואם הוא יישאר להשגחה עד הבוקר‪ ,‬זה ישתק מחלקות שלמות כי אי אפשר לתת לאחרים להשתמש‬
‫באותם שירותים‪ ,‬ויש חדר שירותים אחד לעשרה חולים‪.‬‬
‫‪ ‬האם הוא שתה אלכוהול? אם הוא שתה‪ ,‬זה מסביר את בדיקות הדם ולא צריך לאשפז‪.‬‬
‫‪ ‬האם זה חמור? צריך לבדוק ‪ !INR‬אם ה‪ INR-‬תקין אין צורך לאשפז‪ .‬אם ה‪ INR-‬גבוה צריך לאשפז‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫אם ה‪ INR-‬תקין‪ ,‬אבל יש לו מחלה שניתנת לטיפול‪ ,‬כדאי לאשפז ולפתור לו את הבעיה‪.‬‬
‫בחולה שמקבל קומדין‪ ,‬אי אפשר לבדוק קומדין ופקטורי קרישה‪ ,‬אז יש בעיה להתמודד איתו‪ .‬אם החולה הזה‬
‫מדמם‪ ,‬נותנים לו ‪ ,FFP‬ואז בכל מקרה אי אפשר לעקוב אחריו‪ .‬אבל‪ ,‬מבחינה סטטיסטית‪ ,‬רוב החולים עם‬
‫מחלות כבד אקוטיות שדורשות מעקב של ‪ tLFT‬הם חולים צעירים שלא לוקחים קומדין‪ ,‬ואילו רוב החולים שכן‬
‫מקבלים קומדין הם חולים מבוגרים עם הרבה בעיות אחרות‪.‬‬
‫סיפור מקרה ‪ – 0‬גבר בן ‪ 10‬אחרי שבועיים עם כאבי גרון וקצת חום‪ .‬הרופא נתן לו אוגמנטין במשך שבועיים‪.‬‬
‫אחרי שבועיים הופיעה לו צהבת‪ .‬בדיקות מעבדה‪ :‬בילירובין ‪ .GGT 3855 ,AST 055 ,ALT 855 ,00‬יש לו גם‬
‫הפרעה הפאטו‪-‬צלולארית וגם הפרעה כולסטאטית‪ ,‬וזו למעשה ‪ .DILI‬יש המון תרופות שגורמות ל‪Drug ( DILI-‬‬
‫‪ . )Induced Liver Injury‬לא מדובר בהרעלה כי לקחו מינון גבוה‪ ,‬אלא תרופה שניתנה בהוראת רופא ונלקחה על‬
‫פי ההוראות‪ .‬הטיפול הוא להפסיק את התרופה‪ .‬אבל‪ ,‬לחלק מהחולים יש פרוגנוזה רעה מאוד גם אם מפסיקים‬
‫להם את התרופה‪ ,‬ולא ברור למה‪ .‬פרוגנוזה רעה אומרת שבתוך כמה שבועות החולה יגמור את הכבד והוא‬
‫יצטרך השתלה‪ .‬לכן‪ ,‬הוא צריך מעקב צמוד‪ .‬לא ברור למה יש אנשים שמפתחים ‪ DILI‬ויש כאלה שלא‪ ,‬ולא ברור‬
‫למה תרופות מסוימות עושות את זה ותרופות אחרות לא‪ .‬אוגמנטין היא תרופה יחסית נפוצה בעולם המערבי ויש‬
‫לה סיכוי יחסית גבוה ל‪ .DILI-‬אין עבודות שהראו טיפולים שעוזרים ב‪ ,DILI-‬גם לא סטרואידים‪.‬‬
‫סיפור מקרה ‪ – 9‬חולה מקבל ‪ Lipitor‬שזה סטאטין להורדת כולסטרול בדם‪ .‬הסטאטינים כולם יכולים לעשות‬
‫הפרעה בתפקודי כבד‪ .‬חולה בת ‪ 90‬סובלת מהיפרליפידמיה ומקבלת כבר ‪ 0‬שנים סטאטינים‪ .‬רופא המשפחה‬
‫החליט לעשות לה בדיקת דם וראה ‪ ALT 00‬ו‪ .AST 00-‬יכול להיות שזה ‪ ,DILI‬ויכול להיות שזו סתם עלייה לא‬
‫משמעותית‪ .‬מה עושים? להפסיק את הסטאטינים ולהסתכן בהתקף לב? יש להשוות תועלת מול סיכון – אם‬
‫העלייה באנזימים היא קלה בלבד אפשר להמשיך לקחת את התרופה‪ .‬אם העלייה היא חמורה אפשר להפסיק את‬
‫התרופה וזה יעבור‪ .‬אפשר גם לנסות להחליף תרופה‪ .‬רופא צריך להפעיל שיקול דעת!‬
‫נגיפי כבד – פרופ' דניאל שובל‬
‫היום נדבר על נגיפי דלקת כבד‪ ,‬כאשר ישנם לפחות ‪ 0‬נגיפים שהכבד הוא אתר המטרה העיקרי שלהם‪ .‬הם‬
‫נקראים נגיפים הפטוטרופיים והם שואפים להתחלק ולעבור רפליקציה בעיקר בכבד‪ .‬הנגיפים קרויים ע"פ‬
‫האותיות ‪ .A-E‬כולם נגיפי ‪ ,RNA‬והנגיף ‪ B‬הוא נגיף ‪ .DNA‬המקור להדבקה ב‪ HAV-‬הוא ‪( fecal-oral‬בד"כ‬
‫הפרשה בצואה שמזהמת מי שתייה)‪ .‬אותו הדבר ב‪ .HEV-‬שאר הווירוסים מועברים בדם נגוע וביחסי מין‪.‬‬
‫ב‪ 0-35-‬השנים האחרונות יש שינוי עצום בהתמודדות עם הנגיפים השונים‪ HAV .‬ו‪ HEV-‬לא גורמים למחלה‬
‫כרונית‪ ,‬והזיהום חולף ב‪ 05%-‬מהמקרים‪ .‬בהפטיטיס ‪ E‬יש סייג – כאשר הנדבקת היא אישה בהיריון ואז המחלה‬
‫יכולה להיות מאוד סוערת ולהביא למוות‪ .‬באופן כללי‪ HAV ,‬ו‪ HEV-‬לא דורשים טיפול מיוחד‪ .‬חשוב לציין ש‪-‬‬
‫‪51‬‬
‫‪ HDV‬לא מתקיים באופן עצמאי‪ ,‬והוא חייב זיהום ראשוני ב‪ HBV-‬כדי להביא למחלה‪ .‬חשוב לזכור שב‪HAV-‬‬
‫הדרך היחידה למנוע את המחלה זה חיסון‪ ,‬בעוד של‪ HBV-‬ו‪ HCV-‬יש תרופות אנטי‪-‬ויראליות יוצאות מן הכלל‬
‫וצריך להכיר אותן‪.‬‬
‫הכבד מגיב בצורה מאוד סטנדרטית לזיהום בנגיפים‪ .‬לצורה הזאת אנחנו קוראים הפטיטיס‪ .‬נוצר נמק‬
‫ואפופטוזיס בתאי כבד כתוצאה מתהליך דלקתי‪ ,‬שהוא בד"כ תוצאה של תקיפה של המערכת החיסונית את תאי‬
‫הכבד הנגועים‪ ,‬וכתוצאה מהדלקת הזו נוצר הרס של תאי הכבד עם שפיכה של אנזימים לתוך הדם וצהבת בחלק‬
‫מהמקרים‪ .‬לכן‪ ,‬המחלות האלה לא נקראות מחלות צהבת‪ ,‬כי לחלק גדול מהחולים יש הפטיטיס ללא צהבת‪.‬‬
‫כאשר המחלה היא כרונית ומתקדמת‪ ,‬הסיכון העיקרי הוא התפתחות של לייפת (פיברוזיס)‪ .‬זהו התהליך שלוקח‬
‫את הכבד לקראת שחמת וזה יגרום לאי ספיקה של הכבד‪ ,‬יתר לחץ דם פורטאלי וכו'‪ HAV .‬הוא נגיף שלא גורם‬
‫למחלת כבד כרונית ולא לשחמת ואין סיכוי להתפתחות התמרה ממארת של תאי כבד‪.‬‬
‫)‪ :Hepatitis A Virus (HAV‬זהו נגיף ממשפחת ה‪ ,picornaviridae-‬שהוא ‪ ,non-enveloped‬יש לו ‪ 0‬חלבונים‬
‫סטרוקטוראליים ו‪ 9-‬לא‪-‬סטרוקטוראליים‪ .‬מזהים אותו בשתי שיטות – שיטה סרולוגית על סמך נוגדנים בדם‬
‫ושיטה וירולוגית בעזרת גלאים של ‪ PCR‬שמזהים אזור בין ‪ VP3‬ל‪ 8B-‬שזה האזור שבו משתמשים לגילוי הנגיף‬
‫בדם‪ .‬אפשר כבר לומר שזו היום לא בדיקה אבחנתית‪ ,‬ואין צורך בה לבדיקות שגרתיות‪ .‬מהי האפידמיולוגיה של‬
‫‪ ?HAV‬ברוב המקרים לא ידוע מקור החשיפה‪ .‬בישראל‪ ,‬מקור החשיפה העיקרי היה בתינוקות שהיו מעבירים את‬
‫זה בצואה‪ ,‬מדביקים את ההורים והמשפחה‪ ,‬וכך המגיפות היו מתפשטות‪ .‬אפשרות שנייה הייתה הדבקה של‬
‫מקורות מים ומקורות מזון‪ .‬אפשרות נוספת היא לקבל את המחלה במגע מיני‪ ,‬אבל זה לא שכיח‪ .‬הדבר הכי‬
‫חשוב הוא התינוקות‪ .‬היות ומחסנים היום את התינוקות‪ ,‬המחלה נעלמה מהארץ‪.‬‬
‫מהם הסימנים הקליניים האופייניים? זה נכון לכל ‪ 0‬הנגיפים‪:‬‬
‫‪ ‬שתן כהה‪.‬‬
‫‪ ‬צהבת‪.‬‬
‫‪ ‬עייפות – סימן חשוב ביותר‪.‬‬
‫‪ ‬כאבי בטן ואי נוחות‪.‬‬
‫‪ ‬צואה בהירה בצבע אפור‪.‬‬
‫‪ ‬בחילות והקאות‪.‬‬
‫‪ ‬חום‬
‫‪ ‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬כאבי שרירים‪.‬‬
‫‪ ‬שלשול‪.‬‬
‫‪ ‬כאבי גרון לפעמים‪.‬‬
‫הסימנים הם מאוד לא ספציפיים‪ ,‬למעט השתן הכהה‪ ,‬וכאשר‬
‫מופיעה צהבת אז אפשר לחשוד בכבד‪.‬‬
‫מבחינה מעבדתית‪ ,‬מה שמאפיין את המחלה זה שאם יש‬
‫חשיפה‪ ,‬תוך ‪ 1-0‬שבועות יש עלייה ב‪ .ALT-‬זאת התמונה של‬
‫ההפטיטיס – עלייה באנזימי הכבד למאות או אלפים‪ .‬תוך כדי‬
‫כך קיימת וירמיה משלב מוקדם של המחלה שחולפת תוך‬
‫מספר שבועות‪ ,‬ותוך כדי כך הווירוס מופרש בצואה וזה מקור ההדבקה‪ .‬תוך זמן קצר מאוד מהחשיפה‬
‫מתפתחים נוגדנים מסוג ‪ ,IgM‬הם נקראים אנטי ‪ IgM anti-HAV‬והם הביטוי הקליני למחלה חריפה‪ ,‬כי הם‬
‫נעלמים אחרי ‪ 1-0‬חודשים‪ .‬בהמשך מופיעים נוגדנים מסוג ‪ IgG anti-HAV‬והם נותנים הגנה מפני הדבקה חוזרת‬
‫לכל החיים‪ .‬כלומר‪ ,‬מי שחלה פעם ב‪ HAV-‬לא יחלה יותר אף פעם‪ ,‬ולכן נותנים חיסון – נותנים את ה‪ IgG-‬כדי‬
‫שהמערכת החיסונית תלמד לייצר אותו ותמנע הדבקה‪.‬‬
‫הפיזור של ‪ HAV‬בעולם הוא עצום‪ .‬רואים אותו בעיקר באפריקה‪ ,‬דרום אסיה‪ ,‬דרום אמריקה ועוד‪ ,‬ושם כמעט‬
‫‪ 355%‬מהילדים בגיל ‪ 0‬חלו במחלה‪ .‬המחלה היא א‪-‬סימפטומאטית בילדים‪ ,‬אז בד"כ אף אחד לא שם לב‬
‫שהילדים חולים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשהמבוגרים חולים הם מפתחים את הסימנים הקליניים‪ :‬צהבת‪ ,‬עייפות וחולשה‪.‬‬
‫בעולם מקובל לחלק את האזורים לפי אנדמיות גבוהה‪ ,‬בינונית‪ ,‬נמוכה ונמוכה מאוד‪ .‬מדינת ישראל הייתה בעבר‬
‫במצב של אנדמיות גבוהה עד בינונית‪ .‬אבל‪ ,‬בגלל השיפור בתברואה ובהיגיינה ובגלל החיסונים‪ ,‬יש לנו היום‬
‫אנדמיות מאוד נמוכה‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫הווירוס עצמו הוא נפוץ ביותר ועקב כך אין מספר מדויק של כמה אנשים נדבקים כל שנה‪ .‬לפי הנתונים של ה‪-‬‬
‫‪ WHO‬מדובר במיליון וחצי בשנה‪ ,‬אבל במציאות מדובר במאות מיליונים‪ .‬לכן‪ ,‬יותר ממחצית מאוכלוסיית‬
‫העולם חלתה פעם ב‪ .HAV-‬מי שבאמת חולה הוא המבוגר שנדבק ומושבת מהעבודה ל‪ 0-38-‬שבועות‪ .‬הסיכון‬
‫לפתח דלקת כבד סוערת והרס של הכבד הוא נמוך ביותר (פחות מ‪ )3%-‬באנשים צעירים‪ ,‬אבל מעל גיל ‪ 05‬האחוז‬
‫הזה עולה ל‪ .3.9-8%-‬בהדבקה ב‪ HAV-‬יש פרדוקס אפידמיולוגי‪ .‬אם התנאים הסוציו‪-‬אקונומיים משתפרים‪,‬‬
‫פחות ופחות ילדים נחשפים למחלה ואז פחות מבוגרים מחוסנים למחלה‪ .‬החלק היחסי של האוכלוסייה‬
‫המבוגרת שנחשף או חשוף למחלה (כי אין לו נוגדנים עקב היעדר הדבקה בילדות) עולה וכתוצאה מכך‪ ,‬גם המספר‬
‫של חולים עם מחלה סימפטומאטית עולה‪ .‬לכן‪ ,‬קיים סיכון יותר גבוה למחלה קלינית במבוגרים‪ .‬הנגיף הזה הוא‬
‫נגיף שבסה"כ המערכת החיסונית מתמודדת איתו היטב‪ .‬אבל‪ ,‬יש מצבים שבהם החולה לא מצליח להתמודד עם‬
‫הנגיף‪ ,‬ואז חייבים לעשות השתלת כבד‪ .‬זה נדיר ביותר ואין הרבה אנשים כאלה‪.‬‬
‫)‪ :Hepatitis B Virus (HBV‬זהו נגיף יותר מסובך‪ .‬זהו אחד משני הנגיפים שגורמים לדלקת כבד כרונית‪ .‬הוא‬
‫נגיף ‪ DNA‬והרצף שלו מוכר ביותר‪ .‬מדובר בנגיף עם ‪ 1855‬קבוצות בסיסים ויש לו מעטפת וליבה‪ .‬במעטפת יש ‪1‬‬
‫חלבונים‪ pre S2 ,pre S1 :‬ו‪ .S-‬אלו הם החלבונים המחסנים‪ ,‬ונוגדנים נגדם נותנים הגנה לכל החיים‪ .‬הנגיף‬
‫מתחלק עם ‪ .reverse transcriptase‬הוא דומה מאוד לנגיפי ‪ RNA‬בהתרבות שלו‪ ,‬אבל הוא נגיף ‪ .DNA‬חשוב‬
‫לזכור שהאינפקטיביות של נגיף ‪ HBV‬גבוהה פי ‪ 355‬מהאינפקטיביות של ‪ .HIV‬לכן‪ ,‬כשרופא נדקר בעת לקיחת דם‬
‫הסיכון להידבק ב‪ HBV-‬גבוה מהסיכון להידבק ב‪ .HIV-‬הטעות הכי נפוצה זה כשלוקחים מזרק ביד‪ ,‬עושים איתו‬
‫פרוצדורה לחולה‪ ,‬ואז כשמסיימים רוצים להכניס את המחט לנדן שלה כדי להגן על הפועל ניקיון – בתנועה הזו‬
‫נדקרים רוב עובדי הבריאות‪ .‬לכן‪ ,‬היום יש פחים מיוחדים שאליהם זורקים את כל החפצים החדים‪ ,‬מיד לאחר‬
‫השימוש‪ ,‬ושורפים אותם לאחר מכן‪ .‬החיסון נגד ‪ HBV‬הוא מאוד יעיל‪.‬‬
‫נגיף ‪ B‬נמצא בעיקר בדם וגורם לווירמיה‪ ,‬לעיתים לווירמיה ממושכת‪ .‬הנגיף שכיח ביותר והעולם מחולק‬
‫מהבחינה הזו לאנדמיות גבוהה‪ ,‬בינונית ונמוכה והיא מבוססת על זיהוי של חלבון המעטפת ‪ HBsAg‬בדם‪ .‬את זה‬
‫עושים בבנק הדם‪ .‬יש משמאל טבלה של שכיחות הווירמיה לפי נוכחות חלבון המעטפת בארצות שונות בעולם‪.‬‬
‫בטייוואן בעבר עד ‪ 31%‬מהאוכלוסייה היו מודבקים בנגיף‪ ,‬ולכן הסיכון להידבק ממנות דם היה עצום‪ .‬עקב‬
‫החיסונים ל‪ HBV-‬השכיחות הזו ירדה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הסקרים של מנות הדם ל‪ HBV-‬הפחיתו משמעותית את ההדבקה‪.‬‬
‫בעולם נדבקו יותר מ‪ 8-‬מיליארד אנשים ב‪ .HBV-‬כלומר‪ ,‬זו מחלה מאוד נפוצה‪ .‬יש בשנה כ‪ 0-‬מיליון מקרים‬
‫חדשים וכמיליון מקרי מוות‪ .‬כאמור‪ ,‬יש בין ‪ 105-055‬מיליון נשאים של הנגיף בכל זמן נתון‪ .‬הנשאים האלה הם‬
‫בקבוצת סיכון לפתח דלקת כבד כרונית‪ ,‬שחמת כבד וסרטן כבד‪ ,‬כי ‪ HBV‬הוא נגיף אונקוגני‪ .‬בארצות כמו סין‬
‫שבהן יש ‪ 305‬מיליון נשאים‪ ,‬סרטן כבד הוא הסרטן הנפוץ ביותר במדינה‪.‬‬
‫מהו המהלך לטווח ארוך של דלקת עקב זיהום ב‪ ?HBV-‬מחלקים את קבוצת הנשאים ל‪ HBeAg-positive-‬ול‪-‬‬
‫‪ .HBeAg-negative‬האנטיגן ‪ E‬הוא חלבון שמופרש ע"י הליבה של הנגיף‪ .‬הוא סמן של אינפקטיביות‪ .‬חולים‬
‫שהם חיוביים לאנטיגן הם יותר אינפקטיביים מחולים שליליים‪ .‬בלי שום קשר ל‪ 85% ,E antigen-‬מהחולים‬
‫הללו מפתחים שחמת הכבד‪ .‬שחמת יכולה לגרום לאי ספיקה של הכבד או למחלה ממארת‪ .‬הסיכוי של נשא עם‬
‫מחלת כבד מעל גיל ‪ 05‬לפתח סרטן כבד הוא ‪ 1-0%‬לשנה‪.‬‬
‫מאוד חשוב לקבוע את תאריך ההדבקה‪ ,‬מפני שכאשר ההדבקה מתרחשת סביב הלידה מאמא נשאית‪ ,‬יכולה‬
‫להיות גם הדבקה של הוולד‪ .‬אם האמא חיובית ל‪ E-‬היא יותר מדבקת‪ .‬אישה חיובית ל‪ E-‬יש לה סיכון של ‪05%‬‬
‫להדביק את היילוד‪ ,‬אלא אם היילוד יהיה מחוסן ביום הלידה‪ .‬לכן‪ ,‬הילדים האלה הופכים להיות נשאים ב‪05%-‬‬
‫מהמקרים‪ .‬ככל שההדבקה נעשית בגיל מבוגר יותר‪ ,‬הסיכון להדבקה כרונית יורד‪ .‬כלומר‪ ,‬מעל גיל ‪ ,0-0‬פחות מ‪-‬‬
‫‪ 35%‬מהנדבקים יפתחו מחלה כרונית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם התינוק נדבק בתעלת הלידה בגיל אפס או אפילו אם‬
‫ההדבקה היא תוך‪-‬בטנית‪ ,‬מעל ‪ 25%‬מהנדבקים יפתחו מחלת כבד כרונית‪ .‬זה נדיר יחסית‪ ,‬אבל זה קיים‪.‬‬
‫מהם גורמי הסיכון להדבקה בהפטיטיס ‪?B‬‬
‫‪ ‬יחסי מין הומוסקסואלי‪.‬‬
‫‪ ‬יחסי מין באופן כללי‪ ,‬עם בני זוג שונים‪.‬‬
‫‪ ‬הזרקת סמים‪.‬‬
‫‪ ‬תנאים סניטאריים גרועים בבתי חולים במדינות מתפתחות‬
‫(בעיקר במזרח אירופה)‪.‬‬
‫‪53‬‬
‫‪ ‬עירויי דם – יש מדינות שלא עושות סריקה של מנות דם ל‪ .HBV-‬בארץ עושים סקירה‪ ,‬והסיכוי לפספס בדיקה‬
‫כזאת הוא בערך ‪.3:055,555‬‬
‫‪ ‬דיאליזה‪.‬‬
‫‪ ‬עובדי בריאות עקב חוסר תשומת לב לתנאי זהירות בסיסיים בעבודה או אי‪-‬קבלת החיסון‪.‬‬
‫מבחינה מעבדתית‪ HBV ,‬מתנהג שונה מ‪ .HAV-‬זמן הדגירה שלו יכול לקחת ‪ 0-80‬שבועות‪ ,‬וברגע שיש הדבקה‬
‫מופיע חלבון המעטפת ‪ HBsAg‬בדם‪ ,‬והמערכת החיסונית מגיבה ביצירת נוגדנים נגד חלבון הליבה מסוג ‪IgM‬‬
‫‪ .anti-HBc‬בתוך כמה שבועות מופיעים הנוגדנים מסוג ‪ anti-HBs‬והם הנוגדנים המחסנים‪ .‬אדם מבוגר שיידבק‬
‫ב‪ ,HBV-‬יש לו סיכוי של ‪ 05%‬לצאת מזה‪ ,‬בניגוד לתינוק בן יומו‪ ,‬שנמצא בסיכון ממשי לחייו‪ .‬במשך כל החיים‬
‫נשאר בדם סמן שנקרא ‪ .IgG anti-HBc‬זה הסמן שהייתה מתישהו חשיפה ל‪ .HBc-‬הנוגדנים מסוג ‪anti-HBc‬‬
‫אינם נוגדנים מגנים ולא מחסנים‪ ,‬הם רק סמן להדבקה‪ ,‬ולא משנה אם האדם נשא או שהחלים מהמחלה‪.‬‬
‫מה המצב כשמתפתח מצב נשאות? במצב כזה‪ ,‬ה‪ HBsAg-‬לא יוצא‬
‫מהדם אחרי כמה שבועות והאדם ממשיך להיות נשא של חלבון‬
‫המעטפת‪ .‬נוגדן ה‪ IgM anti-HBc-‬הולך ונעלם ובדם מופיע חלבון‬
‫‪ HBeAg‬שמרמז על רפליקציה גבוהה‪ .‬תוך כדי כך יש וירמיה וזה‬
‫נקרא ‪ .HBV-DNA‬זהו הסמן החשוב ביותר לזיהום‪ .‬זה נקרא עומס‬
‫נגיפי‪ ,‬וזה כלי עזר להערכה של יעילות הטיפול‪ .‬ה‪ HBeAg-‬נעלם‬
‫ומופיע ‪ .anti-HBe‬ברגע שיש היפוך מ‪ HBeAg-‬ל‪ ,anti-HBe-‬רמת‬
‫הרפליקציה יורדת אבל הנגיף לא נעלם‪ .‬במעבר הזה מ‪ HBeAg-‬ל‪-‬‬
‫‪ anti-HBe‬נוצרות מוטציות‪ .‬עם המוטציות האלה יש בעיה להתמודד‬
‫מבחינה טיפולית‪.‬‬
‫אנחנו מסווגים את הנגיפים שגורמים לצהבת ‪ B‬ל‪ 2-‬גנוטיפים‪ .‬עושים ‪ – dendogram‬מפה גנטית של הנגיף‪ .‬הוא‬
‫מאפשר לנו לזהות מגיפות שונות לפי שינויי רצף ה‪ DNA-‬של הנגיף‪ .‬מה שחשוב לזכור הוא שבזיהום ב‪ HBV-‬אצל‬
‫נשא של המחלה יש ‪ 0‬שלבים‪ :‬ראשית כל‪ ,‬בשלב הראשון (‪ )immune tolerance phase‬קרוב ללידה יש‬
‫רפליקציה גבוהה של הנגיף אבל המערכת החיסונית שקטה‪ ,‬יש ‪ immune tolerance‬ומערכת החיסון לא מסלקת‬
‫את הנגיף מהדם‪ .‬בשלב השני (‪ )HBeAg clearance‬מופיע ניסיון לסלק את ה‪ HBeAg-‬ואז כמות הנגיף הולכת‬
‫ויורדת‪ ,‬המערכת החיסונית מתחילה להתקיף את הכבד‪ .‬בשלב השלישי (‪ )low replicative phase‬מופיעים‬
‫הנוגדנים מסוג ‪ anti-HBe‬וכמות הרפליקציה הולכת ויורדת אבל בשלב כלשהו של החיים (שלב רביעי – ‪HBV‬‬
‫‪ )reactivation‬החולה עובר רה‪-‬אקטיבציה והנגיף מתעורר מחדש‪ .‬שני השלבים הראשונים הם מה שנקרא‬
‫‪ ,HBeAg-positive‬ושני השלבים האחרונים הם ה‪.HBeAg-negative-‬‬
‫ניתן לחלק את ארבע הפאזות האלה לכמה חלקים‪:‬‬
‫‪ ‬העומס הנגיפי – בשלב הראשון העומס הנגיפי עצום – מגיע ל‪ 352-3533-‬חלקיקים למ"ל‪ ,‬ואז גם אין תגובה‬
‫מיוחדת של המערכת החיסונית‪ .‬בשלב השני – ה‪ – immune clearance-‬כשמערכת החיסון תוקפת את הכבד‬
‫ומנסה לסלק את הנגיף‪ ,‬יש פלוקטואציות בעומס הנגיפי‪ ,‬אבל בעיקרון הוא יורד‪ .‬מגיעים לשלב ה‪HBeAg--‬‬
‫‪ negative‬שבו העומס הנגיפי יורד לפחות מ‪ ,8555-‬ואלו הם נשאים א‪-‬סימפטומאטיים‪ .‬בשלב יותר מאוחר‬
‫של החיים‪ ,‬המחלה יכולה להתעורר והעומס הנגיפי עולה‪.‬‬
‫‪ – ALT ‬זהו האנזים שמשתחרר לדם כשתאי כבד נהרסים מאפופטוזיס‪ .‬קוראים לזה תגובה הפאטו‪-‬‬
‫צלולארית‪ ,‬ואז ה‪ ALT-‬עולה‪ .‬הוא עולה בזמן שהמערכת החיסונית תוקפת את הכבד‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬כשכמות‬
‫הווירוס יורדת כי מערכת החיסון סילקה את רוב התאים הנגועים‪ ,‬העומס הנגיפי יורד וגם ה‪ ALT-‬ירד‪ .‬הוא‬
‫יעלה שוב רק בשלב מאוחר‪ ,‬אם תהיה רה‪-‬אקטיבציה‪.‬‬
‫‪ ‬ההיסטולוגיה והפתולוגיה של הכבד – בשלב הראשון רקמת הכבד נורמאלית לגמרי‪ .‬בשלב של ‪immune‬‬
‫‪ clearance‬יש דלקת בכבד‪ .‬הדלקת יכולה לגרום להצטלקות של הכבד ולשחמת‪ .‬לא תמיד הדלקת גורמת‬
‫לשחמת‪ .‬לפעמים הדלקת היא קלה ביותר‪ ,‬ולפעמים השחמת הופכת להיות בלתי פעילה – יש נזק ופיברוזיס‪,‬‬
‫אבל אין התקדמות של המחלה‪ .‬אבל בזמן שהמחלה מתלקחת מחדש מופיע מהלך מואץ של הצטלקות‬
‫והחמרה בשחמת‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬יש טבלה שמסכמת את כל הנ"ל‪:‬‬
‫‪54‬‬
‫אחד הדברים שצריך לזכור הוא שב‪ HBV-‬קיים סיכון גבוה להתפתחות סרטן בכבד‪ .‬זה עומד ביחס ישיר לעומס‬
‫הנגיפי‪ .‬כלומר‪ ,‬ככל שנוריד את העומס הנגיפי עם טיפול אנטי‪-‬ויראלי‪ ,‬נוריד את הסיכון לפתח סרטן כבד‪ .‬אחד‬
‫הדברים שצריך לזכור הוא שלא ניתן להחלים באופן מוחלט מ‪ .HBV-‬גם החולים שמפתחים ‪acute hepatitis B‬‬
‫ומחלימים (הסימנים הקליניים נעלמים‪ ,‬תפקודי הכבד חוזרים להיות נורמאליים ומופיע נוגדן ‪ ,)anti-HBs‬עדיין‬
‫לא נפטרים מהנגיף‪ .‬מסתבר שהנגיף מתחבא בגרעין של ההפטוציט בצורה מולקולארית שנקרא ‪CCC-DNA‬‬
‫(‪ .)Covalently Closed Circular DNA‬זוהי צורה מעגלית של ‪ DNA‬של הנגיף והוא מהווה תבנית ליצירה חוזרת‬
‫של הנגיף‪ .‬בגלל שיש לאנשים נוגדנים מסוג ‪ anti-HBs‬בדם‪ ,‬הנגיף הזה אף פעם לא מתעורר‪ ,‬אבל ה‪ DNA-‬של‬
‫הנגיף נשאר בתוך תאי הכבד‪ .‬חולה כזה מפתח מחלה ממארת ומקבל טיפול מדכא חיסון‪.‬‬
‫כתוצאה מזה‪ ,‬המערכת החיסונית מפסיקה לייצר את ה‪ ,anti-HBs-‬מפסיקה לעכב רפליקציה של הנגיף ואז יש‬
‫רה‪-‬אקטיבציה‪ .‬זוהי נקודה מאוד חשובה – גם אדם שהחלים מהמחלה עדיין נמצא בקבוצת סיכון אם הוא יקבל‬
‫טיפול אימונו‪-‬סופרסיבי‪ .‬אנחנו מתייחסים לזה כצהבת ‪ B‬סמויה (‪ .)occult hepatitis B‬לכן‪ ,‬חייבים לסרוק כל‬
‫חולה המועמד לטיפול כימותרפי או אימונו‪-‬סופרסיבי ל‪ ,HBV-‬ואם יש לו ‪ anti-HBc‬או ‪ HBsAg‬בדם הוא צריך‬
‫הגנה כנגד רה‪-‬אקטיבציה של ‪ .HBV‬לכן‪ ,‬כשמדברים על המטרות של הטיפול האנטי‪-‬ויראלי ב‪ ,HBV-‬אחת מהן‬
‫היא דיכוי של העומס הנגיפי‪ ,‬וכתוצאה מכך שיפור בתפקודי כבד‪ ,‬שיפור בפתולוגיה של הכבד‪ ,‬מניעת שחמת‪,‬‬
‫מעבר מ‪ HBeAg-‬ל‪ anti-HBe-‬ובמקרים מסוימים אפשר גם לסלק את ה‪ HBsAg-‬מהנשאים‪ .‬אצל רוב הנשאים אי‬
‫אפשר לעשות את זה‪.‬‬
‫בשנים האחרונות יש מהפכה עצומה בטיפול בצהבת ‪ .B‬ב‪ 3005-‬התחלנו טיפול באינטרפרון‪ .‬זהו חומר אנדוגני‬
‫שכולנו מייצרים בגוף‪ .‬הוא מאוד פוטנטי בדיכוי הנגיף אבל יש לו המון תופעות לוואי‪ .‬בינתיים התפתחו‬
‫תכשירים אחרים של אינטרפרון‪ .‬פעם היו נותנים זריקה כל יומיים‪ .‬יש היום אינטרפרון בשחרור איטי – זה‬
‫נקרא ‪ .pegylated interferon‬פוליאתילן‪-‬גליקול היא המולקולה אליה קשור האינטרפרון והא משתחרר לאט‪.‬‬
‫אנחנו מעדיפים היום לתת טיפול בכדורים‪ .‬הדור הראשון היה ה‪ Lamivudine-‬שנותנים אותו גם ב‪ ,HIV-‬ועם‬
‫הזמן הופיעו תכשירים נוספים‪ Telbivudine ,Entecavir ,Adefovir :‬ו‪ .Tenofovir-‬הטיפול האנטי‪-‬ויראלי ב‪-‬‬
‫‪ HBV‬חופף וכמעט זהה לטיפול האנטי‪-‬ויראלי ב‪ .HIV-‬כלומר‪ ,‬יש‬
‫התפתחות עצומה של אנלוגים לנוקליאוטידים ונוקליאוזידים‬
‫שמתערבים ברפליקציה של הנגיף‪.‬‬
‫בדור הראשון לטיפול‪ ,‬עד ‪ 05%‬מהחולים שהם ‪HBeAg positive‬‬
‫סילקו את הנגיף‪ .‬בטיפולים החדשים מצליחים לסלק את הנגיף‬
‫מהדם ב‪ 90%-‬מהמקרים‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬כשנותנים אינטרפרון‬
‫מצליחים לסלק את הנגיף רק ברבע מהמקרים‪ .‬מה ההבדל?‬
‫אינטרפרון נותנים לתקופה מוגבלת של עד שנה‪ .‬את כל‬
‫הכדורים האחרים צריך לקחת כל החיים‪ .‬כמו כל נגיף שיש עליו‬
‫לחץ ביולוגי‪ ,‬גם ל‪ HBV-‬מתפתחים מוטנטיים‪ ,‬ומכיוון שהחולים‬
‫‪55‬‬
‫לוקחים את התרופות האלה כל החיים‪ ,‬הם צריכים לקבל קוקטייל תרופות כדי למנוע התפתחות עמידות של‬
‫הנגיף לטיפול‪ .‬בחולים עם ‪ HBV‬שהם שליליים לאנטיגן ‪ E‬ההצלחות הטיפוליות הן יותר גבוהות‪ ,‬כי יש להם רמת‬
‫רפליקציה יותר נמוכה‪.‬‬
‫ההסתברות להתפתחות עמידות בטיפול לאורך שנים – תוך ‪ 0‬שנים‪ 09% ,‬מהחולים מפתחים עמידות ל‪-‬‬
‫‪ 32% ,Lamivudine‬ב‪ ,Adefovir-‬ב‪ Entecavir-‬זה רק ‪ .3.8%‬ב‪ Tenofovir-‬זה בכלל ‪ .5%‬כלומר‪ ,‬חלה התפתחות‬
‫עצומה בפיתוח תרופות שאינן גורמות לעמידות של הנגיף‪.‬‬
‫לרופאים למחלות כבד יש היום טבלה שבה מצוינות כל המוטציות של הנגיף שניתן לבדוק אותן בבדיקות דם‪,‬‬
‫ומתאימים להן תרופה‪ .‬כלומר‪ ,‬ניתן להתאים טיפול אנטי‪-‬ויראלי לפי המפה של המוטנטים‪ .‬לתרופות אין‬
‫תופעות לוואי משמעותיות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬לאינטרפרון יש בעיות – תחושת שפעת‪ ,‬חום‪ ,‬נשירת שיער‪ ,‬עייפות רבה –‬
‫וחלק מהחולים לא סובלים את זה‪ .‬היתרון הוא שהטיפול רק לשנה‪ ,‬אבל הוא פותר את הבעיה ברבע מהמקרים‪,‬‬
‫והוא הופך את החולים מ‪ HBeAg-‬ל‪ anti-HBe-‬אבל הוא לא מסלק את הנגיף‪.‬‬
‫כשמדברים על עקרונות הטיפול האנטי‪-‬ויראלי ישנם כמה סוגים של תגובות לטיפול‪:‬‬
‫‪ – Nadir ‬הורדת העומס הנגיפי בצורה משמעותית‪.‬‬
‫‪ – Suboptimal response ‬ירידה בינונית בעומס הנגיפי‪.‬‬
‫‪ – Primary non-response ‬היעדר תגובה לטיפול‪.‬‬
‫‪ – Virologic breakthrough ‬מקרים שבהם נוצר מצב שהנגיף פורץ דרך הטיפול‪ ,‬התפתח מוטנט ויש רה‪-‬‬
‫אקטיבציה של המחלה‪ .‬לכן‪ ,‬החולים ב‪ HBV-‬צריכים השגחה לכל החיים‪.‬‬
‫כמה דגשים – נשא של ‪ HBV‬מוגדר כנשא רק לאחר תיעוד של המחלה של ‪ 0‬חודשים‪ ,‬כי במהלכם יש עדיין סיכוי‬
‫שמדובר בדלקת חריפה והוא יכול לסלק את הנגיף‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬לא כל נשא מקבל טיפול‪ .‬מטפלים רק בחולים‬
‫שיש להם הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬ביופסית כבד מראה דלקת או מעבר לשחמת‪ ,‬והעומס הנגיפי הוא מעל ‪ .8555‬לא‬
‫כל נשא מקבל טיפול‪ ,‬ומרבית הנשאים לא מקבלים טיפול‪ .‬מרבית הנשאים בכלל לא יודעים שהם נשאים‪ ,‬אלא‬
‫אם יש להם גורמי סיכון ידועים (וגם אז זה ממש לא בטוח)‪.‬‬
‫)‪ :Hepatitis C Virus (HBC‬יש הרבה קווים מקבילים בין ‪ HBV‬ל‪ HCV-‬וגם הרבה הבדלים‪ .‬למשל‪ HCV ,‬הוא נגיף‬
‫‪ ,RNA‬בניגוד ל‪ HBV-‬שהוא נגיף ‪ .DNA‬כמו כן‪ 25% ,‬מהאנשים שנדבקים ב‪ HCV-‬ימשיכו להיות נשאים כל החיים‪,‬‬
‫ואילו רק ‪ 35%‬ימשיכו להיות נשאים של ‪ .HBV‬בארה"ב יש ‪ 0‬מיליון נשאים של ‪ HCV‬ובעולם יש ‪ 395‬מיליון‪ .‬זוהי‬
‫מחלה דומיננטית במרפאות כבד בארץ‪ ,‬מכיוון ש‪ HCV-‬עובר בעיקר במוצרי דם‪ .‬בכל שנה בישראל תורמים ‪855-‬‬
‫‪ 805‬אלף מנות דם ועד ‪ ,3008‬שזו השנה שבה התחילו לסרוק את המנות לצהבת ‪ ,HCV‬בין ‪ 1-9%‬מהמנות היו‬
‫נגועות ב‪ ,HCV-‬לכן יש המון חולים ונשאים ל‪ HCV-‬בארץ‪.‬‬
‫הזיהום ב‪ HCV-‬אינו סוער בד"כ‪ ,‬גם לא ב‪ .acute hepatitis C-‬המחלה האקוטית קלה יותר מצהבת ‪ B‬חריפה‬
‫והיא בד"כ עוברת מבלי שהחולה בכלל ידע שהייתה לו צהבת‪ .‬אבל הסיכונים הם זהים לסיכונים של צהבת ‪– B‬‬
‫דלקת כבד כרונית‪ ,‬שחמת וסרטן הכבד‪.‬‬
‫מבחינת האפידמיולוגיה‪ ,‬יש מדינות שעד היום יש בהם מעל ‪ 35%‬נשאים של ‪ .HCV‬מצרים נמצאת במקום‬
‫הראשון מבחינת אחוז נשאים באוכלוסייה כי ב‪ 3005-‬השלטונות במצרים החליטו לבער את הבילהרציה‬
‫מהמדינה והקציבו לכל כפר כמה מזרקים עם מחט אחת לזריקות חיסון נגד הבילהרציה‪ .‬כולם השתמשו‬
‫במחטים ומזרקים לא מחוטאים כדי לתת את הטיפול בבילהרציה ורבים נדבקו ב‪ .HCV-‬כל הישראלים שנפצעו‬
‫מתישהו במצרים ונזקקו לטיפול רפואי שם‪ ,‬חזרו עם ‪ .HCV‬ל‪ HCV-‬יש ‪ 0‬גנוטיפים‪ .‬במצרים יש גנוטיפ ‪ 0‬שהוא‬
‫מאוד קשה לטיפול‪ .‬בארץ יש בערך ‪ 5.0-5.0%‬מהאוכלוסייה שהם נשאים של ‪ .HCV‬בעבר זה לא היה כך‪ ,‬אבל‬
‫בגלל העלייה הגדולה מברית המועצות לשעבר הייתה עלייה גדולה באחוז הנשאים בארץ‪.‬‬
‫בהדבקה ב‪ 25-20% ,HCV-‬מהחולים לא יפטרו מהנגיף אף פעם‪ ,‬בעוד ש‪ 30%-‬יסלקו את הנגיף‪ .‬קיים כנראה‬
‫פולימורפיזם גנטי בגן ‪ ,IL82B‬שנמצא ליד הגן לאינטרפרון‪-‬למדא‪ ,‬ב‪ 85%-‬מהאוכלוסייה שמאפשר את סילוק‬
‫הנגיף‪.‬‬
‫בהדבקה ב‪ HCV-‬האינקובציה דומה ל‪ .HBV-‬היא לוקחת ‪ 1‬שבועות עד ‪ 0‬חודשים ומיד עם ההדבקה מופיעה‬
‫עלייה ב‪ , ALT-‬האנזימים מגיעים לכמה מאות‪ ,‬החולים סימפטומאטיים ויש עלייה בעומס הנגיפי (נקרא ‪-RNA‬‬
‫‪ .)HCV‬מופיעים נוגדנים שנקראים ‪ .anti-HCV‬הם לא מחסנים ולא מגנים‪ ,‬הם רק מאשרים חשיפה לנגיף‪ .‬הם‬
‫נשארים חיוביים לכל החיים ומשמשים כסמן בבנק הדם לזהות תורמי דם בסיכון‪ .‬הבדיקה הזו קיימת מ‪.3008-‬‬
‫‪56‬‬
‫לפני כן היו עושים בדיקות ל‪ HAV-‬ול‪ ,ABV-‬ואם שתיהן היו שליליות זה היה נקרא ‪ .non-A non-B‬היה ברור‬
‫שבדיקות הדם מעבירות הפטיטיס לחולים‪ ,‬אבל לא היה ניתן לבדוק את זה בסקרים של בנק הדם‪ .‬בנוסף‪ ,‬בנק‬
‫הדם המרכזי בארץ ובמדינות נוספות בעולם המערבי עבר בשנים האחרונות לשיטה אחרת‪ .‬יש היום טכנולוגיה‬
‫שבודקת את ה‪ DNA-‬של ‪ HBV‬וה‪ RNA-‬של ‪ HCV‬בתורמי דם והיא מאוד רגישה‪ ,‬מעט מאוד מנות דם מתחמקות‬
‫מהבדיקות הללו‪.‬‬
‫אצל החולים עם ‪ HCV‬יש ירידה של האנזימים‪ ,‬ואז במשך כל החיים יש‬
‫תנודות קטנות‪ .‬לכן‪ ,‬אם תופסים את הנגיף בתקופה שהאנזימים הם‬
‫תקינים‪ ,‬חושבים שתפקודי הכבד הם תקינים‪ .‬אחרי שנה שהחולה נדבק‬
‫ב‪ ,HCV-‬לעיתים קרובות האנזימים חוזרים לנורמה‪ ,‬ואז מופיעה שוב‬
‫עלייה‪ ,‬וזה כבר ביטוי למחלה כרונית‪ .‬אחרי שהחולה חולה במחלה‬
‫חריפה‪ ,‬רובם הגדול נשארים יציבים בלי תלונות וכאבים במשך עשרות‬
‫שנים‪ ,‬ורק חלק קטן דוהר קדימה לכיוון שחמת‪ .‬ככל שהאדם הוא נשא‬
‫יותר שנים‪ ,‬הסיכוי להתפתחות שחמת הולך ועולה וגם הסיכוי‬
‫להתפתחות סרטן הכבד‪ .‬לכן‪ ,‬לא ממהרים עם הטיפול בחולים עם הפטיטיס ‪ ,C‬בייחוד כשהטיפול הולך ומשתפר‪.‬‬
‫אם לפני ‪ 85‬שנה היו ‪ 0%‬הצלחה בטיפול‪ ,‬היום מגיעים להצלחות מאוד גבוהות‪.‬‬
‫הסימנים ב‪ HCV-‬מאוד דומים לסימנים בצהבות אחרות‪ .‬יש עייפות‪ ,‬ירידה קוגניטיבית‪ ,‬חום נמוך זה יותר נדיר‪,‬‬
‫אי נוחות בבטן התחתונה‪ ,‬תיאבון לא טוב‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬דיכאון – בעיקר כי יש סטיגמה על החולים האלה‪.‬‬
‫ישנם גורמים רבים שמשפיעים על ההתקדמות של ‪ .HCV‬ראשית‪ ,‬התקדמות הנגיף – עומס נגיפי והגנוטיפ‪.‬‬
‫הגנוטיפים ‪ 8‬ו‪ 1-‬הם שונים מהאחרים כי ניתן לרפא אותם ב‪ 25%-‬מהמקרים‪ .‬בגנוטיפים האחרים‪ ,‬הסיכוי לרפא‬
‫את המחלה הוא בסביבות ‪ .00%‬בניגוד ל‪ ,HBV-‬שם הנגיף לא נעלם לגמרי‪ ,‬כשמדברים על טיפול ב‪ ,HCV-‬אנחנו‬
‫מדברים על ‪ .)Sustained Viral Response( SVR‬ההגדרה של ריפוי צהבת ‪ C‬היא כאשר ה‪ RNA-‬של הנגיף נעלם‬
‫מהדם ל‪ 0-‬חודשים או יותר לאחר גמר הטיפול‪ .‬לאדם כזה יש ‪ 00%‬להישאר בריא מזיהום של ‪ HCV‬לכל חייו‪.‬‬
‫ישנם גורמים סביבתיים – אלכוהול מחמיר צהבת ‪ ,C‬זיהום נוסף (‪ )co-infection‬ב‪ HIV-‬או ב‪ ,HBV-‬מחלת כבד‬
‫שומנית (‪ ,)NAFLD‬דלקת בכבד על רקע כבד שומני (‪.)NASH‬‬
‫יש גם גורמים של המאכסן – מין (נשים חולות יותר מגברים)‪ ,‬גיל‪ ,‬גזע (שחורים לא מגיבים לטיפול)‪ ,‬גורמים‬
‫גנטיים ועוד‪.‬‬
‫אנחנו משתמשים כל הזמן בביופסיות כבד כסמן לאבחנה ולבדיקת הצלחת הטיפול‪ .‬ביופסית כבד היא פעולה‬
‫פולשנית‪ ,‬נעשית ב‪ US-‬על הבטן הימנית העליונה‪ ,‬הרדמה מקומית‪ ,‬וחדירה עם מחט אוטומטית שנכנסת לכבד‪,‬‬
‫לוקחת ביס ויוצאת‪ .‬הבדיקה היא לא מסכנת חיים‪ ,‬אבל למרות זאת יש התנגדות רבה‪ .‬בנוסף‪ ,‬צריך לזכור‬
‫שיכולה להיות בעיה עם הדגימה והיא לא מייצגת את מה שקורה בכבד – ‪ .sampling error‬ההסתברות‬
‫שהדגימה מייצגת היא בערך ‪.25%‬‬
‫מבחינת הפתולוגיה‪ ,‬מסווגים את החולים ב‪ HCV-‬בביופסית כבד ל‪ 0-‬קבוצות‪ :‬חולים בלי הצטלקות‪ ,‬חולים עם‬
‫פיברוזיס קלה‪ ,‬חולים עם ‪ bridging fibrosis‬וחולים עם שחמת‪ .‬אנחנו מעוניינים למנוע את המעבר משלב‬
‫הפיברוזיס הקל לשלב השחמתי ‪ .‬חולים עם כבד נורמאלי לא בהכרח צריכים טיפול‪ .‬היום יש מכשירים חדשים‬
‫לקביעת האבחנה‪ ,‬ולא חייבים לעשות ביופסיה‪ .‬יש שתי בדיקות חדשות‪( Fibro-test :‬בדיקת דם) ו‪Fibro-scan-‬‬
‫– גלאי שמשדר אנרגיה לתוך הכבד ומהקליטה של ה‪ receiver-‬שלו אפשר להעריך את גמישות הכבד והאם יש‬
‫הצטלקות‪ .‬כלומר‪ ,‬יש היום שיטות לא פולשניות חדשות שנכנסות לשימוש‪ ,‬בעיקר אירופה‪ .‬בארה"ב מרבים‬
‫לעשות ביופסיות כבד‪.‬‬
‫אוכלוסיות בסיכון‪:‬‬
‫‪ ‬מי שקיבל דם עד ‪.3008‬‬
‫‪ ‬משתמשים בסמים‪.‬‬
‫‪ ‬חולי דיאליזה‪.‬‬
‫‪ ‬חולים בבתי סוהר‪.‬‬
‫‪ ‬עובדי בריאות – אין הבדל בין אחוז הנשאים הפקידים לעובדים המבצעים פעולות פולשניות‪.‬‬
‫‪ ‬קעקועים‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫‪ ‬דיקור סיני – היה מקרה של מטפל בדיקור שלא היה מחטא את המחטים שלו והדביק ביום אחד ‪ 39‬אנשים‬
‫בריאים ב‪.HBV-‬‬
‫‪ ‬אלכוהול הוא גורם סיכון משמעותי ל‪ ,HCV-‬במיוחד בקרב האוכלוסייה שעלתה מברית המועצות‪ .‬האלכוהול‬
‫מחמיר את ה‪ .HCV-‬צריך לשאול‪ ,‬ולשאול על כמויות של אלכוהול‪.‬‬
‫השכיחות של ‪ HCV‬היא גבוהה בעיקר באנשים בני ‪ .15-05‬זה גם מעלה את השכיחות של סרטן הכבד בגילאים‬
‫אלה‪.‬‬
‫יש ל‪ HCV-‬מניפסטציות חוץ‪-‬כבדיות‪ .‬ראשית‪ ,‬ישנה מחלה שנקרא ‪ Cryoglobulin .Cryoglobulinemia‬הוא‬
‫חלבון ששוקע בקור‪ .‬זהו פארה‪-‬פרוטאין שנוצר ע"י לימפוציטים מזוהמים ב‪ .HCV-‬זוהי תופעה שגורמת לפריחה‬
‫ולכאבים ופצעים והיא למעשה מאוד קשה לטיפול‪ HCV .‬יכול לגרום לפגיעה כלייתית‪ ,‬ל‪porphyria cutanea -‬‬
‫‪ ,tarda‬ל‪ ,vasculitis-‬יש שכיחות גבוהה של לימפומות בחולים עם ‪ ,HCV‬מחלות אוטואימוניות של בלוטת‬
‫התריס‪ ,‬סוכרת ו‪.Sjogren's syndrome-‬‬
‫כשמטפלים ב‪ HCV-‬יש בסל התרופות שתי תרופות‪ :‬אינטרפרון ארוך טווח (‪ )pegylated interferon‬ותרופה בשם‬
‫‪ Ribavirin‬שהוא ניתן ככדור‪ .‬את האינטרפרון נותנים פעם בשבוע‪ ,‬ואת הכדור לוקחים כל יום במינון מתאים‪.‬‬
‫התרופות הללו הן קשות ויש להן הרבה תופעות לוואי‪ .‬כשנותנים טיפול‪ ,‬יש צורך להסתכל על העקומה של ירידת‬
‫העומס הנגיפי‪ .‬לעקומה הזו יש צורות שצריך להכיר אותן‪ .‬אחרי תחילת הטיפול ישנה פאזה ראשונה של שיפוע‬
‫שבה העומס הנגיפי יורד בערך ב‪ .log-‬לאחר מכן‪ ,‬השיפוע מתמתן‪ .‬הירידה ההדרגתית לוקחת כ‪ 38-‬שבועות עד‬
‫שמגיעים להתייצבות‪ .‬הדבר החשוב הוא איך מתחילים ומהו השיפוע הראשוני ומהו השיפוע בפאזה השנייה‪.‬‬
‫אפשר לסווג את האנשים שמקבלים טיפול לכמה קבוצות‪:‬‬
‫‪ ‬אלה שמגיבים מהר (‪.)Rapid responders‬‬
‫‪ ‬אלה שמגיבים חלקית (‪.)Partial responders‬‬
‫‪ ‬אלה שלא מגיבים (‪.)Null responders‬‬
‫אצל כולם יש ירידה מסוימת בהתחלה‪ .‬ההבדל הוא בירידה בעומס הנגיפי‬
‫לאורך זמן‪ .‬בטיפול ב‪ pegylated interferon-‬יחד עם ‪ ,Ribavirin‬ה‪null -‬‬
‫‪ responders‬לא מגיבים בכלל‪ ,‬ה‪ partial responders-‬יורדים בעומס‬
‫הנגיפי אבל המחלה לא נעלמת‪ ,‬וה‪ rapid responders-‬מגיבים טוב‪ .‬חלק‬
‫קטן מהם בורח מהטיפול וזה נקרא ‪.relapsers‬‬
‫יש הבדל בין הטיפול בגנוטיפ ‪ 3‬לגנוטיפים ‪ 8‬ו‪ .1-‬ישנן שתי צורות של אינטרפרון‬
‫ולכן יש שתי עקומות לכל אחד מהם‪ .‬בגנוטיפ ‪ 3‬כ‪ 00%-‬מהאנשים יחלימו עקב‬
‫הטיפול‪ ,‬לא משנה באיזה אינטרפרון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬בגנוטיפים ‪ 8‬או ‪ 1‬אפשר כבר‬
‫לסלק את הנגיף ב‪ 20%-‬מהמקרים‪ .‬זה עדיין לא מספיק אז נכנסו שתי תרופות‬
‫חדשות לטיפול שמעלות ב‪ 85%-‬את התגובה בגנוטיפ ‪ ,3‬והיום אנחנו מגיעים ל‪-‬‬
‫‪ 00%‬ריפוי בגנוטיפ ‪ . 3‬יש עוד תרופות בפיתוח‪ ,‬וייתכן שנוכל לוותר על זריקות‬
‫האינטרפרון‪.‬‬
‫חיסונים‪ :‬אנחנו מבחינים בין שתי צורות חיסון‪ :‬חיסון פעיל וחיסון סביל‪ .‬בחיסון‬
‫פעיל אנחנו נותנים חלבון או מיקרואורגניזם מת או חי‪-‬מוחלש ובחיסון סביל נותנים נוגדנים‪ .‬חיסון פעיל נותן‬
‫הגנה לכל החיים או לתקופות ממושכות וצריך לתת מנת דחף‪ .‬חיסון סביל נותן הגנה קצרת מועד‪ .‬לכן‪ ,‬המטרה‬
‫היא תמיד לפתח חיסון פעיל‪ ,‬ולהשתמש בחיסון הסביל רק במקרי חירום‪ .‬למשל‪ ,‬אם נדקרנו ממישהו חולה מ‪-‬‬
‫‪ ,HBV‬צריך לתת הגנה תוך ‪ 02‬שעות‪ ,‬אז משתמשים בנסיוב של חולה שהחלים מהמחלה ויש לו נוגדנים‪.‬‬
‫מה קורה כשנותנים חיסון פעיל? החיסון ל‪ HBV-‬מכיל את חלבון המעטפת ‪ .)small S( HBsAg‬הוא נקלט ע"י‬
‫התאים הדנדריטים‪ .‬התאים הדנדריטים מעכלים את החלבון‪ ,‬מפרקים אותו ומציגים אותו למערכת החיסון‬
‫שנמצאת בבלוטות הלימפה‪ .‬משם‪ ,‬בלוטות הלימפה עוברות תהליך של סטימולציה של תאי ‪ B‬ויצירת נוגדנים‪.‬‬
‫הנוגדנים האלה אמורים לנטרל את הנגיף‪ .‬התכונה לייצר את הנוגדנים האלה לאורך החיים מותנית בזיכרון‬
‫החיסוני‪ ,‬וככל שהחיסון הוא יותר אימונוגני הזיכרון החיסוני נשמר לתקופה יותר ארוכה‪ .‬זו הסיבה שנותנים‬
‫שתיים‪-‬שלוש מנות חיסון‪ .‬המנה הראשונה היא מנת ההתניה (‪ ,)priming dose‬והמנה השנייה היא מנת דחף‬
‫שגורמת לזינוק של רמות הנוגדנים לרמות יותר גבוהות כדי לשמור את זה לכל החיים‪.‬‬
‫‪58‬‬
‫בחיסונים נגד ‪ HBV‬יש מהפכה עצומה‪ .‬יש ‪ 1‬דורות של חיסונים‪ .‬הדור הראשון נוצר מפלזמה של חולים ב‪HBV-‬‬
‫(‪ .)Plasma derived vaccine‬הוא נוצר באמצעות זיהוי של הנגיף ע"י ברוך בלומברג (שקיבל גם פרס נובל)‬
‫שזיהה את הנגיף בשנת ‪ ,3009‬ובשנות ה‪ 95-‬המוקדמות ייצרו חיסון מפלזמה של נשאים‪ .‬החיסון הזה עבר הרבה‬
‫מאוד ויכוחים כי התחילה להופיע מגיפת ה‪ HIV-‬וה‪ FDA-‬מאוד היסס להכניס את זה לשימוש‪ .‬בשנות ה‪ 25-‬חלה‬
‫פריצת דרך והופיע החיסון מדור שני‪ .‬הוא הופק משמרים שעברו טרנספקציה ל‪ DNA-‬שמקודד ליצירת חלבון‬
‫המעטפת של ‪ .)rDNA yeast derived vaccine( HBV‬כלומר‪ ,‬השמרים מייצרים את ה‪.HBsAg-‬‬
‫זהו היום החיסון הנפוץ ביותר בעולם‪ .‬הוא החיסון הרקומביננטי הראשון‪ ,‬וגם החיסון הראשון כנגד סרטן כבד‪.‬‬
‫בישראל יוצר דור ‪ 1‬של חיסונים שייצרו אותו בתאים של אוגר סיני (‪.)mammalian cell derived vaccine‬‬
‫היתרון של החיסון הזה הוא שהוא מיועד לאנשים מדוכאי חיסון שלא מסוגלים לקבל את החיסון מהשמרים‪ .‬על‬
‫פני השטח של החלקיקים יש חלבוני מעטפת ‪ Pre-S1‬ו‪ Pre-S2-‬שלא קיימים בחיסון השני‪ .‬החיסון השלישי הוא‬
‫הרבה יותר אימונוגני ומשתמשים בו לכל האוכלוסייה‪ ,‬למרות שהוא היה מיועד רק למדוכאי חיסון‪ .‬זה גם בגלל‬
‫שהחיסון הזה הוא יותר יקר ולכן חברות התרופות מעדיפות לייצר רק אותו ולא לאפשר לנו להתחסן בעזרת‬
‫החיסון מהשמרים‪.‬‬
‫בחיסון יש אנטיגן שיכול להיות חלבון‪ ,‬חלבון רקומביננטי או מיקרואורגניזם מת או חי‪-‬מוחלש‪ .‬בנוסף‪ ,‬החיסון‬
‫מכיל אדג'ובנט – חומר שמעורר את הסטימולציה של המערכת החיסונית לייצר תאי ‪ .B‬האדג'ובנט הנפוץ ביותר‬
‫הוא א לומיניום הידרוקסיד‪ .‬הוא גם אחראי לתופעות הלוואי שיש לחיסונים‪ ,‬כי לאנשים שיש להם‬
‫אוטואימוניות סמויה יכולה להתעורר ע"י האדג'ובנט‪ .‬יש בחיסונים עוד מרכיבים‪ ,‬אבל הם פחות חשובים‪.‬‬
‫בהפטיטיס ‪ B‬המטרה של החיסונים הקיימים היום היא לייצר נוגדנים מסוג ‪ .anti-HBs‬לפי ה‪ WHO-‬ניתן לייצר‬
‫הגנה מפני הנגיף (‪ )seroprotection‬עם כמות נוגדנים מעל ‪ 35‬יחידות למ"ל‪ .‬זה לא אומר שלמי שחוסן ואין לו‪,‬‬
‫הוא לא מחוסן‪ ,‬כי רמת הנוגדנים יורדת עם הזמן‪ .‬יש זיכרון חיסוני ולכן חשיפה שנייה תגרום לעלייה בכייל‬
‫הנוגדנים‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב לוודא שחודש לאחר המנה השלישית יש מעל ‪ 35‬יחידות נוגדנים‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬אין צורך‬
‫במנת דחף יותר לכל החיים‪.‬‬
‫נותנים את החיסון ל‪ HBV-‬ב‪ 1-‬מנות‪ :‬בימים ‪ 15 ,5‬ו‪ .325-‬ב‪ ,8535-‬כבר ‪ 390‬מדינות מחסנות את כל התינוקות נגד‬
‫‪ .HBV‬המספרים הולכים ועולים‪ .‬העניין הוא שאחוז התינוקות שמגיע ל‪ 1-‬מנות הוא ‪ 90%‬במקרה הטוב‪ ,‬כי‬
‫האמהות לא מגיעות למנות הדחף‪ .‬יש עוד בעיה – יש באוכלוסיה קבוצה שהולכת ומתחזקת שפועלת נגד‬
‫החיסונים‪ .‬אין דבר כזה חיסון ללא תופעות לוואי‪ .‬כל מדינה לוקחת על עצמה את האחריות שאם אכן תתרחש‬
‫תופעת לוואי שכזו‪ ,‬היא תפצה את המשפחה בפיצויים המתאימים על מנת להגן על כל השאר‪ .‬אבל למי שנפגע‬
‫הפיצוי לא מספיק והם מובילים תנועות נגד החיסונים‪ .‬הדרך היחידה להבין את יעילות החיסונים היא לראות‬
‫מה קרה בטייוואן – עד ‪ 35%‬מהילדים היו נשאים של ‪ HBV‬ול‪ 85%-‬היה ‪ anti-HBc‬חיובי‪ ,‬ואחרי שהכניסו את‬
‫החיסון לתינוקות‪ ,‬השכיחות ירדה ל‪ .5.9%-‬גם סרטן הכבד ירד ל‪ .5.10:355,555-‬גם בגמביה מקבלים את אותם‬
‫נתונים‪.‬‬
‫החיסון ל‪ HAV-‬הוא הרבה יותר מורכב כי הוא מורכב מנגיף מוחלש‪-‬מומת‪ .‬מדינת ישראל היא הראשונה בעולם‬
‫שהכניסה את החיסון הזה לתינוקות בגיל ‪ 32‬חודשים‪ .‬זאת מכיוון שהיו בארץ מגפות קשות ביותר של הווירוס‪,‬‬
‫בערך ‪ 805‬מקרים ל‪ 355,555-‬אנשים‪ .‬ב‪ 3022-‬פותח החיסון ל‪ .HAV-‬נעשה ניסוי על ‪ 30‬סטודנטים לרפואה‪ ,‬ותוך‬
‫‪ 0‬שבועות מהחיסון הבודד כולם פיתחו נוגדנים לנגיף‪ .‬זה החיסון הראשון שהייתה בו תגובה של ‪355%‬‬
‫מהנבדקים וזה מה שעושה אותו לאימונוגני ביותר ולטוב ביותר בעולם‪ .‬כמעט ואין לחיסון הזה ‪non-‬‬
‫‪ .responders‬הפטיטיס ‪ A‬יש גם תגובה אנמנסטית – נותנים מנה ראשונה ביום ‪ ,5‬נוצרים נוגדנים ‪IgG anti-‬‬
‫‪ HAV‬וכשנותנים מנת דחף אחרי ‪ 0‬חודשים הכייל עולה משמעותית‪.‬‬
‫בארץ היה לכלל האוכלוסייה בערך ‪ 00‬מקרים ל‪ 355,555-‬של ‪ HAV‬לשנה‪ .‬היה שיפור בתנאים ההיגייניים‬
‫והשכיחות ירדה‪ .‬כשהתחילו עם החיסון השכיחות ירדה עוד פחות והיום מדובר ב‪ 3.3-‬מקרים ל‪ 355,555-‬אנשים‬
‫בשנה‪ .‬זה לא קיים בשום מקום אחר‪ .‬זה קרה בכל אוכלוסיות הגיל‪ ,‬וגם באוכלוסייה הערבית בכל הגילאים‪ .‬זה‬
‫מחק את ההבדלים בין שתי האוכלוסיות‪.‬‬
‫אמרנו שעושים לפעמים דנדוגרמים‪ .‬בדקו את הרצפים של ‪ HAV‬בתקופת הפרויקט של החיסון‪ .‬גילו שיש שני‬
‫גנוטיפים בירושלים – ‪ 3A‬שתוקף את האוכלוסייה היהודית ו‪ 3B-‬שתוקף את האוכלוסייה הערבית‪ .‬הכניסו את‬
‫הנתונים לגבי החיסונים וההידבקות ל‪( GIS-‬תוכנת לוויין שצופה בנו כל הזמן‪ )...‬וראו שיש הפרדה מלאה בין ‪3A‬‬
‫במערב העיר ל‪ 3B-‬במזרח העיר‪ ,‬למעט כמה מקרים של ‪ 3B‬ברחביה‪ .‬יש הבדל באפידמיולוגיה בין מזרח העיר‬
‫למערב העיר‪ ,‬לא בגלל החיסונים‪ .‬ה‪ HAV-‬נעלם לגמרי מהאוכלוסייה היהודית‪ ,‬אבל באוכלוסייה הערבית עדיין‬
‫‪59‬‬
‫נשאר‪ ,‬כי יש אנשים שהמצב הסוציו‪-‬אקונומי השתפר‪ ,‬הם לא חוסנו (כי היום מחסנים רק תינוקות)‪ ,‬נסעו לירדן‪,‬‬
‫מצרים או מכה והביאו איתם את הנגיף‪.‬‬
‫מדינת ישראל היא הראשונה והיחידה בעולם שהורידה את התחלואה ב‪ HAV-‬כמעט לאפס‪ .‬העיקרון הוא שאם‬
‫מחסנים את התינוקות עד גיל חודש‪ ,‬המחלה נעלמת מהמבוגרים‪.‬‬
‫אי ספיקת כבד חריפה – ד"ר רפעת ספדי‬
‫אי ספיקת כבד יכולה להיות אקוטית או כרונית‪ .‬היום נתמקד באי ספיקת כבד חריפה ( ‪fulminant hepatic‬‬
‫‪ )failure‬שנקראת גם ‪ . fulminant hepatitis‬זה מתחיל בדלקת כבד חריפה‪ ,‬אבל הדלקת היא קשה עד כדי כך‬
‫שיש התפתחות של אי ספיקת כבד‪ .‬יש שני מרכיבים להגדרה‪ :‬המרכיב הראשון הוא המרכיב החריף – המחלה‬
‫צריכה להימשך ימים‪-‬שבועות (עד ‪ 38‬שבועות)‪ ,‬והמרכיב השני הוא המרכיב של אי ספיקת כבד אותו מאשרים ע"י‬
‫‪ INR‬גבוה‪ .‬הכבד לא מייצר את פקטורי הקרישה אז יש עלייה ב‪ ,INR-‬והוא גם לא מפרק רעלנים ולכן יש‬
‫אנצפלופתיה‪.‬‬
‫יש הרבה סיבות לפגיעה בתפקודי קרישה‪ .‬בתור התחלה‪ ,‬בכבד העייף יש חוסר ייצור של פקטורי קרישה‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫אם המחלה היא כולסטאטית אין הפרשה של מלחי מרה ואז אין ספיגה של ויטמין ‪ ,K‬וזה גם גורם התורם לבעיות‬
‫קרישה‪ .‬לפעמים יש פגיעה גם במספר ובתפקוד של התרומבוציטים שמוסיף לבעיות הקרישה‪.‬‬
‫אנצפלופתיה – הרבה חומרים שבד"כ מנוטרלים ע"י הכבד מגיעים למוח ויש פגיעה במצב הערנות והתפקוד של‬
‫החולה‪ .‬זה מחולק לארבע דרגות‪:‬‬
‫‪ .3‬הפרעות קלות בהכרה – החולה איטי‪ ,‬בעיות בזיכרון‪ ,‬יש רעד בידיים (‪.)flapping tremor‬‬
‫‪ .8‬החמרה לכדי בלבול וטשטוש‪ ,‬אבל החולה עדיין בהכרה כלשהי‪.‬‬
‫‪ .1‬החולה חסר הכרה אך מגיב לכאב‪.‬‬
‫‪ .0‬החולה בתרדמת עמוקה‪.‬‬
‫הכל קורה כתוצאה מכך שאין פינוי של רעלנים ע"י הכבד‪ ,‬והשחקנית הראשית היא האמוניה‪ .‬האמוניה בד"כ‬
‫מנוטרלת בכבד‪ ,‬אבל באי ספיקה היא נמצאת בדם ועולה למוח‪ .‬האמוניה היא תוצר של פירוק חלבונים והיא‬
‫מגיעה מפירוק שריר ופירוק חלבונים בספיגה‪ .‬עיקר האמוניה עוברת נטרול בכבד ושם היא הופכת להיות אוריאה‬
‫שמופרשת בשתן‪ .‬באי ספיקת כבד האמוניה עולה בדם כי היא לא הופכת לאוריאה‪ ,‬מגיעה למוח ומשפיעה שם‬
‫וגורמת לבצקת מוחית שמעלה את הלחץ התוך‪-‬גולגולתי ויכולה לגרום להרניאציה של המוח וזה יכול להיות‬
‫בלתי הפיך‪ .‬המצב הוא סוער‪.‬‬
‫יכולה להיות בצקת מוחית‪ ,‬נטייה לדמם (גם לתוך המוח)‪ ,‬יש ספסיס‪ ,‬זה מערב מערכות נוספות – כליה‪ ,‬ריאות‪,‬‬
‫חמצת מטבולית‪ ,‬אין ‪ GNG‬בכבד ואז הסוכר בדם יורד ויש היפוגליקמיה‪ .‬משום מה‪ ,‬לפעמים יש דלקת בלבלב‬
‫שאין לה הסבר‪ .‬מדובר בחולים מאוד קשים שבד"כ שוכבים בטיפול נמרץ‪.‬‬
‫יש הרבה אטיולוגיות לכך – כל דבר שגורם לדלקת בכבד יכול לגרום לאי ספיקת כבד‪ .‬לכן‪ ,‬יש הרבה סיבות‪ ,‬אבל‬
‫העיקריות (שניתן לטפל בהן) הן‪:‬‬
‫‪ ‬תרופות – בעיקר אקמול (עקב שברון לב בד"כ)‪ .‬נטילת מנה מצטברת (על פני ‪ 80‬שעות) של ‪ 35‬גרם (‪85‬‬
‫כדורים) יכולה לגרום למצב של דלקת חריפה עם ‪ ,fulminant course‬אבל גם תרופות אחרות כמו צמחי‬
‫מרפא (למשל‪ ,‬התרופה ‪ Herbal life‬שירדה מהמדפים בגלל הפטוטוקסיות)‪.‬‬
‫‪ ‬הפטיטיס ויראלית – כל נגיפי ההפטיטיס וגם ‪ CMV ,EBV‬ווירוסים לימפוטרופיים נוספים‪ .‬בחולים מדוכאי‬
‫חיסון גם נגיפי ההרפס יכולים לגרום לאי ספיקת כבד חריפה‪ Fulminant hepatitis E .‬כמעט ולא רואים‪,‬‬
‫אבל אם היא מתרחשת זה בד"כ יהיה בהיריון‪.‬‬
‫‪ ‬הרעלת סמים – יש לא מעט פטריות שפוגעות קשה בכבד עד כדי ‪.fulminant hepatitis‬‬
‫‪ ‬מחלת וילסון – אגירת נחושת‪ ,‬מתבטאת במהלך אקוטי קשה ביותר שדורש השתלת כבד מיידית‪.‬‬
‫‪ ‬גם ‪ Auto-Immune Hepatitis‬יכולה להתבטא בצורה קשה‪ ,‬אבל לרוב היא מתבטאת כרונית‪.‬‬
‫‪ ‬נשים בהיריון עם סיבוכים שיכולים לכלול את הכבד‪ ,‬וזה יכול לכלול את הסיטואציה של ‪acute fatty liver‬‬
‫‪( of pregnancy‬או ‪.)HELLP‬‬
‫‪ ‬לפעמים גם בעיות ווסקולאריות יכולות לגרום ל‪ fulminant hepatitis-‬כמו ‪ Budd-Chiari Syndrome‬שהיא‬
‫חסימה של ניקוז כבדי‪ ,‬או אם יש איסכמיה של הכבד – שוק קרדיוגני‪ ,‬מחלת לב‪ ,‬שוק ספטי‪ .‬כל שוק שבו לא‬
‫מגיע מספיק דם לכבד יכול לגרום למחלה איסכמית חריפה שיכולה להתקדם למצב פולמיננטי‪.‬‬
‫‪ ‬ממאירות‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫‪ ‬כל ספסיס גם יכול לגרום ל‪.ALF-‬‬
‫האטיולוגיה משתנה בהתאם לגיאוגרפיה‪ .‬למשל‪ ,‬בישראל לפני ‪ 02‬היו משתמשים ב‪ Halothane-‬להרדמה‪ ,‬וזה‬
‫גרם לאי ספיקת כבד בהמון מקרים‪ ,‬ולכן הפסיקו להשתמש בו‪ .‬היום משתמשים בתרופות אחרות להרדמה‪ ,‬אבל‬
‫תרופות חדשות בטיפולים שונים ממשיכות לגרום לאי ספיקת כבד חריפה‪ .‬תרופות לדוגמא הן תרופות אנטי‪-‬‬
‫אפילפטיות‪ ,‬חוסמי ‪ ,ACE‬תמציות צמחים‪ ,‬אקסטזי‪ ketoconazole, isoniazid, ofloxacin, minocycline ,‬ועוד‪.‬‬
‫האטיולוגיה השתנתה מאוד מבחינת ה‪ fulminant hepatitis-‬גם מהיבטים אחרים‪ .‬יש עלייה ב‪fulminant liver -‬‬
‫‪ failure‬בגלל הרעלת תרופות‪ ,‬וירידה ב‪ FLF-‬הנגרמת ע"י וירוסים‪ .‬המחלות האוטואימוניות ומחלות האגירה‬
‫הלכו ועלו‪ .‬היום יש לנו כלי אבחנה טובים יותר‪ ,‬אז יכול להיות שהעלייה הזו היא בגלל ‪.over-diagnosis‬‬
‫כשיש מחלה סוערת כזו‪ ,‬אז החולה יכול להבריא בעצמו‪ ,‬או שהוא נזקק להשתלה ואז הוא מבריא בזכותה‪ ,‬או‬
‫שהוא מת מהמחלה (או מההשתלה)‪ .‬זהו מצב מאוד קשה‪ ,‬ודורש קבלת החלטות קריטית‪ .‬השתלה היא לא‬
‫פיקניק – מדובר בניתוח עם אחוז תמותה גבוה וטיפול מדכא חיסון לכל החיים‪ ,‬לכן מעדיפים שלא לבצע השתלה‬
‫מוקדם מהדרוש‪ .‬מצד שני‪ ,‬אף אחד לא רוצה להגיע להשתלה מאוחר מדי‪ .‬כלומר‪ ,‬מדובר בהחלטה מאוד קשה‬
‫ומדויקת שיש לבצע – מתי לפעול‪.‬‬
‫אז ראשית כל‪ ,‬אם יש לנו חולה עם ‪ acute liver failure‬צריך להעביר אותו מיד לטיפול נמרץ‪ .‬אם אין מיטות‪,‬‬
‫הוא מאושפז בפנימית‪ .‬עדיף להעביר אותו למרכז שמסוגל לעשות השתלה‪ ,‬למקרה שיהיה צורך‪.‬‬
‫על מנת להעריך את החולה משתמשים בבדיקות מעבדה‪ .‬אנזימי הכבד הם לא מדד של חומרה‪ .‬הם יכולים‬
‫לעלות כביטוי של חומרה‪ ,‬אבל הם יכולים גם לרדת – וזה לא מצביע בהכרח על שיפור בתפקוד‪ .‬הירידה יכולה‬
‫להיות בגלל שלא נשארו יותר תאי כבד שישחררו אנזימים‪ ,‬ולא בהכרח בגלל תיקון המצב‪ .‬גם אלבומין הוא לא‬
‫מדד מספיק טוב‪ ,‬כי זמן מחצית החיים שלו הוא מאוד ארוך‪ ,‬והוא לא יכול לעזור לנו כשמדובר בעניין של שעות‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬המדד החשוב ביותר לחומרה הוא חלבונים כבדיים בעלי ‪ T5.0‬נמוך שינבאו בשעות הקרובות מהו המצב‬
‫התפקודי של הכבד‪ .‬לכן‪ ,‬מסתכלים על תפקודי הכבד ועל תפקודי הקרישה‪ .‬ניתן לבדוק אותם ע"י ‪ INR‬פשוט או‬
‫לבדוק פקטורי קרישה עצמם‪ ,‬כמו פקטורים ‪ 0‬ו‪.9-‬‬
‫כמובן‪ ,‬צריך לעשות גם בירור אטיולוגי כדי להגיע לאבחנה‪ .‬עושים הדמיות בהתאם לצורך‪ ,‬עדיף שלא יהיה‬
‫חודרני כי בד"כ יש להם בעיות קרישה‪ .‬אבל‪ ,‬אם בוחרים לעשות ביופסית כבד‪ ,‬עושים ביופסיה טרנס‪-‬‬
‫ג'וגולארית‪ ,‬כדי למנוע סכנה לדמם‪ .‬יש עבודות משנת ‪ 3001‬שמראות שזה יכול לעזור לנבא מי יתאושש‪ ,‬כי אם‬
‫נראה תהליך רגנרטיבי בכבד זה סימן טוב ואפשר לחכות להחלמה ספונטאנית‪ .‬אבל הבעיה היא שמאז ‪ ,3001‬אף‬
‫אחד לא הצליח להראות שוב את נכונות העניין‪ ,‬ויודעים היום שהביופסיה הזו דווקא מסוכנת לחולה‪ ,‬אז‬
‫מעדיפים שלא לעשות אותה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ .3‬ראשית‪ ,‬צריך לשפר את מצב הערנות‪.‬‬
‫‪ .8‬אם החולה מדמם במערכת העיכול צריך להפסיק את הדימום‪ ,‬כי הדימום מלא בחלבונים שמעוכלים ע"י‬
‫חיידקי המעי וזה יכול לגרום לעומס של אמוניה ולהחמיר את האנצפלופתיה‪.‬‬
‫‪ .1‬אם החולה סובל מהתייבשות או חום גבוה זה גם יכול להחמיר את המצב‪ ,‬אז צריך לתקן גם את זה בעזרת‬
‫נוזלים ו‪/‬או מלחים‪ ,‬בהתאם לצורך‪.‬‬
‫‪ .0‬אם יש פגיעה כלייתית עושים דיאליזה‪.‬‬
‫‪ .0‬אם יש זיהום יש לטפל בו כי הוא יכול להחמיר את האנצפלופתיה‪.‬‬
‫‪ .0‬אם יש עצירות אז למעשה יש הצטברות חלבונים במערכת העיכול‪ ,‬ולחיידקים יש הזדמנות לבצע פירוק מוגבר‬
‫של החלבונים‪ ,‬ליצור אמוניה ואז יש ספיגה שלה ועלייה שלה בדם‪ .‬לכן‪ ,‬מטפלים ע"י חומר משלשל‪.‬‬
‫משתמשים בלקטולוז כי הוא סוכר שלא מפורק בגוף‪ ,‬לא ניתן לספוג אותו‪ ,‬והוא עושה שלשול אוסמוטי‪.‬‬
‫חשוב שהחולה ישלשל כדי להקטין את המפגש בין תכולת המעי לחיידקים ולהקטין יצירת אמוניה‪.‬‬
‫‪ .9‬אסור לתת לחולים האלה תרופות מרדימות או חומרים מאלחשים כי זה משפיע על מצב הערנות של החולה‪.‬‬
‫מאותה סיבה גם לא מזינים את החולה בחלבונים‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול שמרני זה הדבר הכי חשוב‪:‬‬
‫‪ ‬עושים ‪ CT‬מוח כדי לדעת אם לחולה יש בצקת מוחית‪ .‬אם יש בצקת אז מנטרים את הלחץ התוך‪-‬גולגולתי‬
‫ע"י קידוח והכנסת בורג לגולגולת שמאפשר את ניטור הלחץ‪ .‬לפי מצב הבצקת מחליטים כמה משתנים‬
‫(מסוג מניטול) לתת לחולה‪ ,‬או האם לרוץ כמה שיותר מהר להשתלה‪.‬‬
‫‪ ‬צריך לשפר את החולה מבחינת כל חסר שיש לו – נוזלים‪ ,‬מלחים‪ ,‬סוכרים וכו'‪.‬‬
‫‪ ‬מנסים למנוע אספירציות‪ ,‬כי הוא מחוסר הכרה‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫‪ ‬כשיש זיהום יש הרבה עבודות שמראות שאפשר לתת טיפול אנטיביוטי מוקדם גם מבלי לראות את‬
‫הזיהום‪ ,‬בעיקר נגד חיידקי הפלורה של המעיים‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש קואגולופתיה קשה ויש דמם‪ ,‬מתקנים אותו‪ .‬אם אין דמם מעדיפים לא לתקן‪ ,‬כדי לשמור על‬
‫אופציית המעקב ע"י פקטורי הקרישה‪.‬‬
‫‪ .0‬טיפול ספציפי לפי אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪ ‬נגד הרעלת אקמול נותנים ‪ .N-acetyl cystein‬מבין עשרות המקרים הללו שהיו בהדסה (כי אי אפשר בלי‬
‫קצת גאווה הדסאית)‪ ,‬בודדים נזקקו להשתלה או שמתו‪ .‬הרוב הבריאו ספונטאנית עם טיפול מהיר‬
‫ואגרסיבי‪ .‬אם תופסים את החולה תוך ‪ 0‬שעות מהבליעה‪ ,‬נותנים לו רק פחם פעיל בזונדה ושוטפים את‬
‫הקיבה‪ ,‬בתקווה להוציא את רוב התרופה החוצה‪ ,‬ולמנוע את ההרעלה‪ .‬יש הטוענים ש‪N-acetyl cystein-‬‬
‫עוזר גם באטיולוגיות אחרות‪ .‬זאת מכיוון שבמילא החולה התחיל עם סימפטומים כלשהם וכנראה לקח‬
‫אקמול לפני שהגיע לרופא‪ ,‬וגם אם זה לא ‪ 35‬גרם‪ ,‬בהנחה שהכבד היה פגוע לפני יש סיכוי גבוה שהאקמול‬
‫יפגע בכבד עוד יותר‪ .‬אחרים אומרים שזה לא מזיק אז כדאי תמיד לתת או שיש לזה אפקט אנטי‪-‬חמצוני‬
‫כלשהו‪ .‬שום דבר מזה לא הוכח ואנחנו עד היום לא יודעים אם זה באמת עוזר או לא‪ ,‬אז היום נותנים ‪N-‬‬
‫‪ acetyl cystein‬לכל חולה עם ‪.acute liver failure‬‬
‫‪ ‬אם יש ‪ ,viral hepatitis‬במיוחד ‪ ,hepatitis B‬מטפלים בטיפול אנטי‪-‬ויראלי‪ .‬הטיפול ממתן את המהלך‬
‫ממחלה סוערת למחלה נסבלת ולא מסוכנת‪.‬‬
‫‪ ‬כשיש וילסון או ‪ ,AIH‬למרות שיש טיפולים ספציפיים לשתי המחלות‪ ,‬הם לא עוזרים ברוב המקרים ולכן‬
‫האטיולוגיות הללו בד"כ דורשות השתלה‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש ‪ ,Budd-Chiari syndrome‬אז התערבות מיידית ‪ venographic‬עם פתיחה של מערכת ניקוז הכבד‬
‫הוכחה כיעילה ומצילה חיים‪.‬‬
‫‪ ‬אם יש הרעלות מפטריות‪ ,‬אז נותנים רק טיפול שמרני‪.‬‬
‫‪ ‬אם הבעיה היא מתן תרופה (‪ ,)DILI‬אז מפסיקים את התרופה‪.‬‬
‫‪ .35‬לבסוף‪ ,‬אם אין ברירה והחולה ממשיך להחמיר‪ ,‬הפתרון הוא השתלת כבד‪ .‬במצב של ‪ acute liver failure‬יש‬
‫‪ King's College criteria‬כדי לקבוע מתי לעשות השתלה לחולה‪ .‬מחלקים את החולים למורעלי אקמול‬
‫לעומת אטיולוגיות אחרות‪ .‬מסתכלים על ה‪ INR-‬ועל ה‪ .pH-‬באטיולוגיות אחרות מסתכלים על ה‪ INR-‬ועל‬
‫עוד קריטריונים‪ :‬גיל (פחות מ‪ 35-‬או יותר מ‪ ,)05-‬רקע של מתן תרופות‪ ,‬משך הזמן מצהבת עד הופעת‬
‫אנצפלופתיה (פחות מ‪ 9-‬ימים)‪ ,‬ובילירובין מעל ‪ 155‬מיקרומול לליטר‪ .‬אבל גם אם חולה נמצא מתאים‬
‫להשתלה‪ ,‬זה אומר שאפשר רק לרשום אותו ברשימת ההשתלות‪ ,‬אבל ייקח המון זמן עד שהחולה יקבל כבד‪.‬‬
‫אז יש פשרות – יש מכשירים ששומרים על הכבד ועובדים על הרעיון של דיאליזה‪ ,‬עם התאמה לתפקודי הכבד‪.‬‬
‫אפשר לתרום אונת כבד מאדם חי‪ ,‬בד"כ קרוב משפחה (‪ .)living related liver transplantation‬אופציה‬
‫נוספת היא ‪ – auxiliary liver transplantation‬השתלת כבד חדש ליד הכבד הקיים‪ ,‬בתקווה שהמקורי‬
‫יתאושש מתישהו והכבד החדש יצור גשר בין השניים‪ .‬הרעיון הזה יפה‪ ,‬אבל הוא לא עובד – מעטים מאוד‬
‫הראו התאוששות של הכבד המקורי‪ ,‬ובד"כ הוא מזדהם ומפתח אבצסים‪ .‬גם כשמסתכלים על עקומת‬
‫ההישרדות‪ ,‬אלה שקיבלו ‪ ,auxiliary‬מצבם לא היה משהו‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ההישרדות הכללית של חולי הכבד בהדסה היא כ‪ .25%-‬כל הכבוד להדסה! בעבר‪ ,‬חלק מהעניין היה‬
‫בגלל שהטיסו חולי כבד לסין‪ ,‬שם עדיין יש חוק הוצאה להורג‪ ,‬ולאחר המוות כל איברי הנפטר שייכים למדינה‪.‬‬
‫אז לא חסרים להם איברים‪ ,‬וגם איברים אידיאליים – כי לא מדובר באנשים חולים‪ .‬עקב הבעיה האתית עם‬
‫הנושא‪ ,‬משרד הבריאות אסר על הטסת חולים לסין‪.‬‬
‫מחלות כבד אוטואימוניות ‪ -‬ד"ר מאיר מזרחי‬
‫נעסוק בשלוש מחלות מרכזיות – ‪ ,)Autoimmune Hepatitis( AIH‬שהיא החשובה מבין השלוש‪Primary ( PSC ,‬‬
‫‪ )Sclerosing Cholangitis‬ו‪ .)Primary Biliary Cirrhosis( PBC -‬לעתים מאפיינים של שתי מחלות מופיעים יחד‬
‫באותו חולה‪ ,‬תופעה המכונה ‪.Overlap Syndrome‬‬
‫‪ AIH :AIH‬היא מחלה כרונית שיכולה להתפתח לשחמת‪.‬‬
‫מאפייני המחלה הם כמובן אוטואימוניים – היפר‪-‬‬
‫גמאגלובולינמיה והופעה של נוגדנים עצמיים בדם הפריפרי‪.‬‬
‫רוב החולים מגיבים לטיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬
‫המחלה תוארה לראשונה בשנות ה‪ '05-‬של המאה הקודמת‪.‬‬
‫ניתנו למחלה מספר שמות שנבעו מהמאפיינים השונים של‬
‫‪62‬‬
‫המחלה – למשל ‪ ,plasma cell hepatitis‬על בסיס הפתולוגיה של המחלה ו‪ ,lupoid hepatitis -‬שם הנובע מכך‬
‫שקשה מאד להבדיל ב‪ AIH -‬לבין לופוס על סמך ההופעה בכבד בלבד‪ ,‬עד כדי כך שיש הטוענים שמדובר למעשה‬
‫בווריאנט של אותה מחלה (אם כי הפטולוגים סוברים ש‪ AIH -‬מבודדת חמורה יותר מאשר המופע הכבדי של‬
‫לופוס מערכתי)‪.‬‬
‫סרולוגיה ‪ -‬נהוג לחלק את המחלה לשני סוגים‪ ,‬על פי הנוגדנים שמופיעים בדם הפריפרי‪ .‬בסוג ‪ ,5‬הנוגדן השכיח‬
‫ביותר הוא ה‪ ,)ANA( antinuclear antibody -‬אם כי הוא איננו ספציפי רק למחלה זו‪ .‬פחות שכיחים הם נוגדנים‬
‫כנגד שריר חלק‪ ,‬אקטין‪ ,‬אנטיגני כבד ולבלב (‪ )anti-SLA/LP‬וכן ‪ atypical pANCA‬שאופייני גם ל‪ PSC -‬ונוגדן‬
‫אנטי‪-‬מיטוכנודריאלי (‪ ,)AMA‬המאפיין גם ‪ .PBC‬בסוג ‪ ,5‬שכיחים ‪LKM = liver-kidney anti) LKM-1‬‬
‫‪ ,mitochondria‬כאשר ‪ LKM-2‬ו ‪ LKM-3‬מאפיינים דווקא ‪ ,anti-LC1 ,)HCV‬וכמו בסוג ‪ ,3‬גם כאן אפשר למצוא‬
‫נוגדני ‪ .anti-SLA/LP‬למעשה‪ ,‬נוגדני ה‪ ,anti-SLA/LP -‬הם הנוגדנים הספציפיים ביותר ל‪ ,AIH -‬אם כי כמעט ולא‬
‫משתמשים בבדיקה זו‪.‬‬
‫כאמור‪ ,ANA ,‬הוא הנוגדן המאפיין ביותר את ‪ HIA‬סוג ‪ .3‬באופן עקרוני‪ ,‬רמת נוגדן גבוהה מ‪ 3:325 -‬נחשבת‬
‫חריגה‪ ,‬אם כי בהדסה חושדים גם במצב של ‪.3:0‬‬
‫ברמה מחקרית‪ ,‬יש עוד מספר נוגדנים עצמיים מאד ספציפיים למחלה‪ ,‬אך רובם עדיין לא נכנסו לשימוש שוטף‪,‬‬
‫מלבד ‪ .anti-SLA/LP‬בניגוד למה שסברו בעבר‪ ,‬נוגדנים אלו מופיעים בשני סוגי ה‪ ,AIH -‬ולא רק בסוג ‪ .3‬ככל‬
‫הנראה ישנו שלב משותף לשני הסוגים ורק לאחריו נקבע האם המחלה תהיה סוג ‪ 3‬או ‪.8‬‬
‫פתוגנזה – כמו בכל מחלה אוטואימונית‪ ,‬כנראה שמדובר על שילוב בין השפעה סביבתית לרגישות גנטית מולדת‪.‬‬
‫הרקע הגנטי של המחלה עדיין לא ברור לגמרי‪ ,‬אך נמצא קשר בין אללים מסוימים של ‪ MHC‬ושל ‪ ,TCR‬מה‬
‫שמעיד על מעורבות של תאים מציגי אנטיגן ושל תאי ‪ T‬במחלה‪ .‬המעורבות של תאי ‪ B‬מפרישי נוגדנים במחלה‬
‫ככל הנראה נובע מאקטיבציית יתר של תאי ‪ T‬ושל תאים מציגי האנטיגן‪ .‬הגנוטפים הרגישים יותר הם ‪HLA-DR3‬‬
‫(בעיקר בקרב לבנים) ו‪( HLA-DR4-‬בעיקר בקרב יפנים‪ ,‬אז מדובר על מחלה עם יותר תסמינים חוץ‪-‬כבדיים‬
‫ותגובה טובה יותר לסטרואידים)‪ .‬יש מאפיינים גנטיים מיוחדים גם לסוג ‪ 8‬של המחלה שלא נרחיב עליהם‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬גם אללים מסויימים של ‪ ,TCR‬וכן בעיה בייצור אימונוגלובולינים מגבירים את הסיכון למחלה‪.‬‬
‫הרקע הסביבתי למחלה יכול להיות‪:‬‬
‫‪ ‬וירוסים – חזרת‪ ,‬הפטיטיס‪ CMV ,VSV ,HSV ,‬ו‪.EBV-‬‬
‫‪ ‬תרופות – כל תרופה יכולה לעורר ‪ ,AIH‬בשכיחות הגבוהה ביותר – ‪( Oxyphenisatin‬משלשל שיצא משימוש)‪,‬‬
‫‪ Nitrofurantoin‬ו‪( Minocycline -‬שתי תרופות שעלולות לגרום גם ללופוס)‪ ,Methyldopa ,‬וכן סטטינים‬
‫ואינטרפרון (שמשמש לטיפול ב‪ HBV -‬ו‪ .HCV -‬מכיוון של‪ 0%-‬מהחולים במחלות אלו יש נוגדני ‪ ANA‬בדם‪,‬‬
‫צריך לשקול את הטיפול באינטרפרון‪ ,‬ובחולי ‪HCV‬חשוב לבצע בדיקה שגרתית ל‪ AIH .)ANA -‬שנגרמת על ידי‬
‫תרופות‪ ,‬היא בדרך כלל קלה יותר מאשר המופע הרגיל של המחלה‪.‬‬
‫המחלה נגרמת כתוצאה מחוסר איזון בין הזרוע הפרו‪-‬אינפלמטורית של מערכת החיסון לבין תאי ה‪Treg -‬‬
‫שאחראים על תהליכים נוגדי דלקת‪ .‬כתגובה לגירוי‪ ,‬תא ‪ T‬ראשוני יכול להתפתח לתא פרו‪-‬אינפלמטורי או לתא‬
‫אנטי‪-‬אינפלמוטרי‪ .‬כמו תמיד‪ ,‬התמיינות התא תלויה בציטוקינים ‪ -‬כאשר יש בסביבת התא יותר ‪ IL12‬הוא‬
‫יתפתח לכיוון פרו‪-‬אינפלמטורי‪ ,‬בעוד ‪ IL4‬גורם להתמיינות אנטי‪-‬אינפלמטורית‪ .‬חשוב לזכור את מעורבותם של‬
‫תאי ה‪ Treg -‬שמתמיינים גם הם מתא ה‪ Th-‬ומדכאים דלקת‪ ,‬וכן את הציטוקין ‪ TGF-beta‬שהוא ציטוקין אנטי‪-‬‬
‫דלקתי המופרש ע"י ‪( .Treg‬תאי ‪ Treg‬מתאפיינים במרקרים כמו ‪ CD8+CD25+ ,CD4+CD25+‬ו‪LAP ,CD4+LAP+-‬‬
‫הוא למעשה חלק מהפרקוסר ל‪ TGF-beta -‬שנשאר צמוד לתא לאחר חיתוך והפרשת הציטוקין)‪ .‬לעומת זאת ‪INF-‬‬
‫‪ gama‬הוא ציטוקין פרו‪-‬אינפלמטורי‪ ,‬הגורם למונוציטים להפריש ‪ TNF-alpha‬שהוא הציטוקין הפרו‪-‬‬
‫אינפלמטורי החשוב ביותר‪ ,‬וכתוצאה מכך נגרמת פגיעה בתאי הכבד‪ .‬תאי ‪ NK‬גורמים גם הם לנזק‪ ,‬כתוצאה‬
‫מיצירת קומפלקס עם הנוגדנים הנוצרים במחלה‪ .‬מחקרים מראים שהשפעה על תאי ‪ NK‬מאפשרת לשפר או‬
‫להחמיר את הפגיעה הכבדית‪.‬‬
‫תסמינים – זוהי מחלה שמופיעה בצורה תנודתית – עם התלקחויות חוזרות‪ .‬פעמים רבות נאבחן את החולים רק‬
‫כאשר הם כבר סובלים משחמת מכיוון שאין למחלה קליניקה בולטת‪ ,‬ומלבד חולשה‪ ,‬החולה מרגיש די טוב‪.‬‬
‫החולה יכול להתלונן על חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬בחילות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬גרד‪ ,‬ירידה במשקל ואנורקסיה –‬
‫‪63‬‬
‫תסמינים מאד לא ספציפיים‪ .‬בדרך כלל‪ ,‬החולה יגיע לרופא עם חולשה ופגיעה בתפקודי כבד‪ ,‬וכאשר יתברר‬
‫שמדובר ב‪ ,AIH -‬יתברר שהחולה כבר נמצא במצב שחמתי‪ .‬למרות שבדרך כלל המחלה היא סאב‪-‬קלינית‪ ,‬לעיתים‬
‫היא עלולה גם להופיע בתור דלקת כבד פולימננטית‪.‬‬
‫בדיקה פיסיקלית – הבדיקה יכולה להיות תקינה לחלוטין‪ ,‬או להראות סימני דלקת כבד כרונית – הגדלת טחול‬
‫וכבד‪ ,‬צהבת‪ ,spider angioma ,‬ציור ורידי מוגבר בוורידי הבטן‪( caput medusa ,‬ציור ורידי מוגבר מרוכז‬
‫לאיזור הטבור)‪ ,‬גרד‪( flapping tremor ,‬אסטריטיקס)‪ ,‬מיימת‪ ,‬גניקומסטיה (כתוצאה מאי‪-‬פירוק של אסטרוגן‬
‫וכן טיפול במיימת באמצעות אלדקטון ‪ -‬משתן שגורם גם הוא לתופעה)‪ ,‬ירידה בשיער גוף‪ ,clubbing ,‬לובן‬
‫וחספוס של הציפורניים (‪( Dupuytren contracture ,(Teri's Nail‬כיווץ של גידים‪ ,‬בעיקר של האצבע השלישית‬
‫והרביעית ביד שגורמים למנח אופייני) והגדלה של בלוטת הפרוטיד (האופיינית בעיקר דווקא למחלת כבד‬
‫אלכוהולית)‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה ‪ -‬לעיתים נדירות תהיה הופעה אופיינית לדלקת כבד פולימננטית – ‪ INR‬גבוה‪ ,‬אנצפלופתיה‬
‫והפרעה חמורה בתפקודי כבד‪ ,‬שיכולה להגיע עד לרמה של ‪ ,ALT 1000‬מכיוון ש‪ AIH -‬היא מחלה שמתאפיינת‬
‫בצורה ברורה בפגיעה הפטוסלולרית‪.‬‬
‫באופן עקרוני‪ ,‬האבחנה צריכה לקחת בחשבון סימפטומים‪ ,‬בדיקות מעבדה ורמת נוגדנים‪ .‬אחד הדברים‬
‫החשובים ביותר על מנת לאבחן מצב של מחלה אוטואימונית באופן כללי הוא היפוך היחס בין האלבומין לבין ה‪-‬‬
‫‪ total protein‬בדם‪ .‬בדרך כלל היחס הוא ‪ ,8:3‬אך במחלות אוטואימוניות יש עלייה של היחס הזה – כלומר‪,‬‬
‫ירידה של החלק היחסי של האלבומין מכלל החלבוני ם בדם‪ .‬היפוך היחס יכול לנבוע מעלייה בייצור‬
‫אימונוגלובולינים או ממחלת כבד כרונית הפוגעת בייצור אלבומין‪ .‬במידה ומגיע אלינו חולה במצב קליני טוב‪,‬‬
‫ללא סימני אי‪-‬ספיקת כבד כרונית‪ ,‬יש סיבה לחשוד שהסיבה להיפוך היחס יכולה להיות מחלה אוטואימונית‪ .‬ב‪-‬‬
‫‪ AIH‬העלייה תהיה ב‪ IgG -‬בעוד ב‪ PBC -‬העלייה היא ברמת ה‪ .IgM -‬לסיכום‪ ,‬בבדיקות המעבדה‪ ,‬נחפש אחרי‬
‫הפרעה בתפקודי כבד הפטוסלולריים (‪ ALT‬ו‪ ,AST-‬בעוד עלייה במדדים הכולסטטיים כמו בילירובין ו‪-‬‬
‫‪ALP‬מאפיינת יותר ‪ PBC‬ו ‪ )PSC‬ועלייה בגמא‪-‬גלובולינים – בעיקר ‪ IgG‬ב‪ IgM ,AIH-‬ב‪ ,PBC-‬אם כי בילדים יכולות‬
‫להיות דווקא רמות ‪ IgA‬גבוהות (כדאי לזכור שגם צליאק מתאפיין ברמות ‪ IgA‬גבוהות)‪.‬‬
‫פתולוגיה ‪ -‬אפשר לראות הסננה של תאים לימפוצטיים לא‬
‫ספציפיים לרקמת הכבד‪ ,‬מהלך אלרגני הכולל אאוזינופלים‬
‫(כתוצאה מאטיולוגיה תרופתית) ותאי פלסמה מפרישי נוגדנים‪.‬‬
‫ההסננה תהיה בעיקר פורטלית או פרי‪-‬פורטלית מלווה בהרס של ה‪-‬‬
‫‪ limiting plate‬עם הסננה של תאים מונונוקלואריים מצב המעיד‬
‫על מחלה פעילה שמצריכה טיפול‪.‬‬
‫גם אצל רבים מהחולים שמגיעים בפרנזטציה החריפה אפשר לראות‬
‫כבר הופעה של שחמת בביופסיה‪ .‬מפגיעה פרי‪-‬פורטלית (המכונה גם‬
‫‪piecemeal necrosis‬ו – ‪ (interface hepatitis‬ההרס מתקדם מה‪-‬‬
‫‪ limiting plates‬ונגרם ‪ – centirzonal necrosis‬איזורים שלמים‬
‫של נקרוזיס‪ .‬מהאיזורים הפרי‪-‬פורטליים עלול להתחיל תהליך של ‪ – bridging‬הסננה דלקתית המחברת בין‬
‫המוקדים הפרי‪-‬פורטלים השנים‪ .‬זהו שלב מקדים לשחמת‪ .‬חשוב מאד לחפש את תאי הפלסמה – כמעט ואין ‪AIH‬‬
‫ללא תאי פלסמה בביופסיה – מדובר על תאי ענק שמייצרים את הנוגדנים האופייניים למחלה‪ .‬לבסוף נגרם‬
‫פיברוזיס‪ ,‬עם שינוי ארכיטקטוני מלא ואיזורים שלמים ללא רקמה תקינה כלל (עם זאת‪ ,‬תמיד חשוב לזכור שיש‬
‫טעות דגימה בביופסיית כבד של כ‪.)15%-05% -‬‬
‫חשוב לבצע לחולים אנדוסקופיה כדי לחפש דליות‪ .‬אם מוציאים דליות שאינן מדממות‪ ,‬צריך לתת טיפול מונע‬
‫דמם‪ ,‬באמצעות הורדה של תפוקת הלב ע"י חסמי‪-‬ביתא‪ .‬עד לפני שנה‪ ,‬חסם הביתא היחיד שהיה יעיל למניעת של‬
‫דמם במערכת העיכול היה דרלין‪.‬‬
‫מאפיינים חוץ‪-‬כבדיים – ל‪ AIH -‬יש נטייה להופיע יחד עם מחלות אוטואימוניות נוספות‪ .‬סוג ‪ 3‬נוטה להופיע‬
‫באסוציאציה עם תירואידיטיס‪ ,‬מחלת גרייבס‪ ulcerative colitis ,‬ו‪ ,RA -‬בעוד סוג ‪ 8‬יכול להתלוות לסוכרת‬
‫נעורים‪ ,‬מחלת תירואיד אוטואימונית וויטיליגו (כתמי קפה על העור‪ ,‬מחלה שיכולה להופיע לעיתים קרובות גם‬
‫באסוציאציה עם צליאק)‪.‬‬
‫כל חולי ה‪ , IBD -‬בעיקר ‪ ,UC‬צריכים לעבור בדיקת דרכי מרה באמצעות ‪ MRCP‬כדי לחפש ‪ PSC‬בגלל‬
‫האסוציאציה הרבה בין המחלות (‪ ERCP‬היא בדיקה חודרנית יותר שעלולה לגרום לפנקריאטיטיס‪ ,‬ולכן מעדיפים‬
‫‪64‬‬
‫סקירה על ידי ‪ .)MRCP‬באופן דומה‪ ,‬חולה שאובחן ב‪ PSC -‬צריך לעבור קולונסוקפיה על מנת לזהות ‪ IBD‬גם אם‬
‫אין לחולה תלונות גסטרואינטסטינליות כלל‪ .‬הסקירה הזו חשובה מכיוון שהשילוב בין שתי המחלות מעלה סיכון‬
‫לממאירות‪.‬‬
‫מערכת ה‪ – scoring -‬בסופו של דבר האבחנה נקבעת בעזרת שילוב של קריטריונים רבים שמצטברים לניקוד אשר‬
‫מגדיר את האבחנה – מין (נשים מקבלות ניקוד גבוה יותר)‪ ,‬יחס בין ‪ ALP‬ל‪( AST -‬יחס נמוך מעיד על מחלה‬
‫הפטוסלולרית ומעלה את הניקוד)‪ ,‬הופעת נוגדנים ועוד‪ .‬חשוב להתחשב בניקוד בשאלה האם החולה נמצא לפני‬
‫או אחרי טיפול בסטרואידים‪ .‬מצד אחד‪ ,‬טיפול בסטרואידים יכול להשפיע על התסמינים של המחלה‪ ,‬ומצד שני‪,‬‬
‫תגובה לטיפול בסטרואידים מהווה הוכחה לכך שאכן מדובר במחלה אוטואימונית ולהעלות את הניקוד‪ .‬כאשר‬
‫החולה לפני טיפול‪ ,‬ניקוד גבוה מ‪ 30-‬מעיד על ‪ AIH‬וניקוד של ‪ 35-30‬יכול להחשיד למחלה‪ .‬לאחר טיפול‪ ,‬יש צורך‬
‫בניקוד גבוה מ‪ 39-‬על מנת לקבוע את האבחנה‪ .‬מעניין לציין שאפשר להגיע לציון של ‪ 30‬גם ללא ביופסיית כבד‪,‬‬
‫למרות שרוב הרופאים לא יתחילו טיפול בסטרואידים ללא ביופסיה‪.‬‬
‫שיטת הניקוד בטבלה המצורפת פחות מורכבת‪ .‬היא מתחשבת ברמות הנוגדנים השונות‪ ,‬היסטולוגיה של הכבד‬
‫(יש צור ך באחד המאפיינים שהזכרנו לעיל בפתולוגיה) וכן בהעדר של מחלה ויראלית‪ ,‬מכיוון שכאמור לעיל‪ ,‬ל‪-‬‬
‫‪ 0%‬מחולי ה‪ HCV -‬יש ‪ ANA‬חיובי‪ .‬הניקוד המכריע בשיטה זו הוא מעל שש (סבירות גבוהה) או שבע (אבחנה‬
‫ודאית)‪.‬‬
‫טיפול – בטבלה הבאה מפורטות אינדקציות מוחלטות ויחסיות לטיפול‪ ,‬ומצבים בהם לא נטפל כלל‪:‬‬
‫מתחשבים כמובן ברמת ‪ - AST‬אין צורך ברמות גבוהות במיוחד לצורך אינדיקציה מוחלטת – מספיק פי ‪35‬‬
‫מהנורמה שהם כ‪ 055-‬בלבד‪ .‬גם רמות נמוכות יותר של ‪ AST‬עם עלייה בגמא גלובינים מהוות אינדיקציה שכזו‪.‬‬
‫מאפיינים שחמתיים בפתולוגיה כמו ‪ bridging necrosis‬או ‪ multiacinar necrosis‬מחייבים תמיד התחלת טיפול‬
‫(נכון גם ב‪ ) HBV -‬וכמובן גם סימפטומים שגורמים לירידה חדה בתפקוד‪ .‬האינדיקציות היחסיות הן פגיעה פחות‬
‫משמעותית באנזימי כבד‪ interface hepatitis ,‬ומצבים שמגבירים את החשש לתופעות לוואי כמו אוסטיאופניה‬
‫שעלולה להחמיר עקב טיפול בסטרואידים‪( .‬את הקונטרה‪-‬אינדקציות לטיפול יש לקרוא בטבלה)‪.‬‬
‫הטיפול עצמו נעשה באמצעות שתי תרופות עיקריות – סטרואידים ואזותיופרין (אימורן) תרופה מדכאת חיסון‬
‫ממשפחת הפורינים‪ .‬יש להחליט בין טיפול באחת התרופות או בשתיהן‪ ,‬על פי גורמי הסיכון של החולה לתופעות‬
‫לוואי שונות‪ .‬קונטרה אינדיקציות לסטרואידים‪ :‬לחולה הסובל מאוסטאופורזיס (שעשוי ללוות מחלת כבד עקב‬
‫אי ספיגה של ויטמין ‪ D‬בגלל ירידה בהפרשה של מלחי מרה) נעדיף שלא לתת סטרואידים‪ .‬השמנה היא קונטרה‪-‬‬
‫אינדיקציה חלקית לטיפול בסטרואידים‪ ,‬מכיוון שהיא מלווה בסינדרום מטבולי עם תנגודת לאינסולין‪ ,‬והחשש‬
‫הוא שתוספת סטרואידים עלולה להוביל להתפתחות סוכרת‪ .‬קונטרה‪-‬אינדיקציות נוספות לסטרואידים הן‬
‫אקנה‪ ,‬חוסר יציבות נפשית (סטרואידים גורמים לדיכאון) ויתר לחץ דם‪ .‬קונטרה‪-‬אינדיקציות לאימורן‪ :‬אימורן‬
‫לעומת זאת גורם לדיכוי מח עצם ולכן בחולים שיש להם ציטופניה (של אחת מהשורות) לא נטפל באימורן‪.‬‬
‫‪65‬‬
‫מאותה סיבה‪ ,‬לא נשתמש באימורן גם בממאירויות כמו לימפומות‪ .‬הריון הוא גם קונטרה‪-‬אינדיקציה לא‬
‫מוחלטת לטיפול באימורן‪.‬‬
‫בטבלה למטה מפורטים המינונים והקונטרה‪-‬אידנקציות לטיפולים השונים‪ .‬אפשר לראות שיש שאיפה להורדה‬
‫הדרגתית של המינון עד ל‪ 85-‬מ"ג פרדניזון כמינון אחזקתי‪ .‬למעשה‪ ,‬לא נוריד מינון אם אין שיפור בתסמינים‪.‬‬
‫השיפור הוא לרדת עד למינון של תפקודי כבד תקינים‪ ,‬שקיעת דם‪ CRP ,‬ו‪ total protein -‬תקינים‪ .‬מבצעים‬
‫ירידה מאד הדרגתית‪ ,‬מכיוון שב‪ 05%-‬מהחולים הפסקת טיפול עלולה להוביל לחזרת המחלה‪ .‬חשוב לזכור‬
‫שהלידה מהווה גורם סיכון משמעותי מאד ב‪ .AIH -‬חולה יכולה להרגיש טוב מאד במהלך ההריון‪ ,‬אך לפתח‬
‫דלקת פולימננטית מיד לאחר הלידה‪ .‬לכן‪ ,‬חשוב מאד לטפל בנשים בהריון החולות ב‪ AIH -‬גם אם לא התפתחה‬
‫הפרעה בתפקודי כבד‪.‬‬
‫הטיפול המשולב כולל ‪ 15‬מ"ג של סטרואידים (לעומת ‪ 05‬מ"ג במונותרפיה) ו‪ 05-‬מ"ג‬
‫של אימורן‪ .‬בארץ מקובל להתחיל בטיפול סטרואידי‪ ,‬לאחר מכן להוסיף אימורן ואז‬
‫לעבור לטיפול המשולב‪ .‬המטרה היא לגרום בסופו של דבר ללימפופניה‪ .‬לא מתחילים‬
‫עם השילוב הזה מתחילת הטיפול מכיוון שלאימורן לוקח חודשיים להתחיל לפעול ‪-‬‬
‫לכן‪ ,‬מתחילים בטיפול בסטרואידים בלבד ומוסיפים את האימורן בהמשך ורק אז‬
‫אפשר להוריד את מינון הסטרואידים (באופן כללי‪ ,‬לאימורן יש הרבה פחות תופעות‬
‫לוואי מאשר לסטרואידים‪ .‬מלבד ציטופניה‪ ,‬תופעת הלוואי המשמעותית הנוספת של‬
‫אימורן היא גם פנקריאטיטיס)‪.‬‬
‫את הטיפול מפסיקים כאשר החולה נכנס לרמיסיה – היעלמות סימפטומים‪ ,‬חזרה‬
‫של אנזימי כבד תקינים וכן חזרה של רקמה תקינה או שחמת לא פעילה בביופסיה‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬חייבים לחזור על ביופסיה גם לצורך הפסקת הטיפול (אם מוצאים בביופסיה‬
‫תאי פלסמה למשל – אסור להפסיק את הטיפול!)‪.‬‬
‫אם הטיפול נכשל ‪ -‬מתפתחת דלקת כבד הכרונית‪ ,‬עלייה ב‪ ,INR -‬אנצפלופתיה וכד'‪,‬‬
‫צריך להתחיל להכין את החולה להשתלה‪ .‬כעקרון‪ ,‬אפשר לנסות לפני כן להעלות את‬
‫מינון הסטרואידים‪ ,‬אם כי מאמינים ש‪ 05 -‬מ"ג הוא הגבול העליון הנדרש לצורך‬
‫הטיפול ולכן‪ ,‬אם אין תגובה למינון מעט גבוה יותר (של כ‪ 05-‬מ"ג)‪ ,‬ייתכן שצריך לבדוק שוב את האבחנה‪ ,‬אבל‬
‫בכל מקרה אין טעם להעלות את הסטרואידים לרמה גבוהה יותר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אפשר להעלות את רמת האימורן‬
‫(הוכח בטיפול בחולי מאיסטניה גראביס שניתן לעשות זאת באופן בטוח)‪.‬‬
‫‪ :PBC‬מחלת ה‪ PBC-‬היא מחלה כולסטטית‪ ,‬כרונית ופרוגרסיבית המופיעה בשני פיקים – בסביבות גיל ‪ 15‬וגיל ‪05‬‬
‫ומאפיינת בעיקר נשים‪( .‬ששש)‪ .‬יש התפתחות מרשימה בטיפול במחלה ‪ -‬מצד אחד‪ ,‬מספר החולים עלתה‪ ,‬בגלל‬
‫אבחון טוב יותר‪ ,‬אך כמות החולים המופנים להשתלה בגלל ‪ PBC‬ירדה הודות לטיפול טוב יותר‪.‬‬
‫נחשוד ב‪ PBC -‬כאשר יש בעיקר הפרעה בתפקודי כבד כוליסטטיים‪ .‬חשוב לזכור שגם נגיפים יכולים לגרום‬
‫למאפיינים כולסטטים ויש לבצע בירור מקיף‪ ,‬כולל צריכת אלכוהול ותרופות (אוגמנטין היא דוגמא קלאסית‬
‫לתרופה שגורמת להפרעה שכזו)‪ .‬חשוב לשלול חסימה חוץ כבדית באמצעות אולטרה‪-‬סאונד שמאפשר לזהות‬
‫אבנים או חסימות אחרות‪ .‬רק בשלב זה נבדוק נוגדנים אופייניים למחלה‪anti-mitochondrial antibodies :‬‬
‫)‪ anti-nuclear antibodies (ANA) ,(AMA‬ו‪ ,anti-smooth muscle antibodies (ASMA) -‬נוגדני ‪ IgM‬בעיקר‪.‬‬
‫אם הנוגדנים חיוביים‪ ,‬ואפילו אם כולם שליליים‪ ,‬כדאי לשלוח לביופסיה (בעיקר כאשר יש הפרעה ניכרת‬
‫‪66‬‬
‫בתפקודי הכבד)‪ .‬ל‪ 05%- 00%-‬מהחולים יהיה ‪ AMA‬חיובי‪ ,‬שהוא ספציפי יחסית למחלה‪ .‬זהו נוגדן כנגד אנזימים‬
‫מיטכונדיאליים רבים‪ .‬חשוב לזכור שכ‪ 0%-‬מהחולים יהיו שליליים‪ .‬לבדיקה‪.‬‬
‫תסמינים ‪ -‬רוב החולים יתלוננו על חולשה (‪ )92%‬שהיא תלונה נפוצה מאד במחלות כבד בכלל‪ .‬גם גרד היא תלונה‬
‫אופיינית מאד‪ ,‬שמכוונות אותנו יותר לפגיעה בדרכי מרה (ולכן יכולה להופיע כמובן גם ב‪ .)PSC -‬לעיתים קרובות‬
‫יש הופעה במקביל של ‪ ,Sicca Syndrome‬מחלה אוטואימונית המתאפיינת ביובש בעיניים ובפה‪ .‬תסמינים‬
‫אוטואימוניים נוספים שיכולים ללוות את המחלה הם ‪Raynaud’s phenomenon ,Cutaneous calcinosis‬‬
‫ודיספגיה (שמהווים כולם גם סימפטומים של סקלרודרמה)‪.‬‬
‫ה‪ PBC -‬יכולה להתבטא במחלת עצמות – (אוסטאופורזיס כתוצאה מאי‬
‫ספיגה של ויטמין ‪ ,)D‬עלייה של רמות השומן בדם (בעיקר ‪ ,HDL‬לא ברור‬
‫מדוע) ואי ספיגה של ויטמנים מסיסי שומן (‪ – A,D,E,K‬הסתמנות קלינית‬
‫נדירה יחסית)‪ .‬בנשים נמצא קשר בין זיהום בדרכי השתן לבין ‪ ,PBC‬אם כי‬
‫לא ברור מה הקשר בין שתי המחלות‪.‬‬
‫טיפול – בגרד מטפלים בעיקר באמצעות אורסוליט (‪ ,)UDCA‬תרופה‬
‫הקושרת מלחי מרה ומונעת ספיגה שלהם במערכת העיכול לאחר הפרשתם‬
‫מכיס המרה‪ .‬נותנים ‪ 31-30‬מ"ג לק"ג (כ‪ 155-‬מ"ג שלוש פעמים ביום)‪ .‬וזה‬
‫מסייע לטיפול בגרד‪ .‬אם הגרד אינו חולף ניתן לנסות טיפול באנטי‪-‬‬
‫היסטמינים‪ ,‬כוליסטיראמינים (לוכדי מלחי מרה חזקים יותר מאורסוליט‪,‬‬
‫שעלול לגרום לעצירות)‪ ,‬ריפאמפין (עלול לגרום לרעילות כבדית‪ ,‬ויש לקחת‬
‫זאת בחשבון)‪ .‬אפשר להשתמש גם בנלקסון ונלטקסון (אנטגוניסטים‬
‫לרצפטורים האופיואידים‪ ,‬שמנטרלים תגובה של רצפטורים אופיאדים‬
‫אקסיטאטורים)‪.‬‬
‫לכל חולה עם בעיית עצמות‪ ,‬יש לבצע בדיקת צפיפות עצם‪ .‬אם יש אוסטאופניה ולא אוסטאופורויזס אפשר לטפל‬
‫באמצעות מתן סידן וויטמין ‪ .D‬לעומת זאת‪ ,‬אם החולה כבר סובל מאוסטאופורזיס או נמצא בסיכון גבוה לכך‬
‫(אישה במנופאוזה למשל)‪ ,‬נטפל באמצעות ‪( Alendronate‬ביספוספונאט) – חשוב לזכור שמדובר בכדור שעלול‬
‫לגרום לקרע של הושט ולכן צריך להשתדל לתת ‪ IV‬לחולה עם חשש לדליות‪ .‬נטפל גם ב‪ sicca-‬ע"י דמעות‬
‫מלאכותיות‪.‬‬
‫מעקב – פעם בשלושה עד שישה חודשים נבצע בדיקת תפקודי כבד‪ ,‬פעם בשנה בדיקת תפקודי בלוטת התריס‪ ,‬כל‬
‫‪ 8-0‬שנים צפיפות עצם (כתלות בתוצאת הבדיקה הראשונית)‪ ,‬בדיקת ויטמינים שנתית‪ ,‬כל ‪ 3-1‬שנים אנדוסקופיה‬
‫במערכת העיכול העלי ונה (על פי החשש לדליות) וכאשר יש חשד לשחמת‪ ,‬חשוב לבצע אולטרה סאונד ובדיקת‬
‫אלפא‪-‬פיטופרוטאין על מנת לבצע אבחון מוקדם של ממאירות‪.‬‬
‫‪ :PSC‬מחלה אוטואימונית כרונית‪ ,‬כולסטטית‪ ,‬פרוגרסיבית‪ ,‬המתאפיינת בדלקת שמתקדמת לפיברוזיס‪ .‬יכולה‬
‫להתאפיין בנוגדני ‪ .pANCA‬זוהי מחלה גרועה מאד – אין לנו שום טיפול מועיל למחלה‪ .‬גם כאשר החולים‬
‫שחמתיים‪ ,‬הם מקבלים דירוג יחסית נמוך של ‪( MELD‬בערך ‪ )30‬למרות שמצבם גרוע מאד‪ ,‬ולכן הם כמעט ולא‬
‫נכנסים להשתלה‪( .‬בכל מקרה ב‪ 15%-‬מהמקרים המחלה גם תחזור אחרי ההשתלה‪ ,‬כמו ברוב מחלות הכבד מלבד‬
‫ב‪.)HBV -‬‬
‫המ חלה יכולה להתבטא בצורה תוך או חוץ כבדית‪ .‬במקרה של הסתמנות חוץ כבדית אפשר לראות שרשראות של‬
‫היצרויות והרחבות של דרכי המרה באולטרה‪-‬סאונד‪ .‬בחולים עם התבטאות תוך כבדית תהיה קליניקה של‬
‫המחלה עם דרכי מרה גדולות תקינות בהדמיה‪ .‬החולים במקרה הזה במצב גרוע עוד יותר‪ ,‬כי חסימה אפשר‬
‫לפתוח – אבל פגיעה בתוך הכבד היא בלתי ניתנת לטיפול לחלוטין‪.‬‬
‫אטיולוגיה – מגוון רחב של מחלות יכולות לגרום ל‪ PSC -‬שניוני‪ ,‬כולל דלקות‪ ,‬חסימות וממאירויות בדרכי המרה‪.‬‬
‫מחלות הקשורות לעודף ‪ IgG4‬עלולות גם הן לגרום לכך (למשל כולינגיטיס או פנקריאטיטיס אוטואימונית) ולכן‬
‫כדאי לבדוק לא רק את העלייה ברמות ה‪ ,IgG -‬אלא גם איזה סוג של ‪ IgG‬הוא שעלה‪ .‬טראומה או ניתוח – כמו‬
‫סקירה לפרוסקופית של דרכי המרה וגם בעיה בזרימת הדם בעורק הכבד לאחר השתלה יכולים גם הם לגרום ל‪-‬‬
‫‪ PSC‬משניים‪.‬‬
‫הנוגדנים האופייניים למחלה הם בעיקר ‪ pANCA‬ובמידה פחותה יותר גם ‪ .ANA‬התסמינים יכול לנוע מחולשה‬
‫וצהבת‪ ,‬ועד לספסיס קשה‪ ,‬כולנגיטיס‪ ,‬הרחבה של דרכי מרה‪ ,‬כאבים בבטן ימנית עליונה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬חום‬
‫‪67‬‬
‫גבוה ואפילו מוות‪ .‬בבדיקה פיסקלית בחולים א‪-‬סימפטומטיים לא נמצא דבר‪ ,‬בעוד בחולים סימפטומטיים בדרך‬
‫כלל נראה צהבת והגדלת כבד וטחול ולא הרבה יותר מכך‪ .‬האבחנה היא באמצעות הדמיה – חשוב לזכור ש ‪05-‬‬
‫‪ 25%‬מהחולים יופיעו גם עם ‪ UC‬ולכן קולונוסקופיה חשובה ביותר‪.‬‬
‫לסיכום הבירור‪ :‬כאשר יש סימני מעבדה לבעייה בדרכי המרה‪,‬‬
‫נבצע אולטרה‪-‬סאונד ובדיקת נוגדנים‪ .‬אם אין תשובה‬
‫אבחנתית חד משמעית חיובית (=הבדיקות תקינות) נבצע‬
‫‪( MRCP‬הדמייה של דרכי המרה והלבלב) אם הוא תקין‪ ,‬צריך‬
‫לבצע ביופסיה לבדיקה של חסימה תוך כבדית‪ .‬אם ה‪MRCP -‬‬
‫מעיד על חסימה חוץ כבדית – נקבע את האבחנה כ‪ PSC -‬של‬
‫דרכי המרה הגדולות‪ .‬אם אין תשובה מכרעת‪ ,‬נבצע ‪ERC‬‬
‫(‪ )Endoscopic Retrograde Cholangiography‬שיכולה לאבחן‬
‫חסימה בדרכי המרה הגדולות‪ ,‬או לתת תשובה תקינה שתשלח‬
‫אותנו שוב לביופסיה על מנת לברר חסימה בדרכי המרה‬
‫הקטנות‪.‬‬
‫ישנם מספר מאפיינים שכיחים יותר במחלת ‪ UC‬המלווה ‪ PSC‬מאשר בקוליטיס רגילה‪:‬‬
‫‪ .3‬היעדר מעורבות של איזור הרקטום‪.‬‬
‫‪ – Backwash iletis .8‬אי ספיקה של המסתם האיליו‪-‬צקלי שגורם לכך שחיידקים יכולים לעבור אל תוך‬
‫האיליום ולגרום לזיהומים שונים‪.‬‬
‫‪ .1‬מחלה קשה יותר [במצגת כתוב הפוך‪]...‬‬
‫‪ .0‬התפתחות של ‪ IBD‬לאחר השתלה ‪ -‬גם בחולים שלא היה להם ‪ IBD‬לפני כן‪ .‬חושבים שאולי ההוצאה של הכבד‬
‫גורמת לכך שמערכת החיסון הפעילה ביתר תפנה‬
‫לתקוף איזורים אחרים‪.‬‬
‫‪ PSC‬הוא גורם סיכון לכולנגיוקרצינומה‪ .‬בכל‬
‫המחלות הכוליסטטיות יש עלייה ב‪ ,CA-19-9 -‬אך‬
‫בכולניגוקרצינומה של עלייה דרמטית שלו‪ .‬חייבים‬
‫לעקוב אחרי הסמן‪ ,‬ולחשוד בגידול גם אם יש הופעה‬
‫של ‪ .ascending cholangitis‬יש לבצע ‪ MRI‬על מנת‬
‫לחפש את הגידול או חסימה של דרכי המרה‪ .‬כידוע‪,‬‬
‫הפרוגנוזה של כולנגיוקרצינומה היא גרועה ביותר‪,‬‬
‫ויש מעט מאד מרכזים בעולם שמבצעים השתלות‬
‫כבד בגידול מסוג זה‪.‬‬
‫לסיכום האבחנה בין מחלות כבד אוטואימוניות‬
‫שונות‪[ :‬לא למדנו בכיתה‪ ,‬יש לעבור לבד]‪:‬‬
‫מחלות כבד מטבוליות – ד"ר גדי לאלזר‬
‫היום נדבר על מחלות כבד מטבוליות‪ ,‬שהן לא מאוד שכיחות בקליניקה – בודקים הרבה ומוצאים מעט‪ .‬הן יותר‬
‫נדירות משאר מחלות הכבד שנתקל בהן‪ ,‬אבל בדיוק מסיבה זו כדאי להישאר ערניים‪ .‬המהלך והאבחנה שלהן‬
‫יכולים להיות מבלבלים‪ .‬שלוש המחלות שנדבר עליהן הן מחלת‬
‫וילסון‪ ,‬המוכרומטוזיס וחסר של ‪.alpha-1 antitrypsin‬‬
‫מחלת וילסון‪ :‬מחלת וילסון היא מחלת אגירה של נחושת‪ .‬הגוף‬
‫מצוי בבעיה בכל מיני איברים – מצד אחד הוא צריך חומרים כדי‬
‫לבצע כל מיני פעולות‪ ,‬ומצד שני הם רעילים כשיש אותם ברמה‬
‫גבוהה‪ .‬נחושת היא דוגמא מצוינת לכך – מצד אחד היא משמשת‬
‫קו‪-‬פקטור לתהליכים רבים‪ ,‬ומצד שני היא טוקסית כאשר היא‬
‫נמצאת בגוף בעודף‪ .‬איפה הבקרה במצב כזה? במקרה של נחושת‬
‫אפשר להפריש יותר אם יש עודף‪ .‬המסקנה – אם יש אגירת נחושת‬
‫זה בגלל בעיות בהפרשה‪.‬‬
‫‪68‬‬
‫רוב הנחושת במצב של ‪ steady state‬מופרשת במרה (כמות‬
‫מזערית יוצאת בכליה) וזה מצביע על כך שגם חסימה בדרכי‬
‫המרה יכולה לגרום למחלת וילסון נרכשת‪ ,‬ולכן זו לא חייבת‬
‫להיות מחלה גנטית‪ .‬זו מתכת שהיא טוקסית לגוף ולכן היא‬
‫נמצאת בפלזמה קשורה לאלבומין או ל‪ .ceruloplasmin-‬רוב‬
‫הנחושת שאוכלים מגיעה ישר לכבד ואז בעצם מתחילה הבעיה‪.‬‬
‫בכבד‪ ,‬הנחושת אמורה לעשות כמה דברים‪ .‬היא צריכה להיות‬
‫שם כדי שיהיה מאגר נחושת בגוף‪ .‬מה שאוגר את הנחושת הם‬
‫חלבונים בשם ‪ ,metallothioneins‬וברגע שיש עלייה בכמות‬
‫הנחושת החלבונים הללו עוברים אינדוקציה וקושרים את‬
‫הנחושת‪.‬‬
‫הנחושת משמשת קו‪-‬פקטור לאנזימים עליהם דיברנו‪ ,‬היא‬
‫חשובה במיטוכונדריה וכו'‪ .‬כדי להעביר את הנחושת למקורות‬
‫אחרים בגוף היא נקשרת בכבד ל‪ apoceruloplasmin-‬והופכת‬
‫ל‪ .ceruloplasmin-‬כלומר‪ ,‬אם הנחושת לא תיקשר ל‪-‬‬
‫‪ apoceruloplasmin‬לא ייווצר ‪ ceruloplasmin‬וזו המהות של ה‪ ceruloplasmin-‬הנמוך במחלת וילסון – בגלל‬
‫שנחושת לא נקשרת אליו‪ .‬בנוסף‪ ,‬אותו תא כבד שאוגר נחושת אמור גם להפריש אותה למרה‪ .‬מה זה קשור‬
‫למחלת וילסון? החלבון שאחראי על ההפרשה מהכבד הוא התוצר של הגן הפגום במחלת וילסון – ‪ .ATP7B‬זהו‬
‫‪ ATPase‬שלוקח את האנרגיה מ‪ ATP-‬וקושר את הנחושת אל החלבונים השונים‪ .‬כשהוא פגוע‪ ,‬יש שתי בעיות‪:‬‬
‫‪ .3‬אי אפשר לקשור את הנחושת ל‪.ceruloplasmin-‬‬
‫‪ .8‬אי אפשר להפריש את הנחושת החוצה והיא נתקעת בכבד‪ ,‬אבל היא גם עוברת לאיברים האחרים‪.‬‬
‫התגובה הראשונית של הגוף לעלייה בנחושת הוא עלייה ב‪ metallothioneins-‬אבל גם למנגנון הזה יש גבול ואז‬
‫הנחושת מתחילה להצטבר בליזוזומים וזה חלק ממנגנון הפגיעה בכבד‪ .‬הפגיעה הוא בגן ‪ ATP7B‬שנמצא על‬
‫כרומוזום ‪ . 31‬יש הרבה מוטציות בכרומוזום הזה‪ ,‬אבל לא כולן גורמות למחלה‪ ,‬לכן יש לנו בעיה להשתמש‬
‫בזיהוי הגנטי כדי להגיד מי חולה ומי לא‪.‬‬
‫זוהי מחלה אוטוזומלית רצסיבית והיא נדירה‪ .‬החלבון ‪ ATP7B‬יושב באזור הגולג'י שנקרא טרנס‪-‬גולג'י וקושר‬
‫את הנחושת ל‪ . ceruloplasmin-‬אם זו מחלה אוטוזומלית רצסיבית צריך לקבל אלל פגוע משני ההורים כדי‬
‫להיות חולה‪ ,‬כלומר לאח של אדם חולה בווילסון יש סיכוי של ‪ 80%‬להיות חולה בעצמו‪.‬‬
‫הבעיה היא שיש כאן אינטראקציה מורכבת והמחלה היא מאוד וריאבילית – יש אנשים עם הרבה נחושת ומעט‬
‫מחלה‪ ,‬או עם מעט נחושת והרבה מחלה‪ .‬המחלה יכולה להתבטא באיברים שונים‪ ,‬בצורות שונות ובגילאים‬
‫שונים‪ ,‬ולכן צריך תמיד להיות ערניים ל מחלה זו באבחנה מבדלת‪ .‬למישהו שלא מצאנו לו מחלה אחרת‪ ,‬ויש לו‬
‫ביטוי של מחלת כבד עם או בלי מחלה פסיכיאטרית נוירולוגית‪ ,‬צריך לחשוב על וילסון‪.‬‬
‫מחלקים את החולים בווילסון‪ ,‬ואת המניפסטציה הקלינית לקבוצות‪:‬‬
‫‪ ‬הביטוי הכבדי (המחלה מתבטאת בעיקר בכבד) אופייני יותר בילדים‪ .‬יכול להיות להם כבד מוגדל‪ ,‬כבד‬
‫שומני‪ .‬זה יכול לעשות מחלה דמוית ‪ AIH‬לכל דבר‪ ,‬כולל ביופסיה‪ ,‬סמנים אימונולוגיים ועוד‪ ,‬ואין שום דרך‬
‫להבחין‪ ,‬אלא אם עושים בדיקה לווילסון‪ .‬הביטוי יכול להיות של צהבת שבאה והולכת בגלל אירועים של‬
‫המוליזה לא אימונית‪ .‬אפשר לראות ילדים שיש להם אבני מרה פתאומיות‪ ,‬שאין להם הסבר‪ .‬יכול להיות‬
‫מחלת כבד כרונית‪ ,‬ועוד ביטוי שהוא קצת נדיר יותר הוא ה‪ ,fulminant Wilson's disease-‬שמתבטא כ‪-‬‬
‫‪ .acute liver failure‬אנשים אלו פר הגדרה לא ידעו שהם חולים ומגיעים למיון כבר עם מחלה סוערת‬
‫ומתקדמת והיא מיוחדת בגלל המאפיינים שלה – יש המוליזה מאוד קשה‪ ,‬יש הרבה נחושת שנשפכת מהכבד‪,‬‬
‫יש להם אי ספיקת כליות ופרופיל אנזימי כבד מוזר‪ :‬ב‪ ALF-‬אמורים למצוא אנזימים מאוד גבהים‪ ,‬אבל כאן‬
‫ה‪ ALT-‬הוא מוגבר מעט יחסית‪ .‬סימן ההיכר האופייני הוא שה‪ ALP-‬הוא דווקא תקין או נמוך‪ ,‬והבילירובין‬
‫הוא גבוה מאוד בגלל המוליזה‪ .‬יש נוסחאות מתמטיות לעניין‪ :‬ה‪ ALP/T-bilirubin-‬צריך להיות גדול מ‪0-‬‬
‫(יותר בילירובין) והיחס ‪ AST/ALT‬צריך להיות גדול מ‪ .8.8-‬רק על פי הבדיקות האלה זה כמעט אינדיקטיבי‬
‫לכך שמדובר בווילסון‪ .‬האנשים האלה לא מתאוששים והם חייבים השתלת כבד‪ ,‬ולכן‬
‫חייבים לאבחן אותם מהר‪.‬‬
‫‪ ‬יש מחלה שהיא בעיקרה מחלה נוירולוגית והיא מופיעה אצל מבוגרים יותר‪ ,‬גילאים ‪.85-15‬‬
‫לביטוי הנוירולוגי יש שני סוגים ושלבים‪ .‬בשלב המוקדם יש הפרעות עדינות יותר – הם‬
‫מאבדים את המוטוריקה העדינה והקואורדינציה ובשלב מסוים יש ממש נכות והם נעשים‬
‫‪69‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ריגידיים‪ .‬זה מזכיר קצת את המאפיינים של פרקינסון‪ .‬ב‪ MRI-‬אפשר לראות שקיעה אופיינית של נחושת‬
‫במוח‪.‬‬
‫יש אנשים שהביטוי אצלם הוא דיכאון‪.‬‬
‫יכול להיות גם ביטוי של מחלת כליה – זה עושה ‪ ,Fanconi syndrome‬או ‪proximal renal tubular‬‬
‫‪ dysfunction‬בכליות‪.‬‬
‫ביטויים בעצמות‪.‬‬
‫ביטויי אנדוקריניים‪.‬‬
‫ביטויים לבביים (קרדיומיופתיה למשל)‪.‬‬
‫ביטוי עיני (‪ – )Kayser Fleischer rings‬יש שקיעה היקפית של נחושת בקרנית‪ .‬צריך לעשות בדיקת עיניים‬
‫עם ‪ slit lamp‬כדי לאבחן את זה‪ .‬אם יש מחלת כבד בווילסון ש ‪ 05%‬לפתח את הבעיה בעיניים‪ ,‬אבל אם יש‬
‫מעורבות של ה‪ ,CNS-‬ב‪ 00%-‬יש גם מעורבות של העין‪ .‬חשוב להבין שאם אין מעורבות של העיניים‪ ,‬זה לא‬
‫אומר שאין וילסון‪ .‬זהו סימן לא ספציפי‪ ,‬כי אם יש מחלה כולסטאטית כרונית‪ ,‬אפשר למצוא גם את הממצא‬
‫של ‪.Kayser Fleischer‬‬
‫האבחנה של המחלה יכולה להיות בעייתית‪ .‬בד"כ לא מסתמכים על משהו אחד אלא על שילוב‪ .‬בניגוד למה שהיה‬
‫מקובל להגיד עד אפילו שנה שעברה‪ ,‬יש מקום לבדיקה גנטית בווילסון‪ .‬בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫‪ ‬ה‪ ceruloplasmin-‬יהיה נמוך כי לא נקשרת אליו נחושת‪ .‬הנחושת בשתן תהיה גבוהה‪ ,‬כי זה מבטא את עודף‬
‫הנחושת החופשית בדם‪ .‬כששולחים בדיקת נחושת בסרום אנחנו בודקים את כל הנחושת – קשורה או‬
‫חופשית‪ .‬במחלת וילסון נקבל בדיקה נמוכה לנחושת בדם‪ ,‬בניגוד למה שהיה הגיוני לחשוב‪ .‬זאת מכיוון שה‪-‬‬
‫‪ ceruloplasmin‬נמוך‪ ,‬ו‪ 05%-‬מהנחושת בפלזמה היא קשורה‪ .‬הנחושת החופשית בשתן היא גבוהה‪ .‬אין‬
‫בדיקה של נחושת חופשית בדם‪ ,‬אז כדי לחשב אותה מכפילים את כמות ה‪ ceruloplasmin-‬ב‪ 0-‬בערך‪ ,‬כי הוא‬
‫קושר באופן תקין ‪ 0‬יוני נחושת‪.‬‬
‫‪ ‬מבחן פרובוקטיבי – אפשר לתת ‪ Penicillamine‬שהוא כלאטור שקושר את הנחושת וגורם לה לצאת בשתן‪.‬‬
‫אנחנו מצפים לעלייה שהיא בערך פי ‪ 15-05‬מהכמות הבסיסית שהייתה בבדיקת השתן‪ .‬אם יש לנו מעל ‪3055‬‬
‫מיקרו‪-‬גרם במשך ‪ 80‬שעות‪ ,‬זה אבחנתי לווילסון‪.‬‬
‫‪ ‬ביופסית כבד – מחפשים בה את כמות הנחושת פר גרם יבש של משקל כבד‪ .‬אם זה מעל ‪ ,805‬זה אבחנתי‬
‫לווילסון‪ .‬אבל יש עם זה בעיה‪ ,‬כי מצד שני יש אנשים שהמחלה שלהם היא עדיין ראשונית‪ ,‬והם לא הספיקו‬
‫לצבור את כל הכמות הזאת‪ .‬לכן‪ ,‬הסף התחתון הוא ‪ 05‬מיקרו‪-‬גרם (מתחת לזה שוללים וילסון)‪ .‬אבל הבעיה‬
‫היא טעות הדגימה‪ .‬במחלה ראשונית יכול להיות ‪ false negative‬בגלל שעוד לא נצברה מספיק נחושת‪ ,‬וגם‬
‫במחלה מתקדמת יכול לצאת ‪ false negative‬בגלל טעות הדגימה‪ .‬עוד בעיה היא לצבוע את הביופסיה‬
‫לנחושת‪ .‬זאת מכיוון שבשלב ראשון של המחלה ה‪ metallothioneins-‬קושרים את הנחושת‪ .‬הצביעה הזאת‬
‫צובעת נחושת רק בתוך הליזוזומים‪ ,‬ולכן תיתן ‪ false negative‬במחלה ראשונית‪ ,‬ובמחלה מתקדמת שוב יש‬
‫את העניין של טעות הדגימה‪ .‬בעיה נוספת היא שהבדיקה הזו היא לא ספציפית – בכל מחלת כבד יש‬
‫הצטברות של נחושת בגלל פגיעה בהפרשה‪ .‬במקרה זה נקבל ‪.false positive‬‬
‫‪ ‬ב‪ MRI-‬אפשר לראות סימנים מרמזים של שקיעת נחושת‪.‬‬
‫‪ ‬בדיקות גנטיות – מתי אפשר להשתמש בהן כאבחנתיות? המצב הפשוט ביותר הוא כאשר יש כבר מישהו‬
‫במשפחה שחולה‪ ,‬אפשר למצוא את הפגם בגן‪ ,‬ואפשר לחפש את אותה מוטציה בנבדק‪ .‬כשיש קהילה יחסית‬
‫קטנה‪ ,‬גם אפשר לעשות את זה‪ .‬למשל‪ ,‬באי סרדיניה מוכר מספר מוגבל של מוטציות‪ ,‬ולכן משתלם לעשות‬
‫בדיקות גנטיות‪ .‬היום אפשר לבדוק בצורה מהירה עד ‪ 055‬מוטציות‪ .‬אז אפשר לחפש את המוטציות שידועות‬
‫כגורמות מחלה‪ .‬זה בעייתי כי הטרוזיגוטים יכולים לבטא ביטויים ביוכימיים קלים‪ ,‬אבל הם לא חולים והם‬
‫גם לא צפויים להיות חולים‪ .‬לכן‪ ,‬צריך להשתמש בבדיקות הגנטיות כשמתלבטים אם מישהו הוא הטרוזיגוט‬
‫או נמצא בשלב מוקדם של המחלה‪.‬‬
‫טיפול – הטיפול הוא לכל החיים‪ .‬לחולי וילסון משום מה יש היענות נמוכה לטיפול‪ ,‬לא ברור למה‪ .‬קשה מאוד‬
‫לעקוב אחרי היענות החולים‪.‬‬
‫הטיפולים המומלצים הם דיאטה דלה בנחושת‪( Trientene ,Penicillamine ,‬כלאטור חלש יותר ופחות טוקסי)‬
‫ואבץ שמעכב את הספיגה של הנחושת במעי‪ .‬הטיפול הסופי הוא השתלת כבד אם יש צורך‪ .‬צריך להימנע‬
‫מאכילת בשר בקר‪ ,‬תפוזים‪ ,‬צדפות‪ ,‬שעועית יבשה‪ ,‬אפונים‪ ,‬חיטה מלאה‪ ,‬שוקולד‪ ,‬אגוזים ופטריות‪.‬‬
‫איך בוחרים טיפול? ראשית‪ ,‬כל האנשים שאין להם מחלת כבד מתקדמת מקבלים אבץ כטיפול‪ .‬למי שיש‬
‫צירוזיס וסיבוכים נותנים יותר מכך‪ .‬התרופה הייתה במשך שנים ‪ .Penicillamine‬יש לה המון תופעות לוואי‬
‫ולכן היא כבר לא נחשבת קו ראשון‪ ,‬ונותנים ‪ .Trientene‬יש ניואנס למחלה שהיא בעיקרה נוירולוגית שעם‬
‫‪71‬‬
‫תחילת הטיפול יכולה להיות החמרה‪ .‬זה היה בעיקר נכון ל‪ ,Penicillamine-‬עם ‪ Trientene‬זה כנראה פחות נכון‬
‫אבל בגלל הבעיה הזו נותנים ‪ Tetrathiomolybdate‬במחלה נוירולוגית קשה‪ .‬עם התרופה הזו המחלה‬
‫הנוירולוגית לא מחמירה‪ ,‬או שאין סיכון שהיא תחמיר‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬זו מחלה גנטית שמתבטאת בעודף נחושת‪ .‬צריך לחשוד באנשים שמופיעים עם תסמינים נוירולוגיים או‬
‫פסיכיאטריים יחד עם בעיות בכבד‪ .‬אצל ילדים נחשוד במחלת כבד שלא אובחנה‪.‬‬
‫המוכרומטוזיס‪ :‬זוהי המחלה המטבולית הגנטית השכיחה ביותר שפוגעת בכבד‪ .‬צריך לדעת להבדיל בין שני‬
‫מצבים שבהם יש הצטברות ברזל בכבד ובגוף בכלל‪ :‬יש מחלה גנטית – ‪ Hereditary Hemochromatosis‬ויש את‬
‫כל המצבים השניוניים – אנשים שמקבלים מנות דם וברזל וגם אנשים עם מחלת כבד מתקדמת‪ ,‬בעיקר ‪ HCV‬ו‪-‬‬
‫‪ , NAFLD‬יש צבירה של ברזל ככל שהמחלה מתקדמת וזה פוגע בפרוגנוזה גם אחרי השתלת כבד‪ .‬הגן הפגוע כאן‬
‫נקרא ‪.HFE‬‬
‫בניגוד לווילסון‪ ,‬המוכרומטוזיס היא יותר שכיחה‪ ,‬בעיקר בקרב יוצאי צפון אירופה‪ .‬בארה"ב ‪ 3:35‬הוא‬
‫הטרוזיגוט למחלה ו‪ 3:805-‬הוא הומוזיגוט‪ .‬בארץ זה פחות שכיח‪ .‬מצד שני‪ ,‬יש למחלה חדירות שאינה ‪,355%‬‬
‫אלא היא דווקא נמוכה יחסית‪ .‬חוץ מהגנטיקה‪ ,‬גם המין משפיע על החדירות – לגברים יש יותר סיכוי לחלות‬
‫במחלה‪ .‬זאת מכיוון שלנשים יש איבוד דם סביב ההריונות וסביב המחזור החודשי‪ .‬מידת הביטוי של המחלה‬
‫מתבטאת עם הגנטיקה‪ .‬אם יש הומוזיגוטיות קלאסית של ‪ HFE‬אז החדירות היא יותר גבוהה‪ ,‬והיא הולכת‬
‫ויורדת ככל שיש פחות מהאלל הפגוע יותר‪.‬‬
‫מה הקשר בין הגן ‪ HFE‬לבין צבירת הברזל? לגוף יש בעיה‪ ,‬כי הוא כל הזמן‬
‫רוצה לספוג ברזל‪ .‬הבקרה על תוכן הברזל בגוף היא בספיגה ולא בהפרשה‪.‬‬
‫כלומר‪ ,‬הרגולציה היא בתוך תא המעי – אם הגוף צריך ברזל הוא מכניס את‬
‫הברזל מהאנטרוציט למחזור הדם‪ ,‬ואם לא הוא שומר את הברזל בתא עד‬
‫לנשירתו‪ .‬יש אזור שבו הברזל מועבר מהתא ע"י ה‪ ferroportin-‬אל ה‪-‬‬
‫‪ .transferrin‬מה שמשפיע על המטבוליזם של הפרופורטין הוא ההפסידין‬
‫שמופרש ומיוצר ע"י הכבד‪ .‬ה‪ HFE-‬הוא חלבון שאחראי על הרגישות של הכבד‬
‫לברזל‪ .‬הכבד חש כמה ברזל יש בדם בזכות ‪ HFE‬ויחד עם עוד חלבונים‬
‫שקשורים לסוגים אחרים של המוכרומטוזיס‪ .‬הסוג הכי שכיח הוא ה‪HFE -‬‬
‫‪ .related hemochromatosis‬בגלל שיש ירידה בחישת הברזל‪ ,‬הכבד לא‬
‫מייצר הפסידין ואז אין סיגנל למעי להוריד את ספיגת הברזל ואז יש עודף‬
‫ברזל‪.‬‬
‫מה הקשר למחלת כבד? כנראה הברזל גורם לשינוי בפראוקסידציה של‬
‫שומנים‪ ,‬זה גורם בסופו של דבר לאפופטוזיס של תאי הכבד‪ ,‬ולהפעלה של ה‪ stellate cells-‬ליצור פיברוזיס‪.‬‬
‫הביטוי של המחלה הוא רב‪-‬מערכתי לא ספציפי‪ .‬יש ‪ – bronze diabetes‬שילוב של מחלת כבד‪ ,‬צהבת ועור בצבע‬
‫ברונזה‪ .‬עור הברונזה נובע מבעיה במלנין‪ .‬זהו הפנוטיפ הבולט ביותר של המחלה אבל זו לא דרך טובה לזהות‬
‫את החולים‪ 00% .‬מהחולים יש מחלת כבד שהולכת על כל הספקטרום – הגדלה של הכבד‪ ,‬שחמת‪ ,‬כשל כבדי‬
‫וסרטן של הכבד‪ .‬יכולה להיות פיגמנטציה של העור‪ ,‬הרס של הלבלב‪ ,‬מחלת פרקים אופיינית‪ ,‬מחלה לבבית‬
‫שכיחה וגם פגיעה באשכים‪ .‬הפגיעה במפרקים אינה הפיכה‪ ,‬גם לא לאחר טיפול‪ .‬אפשר לראות כצפוי שהדברים‬
‫האלה הולכים ומצטברים עם השנים‪ ,‬ולכן נרצה לטפל לפני שמתפתחת שחמת‪ .‬אם מטפלים במישהו עם‬
‫המוכרומטוזיס לפני שהופיעה השחמת‪ ,‬המחלה לא תשפיע על אורך ואיכות חייו פרט לטיפול‪ .‬אם לחולים יש‬
‫כבר שחמת אחרי שמגלים אותם‪ ,‬גם אם נטפל נשפיע מעט מאוד על הפרוגנוזה שלהם‪.‬‬
‫מהי הדרך לזהות את החולים בצורה מוקדמת?‬
‫‪ ‬ע"י סקר של בני משפחה‪.‬‬
‫‪ ‬צריך להיות מודעים לכך שבבדיקות דם רגילות עלולים להסתתר סימנים של המוכרומטוזיס‪ .‬למשל‪ ,‬אם‬
‫הסטורציה של הטרנספרין היא מעל ‪ 00%‬זה סימן ראשון להמוכרומטוזיס‪ .‬עם הפריטין יש לנו בעיה כי יש גם‬
‫דברים אחרים שמשפיעים עליו‪ ,‬כמו מצבי דלקת למשל‪ .‬הפריטין נותן ‪ false negative‬במחלה התחלתית‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬ערכי פריטין מעל ‪ 3555‬עוזרים באבחנה‪.‬‬
‫‪ ‬אפשר לעשות בדיקה גנטית‪ ,‬והיא הבדיקה האבחנתית‪ .‬יש שתי מוטציות עיקריות‪ C282Y :‬ו‪.H63D-‬‬
‫‪ ‬ביופסית כבד – כבר לא משתמשים בה לאבחנה‪ .‬עושים ביופסיה כדי להעריך את מידת הנזק הכבדי‪ .‬צובעים‬
‫את הכבד בצביעת ‪ Prussian Blue‬ויש שיטת ‪ scoring‬שמכוונת להמוכרומטוזיס‪ .‬יש בדיקה של ‪hepatic‬‬
‫‪71‬‬
‫‪ iron content‬שבודקת כמה ברזל יש בכבד‪ .‬זה נמצא בקורלציה לשלבי המחלה‪ ,‬אבל לא משתמשים בבדיקה‬
‫זו לאבחנה‪ .‬הבדיקה ‪ hepatic iron index‬עושה תקנון של חומרת המחלה בהתאם לגיל‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬אנחנו מתחילים לחשוד כשיש לנו סטורציה גבוהה של‬
‫טרנספרין‪ .‬השלב הבא הוא כבר בדיקה גנטית‪ .‬אם יש‬
‫הומוזיגוטיות קלאסית ויש פריטין נמוך‪ ,‬אז אם אין הפרעה‬
‫משמעותית באנזימי כבד אפשר לגשת ישירות לטיפול‪ .‬אם‬
‫הפריטין הוא גבוה יש חשד גבוה לפגיעה משמעותית בכבד‪ ,‬ואז יש‬
‫צורך לעשות ביופסיה‪ .‬גם אם אנזימי הכבד גבוהים כדאי לעשות‬
‫ביופסיה‪ .‬ביופסיה אינה חלק מהאלגוריתם האבחנתי הרגיל‪ ,‬אלא‬
‫יש להחליט על סמך בדיקות קודמות אם בכלל יש אינדיקציה‬
‫לבצע ביופסיה‪.‬‬
‫טיפול – הקזות דם‪ .‬עושים הקזות דם עד שיורדת סטורצית‬
‫הטרנספרין‪ ,‬והפריטין יורד לגבול התחתון של הנורמה‪ .‬מה קורה‬
‫אצל אנשים שיש להם סבילות נמוכה להקזות דם (אנשים עם‬
‫מחלת כבד ופגיעה בפקטורי קרישה‪ ,‬או אנשים עם אנמיה)?‬
‫נותנים להם ‪( Desferal‬כלאטור שקושר ברזל)‪ .‬הוא ניתן‬
‫באינדיקציה לאנשים שיש להם מחלה לבבית ברקע‪ .‬הוא ניתן‬
‫מתחת לעור בטיפול מתמשך ולא נוח‪ .‬החולים צריכים להימנע‬
‫משתיית אלכוהול בגלל שזה מגביר סיכון לסרטן כבד ומחמיר את‬
‫המחלה‪.‬‬
‫אם מטפלים לפני שמופיעה שחמת‪ ,‬תוחלת החיים של החולים‬
‫תקינה לחלוטין‪ .‬אבל‪ ,‬הם ימותו בסופו של דבר מאי ספיקת כבד‬
‫או אי ספיקת לב‪ .‬בחולים שחמתיים יש עלייה בשכיחות של סרטן‬
‫הכבד‪.‬‬
‫‪ :α-1 anti-trypsin deficiency‬זוהי מחלה אוטוזומלית רצסיבית‪ ,‬והיא המחלה המטבולית השנייה הכי שכיחה‬
‫בכבד‪ .‬היא פחות שכיחה מהמוכרומטוזיס‪ ,‬והיא חשובה כי היא מלמדת אותנו עיקרון מעניין‪ .‬יש כאן שילוב של‬
‫מחלת ריאות עם שחמת‪ .‬למה זה חשוב? אותה מוטציה גורמת למחלה בשני איברים שונים במנגנון שונה‬
‫לחלוטין‪ .‬בריאות מאבדים את העיכוב של האנטי‪-‬טריפסין על ה‪ ,neutrophil elastase-‬אז יש האצה של‬
‫אמפיזמה‪ .‬מה עושים אם מגלים את המחלה? צריך להפסיק לעשן‪ .‬בכבד קורה משהו אחר לגמרי – החלבון‬
‫שמיוצר בכבד לא מצליח לצאת מה‪ Endoplasmic Reticulum-‬בגלל שהוא פגום‪ ,‬והוא מצטבר שם‪ .‬הגוף לא‬
‫אוהב שדברים מצטברים בו‪ ,‬במיוחד לא ב‪ .ER-‬התגובה הזו גורמת לתא להיות אפופטוטי וזה מה שמוביל‬
‫למחלת הכבד‪.‬‬
‫מה מיוחד במחלה הזו? יש כאן ביטוי מאוד קל בילדים‪ .‬זה יכול בכלל לא להתקדם‪ ,‬או שזה יכול לחלוף‪ ,‬ואז הם‬
‫מופיעים פתאום כמבוגרים עם שחמת‪ ,‬למרות שלא היו להם סימנים מקדימים‪.‬‬
‫האבחנה במחלה זו היא גנטית‪ .‬עושים בדיקת סקר באנשים שיש להם אמפיזמה בגיל יחסית צעיר‪ ,‬יש להם‬
‫קרובי משפחה חולים‪ ,‬או שיש להם שחמת לא מוסברת‪ .‬עם הבדיקה של ‪ A3AT‬בדם יש בעיה‪ ,‬כי הוא ‪acute‬‬
‫‪ phase reactant‬ולכן הבדיקה אינה אינדיקטיבית‪ .‬בביופסית כבד יש ממצאים אופייניים – רואים הצטברות של‬
‫החלבון שנצבעת ב‪( PAS-‬אוהבים לשאול על זה בבחינה)‪ .‬אין טיפול למחלה‪ ,‬אבל חושבים שבעתיד יהיה טיפול‬
‫גנטי‪ .‬עשו ניסיונות של הזרקת הגן התקין עם וקטור כלשהו דרך הווריד הפורטאלי‪ ,‬וראו שיש הצלחה מסוימת‬
‫לטיפול‪.‬‬
‫שחמת הכבד – פרופ' אקרמן‬
‫הנושא של היום הוא שחמת וסיבוכיה‪ .‬שחמת היא תהליך דיפוזי המתאפיין ע"י פיברוזיס נרחב בכבד‪ ,‬והפיכה‬
‫של ארכיטקטורת הכבד לאבנורמאלית עם יצירת נודולות‪ .‬לשחמת סיבות רבות‪ :‬אלכוהול‪ ,‬וירוסים‪ ,‬מחלות‬
‫מטבוליות‪ ,‬מחלות ביליאריות‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪ ,‬טוקסינים ותרופות‪ .‬שחמת יכולה להיות במשך שנים רבות‬
‫א‪-‬סימפטומאטית‪ .‬רק כשיש סיבוכים מופיעים התסמינים‪.‬‬
‫כשמדברים על סיבוכי השחמת‪ ,‬אנחנו מדברים בעיקר על סיבוכים שנובעים מירידת התפקוד של תאי הכבד‪ .‬יש‬
‫פחות הפטוציטים שמתפקדים ואז מפתחים ‪ hepatic encephalopathy‬ו‪ .hepato-renal syndrome-‬יש גם‬
‫סיבוכים שנובעים מהארכיטקטורה הפגומה של הכבד שגורמת להפרעה בזרימת הדם‪ ,‬ואז מפתחים מיימת‪ ,‬יתר‬
‫לחץ דם פורטאלי או דליות‪.‬‬
‫‪72‬‬
‫דמם מדליות בוושט (‪ :)Esophageal varices‬נזכר קצת במערכת הפורטאלית – יש את ה‪Superior -‬‬
‫‪ Mesenteric Vein‬שמתחבר אליו ה‪ Splenic Vein-‬וביחד הם יוצרים את ה‪ Portal Vein-‬שנכנס לכבד‪ .‬הדם‬
‫עובר מהאזורים הפורטאליים לאזורים המרכזיים ומשם אל ה‪ hepatic vein-‬וה‪ .Inferior Vena Cava-‬כשיש‬
‫הפרעה בארכיטקטורה ובזרימת הדם בכבד‪ ,‬נוצר יתר לחץ דם פורטאלי‪ .‬ההפרעה במחלת כבד היא הפרעה‬
‫סינוסואידאלית – הפרעה בזרימת הדם בסינוסים‪ .‬בעיה בזרימת הדם יכולה להיות גם בגלל תרומבוסים‪ ,‬ואז‬
‫אם החסימה היא לפני הכבד זה נקרא פרה‪-‬סינוסואידאלי‪ ,‬ואם זה אחרי הכבד זה נקרא פוסט‪-‬סינוסואידאלי‪.‬‬
‫רוב המקרים הם סינוסואידאליים בתוך הכבד‪ .‬עקב ההפרעה הזו בזרימה הדם מחפש ויוצר קולטראלים חדשים‪.‬‬
‫יש קולטראלים באזור הרקטום והרטרו‪-‬פריטוניאום‪ ,‬ויש גם באזור הוושט‪ ,‬משם הוורידים מתנקזים ל‪azygus -‬‬
‫‪ vein‬ולמערכת הוורידים הסיסטמית‪.‬‬
‫באופן כללי‪ ,‬דליה היא כלי דם קיים או חדש שהוא בד"כ נמצא בתמט ואין בו דם‪,‬‬
‫אבל כשיש הפרעה בזרימת הדם מתאסף בו דם הוא הופך לכלי דם גדול‪ ,‬מפותל‪,‬‬
‫מלא ובולט‪ .‬הלח ץ בכלי הדם הולך ועולה ואז יש סיכון לקרע ולהתפוצצות של‬
‫הדליה‪ .‬מכיוון שזה כלי גדול‪ ,‬הדימום הוא רב‪.‬‬
‫לחץ הדם הסיסטמי הרגיל הוא ‪ 385/25‬מ"מ כספית‪ .‬הדימום בוושט מתרחש‬
‫כשהלחץ עולה על ‪ 38‬מ"מ כספית‪ .‬אם הלחץ הוא נמוך מכך‪ ,‬יש רק התנפחות של‬
‫כלי הדם ואין קרע‪ .‬לכן‪ ,‬כדי להפסיק את הדימום צריך להוריד את הלחץ הפורטאלי‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬אצל חלק מחולי השחמת (‪ ) 10-25%‬מתפתחות דליות שעם הזמן הולכות וגדלות‪ .‬עם השנים הן יכולות‬
‫להתקדם לדימום (‪ .)80-05%‬התמותה במקרה של דמם מדליות היא עצומה – ‪ .15-05%‬השאר ישרדו אבל רובם‬
‫ידממו שוב‪ .‬לכן‪ ,‬אסור להתייחס לזה כמו לדימום רגיל מחתך בעור וההתייחסות חייבת להיות רצינית‪ .‬זה מצב‬
‫חירום וחייבים לבצע החייאה – להכניס לחולה וריד מרכזי‪ ,‬צנתר לכיס השתן‪ ,‬צינור לוושט ולקיבה להערכה של‬
‫הדימום‪ ,‬אם הוא מבולבל או היפוקסי ואנחנו רוצים לשלוט טוב יותר במצב עושים אינטובציה‪ ,‬לוקחים בדיקות‬
‫דם‪ ,‬מזמינים מנות דם ומחזירים לו נוזלים ודם‪ .‬חשוב לציין‪ ,‬שבהחייאה של החולה שמדמם מדליות מחזירים‬
‫פחות דם ממה שהוא דימם‪ ,‬כדי שהלחץ במערכת הפורטאלית לא יעלה שוב‪.‬‬
‫לאחר שמצליחים לשלוט במצב מזמינים גסטרואנטרולוג שיעשה אנדוסקופיה ויראה ממה החולה מדמם (לא‬
‫חייב להיות דליות)‪ .‬כשמאבחנים שמדובר בדליות קושרים את הדליות ונותנים תרופות שמכווצות את כלי הדם‬
‫הספלנכניים (כלי הדם במעי)‪ .‬ברגע שמכווצים את כלי הדם האלה זרם הדם לכיוון הכבד יורד‪ ,‬יש פחות דם‬
‫בכבד‪ ,‬פחות דם שהולך לכיוון הדליות‪ ,‬ופחות דמם מהן‪.‬‬
‫באנדוסקופיה תופסים את הדליה‪ ,‬מלבישים עליה לאסו ותופסים אותה‪ .‬הדליה הזו סובלת מאיסכמיה‪ ,‬היא‬
‫מתנוונת‪ ,‬נוצר כיב שנרפא מאוחר יותר והדליה נעלמת‪ .‬זה נקרא ‪ .endoscopic ligation‬לא משנים את הלחץ‬
‫הפורטאלי‪ ,‬אלא רק מונעים מהדליה לדמם‪.‬‬
‫אמרנו שחלק גדול מהחולים שסובלים מדמם מהדליות ימותו‪ ,‬וחלק גדול נוסף ידממו שוב‪ .‬לכן צריך למנוע את‬
‫הדימום החוזר‪ .‬עושים את זה ע"י הורדת לחץ הדם הפורטאלי‪ .‬מטפלים בגורם הראשוני – מפסיקים לשתות‬
‫אלכוהול‪ ,‬מטפלים בנגיפי כבד וכו'‪ .‬אפשר להמשיך לעשות ‪ ,endoscopic ligation‬או שאפשר להוריד את הלחץ‪.‬‬
‫את הלחץ ניתן להוריד ע"י ‪ β-blockers‬לא סלקטיביים‪ .‬הם מורידים ‪ cardiac output‬ואז מורידים את זרימת‬
‫הדם למעי ויש פחות לחץ‪ .‬בנוסף‪ ,‬הם גורמים להתכווצות כלי הדם המזנטריאליים ואז יש פחות זרימת דם לכבד‬
‫ופחות לחץ דם בכבד‪ .‬ה‪ β-blockers-‬הם טובים‪ ,‬אבל לא אידיאליים – מורידים את אחוז הדימום החוזר ל‪-‬‬
‫‪ ,30%‬והם משפרים פרוגנוזה‪ .‬לא נותנים ‪ β-blockers‬למי שיש לו אסטמה‪ ,‬מחלות כלי דם וכו'‪ .‬ניתן לעשות גם‬
‫השתלת כבד‪.‬‬
‫היום יש דרך להוריד את הלחץ בתוך המערכת הפורטאלית‪ .‬השיטה‬
‫נקראת ‪)Trans-jugular Intra-hepatic Porto-systemic Shunt( TIPS‬‬
‫– נכנסים עם צינור צנתר דרך הוורידים הג'וגולאריים‪ ,‬מגיעים ל‪IVC-‬‬
‫ומשם ל‪ hepatic veins-‬ודוקרים את הכבד עד שמגיעים לווריד‬
‫הפורטאלי‪ .‬ברגע שנכנסנו משחילים רשת שיוצרת חיבור בין הווריד‬
‫ההפאטי לווריד הפורטאלי‪ .‬נשארים עם מעקף ראשי בין הווריד‬
‫הפורטאלי לווריד ההפאטי‪ .‬זה לא מומלץ כי זה מוריד את זרימת הדם‪,‬‬
‫עושה יותר אנצפלופתיה‪ ,‬אבל לפעמים אין ברירה‪.‬‬
‫איך מונעים את הדימום הראשוני? יש פה כמה דרגות של מניעת מצב של דליות – מניעה של המצב החריף (בעת‬
‫דימום)‪ ,‬מניעה משנית (לאחר הדימום) ומניע ה ראשונית (לפני הדימום)‪ .‬נדבר כעת על המניעה הראשונית‪ .‬עד‬
‫‪73‬‬
‫עכשיו דיברנו על חולים שמדממים באופן פעיל‪ ,‬ואנחנו עושים להם קודם כל החייאה – נוזלים‪ ,‬אינטובציה‪,‬‬
‫תרופות שמכווצות כלי דם‪ ,‬ו‪ .ligation-‬בחולים שעדיין לא דיממו אפשר לעשות ‪ ligation‬ו‪ TIPS-‬אבל כל הדברים‬
‫האלה הם מאוד אכזריים לכבד‪ .‬חולי הכבד לא סובלים אותם‪ ,‬ולכן כדי למנוע את הדימום הראשוני הם מקבלים‬
‫רק ‪ .β-blockers‬אם הדימום הפסיק ממשיכים לעשות ‪ endoscopic ligation‬ונותנים ‪ .β-blockers‬אפשר‬
‫להמשיך עם הטיפול הזה עד שהדליות נעלמות – כל הזמן עוקבים באנדוסקופיה‪ .‬ברגע שהן נעלמות ממשיכים רק‬
‫‪ β-blockers‬ועושים אנדוסקופיה לצרכי מעקב אחת לשנה‪ .‬אם מופיעה דליה חדשה הורגים אותה ב‪-‬‬
‫‪ .endoscopic ligation‬אם הוא ממשיך לדמם עושים לו ‪ ,TIPS‬אם התפקוד הכבדי טוב רק עוקבים אחריו‪ ,‬אבל‬
‫אם הוא ממשיך להידרדר עושים לו השתלת כבד‪.‬‬
‫מיימת (‪ :)Ascites‬מיימת היא עוד סיבוך של שחמת הכבד‪ .‬יש להם‬
‫בטן ענקית בגלל זה‪ .‬יש ‪ ,uncomplicated ascites‬ואז היא יכולה‬
‫להיות בדרגות שונות (‪ ,)mild, moderate, severe‬או‬
‫‪ complicated ascites‬שבה מופיע ‪spontaneous bacterial‬‬
‫‪ peritonitis‬או ‪ .hepato-renal syndrome‬הסיבה לרוב המיימות‬
‫היא מחלת כבד כרונית‪.‬‬
‫למה נוצרת מיימת? היא נוצרת משילוב של כמה תהליכים‪ .‬בצד‬
‫אחד יש ירידה בלחץ האונקוטי בגלל ירידה בייצור אלבומין בחולים‬
‫אלה‪ .‬סיבה נוספת היא שהשחמת גורמת ללחץ פורטאלי גבוה‪.‬‬
‫הסיבה השלישית היא מיימת עקב מחלה מקומית בפריטוניאום‪.‬‬
‫אבל הסיבה הכי שכיחה למיימת היא "תופעת הכבד הבוכה" – יש ייצור יתר של לימפה שמגיעה לכבד ונוזלת‬
‫ממנו החוצה אל חלל הפריטוניאום‪ .‬גם בכבד יש הופעה של נוזל לימפה‪ .‬באופן נורמאלי‪ ,‬יש פנסטרציות בתאי‬
‫הסינוסואידים ונוזל הפלזמה נכנס ויוצא מהפנסטרות הללו‪ .‬עודף הנוזל שלא נספג בכבד‪ ,‬נספג בכלי הלימפה‪.‬‬
‫אצל חולה עם כבד שחמתי‪ ,‬תאי הסינוסואידים מאבדים את הפנסטרציות שלהם בגלל הפיברוזיס בכבד‪.‬‬
‫הפיברוזיס לא מאפשר ספיגה של הנוזל‪ .‬בסינוסואידים יש לחץ גבוה והנוזל שבתוכם נכנס אל ה‪space of -‬‬
‫‪ .Disse‬ככל שהתהליך הפיברוטי יותר קשה‪ ,‬נוזל הלימפה הוא יותר עני בחלבונים‪ .‬הלחץ בסינוסים הוא מאוד‬
‫גבוה והנוזל שיוצא מהם הוא עני בחלבון‪ .‬כמות הלימפה שנוצרת היא עצומה‪ ,‬מעבר ליכולת של מערכת הלימפה‬
‫לספוג אותה‪ ,‬ואז הלימפה פשוט דולפת מהכבד אל חלל הפריטוניאום‪.‬‬
‫בחולים עם שחמת יש גם פגיעה כלייתית ועקב כך הכליה אוגרת נתרן בכמות רבה (‪.)renal sodium retention‬‬
‫הנתרן נאגר בצורה של מים ברקמות הרכות – ואז יש בצקת פריפרית‪ .‬אצל חולי שחמת הוא נאגר בבטן‪ .‬בנוסף‪,‬‬
‫אצל חולי שחמת יש ירידה בטונוס של כלי הדם באופן כללי‪ ,‬יש הרחבה של כלי הדם עקב יצירה מוגברת של ‪,NO‬‬
‫לחץ דם נמוך‪ ,‬העור חם‪ .‬עקב הירידה הזו בנפח הדם האפקטיבי יש הפעלה של מערכות כמו רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬‬
‫אלדוסטרון‪ ,‬הפרשת אפינפרין ו‪ ADH-‬שגורמות לאגירה של נתרן בכליות‪ ,‬ואז יש שמירה‬
‫של נוזלים בתוך הגוף‪.‬‬
‫מיימת מאבחנים באבחנה פיזיקאלית וב‪ .US-‬עושים ‪ US‬בטן‪ ,‬רואים את הסרעפת‬
‫והכבד ואפשר לראות חללי נוזל‪ .‬ניתן לראות גם תהליך גידולי‪ ,‬וזה אחד הסיבוכים הכי‬
‫קשים של שחמת הכבד‪ .‬אפשר לעשות ‪ CT‬ולראות כבד קטן ומצומק‪ ,‬רואים את נוזל‬
‫המיימת וגידול של ‪.hepatocellular carcinoma‬‬
‫בשלב הבא מאבחנים את הסיבה למיימת – שחמת‪ ,‬אי ספיקת לב או סיבה מקומית שלא תמיד רואים ב‪ CT-‬כמו‬
‫שחפת בחלל הפריטוניאלי או תהליך גידולי שלא רואים אותו‪ .‬אז עושים ניקור של המיימת ובוחנים את נוזל‬
‫המיימת‪ .‬יש טכניקות שונות לניקור‪ ,‬ולא נדבר עליהן‪ .‬מכיוון שהדברים הכי מפחידים אצל חולה עם מיימת‬
‫ושחמת זה זיהום בחלל הפריטוניאלי (‪ ,)SBP‬חשוב לעשות ספירת תאים בנוזל הפריטוניאלי‪ ,‬לוקחים תרבית‬
‫ובדיקה לאלבומין ול‪ . total protein-‬אלה הבדיקות השגרתיות שעושים לכל חולה מיימת‪ .‬יש היום נוסחה של‬
‫‪ :serum-ascites albumin gradient‬אלבומין בסרום (‪ )15-10‬פחות האלבומין בנוזל המיימת (שאמור להיות‬
‫נמוך‪ ,‬כי הנוזל עני בחלבון) ‪ .[Albumin]Serum – [Albumin]Ascites ‬אם הגרדיאנט הוא גבוה‪ ,‬אנחנו מסיקים‬
‫שהמיימת היא כתוצאה מ"כבד בוכה" והסיבה היא שחמת‪ .‬זה נקרא ‪ .low protein, high gradient‬אם‬
‫הגרדיאנט הוא נמוך (פחות מ‪ 3.3-‬גרם לדציליטר‪ ,‬או ‪ 33‬גרם לליטר) אז הסיבה היא יצירה מקומית של מיימת‪,‬‬
‫עקב שחפת או תהליך ממאיר‪ .‬זה נקרא ‪.high protein, low gradient‬‬
‫‪74‬‬
‫אחרי שהחלטנו שלחולה יש שחמת על רקע שלא ניתן לטפל בו (לא נגיפים‪ ,‬לא מחלת וילסון וכו')‪ ,‬ויש לו מיימת‪,‬‬
‫איך מטפלים? צריך קודם כל לתת לו לאכול פחות מלח‪ .‬נותנים משתנים שמונעים מהכליה לאגור את הנתרן‪.‬‬
‫חוסמי‪-‬ביטא יכולים להפריע לפינוי הנתרן מהכליה‪ ,‬ולכן יש מצבים שמפסיקים לתת ‪ β-blockers‬לחולי שחמת‪.‬‬
‫אפשר לתת להם ‪ potassium sparing drugs‬ו‪ ,Fussid-‬ואם זה לא עוזר עושים ‪– large volume paracentesis‬‬
‫נכנסים לחלל הפריטוניאום של החולה ומנקזים את הנוזל‪ .‬מכיוון שלוקחים כמות גדולה של נוזל מהחולה‪,‬‬
‫והמיימת כל הזמן מזינה את עצמה מהר מאוד על חשבון הנפח האינטרה‪-‬וסקולארי‪ ,‬הכליות סובלות עוד יותר‪.‬‬
‫כדי למנוע את זה‪ ,‬נותנים אלבומין לחולים בזמן הפרוצדורה‪ .‬מסיבה זו לא מכניסים לחולים האלה נקז קבוע‬
‫ולא עושים להם דיאליזה פריטוניאלית‪ .‬כדי שהם לא יתייבשו‪ ,‬ברגע שמחליטים על ‪ LVP‬מפסיקים את הטיפול‬
‫במשתנים‪ .‬אם כל זה לא עוזר‪ ,‬עושים ‪ TIPS‬להורדת הלחץ במערכת הפורטאלית‪ ,‬וזה מפחית את יצירת המיימת‪.‬‬
‫אם גם זה לא עוזר‪ ,‬עושים השתלת כבד‪ .‬במצגת מצוין שעושים גם ‪ ,peritoneovenous shunt‬אבל זה שקף ישן‬
‫וכבר לא עושים את זה‪.‬‬
‫ברגע שיש לנו חולה שחמת עם מיימת‪ ,‬הפרוגנוזה שלו יורדת‪ .‬ההישרדות שלו יורדת ב‪ !05%-‬כלומר‪05% ,‬‬
‫מהחולים מתים תוך שנתיים‪ .‬המיימת מצביעה על הידרדרות במצב החולה‪ ,‬וזה מחייב טיפול אינטנסיבי ואפילו‬
‫השתלה בעת הצורך‪.‬‬
‫סיבוכים של מיימת‪:‬‬
‫‪ ‬לוחץ על האיברים בבטן והסרעפת‪ .‬הלחץ על הקיבה גורם לשובע מוקדם ואז החולים כחקטיים‪.‬‬
‫‪ ‬הנוזל עובר דרך חורים בסרעפת אל בית החזה‪ ,‬ולחולים קשה לנשום‪.‬‬
‫‪ – Umbilical hernia ‬זה יכול להתפוצץ והמיימת תשפך באופן חופשי‪ .‬זה מצב חירום!‬
‫‪ ‬זיהומים בחלל הבטן – נוזל המיימת הוא למעשה צלחת פטרי שמחכה לקבל חיידקים‪ .‬בחולה שחמת שיש לו‬
‫פחות חלבון בנוזל המיימת ופחות אלבומין‪ ,‬מערכת רטיקולו‪-‬אנדותליאלית פחות טובה ואין אופסונינים‬
‫בנוזל‪ ,‬חיידקים יכולים לעבור אל חלל הבטן ולהתיישב בתוך נוזל המיימת ומתרבים ומפתחים תמונה של ‪SBP‬‬
‫(‪ .)Spontaneous Bacterial Peritonitis‬זהו זיהום ספונטאני שלא נובע מחור או פגיעה במערכת העיכול‪.‬‬
‫אין שם מערכת חיסון ולכן החיידקים חיים להם שם בנחת‪ .‬כמות החיידקים הולכת ועולה בטור לוגריתמי‬
‫וזה ממש מצב חירום‪ .‬ברגע שחולה שחמת מגיע למיון עם חום‪ ,‬צהבת או בלבול‪ ,‬חייבים לטפל מייד‪ ,‬גם אם‬
‫עוד לא הוכחנו קיום של ‪ ,SBP‬כי החולים האלה לא סובלים זיהום משום סוג שהוא‪ .‬אבל‪ ,‬חייבים לזכור‬
‫שחולה בלי מיימת לא יכול לפתח ‪ ."No ascites – No peritonitis" – SBP‬אם אין מיימת‪ ,‬צריך לחשוב על‬
‫אבחנות אחרות‪ .‬הפתוגנים הם בד"כ חיידקי מעיים‪.‬‬
‫אנחנו מגדירים ‪ SBP‬לפי נוכחות של מעל ‪ 805‬פולימורפונוקליארים בנוזל הפריטוניאלי‪ .‬נותנים אנטיביוטיקה‬
‫רחבת טווח‪ ,‬או בהתאם לגורם הפתוגני‪ ,‬אבל אסור לתת לחולים האלה אמינוגליקוזידים (‪Gentamicin‬‬
‫למשל) כי הם מאוד נפרוטוקסיות בחולים עם מיימת‪ ,‬וחולי שחמת כבר נמצאים באוברדרפט מבחינת תפקוד‬
‫הכליות שלהם‪ .‬מטפלים בחולים אלו ל‪ 0-35-‬ימים‪ .‬חשוב להבין שברגע שהמיימת מסתבכת עם ‪,SBP‬‬
‫הפרוגנוזה מידרדרת והשרידות מתקצרת לחודשים ספורים‪ .‬בשלב זה כדאי להעביר את החולה להשתלה‪.‬‬
‫חשוב למנוע מיימת כדי למנוע ‪ .SBP‬אם לא הצלחנו והחולה פיתח מיימת‪ ,‬כדאי לתת אנטיביוטיקה מניעתית‪.‬‬
‫יש עם זה בעיות של עמידות‪ ,‬ולכן יש רופאים שנותנים טיפול תרופתי מניעתי רק אחרי ה‪ SBP-‬הראשון‪ ,‬ואם‬
‫יש אלבומין מאוד נמוך בנוזל (‪ 0‬ומטה) נותנים גם לפני ה‪ SBP-‬הראשון‪ SBP .‬הוא זיהום קשה שאיתו באים‬
‫ציטוקינים שונים שמפריעים עוד יותר לתפקוד הכליה וגורמים להתפתחות ‪ .hepato-renal syndrome‬תמיד‬
‫צריך לחשוב על החולה עם השחמת והמיימת שהכליה שלו רואה פרפוזיה נמוכה בגלל לחץ דם נמוך‬
‫וואזודילטציה עצומה‪ ,‬והיא חושבת שהאדם במדבר‪.‬‬
‫‪ :Hepato-renal syndrome‬זהו מצב שבו יש הידרדרות נוספת בתפקוד הכליה של חולה עם אי ספיקה כבדית‬
‫ויש להם גם לחץ דם פורטאלי גבוה‪ .‬זוהי אי ספיקה שנובעת כתוצאה מבעיה פונקציונאלית ולא סטרוקטוראלית‪.‬‬
‫הכליה הזו היא תקינה מבחינה היסטולוגית ומבנית‪ ,‬אבל לחולים יש ואזודילטציה עצומה בכלי הדם החוץ‪-‬‬
‫כלייתיים ולכן הכליה מפעילה את כל התחמושת שיש לה להעלאת לחץ הדם‪ ,‬ובין היתר היא עושה ‪renal artery‬‬
‫‪ vasoconstriction‬ואז יש ירידה ב‪.GFR-‬‬
‫הכליות האלה תלויות מאוד בלחץ הדם גם בכלים התוך‪-‬כלייתיים‪ .‬אצל חולה השחמת‪ ,‬מה שקובע את ה‪GFR-‬‬
‫זה הלחץ ב‪.efferent arteriole-‬‬
‫יש קריטריונים היום לתסמונת הפאטו‪-‬רנאלית‪:‬‬
‫‪ ‬נוכחות של מחלת כבד‪.‬‬
‫‪75‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קריאטינין גבוה בדם‪ ,‬או ירידה בפינוי שלו בשתן‪.‬‬
‫היעדר של דברים אחרים – זיהום סיסטמי‪ ,‬טיפול באמינוגליקוזידים או ‪ .NSAIDs‬החולים האלה תלויים‬
‫בפרוסטגלנדינים לטיפול הכלייתי כדי לשמור על הלחץ ב‪ ,efferent arteriole-‬וברגע שהם מקבלים ‪NSAIDs‬‬
‫ויש ירידה ביצירת הפרוסטגלנדינים בכליות‪ ,‬הם מפתחים אי ספיקת כליות‪.‬‬
‫היעדר ‪ ,gastroenteritis‬אין אובדן נוזלים ממערכת העיכול‪.‬‬
‫אין שיפור בתפקוד הכליה לאחר העמסת נוזלים‪ ,‬אלבומין‪ FFP ,‬וקולואידים‪.‬‬
‫הכליות תקינות במבנה‪ ,‬ואין חסימה של דרכי השתן‪.‬‬
‫אין דם או חלבון בשתן – תומך בכך שאין בעיה מבנית בכליה‪ .‬קשה מאוד לאבחן את זה‪ ,‬כי היום החולים‬
‫מגיעים לרופא במצב מאוד קשה‪ ,‬כשכבר יש להם בעיות באיברים רבים‪ ,‬ואז לרוב נראה גם פגיעה‬
‫סטרוקטוראלית בכליה שתגרום להופעת דם וחלבון בשתן‪.‬‬
‫נתרן נמוך בשתן (פחות מ‪.)35-‬‬
‫אוסמולריות גבוהה של השתן‪.‬‬
‫נתרן בדם פחות מ‪ – 315-‬בגלל שהכליות לא מפרישות מים‪.‬‬
‫נפח השתן קטן‪.‬‬
‫אנחנו מבחינים בין שני סוגים של )‪:hepato-renal syndrome (HRS‬‬
‫‪ – Type 1 HRS .3‬הסוג האקוטי שלא נותן מרווח זמן לטיפול‪ .‬יש הידרדרות מהירה של התפקוד הכלייתי תוך‬
‫שבועיים‪ ,‬שבהם יש הכפלה של ערכי הקריאטינין עד לערכים של ‪ 8.0‬מ"ג לד"ל‪ ,‬או ‪ 805‬מיקרו‪-‬גרם לליטר לפי‬
‫הערכים של הדסה‪ .‬בד"כ זה קורה אחרי זיהום חיידקי קשה – ‪ .SBP‬זה מה שהכי מפחיד אותנו‪ ,‬שחולה עם‬
‫מיימת יפתח ‪ SBP‬ובעקבות זאת יפתח ‪ .type 1 HRS‬הטיפול כאן הוא מתן אנטיביוטיקה ואלבומין כדי לשמור‬
‫על נפח אינטרה‪-‬וסקולארי והוא גם סופח את כל הציטוקינים הרעים שפוגעים בכליה‪.‬‬
‫‪ – Type 2 HRS .8‬הסוג האיטי יותר‪ .‬החולה מגיע עם מיימת‪ ,‬מנקרים אותו ומטפלים ורואים שהתפקוד‬
‫הכלייתי הול ומדרדר ממש לאט‪ .‬הסוג הזה תמיד יופיע בחולי מיימת‪.‬‬
‫הטיפול בתסמונת ההפאטו‪-‬רנאלית הוא השתלת כבד‪ ,‬אבל לא נותנים כבד חדש למישהו עם בעיות בכליה‪ .‬אז‬
‫נותנים תרופות ואזוקונסטריקטוריות‪ ,‬לחץ הדם קצת עולה‪ ,‬הכליה תראה יותר דם ותפסיק לעשות ואזו‪-‬‬
‫קונסטריקציה‪ .‬נותנים גם אלבומין כדי להעלות את הנפח האינטרה‪-‬וסקולארי‪ ,‬כדי שהכליה תפסיק לחשוב‬
‫שהיא במדבר‪ .‬נותנים להם נוזלים ומורידים את כל התרופות הנפרוטוקסיות‪ .‬יש שיפור של עד ‪ 05%‬עם טיפול‪,‬‬
‫וברגע שמטפלים בחולה כמו שצריך‪ ,‬אין בד"כ חזרה של התסמונת‪.‬‬
‫הפרוגנוזה של חולים עם ‪ refractory ascites‬היא לא טובה‪ ,‬של חולים עם ‪ type 2 HRS‬היא עוד פחות טובה‪ ,‬ושל‬
‫חולים עם ‪ type 1 HRS‬היא כמעט אפסית‪ ,‬ולכן להם משתילים כבד אחרי שמצליחים להשתלט על התסמונת‪.‬‬
‫‪ :Hepatic encephalopathy‬מצב של אנצפלופתיה נובע משילוב של ירידה בתפקודי הכבד ויתר לחץ דם פורטלי‪.‬‬
‫הכבד לא מסוגל לעשות דה‪-‬טוקסיפיקציה של כל הרעלים שמגיעים מהמעי לכבד‪ ,‬וחלק לא מגיע לכבד בגלל כל‬
‫השאנטים שנוצרים‪ ,‬ואז הם מגיעים למערכת הסיסטמית‪ ,‬עוברים את ה‪ BBB-‬ומגיעים למוח‪ .‬ה‪ BBB-‬הוא חדיר‬
‫בשחמת‪ ,‬כי המחלה גורמת לפגיעה בו‪ .‬הרעלנים האלה גם יוצרים תהליך דלקתי במוח ועקב כך החולים עם‬
‫השחמת מפתחים ‪ .hepatic encephalopathy‬אפשר לאבחן את זה בשלב מוקדם ע"י סימולציות נהיגה‪.‬‬
‫יש שלבים ב‪ ,hepatic encephalopathy-‬ומה שמעניין הוא שיש מעבר בין שני השלבים הללו‪ .‬החולה יכול‬
‫להיראות בסדר ונורמאלי‪ ,‬אבל יש לו קצת רעד‪ ,‬בלבול‪ ,‬כתב היד שלו משתנה‪ ,‬יש לו שינויי התנהגות‪ ,‬שינויים‬
‫מנטאליים‪ ,‬וזה יכול להגיע עד קומה‪ .‬זה יכול להיות גם הפוך – החולה נמצא בתרדמת‪ ,‬ואחרי טיפול הוא חוזר‬
‫לשלב הקל יותר‪ .‬המעבר בין השלבים הוא לפעמים מאוד מהיר‪.‬‬
‫בגלל אותם חומרים טוקסיים שפוגעים במוח‪ ,‬וביניהם אמוניה‪ ,‬יש ירידה‬
‫באינהיביציה של המוח‪ ,‬ואז יכול להיות ‪ .flapping tremor‬זה לא ספציפי‬
‫לאנצפלופתיה כבדית‪ ,‬וזה יכול להופיע בפגיעות שונות ב‪ .CNS-‬החולים לא מסוגלים‬
‫להעתיק צורות‪ ,‬כי יש להם הפרעה בתפיסה המרחבית‪ .‬אפשר לתת להם ‪number‬‬
‫‪ connection test‬ולוקח להם המון זמן לסיים אותו‪ .‬כשעושים להם ‪ EEG‬רואים‬
‫תמונה של גלי דלתא (משמאל)‪ .‬כדי לאבחן סופית לוקחים רמות אמוניה‪ ,‬ורואים‬
‫שהיא גבוהה‪.‬‬
‫‪76‬‬
‫צריך לזכור שמה שקורה אצל חולה עם ‪ hepatic encephalopathy‬זה שתמיד יש לו אנצפלופתיה‪ ,‬אבל יש דברים‬
‫שמחמירים אותה‪:‬‬
‫‪ ‬עודף חלבון כל הזמן מחמיר אנצפלופתיה‪ .‬החלבון נספג‪ ,‬וגורם לעודף אמוניה וטוקסינים‪.‬‬
‫‪ ‬דימום בדרכי העיכול גם מחמיר אנצפלופתיה כי מביא לספיגה של חלבון‪ ,‬וזה גם גורם לירידה בפרפוזיה של‬
‫הכבד ולירידה בתפקוד שלו‪.‬‬
‫‪ ‬תרופות היפנוטיות – החולים האלה ערים בלילה וישנים ביום‪ ,‬הרופאים רושמים להם תרופות היפנוטיות‬
‫ומחמירים להם את האנצפלופתיה‪.‬‬
‫‪ ‬משתנים – מורידים את הנתרן בדם‪ ,‬גורמים להיפוקלמיה‪ ,‬וגורמים לכליאה של האמוניה בדם‪ ,‬כי היא לא‬
‫מופרשת בשתן‪ ,‬אלא נספגת יותר טוב‪.‬‬
‫‪ ‬חום‪.‬‬
‫‪ ‬אלכוהול‪.‬‬
‫‪ – TIPS ‬הוא גורם לעוד שאנט בין המערכת הפורטאלית לסיסטמית‪ ,‬ויותר רעלנים מדלגים על המעבר בכבד‬
‫ומגיעים למוח‪.‬‬
‫‪ ‬ניתוחים והרדמות‪.‬‬
‫‪ ‬סרטן בכבד‪.‬‬
‫החולים עם ‪ HE‬הם מאוד שבריריים‪ ,‬ולכן מפסיקים לו את המשתנים‪ ,‬נותנים לו נוזלים ודם אם יש לו דימום‪,‬‬
‫מחכים שהשפעות החומרים המרדימים יעברו‪ .‬אם יש לחולה אנצפלופתי ‪ TIPS‬אז סוגרים או מצרים את השאנט‪.‬‬
‫עוד דבר מעניין – אם עשינו לחולה ‪ TIPS‬ותמיד יש לו אנצפלופתיה קלה עקב כך‪ ,‬עד שיום אחד הוא כבר לא‬
‫אנצפלופתי‪ ,‬זה יכול להעיד על סגירה ספונטאנית של השאנט‪.‬‬
‫איך מטפלים ב‪ ,HE-‬אחרי שטיפלנו בגורמים המחמירים? נותנים לקטולוז (‪ )Avilac‬שהוא חומר משלשל‪ .‬הוא‬
‫אוסמוטי וסופח מים ולכן גורם לשלשול אוסמוטי‪ .‬דבר שני‪ ,‬הלקטולוז מתפרק ע"י חיידקים ל‪ ,lactic acid-‬ה‪-‬‬
‫‪ pH‬יורד‪ ,‬האמוניה הופכת ליון אמוניום והוא מופרש בצואה‪ .‬הלקטולוז גם מהווה חומר מזון טוב לחיידקים‬
‫שזקוקים לאמוניה בטיפול שלהם‪ ,‬וע"י כך מונעים את הספיגה של האמוניה‪.‬‬
‫מחלת הכבד השומני – ד"ר רן אורן‬
‫נדבר על מחלת כבד שומני שלא נובעת מאלכוהול‪ ,‬ולאחר מכן נדבר על מחלת כבד אלכוהולית‪.‬‬
‫‪ :Non-Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD‬נתחיל עם סיפור אמיתי – סטודנט לרפואה בשם ד' ב‪,3092-‬‬
‫בדק את הדם של עצמו ונמצאה עלייה קלה ב‪ .ALT-‬לאחר בדיקה פיזיקאלית התגלה כבד מוגדל וקשה‪ ,‬וממצא‬
‫זה אושר גם ב‪ . US-‬כולם התחילו להתעניין ולשלול את כל האבחנות המבדלות‪ .‬אחרי ששללו את כל הסיבות‬
‫האפשריות‪ ,‬הוא פיתח סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם והיפרליפידמיה‪ ,‬מה שהיום נקרא תסמונת מטבולית‪ .‬בשנת ‪ 3000‬הוא‬
‫פיתח אוטם בשריר הלב‪ .‬האוטם היה קשה ביותר‪ ,‬וזו הייתה ממש סכנת חיים‪ .‬בשנת ‪ 8555‬הוא פיתח מחלת‬
‫כבד כרונית‪.‬‬
‫בעבר לימדו את הרופאים (בשנות ה‪ ) 95-‬שאין מה לטפל בכבד שומני‪ .‬בקיצור‪ ,‬צריך להגיד תודה שהכבד הוא‬
‫שומני ולא מדובר במחלת כבד כרונית‪ .‬אבל כבר ב‪ US-‬ראו שהכבד הוא כבר מעבר לכבד שומני‪ ,‬אלא כבד מוגדל‬
‫ופגוע‪ ,‬אבל עדיין לא חשבו שצריך לטפל‪ .‬אם הסיפור הזה היה מתרחש היום‪ ,‬עדיין לא הייתה דרך למנוע את זה‪,‬‬
‫למרות שהתקדמנו מאוד מבחינת הטיפול במחלת כבד שומנית‪ .‬עד שנת ‪ 3000‬אמרו לאנשים "אל תדאגו‪ ,‬זה רק‬
‫כבד ששומני"‪ .‬משנת ‪ 3000‬הבינו שכבד צריך לדאוג‪ ,‬וזוהי מחלת כבד שומני‪ .‬בשנת ‪ 8550‬הבינו את הקשר בין‬
‫כבד שומני לסינדרום המטבולי‪ ,‬ובעת החדשה (‪ )8550‬הבינו את הקשר בין כבד שומני למחלות לב‪ .‬כלומר‪ ,‬זו‬
‫מחלה מאוד שכיחה‪ ,‬אבל איש לא הבין אותה עד לפני ‪ 38‬שנה‪.‬‬
‫למעשה‪ )Non-Alcoholic Fatty Liver Disease( NAFLD ,‬היא מחלת הכבד השכיחה ביותר בעולם המערבי‪.‬‬
‫השכיחות היא סביב ‪ 15%‬באנשים עם משקל תקין‪ ,‬ובסביבות ‪ 25%‬אצל אנשים עם עודף משקל‪ 85% .‬מהחולים‬
‫ב‪ NAFLD-‬יפתחו מחלת כבד כרונית‪ ,‬ו‪ 85%-‬יפתחו שחמת הכבד‪ .‬מדובר במיליוני אנשים שיש להם שחמת עקב‬
‫מחלת כבד שומני‪.‬‬
‫אחת השאלות היא האם ניתן לנבא למי יש כבד שומני‪ .‬אין בכבד חוקיות – יש אנשים עם מחלות כבד בלי עלייה‬
‫באנזימים‪ ,‬ויש אנשים עם עלייה באנזימים‪ ,‬בלי פגיעה משמעותית בכבד‪ .‬בהתחלה חשבו שרק לשמנים יש כבד‬
‫שומני‪ ,‬אבל היום יודעים שיש מרכיב גנטי משמעותי‪ ,‬ויש גם לאנשים רזים כבד שומני‪ .‬המרצה אפילו הציע‬
‫לעשות בדיקות סקר לכבד שומני‪ ,‬אבל ההצעה נדחתה‪.‬‬
‫‪77‬‬
‫בעבר‪ ,‬ב‪ 15%-‬ממחלות הכבד לא נמצאה הסיבה ("מחלות אידיופתיות‬
‫= הרופא אידיוט והחולה אפתי")‪ .‬בעידן השתלות הכבד‪ ,‬התחילו‬
‫להשתיל את החולים האידיופתיים וראו שיש להם כבד שומני‪ .‬אז‬
‫התחילו לחשוב שהכבד השומני הוא מה שהביא לשחמת‪.‬‬
‫כשמוציאים כבד מהשתלה‪ ,‬רואים בהיסטולוגיה נודולות ופיברוזיס‬
‫שחמתי‪ ,‬אבל יש ווקואולות לבנות שמייצגות את המצב הקודם של כבד‬
‫שומני‪ .‬רואים כאן מעבר מהשמנה בטנית ל‪ – steatosis-‬אגירת שומן‬
‫בכבד‪ .‬בתוך ההפטוציט יש שומן שדוחק את הגרעין הצידה‪ .‬שאלת‬
‫השאלות שעדיין אין עליה תשובה ברורה‪ ,‬היא האם לאדם עם כבד‬
‫שומני שהתחיל לעבור תהליכים של דלקת‪ ,‬יש סטיאטוזיס ובהמשך דלקת ובהמשך צלקת ואז שחמת‪ ,‬או האם יש‬
‫קבוצה של אנשים שסובלים רק מסטיאטוזיס ויש קבוצה של חולים שמתחילה את הסיפור מדלקת‪ .‬המסלול‬
‫המוכר כיום הוא השמנה ‪ ‬כבד שומני ‪  NASH ‬שחמת ‪ ‬סרטן הכבד – ‪ .hepatocellular carcinoma‬זה‬
‫מעניין כי חולי סכרת מפתחים בשכיחות גבוהה סרטן כבד‪ ,‬ושנים לא הבינו את הקשר‪ .‬היום אנחנו מבינים‬
‫שהקשר הוא בהתפתחות הכבד השומני‪.‬‬
‫עשו עבודה בארץ על השכיחות של ‪ NAFLD‬ומצאו שבנשים יש ‪ 83%‬ובגברים ‪ .12%‬הקליניקה היא מאוד לא‬
‫ספציפית‪ ,‬רוב החולים הם א‪-‬סימפטומאטיים וזה מתגלה במקרה‪ .‬זה שוק לאדם בן ‪ 05‬שפתאום הסתבר לו‬
‫שהוא עם שחמת והוא לא ידע‪ .‬יכול להיות כאב בבטן הימנית העליונה‪ ,‬כי הכבד גדל ומותח את הקפסולה שלו‬
‫ואת העצבים עליה‪ .‬המעבדה חיובית במיעוט המקרים והיא לא ספציפית‪ .‬האבחנה הראשונית נעשית ב‪ US-‬כי‬
‫הוא מאוד רגיש וספציפי (למרות ש‪ CT-‬ו‪ MRI-‬הם יותר טובים)‪.‬‬
‫הבדיקה ה‪ gold standard-‬היא ביופסית כבד‪ ,‬אבל לא עושים את זה כי ב‪ 15%-‬יש טעות דגימה בביופסיה‪ ,‬ואז‬
‫יש הרבה טעויות באבחנה לפי הביופסיה‪ .‬התחילו בארץ לקדש את האמצעים הבלתי חודרניים‪ ,‬ופיתחו תוכנת‬
‫מחשב מחוברת ל‪ US-‬ונוסחה שמשווה את הממצאים ב‪ US-‬לביופסיות של כבד שומני ומצאו קורלציה בין כמות‬
‫ה‪( white liver-‬כבד בהיר וכליה כהה ב‪ ,US-‬מרמז על כבד שומני) והיחס כליה‪-‬כבד לבין מה שנמצא בביופסיה‪.‬‬
‫לפי הנוסחה ניתן לחשב בדיוק לא רע כמה אחוז שומן יש בכבד‪ FibroMAX .‬היא חברה צרפתית שחיברה נוסחה‬
‫שכוללת נתונים כמו תפקודי כבד‪ ,‬הפטוגלובין וכו' ומקבלים כמה פיברוזיס יש‪ ,‬כמה סטיאטוזיס יש‪ ,‬וכמה דלקת‬
‫יש לחולה‪ .‬יש מכונה שנקראת ‪ Fibroscan‬שהיא למעשה ‪ US‬שנותן מידע לגבי כמות האלסטיות והשומן שיש‬
‫בכבד‪.‬‬
‫הסיבות לכבד שומני הן‪:‬‬
‫‪ ‬תזונה לא נכונה ועשירה בשומנים‪.‬‬
‫‪ ‬אורח חיים סדנטרי‪.‬‬
‫‪ ‬שקיעת שומנים‪.‬‬
‫‪.Lipotoxicity ‬‬
‫יש תיאוריה של ‪ – two hit‬מתחילים עם המכה הראשונה שהיא הכבד השומני‪ ,‬ובמכה השנייה יש נזק חמצוני‬
‫שגורם לדלקת בכבד‪ .‬השומן מגיע לכבד מהדיאטה‪ ,‬מהשומן הפריפרי ובייצור אנדוגני‪ .‬לייצור הפריפרי יש‬
‫תפקיד – יש פעילות מוגברת שלו והרבה יותר שומן מגיע לכבד‪ .‬מי שמסלק את השומן מהכבד הוא ה‪ ,VLDL-‬ואם‬
‫חסר של הקו‪-‬פקטור של ‪ ,VLDL‬ה‪ ,apoB-100-‬השומן הולך ומצטבר בכבד‪ .‬כל המצבים האלה גורמים לשורה של‬
‫מסלולים שהמעבר ההכרחי ביניהם הוא ה‪ ,fatty acid CoA-‬שהוא גורם לטריגליצרידים להיאגר בכבד‪ .‬הן‬
‫יכולות רק להיאגר בכמות קטנה בכבד‪ ,‬וה‪ VLDL-‬אמור לסלק אותם‪ .‬אם יש בעיה במסלולים מקבלים‬
‫‪ lipotoxicity‬שזו הצטברות לא תקינה של שומנים בכבד‪ .‬השמנת יתר ו‪ NAFLD-‬קשורות בצורה מאוד הדוקה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש יחס ישר בין התנגודת לאינסולין לבין אגירת השומן בכבד‪.‬‬
‫יש כמה שחקנים בנושא הזה – הלפטין‪ ,‬האינסולין והאדיפונקטין‪ .‬לפטין מונע ‪ ,lipotoxicity‬אבל בכבד שומני‬
‫יש גם תנגודת פריפרית ללפטין ואז יש הצטברות שומן בכבד ועלייה בתנגודת לאינסולין‪ .‬האדיפונקטין הוא נגד‬
‫דלקת וסטיאטוזיס‪ ,‬אבל כשיש כבד שומני יש ירידה ברמתו‪ .‬כלומר‪ ,‬במחלת הכבד השומני יש לנו בעצם תנגודת‬
‫ללפטין ולאינסולין‪ ,‬וירידה ברמת האדיפונקטין‪ ,‬שכולם גורמים להחמרת המחלה‪.‬‬
‫נעשתה עבודה בנוגע לכבד שומני וסינדרום מטבולי בישראל – כמה מתוך החולים עם כבד שומני יפתחו סינדרום‬
‫מטבולי‪ ,‬וכמה מתוך החולים עם סינדרום מטבולי יפתחו כבד שומני? התברר שאצל ‪ 15%‬מחולי הכבד השומני‬
‫התפתחה תסמונת מטבולית‪ ,‬ואצל ‪ 93%‬מחולי התסמונת המטבולית התפתח כבד שומני‪ .‬ככל שהולכים ועולים‬
‫‪78‬‬
‫בתסמונת המטבולית ובשומן‪ ,‬יש יותר תנגודת לאינסולין וכבד שומני‪ .‬עבודה אחרת הראתה שפריטין גבוה‪,‬‬
‫שמאפיין מחלות כבד‪ ,‬הוא הקובע אם אדם עם כבד שומני יעבור לתסמונת המטבולית‪.‬‬
‫הבעיה קיימת היום גם בילדים‪ ,‬כי הילדים היום הולכים ומשמינים‪ .‬יש במצגת מאמר שטוען כי ‪ NAFLD‬בילדים‬
‫ומתבגרים שמנים קשור בצורה ישירה לגורמי סיכון קרדיווסקולאריים‪ .‬תרבות השפע וה‪ Junk-‬מביאה לכך‪.‬‬
‫חושבים שעוד מעט ‪ NAFLD‬ו‪ NASH-‬יעקפו את הפטיטיס ‪ C‬כסיבה השכיחה ביותר למחלת כבד כרונית‪.‬‬
‫יש הר בה מאמרים שמקשרים כבד שומני להרבה רעות חולות אחרות – טרשת עורקים‪ ,‬מחלות כלי הדם אחרות‪,‬‬
‫סכרת‪ ,‬סרטן וכו'‪ .‬אנשים עם כבד שומני חיים ‪ 35‬שנים פחות מהאוכלוסייה הבריאה‪.‬‬
‫טיפול – קודם נפטרים מכל גורמי הסיכון ‪ ‬עושים דיאטה‪ ,‬מפסיקים לעשן‪ ,‬מתחילים פעילות גופנית‪ ,‬מאזנים‬
‫את הסוכרת‪ ,‬מורידים את השומנים בדם‪ .‬ניסו תרופות רבות כדי לטפל במחלה‪ ,‬ושום דבר לא הוכיח את עצמו‬
‫בצורה חד משמעית‪ .‬חשוב למנוע החמרת מחלת הכבד ולמנוע סוכרת ומחלות לב‪.‬‬
‫כשיושבים מול חולה ומסבירים לו על פעילות גופנית ודיאטה‪ ,‬הוא תמיד נעשה חסר סבלנות ולא מקשיב‪ ,‬אבל אם‬
‫הייתה לנו תרופה כימותרפיות שהייתה גורמת לו להקיא את נשמתו ולנשירת שיער‪ ,‬אבל הייתה מטפלת במחלת‬
‫הכבד השומני‪ ,‬הוא היה המאושר באדם‪ .‬אבל חשוב להסביר לחולים שאין תרופה טובה יותר מהפעילות הגופנית‬
‫ותזונה הנכונה‪ ,‬והן היחידות שהוכחו כיעילות‪ .‬תרופות אנטי‪-‬סוכרתיות ומורידות שומנים לא היו טובות לטיפול‪.‬‬
‫היום אין תרופה טובה לכבד שומני‪.‬‬
‫הערה לגבי סטאטינים – סטאטינים גורמים להפרעה בתפקודי כבד אבל הם לא מחמירים מחלת כבד קיימת‪ ,‬ולכן‬
‫מי שצריך סטאטינים יקבל סטאטינים‪ ,‬גם אם יש לו ברקע מחלת כבד שומני‪.‬‬
‫לגבי אלכוהול – גילו שכוסית יין אדום ביום עוזרת למחלות לב ואפילו לכבד שומני‪.‬‬
‫‪ :)Alcoholic Liver Disease( ALD‬בארה"ב ובאירופה רואים את המחלה הזו יותר מאשר בישראל‪ ,‬אבל‬
‫השכיחות שלה הולכת ועולה‪ ALD .‬גם כן הולכת כמו הכבד השומני מסטיאטוזיס פשוטה דרך דלקת לשחמת‪,‬‬
‫אבל בניגוד ל‪ ,NAFLD-‬הפסקת השתייה גורמת לכבד לחזור להיות תקין‪ ,‬בהנחה שעוד לא הגענו ל‪chronic -‬‬
‫‪ hepatitis‬או לשחמת שהם מצבים בלתי הפיכים (היום כבר מתחילים לחשוב שזה לא נכון)‪ .‬מחלות שהולכות עם‬
‫הכבד השומני מחמירות את המצב‪ .‬מה שקובע את חומרת המחלה זה המינון‪ ,‬המשך‪ ,‬סוג האלכוהול‪ ,‬אחוזי‬
‫האלכוהול‪ ,‬דפוס השתייה‪ ,‬המין‪ ,‬המוצא האתני‪ ,‬גורמי הסיכון של החולה והשונות הגיאוגרפית‪.‬‬
‫קצת מספרים‪:‬‬
‫‪ ‬שני שלישים מהמבוגרים בארה"ב שותים אלכוהול‪.‬‬
‫‪ ‬פחות מ‪ 9%-‬עונים על הקריטריונים של ‪ alcohol abuse‬או ‪.alcohol dependent‬‬
‫‪ 00% ‬מכל מקרה התמותה מכבד בעולם הם מאלכוהול‪.‬‬
‫‪ ‬לכל ליטר עלייה בשתייה ‪ per capita‬יש ‪ 30%‬עלייה בשחמת לגברים ו‪ 2%-‬בנשים‪.‬‬
‫המסלול המוכר הוא ‪ Chronic hepatitis  Acute hepatitis  Fatty liver/pure steatosis‬‬
‫פיברוזיס‪/‬צירוזיס‪.‬‬
‫‪ 05%‬מאלה ששותים יותר מ‪ 05-‬גרם ליום (‪ 0‬מנות)‪ .‬כוסית זה בערך ‪ 30‬גרם‪ .‬הרבה אנשים אומרים שהם שותים‬
‫רק בירה‪ ,‬אבל הם שותים ‪ 0‬פחיות‪ ,‬וזה בדיוק כמו ‪ 8‬כוסיות ויסקי‪ .‬המצב הוא א‪-‬סימפטומאטי והפיך עד ‪0-0‬‬
‫שבועות‪ ,‬אבל ‪ 0-30%‬מהחולים יתקדמו לשחמת‪ .‬זה עצוב ולא חינוכי להגיד שרוב האנשים ששותים לא יפתחו‬
‫שחמת‪ ,‬אבל אי אפשר לדעת מראש מי יפתח ומי לא‪ ,‬ולכן ההמלצה הכוללת היא לא לשתות הרבה אלכוהול‪.‬‬
‫בכבד יש ‪ 1‬אזורים‪ zone 2 ,zone 1 :‬ו‪ .zone 3-‬האזור של ה‪ central vein-‬הוא ‪ .zone 3‬הנזק האלכוהולי‬
‫מתחיל מסביב ל‪ central vein-‬ב‪ ,zone 3-‬הוא תלוי בכמות השתייה‪ ,‬והצירוזיס תהיה מיקרו‪-‬נודולארית‬
‫ומאקרו‪-‬נודולארית בעוד שב‪ NAFLD-‬מדובר בשחמת מאקרו‪-‬נודולארית בלבד‪.‬‬
‫הגבול הבטוח לשתייה הוא כוסית אחת ליום של משהו עד ‪ 38%‬אלכוהול‪ .‬נורא חשוב המצב התזונתי – ככל‬
‫שהמצב התזונתי יותר גרוע‪ ,‬כך השתייה משפיעה יותר לרעה‪.‬‬
‫באבחנה חשוב להתייחס להיסטוריה ולקליניקה שלו‪ .‬אין תסמינים ספציפיים‪ ,‬וזה מזכיר מחלת כבד כרונית‬
‫כללית‪ .‬במעבדה אין בדיקות ספציפיות‪ ,‬אפשר לבדוק אחוזי אלכוהול בדם כשהחולה מגיע למיון‪ .‬בדיקה אחת‬
‫שמרמזת על אלכוהול זה עלייה גבוהה יותר ב‪ AST-‬מאשר ב‪ .ALT-‬גם ‪ GGT‬עולה באלכוהול‪ .‬אלכוהול הוא אחת‬
‫הסיבות לאנמיה מקרוציטית‪ .‬חשבו פעם ש‪ )Carbohydrate Deficient Transferrin( CDT-‬יהיה מדד טוב‬
‫לאלכוהוליזם‪ ,‬אבל הוא לא הוכיח את עצמו‪ .‬אפשר לעשות ‪:CAGE test‬‬
‫‪79‬‬
‫?‪Have you ever felt you should cut down your drinking‬‬
‫?‪Have people annoyed you by criticizing your drinking‬‬
‫?‪Have you ever felt bad or guilty about your drinking‬‬
‫‪Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a‬‬
‫?)‪hangover (eye-opener‬‬
‫‪1.‬‬
‫‪2.‬‬
‫‪3.‬‬
‫‪4.‬‬
‫בבדיקה פיזיקאלית אי אפשר להבחין בין מחלת כבד אלכוהולית ל‪ .NAFLD-‬צריך‬
‫לשלול את כל הסיבות האחרות למחלות כבד‪ .‬בביופסיה רואים סטיאטוזיס‪,‬‬
‫דלקת פיברוזיס ו‪ nuclear vacuolization ,Mallory bodies-‬ו‪bile duct -‬‬
‫‪ proliferation‬שהם ממצאים יותר ספציפיים ל‪.ALD-‬‬
‫‪ – Maddrey score‬אם מצב הקרישה יוכפל בערך הבילירובין ובפקטור מסוים והתוצאה היא מעל ‪ ,18‬הפרוגנוזה‬
‫של החולה היא גרועה‪ ,‬וזו אינדיקציה לטפל בחולה בסטרואידים‪ .‬על פי חוקי ההשתלות‪ ,‬לא משתילים כבד‬
‫לאלכוהוליסט‪ ,‬אלא אם הוא נגמל מהשתייה‪ .‬הבעיה היא‪ ,‬שאם התוצאה שלו היא גרועה לפי ה‪Maddrey -‬‬
‫‪ ,score‬הפרוגנוזה שלו היא בערך חודשיים והגמילה לוקחת לפחות ‪ 0‬חודשים‪ .‬הראו שאם משתילים אותו לפני‬
‫הגמילה‪ ,‬הפרוגנוזה שלו משתפרת משמעותית‪ .‬זוהי דילמה אתית שדנים בה‪.‬‬
‫יש אלגוריתם לטיפול לטווח אורך‪ :‬לסיכום‪ ,‬כבד‬
‫שומני היא בעיה רצינית‪ .‬זה יכול להיות מאלכוהול‬
‫או לא מאלכוהול‪ .‬אם הוא לא מאלכוהול צריך‬
‫לחפש מחלה קרדיווסקולארית ותסמונת מטבולית‪.‬‬
‫חשוב לטפל בדיאטה שהיא דלת קלוריות‪ ,‬שומנים‬
‫וסוכרים‪ ,‬וצריך לעשות פעילות גופנית אירובית‬
‫ואנאירובית‪ .‬אם יש ירידה של ‪ 35%‬במשקל‪,‬‬
‫הפרוגנוזה משתפרת פלאים‪ .‬אפשר לעשות גם‬
‫ניתוחים לקיצור קיבה לאנשים שלא מצליחים‬
‫חולים במחלת כבד‬
‫להסתדר עם הדיאטה‪.‬‬
‫כשהם‬
‫אלכוהולית צריכים להגיע לגמילה‪.‬‬
‫מאושפזים עושים להם ‪ Maddrey score‬כדי לדעת‬
‫אם לטפל בסטרואידים או לא‪.‬‬
‫השתלות כבד – ד"ר גדי לאלזר‬
‫היום נדבר על השתלות כבד‪ .‬זהו נושא מרכזי בהפטולוגיה‪ ,‬בגלל שאלה הם החולים הכי קשים והכי דרמטיים‪,‬‬
‫ואתם בעצם רואים בבתי החולים‪.‬‬
‫כבד שומני היא המגיפה החדשה שמתמודדים איתה‪ .‬שחמת היא לרוב מחלה שקטה‪ ,‬והיא באה לידי ביטוי רק‬
‫כשכבר לא נשאר כבד‪ .‬שחמת היא מחלה מאוד נפוצה בעולם המערבי‪ .‬אנחנו מתחילים לראות את סופה של‬
‫מגיפת ההפטיטיס של המאה ה‪ , 85-‬אבל עכשיו רואים את החולים האלה בתור חולי שחמת‪ ,‬ולכן שכיחות‬
‫השחמת הולכת ועולה‪.‬‬
‫השאלה הראשונה ששואלים היא מי זקוק להשתלת כבד? זהו הטיפול האחרון למחלות כבד‪ ,‬ולפעמים גם הטיפול‬
‫היחיד‪ .‬בד"כ השתלת כבד לא מטפלת במחלת הכבד‪ ,‬אלא במחלת השחמת‪ .‬ההשתלה לא מטפלת בגורם ולכן‬
‫לרוב יש חזרה של המחלה גם אחרי ההשתלה‪ .‬האומנות והמדע של השתלת הכבד היא לעזור לחולים הנכונים‬
‫ולא להזיק לחולים שלא צריכים השתלה ולא לבזבז איברים‪ .‬ההחלטות האלה מבוססות על נותנים‪ .‬אם מישהו‬
‫התבשר שיש לו שחמת‪ ,‬אבל אם השחמת הזו היא מפוצה (‪ )compensated‬ההישרדות של אדם כזה היא די‬
‫טובה‪ ,‬והוא יחיה חיים רגילים פחות או יותר‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬ברגע שהוא מפתח את הסיבוך הראשון של שחמת‪,‬‬
‫עקומות ההישרדות נפרדות והחולה נמצא בסיכון למות תוך שנים ספורות‪ .‬לכן‪ ,‬מטפלים בחולים האלה‬
‫ומשחררים אותם הביתה‪ ,‬אבל הם חייבים להיות בתהליך של הכנה להשתלה‪ ,‬כי מהסיבוך הראשון של שחמת יש‬
‫רק הידרדרות של המצב‪.‬‬
‫יש אינדיקציות יותר קונקרטיות‪:‬‬
‫‪ ‬אי ספיקת כבד חריפה וסוערת – יש כאלה שלא מתאוששים בלי השתלה וזה הפתרון היחיד בשבילם‪.‬‬
‫‪.De-compensated cirrhosis ‬‬
‫‪81‬‬
‫‪ ‬ממאירות בכבד – הפוך ממה שנוהגים עם איברים אחרים‪ ,‬כי הם צריכים לקבל טיפול מדכא חיסון‪ ,‬וזה‬
‫בעייתי אצל חולי סרטן‪ ,‬אבל מסתבר שזה עובד עבורם‪.‬‬
‫‪ ‬מחלת כבד מטבולית לאחר טיפול גנטי‪.‬‬
‫האם השתלת כבד היא פתרון טוב? זוהי שאלה קשה‪ .‬מצד אחד‪ ,‬לחולה יש סיכון למות בניתוח‪ .‬בנוסף‪ ,‬אנחנו‬
‫בעצם מחליפים מחלה במחלה אחרת – להיות מושתל עם טיפול מדכא חיסון והסיבוכים שלו‪ .‬מצד שני‪ ,‬החולים‬
‫האלה ימותו בלי ההשתלה‪.‬‬
‫מה קורה לחולה שיש לו שחמת מפוצה? מה הסיכוי שלו לפתח סיבוך מלכתחילה? הסיכוי הוא ‪ 15%‬על פני ‪35‬‬
‫שנים‪ .‬לכן‪ ,‬לא משתילים כל חולה שחמת‪ .‬בנוסף‪ ,‬זה תלוי בגיל‪ .‬אחרי גיל ‪ 05-05‬הפיברוזיס תופסת תאוצה‬
‫והשחמת מתחילה להידרדר‪.‬‬
‫אינדיקציות נוספות להשתלה הן ‪ PSC‬ו‪ .PBS-‬ב‪ PSC-‬דרכי המרה נהרסות והחולים סובלים מזיהומים חוזרים‪.‬‬
‫הם צריכים להיות מחוברים כל הזמן לאנטיביוטיקה דרך הווריד‪ ,‬כי הם נמצאים כל הזמן במצב של זיהום‬
‫מתמיד‪ .‬ב‪ PBC-‬ובמחלות כולסטאטיות אחרות יש גרד בלתי נשלט‪ ,‬והחולים לא יכולים לסבול את זה‪ ,‬אז‬
‫משתילים כבד אם אין ברירה‪.‬‬
‫הסיפור הדרמטי ביותר הוא השתלת כבד ב‪ .acute liver failure-‬אלו חולים שנחשבים סטאטוס ‪ ,3‬הם נמצאים‬
‫בראש רשימת ההשתלות‪ ,‬ולפעמים משתילים להם כבד גם עם סוג דם לא מתאים‪ ,‬כי הסיכוי למוות הוא כל כך‬
‫גבוה שמנסים ממש הכל‪ .‬הקריטריונים להשתלה במצב של ‪ ALF‬הם אנצפלופתיה בדרגה ‪ ,1-0‬הפרעות קרישה‬
‫שמתבטאות ב‪ PT( 0-0 INR-‬מעל ‪ 85‬שניות) והיפוגליקמיה‪ .‬הם צריכים השתלת כבד דחופה‪ .‬ה‪King's College -‬‬
‫‪ Criteria‬הם הקריטריונים הרשמיים להשתלת כבד‪ ,‬ודיברנו על זה בשיעורים קודמים‪.‬‬
‫אם מסכמים את האינדיקציות‪ ,‬אפשר לחלק אותן לקבוצות‪ ,ALF :‬סיבוכים של שחמת‪ ,‬מחלות מטבוליות ותת‪-‬‬
‫קבוצה של סיבוכים סיסטמיים של שחמת – יתר לחץ דם פורטאלי ו‪.hepato-renal syndrome-‬‬
‫רוב החולים שעוברים השתלות הם חולים ב‪ ,HCV-‬ואחר כך חולים במחלת כבד אלכוהולית‪ .‬יש עוד מגוון מחלות‬
‫שמביאות להשתלה‪ .‬משתילים רק לחולים שהפסיקו לשתות אלכוהול ויש להם ‪ .compensated cirrhosis‬אבל‬
‫מה קורה אם מישהו נכנס עם ‪ ALF‬בגלל הרעלת אלכוהול‪ ,‬הוא לא יכול להפסיק לשתות באותו רגע‪ ,‬והשאלה היא‬
‫האם להשתיל או לא‪ .‬בעבודות שנעשו רואים שאם משתילים את החולים האלה‪ ,‬הם חיים טוב לאחר מכן‪ ,‬ורובם‬
‫לא חוזרים לשתות‪.‬‬
‫יש הערכה מאוד דקדקנית לפני ההשתלה‪ ,‬והמהות שלה היא לבדוק את כל האיברים האחרים לפני ההשתלה‪ ,‬כדי‬
‫לוודא שאין לו מחלות נוספות ואז אנחנו מסכנים את החולה ואולי מבזבזים כבד‪ .‬היום הקונטרה‪-‬אינדיקציה‬
‫המוחלטת העיקרית להשתלת כבד היא איידס‪ .‬זה משהו שהשתנה מהשנים האחרונות‪ ,‬כי פעם רק נשאות של‬
‫‪ HIV‬הייתה קונטרה‪-‬אינדיקציה‪ ,‬והיום מדובר רק באיידס‪ .‬כלומר‪ ,‬משתילים מישהו עם ‪ HIV‬נשלט‪ ,‬ולא‬
‫משתילים מישהו עם איידס‪.‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות נוספות‪:‬‬
‫‪ ‬אלכוהוליזם פעיל‪.‬‬
‫‪ ‬מחלה ריאתית או לבבית‪.‬‬
‫‪ ‬כולנגיוקרצינומה‪ ,‬חוץ מאשר בניסויים קליניים‪.‬‬
‫‪ ‬זיהומים חוזרים בלתי נשלטים‪.‬‬
‫‪ ‬היעדר היענות – זו בעיה גדולה אצל ילדים‪ ,‬כי בגיל העשרה שבו המחלות האוטואימוניות והמחלות‬
‫המטבוליות מרימות את ראשן‪ ,‬הילדים לא רוצים לקחת את התרופות‪ .‬עוד בעיה אצל ילדים היא שמפריעה‬
‫להם הצלקת‪ ,‬ולכן הם לא רוצים לעבור את הניתוח‪.‬‬
‫קונטרה‪-‬אינדיקציות יחסיות‪:‬‬
‫‪ ‬גיל – לא משתילים מעל גיל ‪ .00‬בארה"ב אין הגבלת גיל‪ .‬התוצאות של השתלות בגיל המבוגר הן פחות‬
‫טובות‪.‬‬
‫‪ ‬דברים שמחמירים את הניתוח – למשל‪ ,‬חסימה של הווריד הפורטאלי‪.‬‬
‫‪ ‬ממאירויות קודמות מחוץ לכבד‪.‬‬
‫‪ ‬שאנטים בין המערכת הפורטאלית למערכת הסיסטמית‪.‬‬
‫‪81‬‬
‫השאלה המוסרית כאן היא את מי משתילים – את מי שהכי חולה‪ ,‬או מי שיש לו הסיכוי ליהנות מהכבד הכי‬
‫הרבה? דירוג ה‪ MELD-‬מדרג את החולים לפי חומרת המחלה ולפי זה משתילים‪ .‬כלומר‪ ,‬אנחנו משתילים את מי‬
‫שחולה יותר‪ ,‬ולא בהכרח מי שינצל את הכבד בצורה טובה יותר‪.‬‬
‫בארץ יש רישום ארצי לרשימת ההשתלה‪ ,‬עם דירוג מאוד ברור‪:‬‬
‫‪ .3‬סטאטוס ‪ – 3‬מישהו עם ‪ ALF‬שצפוי למות תוך פחות משבוע‪ .‬אלה אנשים שמסתדרים טוב עם השתלה‪.‬‬
‫‪ .8‬סטאטוס ‪ – 8‬חולה שנמצא באשפוז ממושך‪.‬‬
‫‪ .1‬סטאטוס ‪ – 1‬חולה שנמצא בטיפול רפואי ממושך‪.‬‬
‫‪ .0‬סטאטוס ‪ – 0‬חולה שיש לו תפקודי כבד סבירים‪ ,‬והניתוח הוא אלקטיבי‪.‬‬
‫בעבר דירגו את החולים לפי ה‪ Child-Pugh classification-‬שמבטא את מידת הדה‪-‬קומפנסציה של השחמת‪.‬‬
‫כשמדברים על חולה ‪ Child A‬מתכוונים לאדם שהוא יחסית בריא‪ Child C ,‬הוא חולה מאוד‪ .‬הדירוג הזה ירד כי‬
‫השיטה הפכה למאוד סובייקטיבית‪ ,‬וכל מי שרצה לעזור לחולים שלו‪ ,‬תיקן מעט את הנתונים כדי להקפיץ אותו‬
‫ברשימת ההשתלות‪ .‬לכן היום יש שיטה מספרית מתמטית – ה‪ .MELD-‬הערכים של ‪ MELD‬נעים בין ‪ 0‬ל‪0 .05-‬‬
‫אומר שהבדיקות מושלמות‪ ,‬ו‪ 05-‬אומר שיש ‪ 355%‬סיכוי למות תוך שלושה חודשים‪ .‬מעל ‪ MELD‬של ‪ 30‬אפשר‬
‫לרשום את החולה להשתלה‪ .‬מתחת ל‪ 30-‬אפשר גם לרשום אבל לא נהוג להשתיל‪ ,‬כי ההשתלה מסוכנת יותר‬
‫מהפרוגנוזה הנוכחית של החולים‪ .‬מתחת ל‪ 35-‬אסור לרשום את החולים‪ .‬הבעיה היא שגם אצל אנשים עם‬
‫‪ MELD‬מעל ‪ 10‬הסיכוי לתמותה הוא מאוד גבוה‪ ,‬ויש מרכזים שלא משתילים מעל ‪ .10‬ממתינים הרבה לכבד‪ .‬זמן‬
‫ההמתנה יכול להגיע גם לשנה ויותר‪ .‬מה שהשתנה מאז שה‪ MELD-‬נכנס זה שפחות אנשים מתו בזמן ההמתנה‬
‫להשתלה‪.‬‬
‫החולים האלה צריכים להיות מנוהלים רק במקום אחד – מרכז השתלות‪ .‬יש ‪ 1‬כאלה בארץ – הדסה עין‪-‬כרם‪,‬‬
‫בילינסון ואיכילוב‪ .‬הסיבה היא שהאנשים הללו מאוד חולים‪ ,‬ולא ניתן להעביר אותם ממקום למקום‪ .‬הם‬
‫צריכים לפעמים טיפול נמרץ‪ ,‬תמיכה‪ ,‬סינון דם ‪ 80‬שעות ביממה כי הם מאוד רגישים לשינויים בלחץ הדם‪ ,‬לכן‬
‫חייבים להיות מוכנים מראש להשתלה‪ .‬בחולים אקוטיים ופולמיננטיים מגיעים הרבה פעמים למצב הזה וצריך‬
‫לדעת שאפשר להוציא אותם מזה ע"י השתלת כבד ואשפוז במקום הנכון‪.‬‬
‫מהם העקרונות הכירורגיים הבסיסיים של חולה שרוצים להשתיל אותו?‬
‫‪ ‬הוא צריך להיות בריא מבחינה מערכתית‪ .‬הבעיה היא ששחמת היא מחלה מאוד סיסטמית‪.‬‬
‫‪ ‬הוא צריך להיות במצב תזונתי טוב עם מסת שריר טובה‪.‬‬
‫‪ ‬רצוי שמנגנון הקרישה שלו יהיה מצוין‪.‬‬
‫כל הקריטריונים האלה לא מתקיימים בחולי שחמת‪ .‬ברגע שהכבד מצומק‪ ,‬כל הבטן היא רשת של מעקפים‪ ,‬ואז‬
‫המנתח צריך לעבור בין כל המעקפים האלה ולהגיע לכבד כדי להוציא אותו משם‪ .‬אם מכניסים את בעיות‬
‫הקרישה של החולים האלה וההגדלה של הטחול עם טסיות נמוכות‪ ,‬אנחנו מגיעים למסקנה שזה ניתוח בעייתי‪.‬‬
‫לכן הניתוחים האלה הם ארוכים ודרמטיים‪.‬‬
‫תומס סטארזל (‪ )Thomas Starzl‬היה הראשון שביצע השתלת כבד‪ .‬הוא התחיל עם כלבים‪ ,‬ואח"כ ביצע את‬
‫הניתוח הראשון ב‪ 0 .3003-‬החולים הראשונים מתו תוך ‪ 1‬ימים‪ ,‬לכן הפסיקו עם הפרוצדורה והתחילו לעשות‬
‫השתלות כליות שהיו יותר קלות לביצוע‪ .‬ב‪ 3009-‬הוא הצליח לבצע את השתלת הכבד המוצלחת הראשונה‬
‫שהחולה יצא חי מהניתוח‪ .‬הבעיה עם הניתוחים האלה הייתה הטיפול האימונו‪-‬סופרסיבי‪ ,‬והחולים היו מתים‬
‫מזיהומים‪ .‬רק כשגילו את הציקלוספורין הצליחו לבצע ולהפיץ את ההשתלות בעולם‪ ,‬כי הציקלוספורין אפשר‬
‫דיכוי חיסוני ברמה שהיא הרבה פחות מסוכנת למקבל‪ .‬ב‪ 3029-‬נכנסה הנגזרת שלו ‪ .FK-050‬בישראל‪ ,‬השתלת‬
‫הכבד הראשונה התקיימה ב‪ ,3003-‬בהדסה כמובן!‬
‫הניתוח הוא שלב מאוד קצר בחייו של חולה כבד – ‪ 0-30‬שעות‪ ,‬בהתאם למהלך הניתוח‪ .‬מה שקורה בשעות‬
‫האלה משפיע על הפרוגנוזה אח"כ‪ .‬מה צריך לעשות בניתוח? הכבד מחובר בהרבה מאוד מקומות – צריך לנתק‬
‫אותו מה‪ ,VC-‬מהעורק ההפאטי‪ ,‬מהווריד הפורטאלי ומדרכי המרה‪ ,‬וצריך לחבר הכל‬
‫ביחד אח"כ‪.‬‬
‫השתלת כבד מן החי – זה תחום שמאוד עוזר במצב של מצוקת איברים‪ .‬זה עוזר‬
‫במיוחד כשהורים תורמים כבד לילדים שלהם‪ ,‬כי הניתוח הוא יותר קל בצורה כזו‪.‬‬
‫צריך להשאיר מספיק כבד בתורם ומספיק כבד במקבל‪ .‬ההשקה של כלי הדם נעשית‬
‫בצורה מעט שונה‪ ,‬שהיא דומה למה שעושים ב‪ PSC-‬ו‪ .PBC-‬בשיטה זו לוקחים לולאת‬
‫‪82‬‬
‫מעי ומשיקים אותה לכבד כי צריך להוציא חלק מעץ דרכי המרה‪ .‬הכבד הקטן יותר מצריך ניקוז ארוך יותר‪ ,‬ולכן‬
‫מביאים לולאת מעי לשם‪.‬‬
‫זוהי תמיד בעיה לקחת איבר מאדם חי‪ ,‬כי יש בעיה של מכירת איברים‪ ,‬או מתן איברים מנידונים למוות‪ .‬יש‬
‫אנשים שמוכרים את הכליות שלהם‪ .‬באיראן יש תוכנית שבה הם משלמים ‪ 85,555‬דולר לכל מי שתורם את‬
‫הכליה שלו‪ .‬זה רעיון לא רע‪ ,‬כי זה משפר את מצבו של מקבל הכליה‪ ,‬את מצבו של התורם‪ ,‬וזה מונע מכירות‬
‫פיראטיות‪ .‬השתלות כבד בארה"ב – לכל בית חולים מותר לבצע ‪ 0%‬השתלות כבד לאנשים מחוץ למדינה תמורת‬
‫כסף שניתן למדינה ממנה מגיע התורם‪ ,‬והכסף הזה הולך למערכת הבריאות‪ .‬לכן‪ ,‬יש הרבה אנשים שהולכים‬
‫לבצע השתלת כבד בקולומביה בארה"ב במימון המדינה‪ .‬המגמה הזו הולכת ונחסמת בעולם‪ ,‬כי יש הפטולוגים‬
‫שפועלים כדי שכל מדינה תוכל להשתיל רק אצלה‪ ,‬או בין מדינות שיש להן הסכם כזה‪ ,‬כי אז אם מישהו צריך‬
‫כבד יש לו פי ‪ 9‬סיכוי לקבל אותו בזמן‪.‬‬
‫לאחר ההשתלה‪ ,‬הדיכוי החיסוני מתבסס בעיקרו על הציר של תאי ה‪ T-‬מסוג ‪ .CD0‬קבוצות התרופות כוללות‬
‫סטרואידים (‪ ,)Prednisone‬ותרופות פוטנטיות יותר כמו ‪ Tacrolimus‬ו‪ .Cyclosporin-‬מוסיפים לטיפול‬
‫‪ )Mycophenolate Mofetil( Cellcept‬שהוא מעכב תאי ‪ Azathioprine .T‬משמש פחות ופחות‪ ,‬ויש היום דור‬
‫שלם של תרופות חדשות שהן ‪ M-TOR inhibitors‬כמו ‪ OKT0 ,Sirolimus‬ו‪ – IL-2RB-‬מעכבים את החלוקה של‬
‫הלימפוציטים‪ .‬יש עוד תרופות שניתנות כנוגדנים לטיפול בדחייה חריפה ולאינדוקציה של ההשתלה‪ .‬יש במצגת‬
‫רשימה של התרופות ותופעות הלוואי שלהן‪ .‬יש תופעות לוואי קשות כמו זיהומים חוזרים‪ ,‬אבל יש גם תופעות‬
‫לוואי עדינות יותר כמו סינדרום מטבולי למשל‪.‬‬
‫סיבוכים אחרי ההשתלה‪:‬‬
‫‪ ‬זיהומים – סוג הזיהום תלוי בתקופה שלאחר הניתוח‪ .‬התקופה שמייד אחרי הניתוח היא של זיהומים‬
‫חיידקיים רגילים‪ ,‬שיכולים לפגוע גם בחולים אימונו‪-‬קומפטנטיים‪ .‬בתקופה המאוחרת יותר אחרי הניתוח‬
‫(בערך ‪ 1‬חודשים) מתחילים הזיהומים האופורטוניסטיים‪ .‬החולים האלה מקבלים שני סוגים של טיפולים‬
‫מניעתיים – טיפול מונע מפני ‪ CMV‬וטיפול מונע מפני ‪.Pneumocystis jiroveci‬‬
‫‪ ‬ההשקות בין הכלים בהשתלה נמצאות בסיכון להיחסם‪ .‬הבעיה העיקרית היא ‪Hepatic Artery – HAT‬‬
‫‪ . Thrombosis‬אם זה קורה‪ ,‬בניגוד ללב שם אפשר לעשות צנתור‪ ,‬הסיבוך הזה הוא קטסטרופאלי כי הוא‬
‫גורם להרס של הכבד וצריך לעשות השתלה חוזרת תוך שבוע‪-‬שבועיים‪ .‬הבעיה הזו היא שכיחה יותר בילדים‪,‬‬
‫בגלל שהעורק שלהם קצר יותר‪.‬‬
‫‪ ‬חזרה של המחלה הבסיסית – המחלה חוזרת ב‪ 5-355%-‬מהמקרים‪ ,‬תלוי בגורם‪ .‬אם למישהו השתילו כבד‬
‫בגלל הרעלת אקמול‪ ,‬יש ‪ 5%‬שזה יחזור (בצורה ספונטאנית שאינה תלויה בבעיות הנפשיות של המושתל)‪.‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬למי שעבר השתלה בגלל ‪ ,HCV‬יש ‪ 355%‬סיכוי של הדבקה חוזרת של הכבד החדש‪ .‬בנוסף‪ ,‬דווקא‬
‫במחלות אוטואימוניות ו‪ PSC-‬אנחנו משנים את האנטיגן ומצפים שלא תהיה חזרה של המחלה‪ ,‬אבל יש חזרה‬
‫של עד ‪ 80%‬ולא יודעים למה‪ .‬הבעיה העיקרית היא ‪ .HCV‬הם החולים שעושים את החזרות הכי קשות‪ ,‬עד‬
‫כדי כך שהם יכולים להרוס את השתל תוך שנה‪ .‬מה שלקח לווירוס ‪ 15‬שנה לעשות לכבד המקורי‪ ,‬לוקח לו‬
‫שנה בכבד החדש‪ .‬זה נקרא ‪ .fibrosing cholestatic hepatitis‬חושבים שאולי ה‪ HCV-‬עצמו גורם לנזק‬
‫לתאים‪ ,‬כי הוא נמצא בכמויות אדירות בסרום ובתאים‪ ,‬והמטופלים לא חיים אפילו שנה‪ .‬ברוב האנשים‪85- ,‬‬
‫‪ 05%‬מיתר חולי ה‪ HCV-‬יפתחו שחמת תוך ‪ 0‬שנים‪ .‬כלומר‪ ,‬האינדיקציה העיקרית שלנו להשתלה היא מאוד‬
‫בעייתית‪ ,‬ואנחנו חוזרים לשאלה האם ההשתלה עוזרת או מזיקה‪ .‬עוד בעיה היא ‪ .HIV‬התרופות מדכאות‬
‫החיסון מאיצות את הרס הכבד על רקע ‪ ,HCV‬ולכן הם מפתחים פיברוזיס מואץ‪ .‬אז האם לעשות להם‬
‫השתלה שנייה? היום לא משתילים להם כבד נוסף‪ ,‬אבל השאלה הזו נמצאת כל הזמן בוויכוחים ודיונים‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ההישרדות לאחר ההשתלה תלויה בגורמי הסיכון של החולה‪ .‬ההישרדות הממוצעת היא ‪ 05%‬לשנה‬
‫אחת ו‪ 95-25%-‬ל‪ 0-‬שנים‪ .‬זה לא רע בכלל לחולים שהיה להם סיכוי גבוה למות תוך ‪ 1‬חודשים‪.‬‬
‫מה צופן העתיד? אולי בעתיד יהיו יותר תורמים ונוכל להשתיל לכל אחד‪ ,‬אולי נוכל להשתיל מבעלי חיים‪ .‬אבל‬
‫אחד הדברים החשובים הוא לראות את המגמה שקרתה בהשתלת הכבד‪ ,‬שתרופות יעילות כנגד מחלת הבסיס‬
‫מורידות מאוד את הצורך בהשתלה‪ .‬הדוגמה הטובה ביותר היא ‪ HBV‬ו‪ ,AIH-‬כי אם הם מקבלים טיפול טוב יש‬
‫סיכוי טוב שהם לא יצטרכו השתלה‪.‬‬
‫סרטן הכבד – ד"ר יזהר לוי‬
‫היום נדבר על סרטן כבד ראשוני‪ .‬חולי כבד‪ ,‬ברגע שהם מפתחים שחמת‪ ,‬יש להם סיכוי גבוה לפתח סרטן כבד‪.‬‬
‫לאורך זמן‪ ,‬ככל שהטיפול בחולים האלה משתפר‪ ,‬כמעט ‪ 05-05%‬מהחולים יפתחו סרטן כבד‪ .‬כלומר‪ ,‬יש לנו‬
‫קבוצת חולים שצריך לעקוב אחריהם בצורה קפדנית‪ .‬סרטן בכבד יכול להיות ממקור של הפטוציטים ואז הוא‬
‫‪83‬‬
‫נקרא )‪ ,Hepato-Cellular Carcinoma (HCC‬ממקור של תאי דרכי מרה ואז הוא נקרא ‪,Cholangiocarcinoma‬‬
‫או ממקור של רקמת חיבור או כלי דם ואז הוא נקרא ‪ .Hemangiosarcoma‬הרוב הגדול של הגידולים‬
‫הראשוניים בכבד הוא ‪ ,HCC‬והם נוצרים כתוצאה משחמת כבד‪.‬‬
‫סרטן הכבד מתפתח בעיקר בתוך הכבד השחמתי‪ ,‬נדיר מאוד שהוא מתפתח בכבד רגיל‪ .‬הפתוגנזה היא שבכבד‬
‫השחמתי יש תהליכים של פיברוזיס‪ ,‬איסכמיה ודלקת‪ ,‬זה יוצר סטרס עצום על ההפטוציטים הנורמאליים שגורם‬
‫ל‪ genetic instability-‬וליצירת מוטציות‪.‬‬
‫אפידמיולוגיה – השכיחות של ‪ HCC‬היא גבוהה מאוד‪ 8-1% ,‬מהחולים הצירוטיים בשנה‪ .‬בהשוואה לסרטנים‬
‫שהם מאוד מאיימים כמו סרטן שד תורשתי‪ ,‬ההיארעות של ‪ HCC‬היא הרבה יותר גבוהה‪ .‬בסרטן שד יש ‪3%‬‬
‫היארעות בשנה מבין הנשאיות של הגן ‪ ,BRCA3‬ויש בדיקות סקר‪ .‬בסרטן ריאות יש היארעות של פחות מ‪3%-‬‬
‫לשנה בקרב מעשנים‪ ,‬ולכן עדיין לא אישרו בדיקות סקר‪ .‬מבחינת סרטן הכבד‪ ,‬יש ‪ 305-855‬מקרים בישראל‪ ,‬ולכן‬
‫יש בדיקות סקר – עושים ‪ US‬כל ‪ 0‬חודשים ומוסיפים בדיקה של ‪ – AFP( α-fetoprotein‬חלבון עוברי) שעולה‬
‫בשלבים המאוחרים של הסרטן‪.‬‬
‫כאשר מופיע סרטן הכבד עושים הערכה של החולה‪ .‬הפרוגנוזה נקבעת לפי מדדי הכבד ומדדי הגידול‪ .‬את מדדי‬
‫הכבד אנחנו מכירים – ‪ Child-Pugh score‬שכולל אלבומין‪ ,‬בילירובין‪ ,INR ,‬נוכחות מיימת או אנצפלופתיה‪ .‬יש‬
‫גם ‪ staging‬של ה‪ – tumor-‬כמה מוקדים גידוליים יש בכבד‪ ,‬גודל הגוש‪ ,‬מספר הנודולות‪ ,‬מרקר אונקולוגי ‪AFP‬‬
‫(עולה בשלבים מאוחרים) ו‪ – vascular (portal) invasion-‬התפשטות הגידול אל כלי הדם בכבד או אל ה‪portal -‬‬
‫‪ vein‬מחמירה את הפרוגנוזה‪.‬‬
‫בעבר לא ידעו מה גרם לסרטן הכבד‪ .‬ב‪ 20-‬ההישרדות הממוצעת הייתה ‪ 1‬שבועות עד כמה חודשים‪ .‬היום אנחנו‬
‫יודעים שאם עושים בדיקת סקר‪ ,‬ומגלים את הסרטן מוקדם‪ ,‬גם בלי טיפול הפרוגנוזה משתפרת עד לשנתיים‪.‬‬
‫אבחנה – אפשר לעשות היום אבחנה גם ללא ביופסיות‪ .‬הכבד הוא לרוב צירוטי‪ ,‬ולגידול יש צורת הופעה‬
‫אופיינית בהדמיה‪ ,‬בחלק יש ‪ AFP‬שעוזר לנו‪ ,‬וזה נראה שונה מגידולים שפירים ומגרורות‪ .‬ב‪ 95-25%-‬מהחולים‬
‫אין צורך בביופסיות לצורך אבחנה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אצל חולה שמגיע עם כבד תקין ללא שחמת‪ ,‬נעשה לו תמיד‬
‫ביופסיה אם יש חשד לגידול (ובתרגום חופשי‪ ,‬עושים ביופסיה ל‪ 85-15%-‬מחולי השחמת עם חשד לגידול‪ ,‬ול‪-‬‬
‫‪ 355%‬מהאנשים ללא שחמת עם חשד לגידול)‪.‬‬
‫איך מבחינים? עושים ‪ triphasic CT‬ומוצאים לזיה היפר‪-‬וסקולארית‪ .‬בהמשך הבירור עושים אנגיוגרפיה‬
‫ומוצאים את אותה לזיה‪ .‬ממשיכים עם ‪ non-contrast CT‬ואח"כ ‪ contrast CT‬ומוצאים את אותו נגע‪ .‬לפי‬
‫ההנחיות לא חייבים לבצע ביופסיה אם החולה הוא בעל כבד שחמתי‪ .‬אנחנו בד"כ מצליחים להגיע לטיפול בלי‬
‫צורך בביופסיה‪ ,‬וזה טוב כי בביופסיה יש סיכון של ‪ 3-1%‬לעשות ‪ seeding‬של הגידול‪ .‬זה נכון גם לסרטנים‬
‫אחרים‪ ,‬כמו בכליה למשל‪ ,‬כי בכל מקרה צריך להוציא את הנגע‪ ,‬אז מיותר לעשות ביופסיה לפני כן‪ .‬אם כן‪,‬‬
‫האבחנה היא קלינית‪-‬רדיולוגית‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם יש לנו מסה שהיא לא טיפוסית ו‪ AFP-‬נורמאלי‪ ,‬כן מבצעים‬
‫ביופסיה‪ .‬היום אנחנו במצב שבערך ‪ 90%‬מהנבדקים לא צריכים ביופסיה‪.‬‬
‫טיפול – הטיפול הקלאסי הוא ניתוח‪ ,‬אבל רוב החולים הם ‪( non-resectable‬הגידול הוא דיפוזי או שהוא נמצא‬
‫במקום שלא ניתן להוציא אותו) או שהמחלה היא מתקדמת והחולה הוא ‪( inoperable‬לא ניתן לנתח בגלל‬
‫תפקודי כבד ירודים)‪ .‬בד"כ ניתוח הוא לא אופציה‪ ,‬בערך ב‪ 05%-‬מהחולים‪.‬‬
‫הקו הראשון של טיפול בסרטנים במחלקה האונקולוגית הוא כימותרפיה סיסטמית‪ ,‬אבל הוא הוכח כלא יעיל‬
‫עב ור חולי סרטן כבד בעשרות מחקרים קליניים מבוקרים‪ .‬החולים האלה הם חולים מדי בשביל לסבול‬
‫כימותרפיה והכבד לא סובל את זה‪ .‬הם מפתחים מהר מאוד צהבת‪ ,‬אי ספיקת כבד‪ ,‬מיימת‪ ,‬זיהומים והם מתים‬
‫מהר מאוד‪ .‬נותנים כימותרפיה רק בחולים צעירים וחזקים שאין להם עבר של מחלת כבד‪ .‬רק בתחילת שנות ה‪-‬‬
‫‪ ,05‬עם התפתחות סקר ה‪ ,US-‬ה‪ CT-‬וה‪ ,MRI-‬התחילו לגלות את הסרטן בשלב מוקדם ואז התפתחו הטיפולים‬
‫המודרניים ל‪ .HCC-‬אלו טיפולים מקומיים שהבסיס שלהם הוא אבלציה – ריסוס חומר רעיל או צריבה‬
‫שהורסים את הגידול מקומית‪ .‬זה טוב רק כשהגוש הוא קטן‪ .‬עושים את הטיפולים האלה בעיקר ב‪Child A-‬‬
‫(‪ .)05%‬ב‪ Child B-‬וב‪ Child C-‬דרגת המחלה היא מתקדמת וקשה לבצע את הטיפולים האלה‪.‬‬
‫סוגי אבלציות‪:‬‬
‫‪ – Alcohol ablation ‬הזרקת אלכוהול‪.‬‬
‫‪ – Radiofrequency ablation (RFA) ‬מכניסים מחט חמה והורסים את הגידול באנרגית חום‪ .‬משמש טיפול‬
‫לגידולים קטנים‪ .‬הוא משיג ‪ 09%‬ריפוי בגידולים קטנים‪.‬‬
‫‪84‬‬
‫‪ – Trans Arterial Chemo-Embolization (TACE) ‬טיפול בצנתור‪ .‬זהו טיפול לחולים עם גידול גדול והוא‬
‫למעשה קו טיפול שלישי‪ .‬ל‪ TACE-‬יש שני רכיבים – מזריקים חומר כימותרפי דרך העורק המרכזי שמגיע‬
‫לגידול‪ ,‬ואח"כ חוסמים את העורק ע"י חלקיקים מיוחדים‪ .‬זה מאריך את הפרוגנוזה בשנתיים‪-‬שלוש‪.‬‬
‫לפעמים משלבים ‪ TACE‬עם ‪.RFA‬‬
‫‪ ‬הקרנות חיצוניות ופנימיות‪ .‬יש היום כדורים קטנים שעליהם מוטען החומר הרדיואקטיבי והוא מגיע לגידול‬
‫בצנתור‪ ,‬ועושה הרס שלו‪.‬‬
‫במצגת יש תמונות לפני טיפול ואחרי טיפול של חולים שונים‪.‬‬
‫הכבד השחמתי מהווה סיבה עיקרית להתפתחות סרטן כבד‪ .‬ברגע שחולה פיתח גידול בכבד‪ ,‬הצפי שייפתח‬
‫גידולים נוספים הוא גבוה מאוד‪ ,‬עד ‪ 30-85%‬בשנה‪ .‬לכן‪ ,‬לא משנה איזה טיפול נעשה לו‪ ,‬יש לנו ‪ 25%‬חזרה של‬
‫הגידול תוך ‪ 0‬שנים‪ ,‬וקרוב ל‪ 355%-‬ב‪ 9-‬שנים‪ .‬עם הכבד הזה‪ ,‬החולה לא יגיע לחיות ‪ 35‬שנים‪ ,‬כי הכבד השחמתי‬
‫מייצר כל הזמן עוד ועוד גידולים‪ .‬לכן‪ ,‬היום עושים השתלת כבד לחולים עם סרטן כבד‪ .‬זה הטיפול היחיד‬
‫שמרפא גם את השחמת וגם את ה‪ .HCC-‬הקריטריונים להשתלה הם מאוד נוקשים – רק חולים עם גידולים‬
‫קטנים (לפי ‪ – )Milan criteria‬גידול יחיד מתחת ל‪ 0-‬ס"מ‪ ,‬או ‪ 1‬נודולות עד ‪ 1‬ס"מ כל אחת‪ .‬הישרדות לאחר‬
‫ההשתלה מגיעה ל‪ 95%-‬ל‪ 0-‬שנים‪ ,‬עם סיכוי חזרה של ‪ 0-35%‬תוך ‪ 0‬שנים‪ .‬בחולה שלא עבר השתלה‪ ,‬הסיכוי שלו‬
‫להיות בלי סרטן ב‪ 0-‬שנים הוא ‪ ,85%‬כלומר התוצאות של ההשתלה הן טובות יותר בטווח הארוך‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬מתחילים לטפל בחולה עם סרטן כבד בטיפולים אבלטיביים‪ ,‬אבל בו זמנית מתחילים להכין אותו‬
‫להשתלה‪ .‬אם הוא שורד את הטיפולים‪ ,‬ורואים שהוא מתייצב‪ ,‬אפשר לרשום אותו להשתלה‪.‬‬
‫מבחינת חזרה של הגידול אחרי השתלה‪ ,‬יש סיכוי חזרה גדול מאוד אם הגידול הוא גדול‪ .‬לכן‪ ,‬היום לא משתילים‬
‫כבד בחולים כאלה עם גידולים שמפושטים מעבר לגבולות מסוימים‪.‬‬
‫השתלת הכבד הראשונה בוצעה ב‪ 3009-‬ע"י תומאס סטארזל‪ .‬השתלות הכבד הראשונות בוצעו כולן לחולי ‪HCC‬‬
‫ולכולם הייתה חזרה של המחלה‪ .‬הפסיקו לעשות השתלות עד שנות ה‪ ,25-‬אז המציאו את הציקלוספורין‪ .‬ניסו‬
‫שוב להשתיל במקרים של ‪ ,HCC‬אבל שוב הפסיקו כי שוב היה אחוז חזרה גבוה‪ .‬האמריקאים ביטלו לגמרי את‬
‫השתלות הכבד לחולי ‪ ,HCC‬ואילו באירופה‪ ,‬שם יש המון מקרים של ‪ ,HCC‬החליטו לבצע השתלות רק לחולים עם‬
‫גידולים קטנים‪ .‬המשיכו לצאת המון עבודות מאירופה שהראו שזה משפר פרוגנוזה בצורה משמעותית‪ ,‬ואז כולם‬
‫התחילו להשתיל חולי ‪ HCC‬עם גידולים קטנים‪.‬‬
‫לסיכום‪ 0% ,‬מהחולים יכולים להגיע להשתלה‪ 0% ,‬מסתפקים בניתוח להוצאת הגידול‪ 15-05% ,‬מקבלים‬
‫טיפולים מקומיים‪ ,‬אבל מעל ל‪ 05%-‬לא מקבלים טיפול כי אין להם טיפול מתאים‪ .‬נוסף היום טיפול ביולוגי –‬
‫‪ .Sorafenib‬זהו חומר מעכב טירוזין‪-‬קינאז ומעכב קינאזות נוספות בתא‪ .‬הוא אנטי‪-‬אנגיוגני ומעכב גם ‪Raf‬‬
‫‪ . kinase‬הוא משפר פרוגנוזה בחולים עם מחלה מתקדמת‪ ,‬אבל מהפכה זה לא‪ .‬היום אנחנו מטפלים גם בחולים‬
‫עם גרורות ב‪ . sorafenib-‬לא ממש יודעים מה הביולוגיה של הגידול‪ ,‬ולא הצליחו להגיע לאפיון גנטי טוב‪ ,‬ולכן‬
‫אין ממש התקדמות עם הטיפולים הביולוגיים‪.‬‬
‫אם כן‪ ,‬שכיחות המחלה היא גבוהה מאוד‪ ,‬יש בדיקות סקר עם ‪ US‬כל חצי שנה‪ ,‬אין צורך בביופסיה ב‪95%-‬‬
‫מהמקרים‪ .‬הגורמים הפרוגנוסטיים הם תפקודי כבד ו‪ staging-‬של הגידול‪ .‬מנתחים רק ב‪ .Child A-‬יש אחוז‬
‫חזרה מאוד גבוה של הגידול‪ ,‬ולכן לא מנתחים את כולם‪ .‬יש טיפולים מקומיים‪ ,‬השתלות כבד וטיפול ביולוגי‪.‬‬
‫אירועים תרומבוטיים בכבד – פרופ' רפעת ספדי‬
‫היום נדבר על אירועים תרומבוטיים בכבד‪ ,‬ולפני כן נזכר קצת באנטומיה‪ .‬יש את הטריאדה הפורטאלית – ה‪-‬‬
‫‪ ,bile duct‬ה‪ portal vein-‬וה‪ .hepatic artery-‬אספקת הדם לכבד מגיעה גם מהעורק וגם מהווריד‪ ,‬כשהווריד‬
‫מספק שני שלישים עד ‪ 90%‬מהדם והעורק מספק ‪ 80%‬עד שליש‪ .‬הדם נכנס לסינוסואידים ומתנקז לאחר מכן ל‪-‬‬
‫‪ hepatic veins‬שמתחברים ל‪ common hepatic vein-‬שנשפך ל‪ ,IVC-‬קצת לפני העלייה הימנית‪.‬‬
‫אנחנו נדבר היום על חסימות בכל רמות כלי הדם‪:‬‬
‫‪ ‬חסימה במוצא הכבד – ‪.Budd-Chiari Syndrome‬‬
‫‪ ‬חסימות בכניסה לכבד – ‪.Portal vein thrombosis‬‬
‫‪ – Veno-occlusive Disease ‬הצירויות אנטומיות היסטולוגיות מיקרוסקופיות של הוונולות הקטנות בתוך‬
‫הסינוסואידים‪.‬‬
‫‪85‬‬
‫אלה הן שלוש הרמות של החסימה בכלי הדם הוורידיים בכבד‪ .‬לא נדבר על כלי הדם העורקיים‪ ,‬אבל נזכיר אותם‬
‫בשמם‪:‬‬
‫‪Hepatic artery thrombosis ‬‬
‫‪Peliosis Hepatis ‬‬
‫‪Hepatic artery aneurysm ‬‬
‫‪Hepatic artery atherosclerosis ‬‬
‫‪ :Budd-Chiari Syndrome‬ה‪ hepatic veins-‬והעלייה הימנית מאוד קרובים זה לזה‪Budd-Chiari Syndrome .‬‬
‫זה מצב שיש חסימה ב‪ common hepatic vein-‬או בשלושת ה‪ .hepatic veins-‬למעשה‪ ,‬זה יכול להיות תהליך‬
‫חוסם החל מהעלייה הימנית ועד שלושת ה‪ ,hepatic veins-‬וזה יכול לכלול גם חסימה של ה‪ IVC-‬אחרי החיבור‬
‫של ה‪ common hepatic vein-‬אליו‪ .‬כתוצאה מכך יש גודש בסינוסואידים ואז כל המערכת הפורטאלית סובלת‬
‫מתנגודת לזרימה וליתר לחץ דם שיכול להתפתח תוך שעות וימים‪ .‬הכבד נהיה גדוש‪ ,‬הוא גדל‪ ,‬הטחול גם לא‬
‫מצליח לנקז את עצמו והוא גדל‪ ,‬ומקבלים ‪.hepato-splenomegaly‬‬
‫האטיולוגיה ל‪ Budd-Chiari syndrome-‬היא כל מחלה שקשורה בתסמונות של קרישיות יתר (יש רשימה מאוד‬
‫ארוכה במצגת)‪ .‬גם זיהומים יכולים לגרום ל‪( Budd-Chiari Syndrome-‬שחפת‪ ,‬סיפיליס‪ ,‬אספרגילוס ועוד)‪ ,‬אבל‬
‫זה פחות שכיח מקרישים‪ .‬היריון הוא מצב של קרישיות יתר שיכול לגרום ל‪.BCS-‬‬
‫הייתה יולדת שהגיעה להדסה עם מיימת‪ ,‬ב‪ CT-‬שלה רואים כבד גדוש ולא אחיד‪ ,‬רואים‬
‫‪ IVC‬בצורה סהרון כי ה‪ caudate lobe-‬גדלה ולוחצת את ה‪ .IVC-‬לא רואים את ה‪-‬‬
‫‪ .hepatic veins‬ב‪ venography-‬ניתן לזהות את החסימה‪ ,‬וכך מאבחנים סופית את‬
‫המחלה‪ .‬כדי לפתור את זה עושים ‪( TIPS‬שאנט בין ה‪ IVC-‬ל‪ )portal vein-‬כדי לתת‬
‫מענה למיימת הקשה‪ .‬בעבר היו עושים את זה בניתוח‪ ,‬והיום עושים את זה בצנתור‬
‫דרך ה‪ jugular vein-‬וזה הפחית משמעותית את אחוזי התמותה מהפרוצדורה‪.‬‬
‫מה עוד יכול לגרום ל‪ Hepato-Cellular Carcinoma ?BCS-‬גם יכולה לגרום לכך אם הגידול פולש לוורידים‬
‫וחוסם אותם‪ ,‬או ע"י יצירת קרישים‪ .‬הגידול יכול לעשות זאת גם ל‪ portal vein-‬ולגרום ל‪portal vein -‬‬
‫‪ .thrombosis‬גם אנמיה חרמשית יכולה לגרום ל‪ ,BCS-‬וכך גם ‪ Renal cell carcinoma‬שיכולה לגרום ל‪tumor -‬‬
‫‪ thrombosis‬שפולש אל ורידי הכבד‪ RCC .‬גם גורם לאריתרוציטוזיס ע"י הפרשת אריתרופויטין אבל יכול לגרום‬
‫גם לאפקט לחץ ולעוד סיבות של קרישיות יתר‪ .‬עוד אטיולוגיה היא ‪Membranous Obstruction of ( MOVC‬‬
‫‪ – )Vena Cava‬ממברנה שנוצרת בתוך הוורידים וחוסמת אותם‪ .‬זה שכיח במזרח אסיה ובאפריקה‪ ,‬וכמעט שלא‬
‫רואים את זה בארץ‪ .‬יש גם תרופות שגורמות לקרישיות יתר – גלולות למניעת היריון‪ ,‬כימותרפיה‪ Imuran ,‬וכו'‪.‬‬
‫הקליניקה – מדובר על אנשים צעירים בגילאי ‪ .85-05‬זה תלוי באטיולוגיה – אלה שבאים עם אטיולוגיה של‬
‫קרישיות הם בד"כ צעירים לעומת אלה שמגיעים עם הממאירויות‪.‬‬
‫הקליניקה מוכתבת לפי שני פרמטרים‪ :‬מהירות החסימה ומהירות יצירת הקולטראלים‪ .‬אם החסימה הייתה‬
‫איטית‪ ,‬והיה זמן להתפתחות קולטראלים‪ ,‬המחלה לא תהיה קשה והחולה יתאזן מהר מאוד‪ .‬לכן‪ ,‬יכולות להיות‬
‫חסימות קשות מאוד של הוורידים אצל חולים א‪-‬סימפטומאטיים‪ ,‬בגלל שהחסימה שלהם הייתה איטית‪,‬‬
‫התפתחו קולטראלים‪ ,‬והכבד עבר אדפטציה למצב החדש‪ .‬במצב הזה ניתן יהיה לאבחן את המחלה רק על סמך‬
‫בדיקות מעבדה ולא על סמך קליניקה (בד"כ מדובר בממצא מקרי)‪ .‬כשיש קליניקה‪ ,‬קצב החסימה קובע אם היא‬
‫תהיה חמורה או לא‪ .‬הקליניקה היא כאבי בטן ימנית עליונה (ביטוי של הגדלה מהירה של הכבד)‪ ,‬מיימת‪.‬‬
‫התמותה היא גבוהה בלי התערבות טיפולית‪ .‬החולים הכרוניים יכולים לפתח‬
‫שחמת‪.‬‬
‫הפתולוגיה – ב‪ BCS-‬יש גודש ב‪ zone 3-‬ליד ה‪ ,central vein-‬בניגוד לנזק מתרופות‬
‫שפוגע בעיקר ב‪.zone 1-‬‬
‫אבחנה – עושים בעיקר ב‪ US-‬דופלר‪ ,‬שם בודקים את זרימת הדם בכלי הדם בכבד‪.‬‬
‫ניתן להיעזר ב‪ MRI ,CT-‬ו‪ venography-‬ובכל בדיקה אחרת שעוזרת‪.‬‬
‫טיפול – נותנים משתנים ודיאטה דלת‪-‬נתרן למיימת‪ .‬אפשר גם לנקר את המיימת‪ ,‬עם או בלי אלבומין‪ .‬נותנים‬
‫טיפול אנטי‪-‬קרישתי‪ .‬אם יש מחלה מיילופרוליפרטיבית ברקע‪ ,‬מטפלים בה באופן ספציפי‪ .‬עושים ‪ TIPS‬מעל‬
‫‪86‬‬
‫לנקודת החסימה‪ TIPS .‬בד"כ עושים דרך ה‪ ,hepatic vein-‬אבל ב‪ BCS-‬הוא חסום ברוב המקרים‪ ,‬ולכן עושים‬
‫את זה מה‪ . IVC-‬אם כל זה לא עובד‪ ,‬עושים השתלה‪ .‬גם כאן יש בעיה להשתיל חולים עם גידולים‬
‫מיילופרוליפרטיביים‪ ,‬ואז אין פתרון אידיאלי עבורם‪.‬‬
‫פרוגנוזה – ההישרדות ל‪ 0-‬שנים היא ‪ 05%‬וזו התקדמות עצומה ממה שהיה בעבר‪.‬‬
‫‪ :Veno-Occlusive Disease‬זוהי חסימה בוונולות בתוך הכבד שנמצאות באזור‬
‫הסינוסואידים‪ .‬החסימה גורמת להיצרות החלל בגלל התרבות ה‪ .tunica intima-‬יש מעט‬
‫מחלות שיכולות לגרום לכך‪ .‬הטיפוסית שבהם היא השתלת מח עצם‪ ,‬כחלק מה‪ .GVHD-‬ב‪-‬‬
‫‪ GVHD‬יש פגיעה כבדית שהיא מכוונת לפגיעה בוונולות הללו‪ .‬אין טיפול טוב‪ ,‬והחולים‬
‫האלה מלכתחילה הם מאוד פגיעים‪ .‬כימותרפיות יכולות לגרום לנזק טוקסי לוונולות‬
‫ולגרום ל‪ .VOD-‬הקליניקה מאוד דומה ל‪ .BCS-‬הטיפולים הם סימפטומאטיים בלבד‪ ,‬והם‬
‫גם לא יעילים‪ .‬אפשר לעשות ‪ .TIPS‬השתלה לא מומלצת כי‪ ,‬כאמור‪ ,‬רוב החולים הם אחרי‬
‫השתלת מח עצם‪.‬‬
‫‪ :Portal vein thrombosis‬הווריד הפורטאלי הוא ווריד גדול‪ ,‬ולכן חסימה שלו מתרחשת בעיקר בחולי שחמת כי‬
‫יש להם מלכתחילה תנגודת גבוהה לזרימה‪ ,‬יש בהתחלה ‪ ,reverse flow‬אחר כך זרימה מערבולתית ואז נוצרים‬
‫שם קרישים בגלל קרישיות יתר‪ .‬בנוסף‪ ,‬רוב הפקטורים נוגדי הקרישה מיוצרים בכבד‪ ,‬ואם הכבד שחמתי אז יש‬
‫לנו עוד יותר נטייה לקרישיות‪ .‬לכן‪ ,‬אנחנו מקבלים אחוז גבוה של ‪ PVT‬בחולי שחמת‪.‬‬
‫אטיולוגיה – כל סרטן יכול לגרום ל‪ .PVT-‬בנוסף‪ ,‬זה יכול לנבוע מאירועים בטניים שגורמים לדלקת או טראומה‬
‫ל‪ .portal vein-‬למשל‪ ,‬כל זיהום בלבלב‪ ,acute cholecystitis ,perforated appendicitis ,‬כולם יכולים לפגוע‬
‫בווריד וכך לגרום ל‪ .PVT-‬זה יכול לקרות גם עקב טראומה כירורגית לווריד‪.‬‬
‫קליניקה – אנחנו מבדילים בין ה‪ setup-‬האקוטי של ‪ PVT‬לבין המצב הכרוני‪ .‬המצב האקוטי יכול להופיע פתאום‬
‫בחולה שחמתי‪ ,‬לאחר מעקב ממושך תקין‪ .‬בכל מצב דה‪-‬קומפנסטורי חדש של הכבד עושים בדיקה של זרימת‬
‫הדם בכבד‪ ,‬ואם תפסנו את זה במצב האקוטי זה עדיין הפיך עם טיפול באנטי‪-‬קואגולציה‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬במצב‬
‫כרוני כמעט אף פעם לא מצליחים להחזיר את המצב לקדמותו‪ ,‬והטיפול באנטי‪-‬קואגולציה לא הוכח כיעיל‪.‬‬
‫יש עוד הסתמנות של ‪ ,PVT‬שניתן לראות גם בילדים‪ .‬אלו הם אותם ילודים שנולדים עם סיבוכים סביב הטבור‪,‬‬
‫בעיקר סיבוכים זיהומיים‪ .‬יש פגים שהוורידים שלהם כל כך קטנים שלא ניתן להכניס להם עירוי אז מכניסים‬
‫להם עירוי ל‪ ,umbilical vein-‬ואז יש שם דלקת‪ .‬כלומר‪ ,‬כל זיהום מקומי סביב הטבור או התערבות של לקיחת‬
‫דם או עירוי דם יכולה לגרום לדלקת‪ .‬ה‪ umbilical vein-‬מתנקז ל‪ left branch-‬של ה‪ portal vein-‬בכבד‪ .‬אצל‬
‫התינוקות המרחק הזה הוא קצר ואז הדלקת והזיהום יכולים להגיע ל‪ portal vein-‬ולגרום לחסימה‪ ,‬אבל בגלל‬
‫שהם עדיין תינוקות נשארו להם המעקפים מהימים הטובים ברחם‪ ,‬ואז הם יכולים לחיות עם המצב הזה די טוב‪.‬‬
‫הסימפטומים מתחילים כשהם גדלים קצת ומתחילים לסגור את אותם המעקפים‪ ,‬ואז הם מפתחים יתר לחץ דם‬
‫פורטאלי בגיל מאוד צ עיר‪ .‬לרוב‪ ,‬במקרים כאלה של חסימה כרונית‪ ,‬אנחנו רואים אפילו ניסיון של פתיחה בתוך‬
‫הקריש עצמו וזה נקרא ‪.cavernous transformation‬‬
‫יש הרבה מאוד חולים שמגיעים עם תסמונות של קרישיות יתר שמגיעים עם תמונה משולבת של ‪ PVT‬יחד עם‬
‫‪.BCS‬‬
‫אבחנה – ‪ US‬דופלר‪( portal venography ,MRA ,Triphasic CT ,‬דוקרים את הכבד‪ ,‬תופסים את אחד הענפים של‬
‫המערכת הפורטאלית ומשם נכנסים לווריד)‪ US ,‬אנדוסקופי‪.‬‬
‫טיפול – אם יש קרישיות יתר נותנים הפארין או קלקסאן‪ .‬הטיפול הוא רק במצב אקוטי‪ ,‬ובמצב כרוני אין כל כך‬
‫מה לעשות‪ .‬אם יש צורך‪ ,‬עושים שאנט‪.‬‬
‫‪87‬‬