Riktlinjer för omhändertagande av patienter och vårdtagare med

1 (6)
Januari 2015
SMST 1501-0009
Riktlinjer för omhändertagande av patienter och vårdtagare med misstänkt
influensa, inom Stockholms läns landsting, SLL
Under den årliga influensasäsongen, som i regel har sin topp under januari-februari, kan olika
influensavirus cirkulera, influensa A (H1N1), influensa A (H3N2) och olika typer av influensa B.
Exakt vilket eller vilka som kommer att dominera och hur pass utbredd epidemin kommer att bli
kan man bara gissa. Epidemins omfattning beror bland annat på om influensaviruset förändrats
signifikant så att motståndskraften i befolkningen är låg och/eller att det vaccin som finns
tillgängligt inte skyddar så bra mot det virus som cirkulerar.
Socialstyrelsen har lagt ut rekommendationer för influensa i den "post-pandemiska" fasen, både
avseende vaccinationsrekommendationer, behandling och profylax
(http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-37).
För att minska sjukdomsbörda och smittspridning vid influensa, oavsett subtyp, är
det viktigt att följa vårdhygieniska rutiner och behandlingsrekommendationer.
Viktigt med
•
•
•
•
•
•
•
•
snabb upptäckt och provtagning av ”riskpatienter”
enkelrum på akutmottagning, annan mottagning och avdelning
basala hygienrutiner samt adekvat och lättillgänglig skyddsutrustning
kontaktspårning för att upptäcka kontakter, som tillhör riskgrupp att få allvarligt
sjukdomsförlopp
antiviral behandling och profylax utifrån individuell bedömning, se VIII
information hur man kan skydda sig mot smitta och förhindra att smitta andra
provtagning utifrån klinisk bedömning
smittskyddsanmälan av sjukhusvårdade fall av nya influensan A(H1N1)
Innehållsförteckning
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII
Smittvägar
Falldefinitioner
Omhändertagande av patient
Patienttransport
Smittskydd – personal, patient, besökare
Vårdhygieniska aspekter
Provtagning/Diagnostik
Behandling/Profylax
Smittsamhet
Kontaktspårning/Rådgivning
Smittskyddsanmälan/Diagnoskod
Webbplatser och övrig information
2
2
2
3
3
3
4
4
5
5
6
6
www.smittskyddstockholm.se
2 (6)
Januari 2015
SMST 1501-0009
I. Smittvägar
Influensa smittar framför allt via droppsmitta på ”armlängds avstånd”, samt direkt och indirekt
kontaktsmitta.
II. Falldefinitioner
Misstänkt fall
• Klinisk bild förenligt med diagnosen, d.v.s. i regel >38 graders feber och influensaliknande
symtom (hosta, halsont, snuva, smärta bakom bröstbenet, muskel/ledvärk, huvudvärk)
Bekräftat fall
• Laboratoriepåvisad influensa
Nära kontakt
• Hushållskontakter/motsvarande till personer med bekräftad eller misstänkt influensa
• Personal som har varit i direkt kontakt med sekret från personer med bekräftad eller
misstänkt influensa och inte haft adekvat skyddsutrustning.
III. Omhändertagande av patient
Telefonrådgivning och vårdkontakt
• Allmänheten, såväl gällande barn som vuxna, informeras om att man vid misstanke om
influensa vid behov i första hand kontaktar 1177/Vårdguiden på tfn 08-320 100 eller
www.1177.se för rådgivning och i andra hand kontaktar sin husläkarmottagning.
• Det är vårdcentralen som utifrån kliniskt behov gör den första bedömningen, per telefon
eller på mottagningen, och konsulterar infektionskliniken eller barnkliniken endast vid
behov. Läkarbesök och provtagning blir aktuellt framför allt för allvarligt sjuka och
patienter som tillhör s.k. riskgrupper, se nedan VIII.
Initial patientkontakt/mottagning/akutmottagning
• Vuxen patient som uppfyller falldefinitionen (se II) bör erbjudas enkelrum med stängd dörr
på mottagningen/akutmottagningen. Vid behov av slutenvård tas kontakt med
infektionsläkare på Karolinska i Solna eller Huddinge, Danderyds sjukhus, Södersjukhuset
eller Capio St. Göran för att komma överens om var/hur patienten ska vårdas.
• Barn bedöms och provtas också i första hand i primärvården, som vid behov konsulterar
barnläkare. Kontakta alltid mottagande barnklinik före transport till barnakuten.
Barnakuten ALB har tfn 08-517 771 00, barnakuten Karolinska Huddinge 08-585 807 03
och akuten Sachsska barnsjukhuset 08-616 40 50.
• Varje mottagning bör ha minst ett definierat rum för intagning av oanmälda patienter med
smittsam sjukdom. Detta rum bör om möjligt ha egen toalett, gärna ha sluss, och ligga nära
ingången till mottagningen. Det viktiga är att kontakt med övriga patienter minimeras.
• Tillämpa basala hygienrutiner.
• Behandlande personal rekommenderas använda munskydd, klass IIR. Om risk för stänk
mot ansiktet används även visir eller skyddsglasögon.
Allvarlig sjukdom – följande varningssignaler bör föranleda ökad vaksamhet
• hög feber som kvarstår mer än 3 dygn
• andnöd, förhöjd andningsfrekvens (vuxna ≥ 30/min)
• blodig eller färgad upphostning
• frekventa kräkningar och svårighet att få i sig vätska
• tecken på uttorkning (muntorrhet, liten urinmängd)
• förvirring: nytillkommen desorientering/sänkt medvetandegrad
• krampanfall
• lågt blodtryck (systoliskt < 90 mm Hg och/eller diastoliskt ≤ 60 mm Hg)
www.smittskyddstockholm.se
3 (6)
Januari 2015
•
•
SMST 1501-0009
blåaktig färgförändring av huden (cyanos)
bröstsmärtor
Hos barn finns ytterligare varningstecken: snabb andning (barn 0–2 månader ≥ 60/min, 2–12
månader ≥ 50/minut, > 12 månader ≥ 40/minut), slöhet, svårighet att få i barnet vätska, eller att
barnet har liten eller ingen lust att leka.
IV. Patienttransport
•
•
Ambulanspersonal som sitter med hostande influensapatient bör använda munskydd klass
IIR och och skyddsglasögon eller visir. I övrigt tillämpas basala hygienrutiner.
Vid transport inom sjukhuset bör patienten förses med engångsnäsdukar och instrueras att
hosta i näsduken vilken sedan kastas i en medföljande plastpåse. Informera mottagande
enhet.
V. Smittskydd – personal, patient, besökare
•
•
•
•
Om sjukhusvård behövs ska patienten vårdas på enkelrum.
Om diagnosen är laboratorieverifierad kan patienter med samma influensatyp (t.ex.
Influensa A H3N2) vårdas på samma rum. Personalkohort behöver inte användas.
Kontakta Vårdhygien vid behov (www.vardhygien.nu).
Ovaccinerad vårdpersonal som vårdar patient med influensa och som inte använt adekvat
skyddsutrustning kan vid behov erbjudas profylax med antiviral medicinering, se punkt
VIII (gäller framför allt personal tillhörande riskgrupper).
VI. Vårdhygieniska aspekter
Personal
• Basala hygienrutiner enligt gällande riktlinjer (www.vardhygien.nu)
Skyddsutrustning
• Vid vård och behandling rekommenderas munskydd, klass IIR. Om risk för stänk mot
ansiktet används även visir eller skyddsglasögon.
Vård och behandling
• På rumsdörren ska anslag/information finnas som uppmanar besökare att kontakta
sjuksköterska.
• Patienten/vårdtagaren bör stanna på rummet med stängd dörr
• Utrustning ska vara rumsbunden t.ex. stetoskop, blodtrycksmanschett. Utrustning som inte
kan vara rumsbunden desinfekteras direkt efter användning.
• Patienter instrueras att hosta, nysa eller snyta sig i pappersnäsduk som kastas direkt
• Begränsa antalet besökare och informera om god handhygien
Rengöring och desinfektion
• Punktdesinfektera vid mindre spill av kroppsvätska. Desinfektera patientnära ytor med
alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid.
• Vid större spill kan alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid ersättas av Virkon.
Tvätt och avfall
• Konventionell hantering.
VII. Provtagning/Diagnostik
Prov och remiss skickas till mikrobiologiska lab Karolinska Huddinge eller Solna. Remissen skall
markeras med misstänkt diagnos och uppgifter om eventuell utlandssmitta eller trolig smittkälla.
www.smittskyddstockholm.se
4 (6)
Januari 2015
SMST 1501-0009
Provtagning utförs utifrån individuell klinisk bedömning och bör genomföras på personer som
uppfyller definitionen för misstänkt fall (se punkt II) och som
•
•
•
är allvarligt sjuka
tillhör en riskgrupp (se punkt VIII)
intas för vård på sjukhus eller där provsvar av annat skäl är viktigt för den kliniska
handläggningen
Provtagning bör även övervägas för personer som
•
•
arbetar inom sjukvården, åldringsvården eller på annat sätt vårdar personer i riskgrupper
får profylaktisk behandling men ändå utvecklar misstänkt influensa
Provtagning bör ske inom 5 dygn från insjuknandet, endast i undantagsfall senare.
Vid misstanke om influensa skickas nasofarynxaspirat, nasofarynxsekret eller trakealsekret. Se
extern länk för provanvisningar.
Rådfråga vid behov kundansvarig på virologiska laboratoriet, Karolinska Solna 08-517 49 92, eller
Huddinge 08-585 825 79.
VIII. Behandling/Profylax
Socialstyrelsens rekommendationer finns publicerade på
(http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2013/2013-6-37)
Behandling. Tamiflu (oseltamivir) eller Relenza (zanamivir) bör ges till patienter med starkt
misstänkt eller konfirmerad influensa utifrån individuell bedömning av det kliniska tillståndet.
Behandling bör alltid erbjudas/övervägas till allvarligt sjuka patienter
(varningssignaler för allvarlig sjukdom, se sid. 2-3) samt till patienter som tillhör en grupp som kan
ha ökad risk för ett allvarligt förlopp av influensasjukdom:
• Gravida kvinnor
• Personer > 65 år
• Personer med kroniska sjukdomar
Kronisk lungsjukdom
Extrem fetma (störst risk vid BMI > 40) eller neuromuskulära sjukdomar som
påverkar andningen
Kronisk hjärt-kärlsjukdom (ej bara förhöjt blodtryck)
Immunsupprimerade personer oavsett genes, inklusive HIV
Kronisk lever- eller njursvikt
Svårinställd diabetes mellitus
Personer med kontinuerligt behov av läkemedel mot astma de senaste tre åren
Barn med flerfunktionshinder
Den ökade risken varierar mycket mellan dessa grupper där gruppen med kroniska sjukdomar och
gravida har framkommit som de tydligaste riskgrupperna. Barn under 2 år löper en relativt stor
risk att smittas och risken att de ska behöva sjukhusvård är också större medan risk för mycket
allvarlig sjukdom inte är ökad. Det finns alltså som alltid med patienter i denna ålder anledning att
göra en noggrann klinisk bedömning.
Behandling bör insättas snarast, redan när symtomen debuterar, och senast inom 2 (–3)
dygn, för vuxna i dosen 75 mg x 2 (Tamiflu) resp. 2 inhalationer x 2 (Relenza) i 5 dagar.
Behandling kan komma ifråga även i senare skede hos sjukhusvårdad patient.
Justera dosen vid nedsatt njurfunktion, se FASS (www.fass.se).
www.smittskyddstockholm.se
5 (6)
Januari 2015
SMST 1501-0009
Såväl Relenza som Tamiflu kan användas vid graviditet och amning. Hos gravida med andra
riskfaktorer än graviditet för allvarlig influensa rekommenderas antiviral behandling oavsett
trimester. I första hand rekommenderas Tamiflu (oseltamivir). Hos i övrigt friska gravida kvinnor
rekommenderas antiviral behandling endast i andra och tredje trimestern. I första trimestern
rekommenderas inte generellt antiviral behandling men om detta ändå skulle komma i fråga
rekommenderas i första hand Relenza (zanamivir). Vid allvarlig sjukdomsbild kan Tamiflu
övervägas oavsett trimester.
Läkemedelsverkets dosrekommendationer (Tamiflu) för behandling av barn. Se även
FASS-text (www.fass.se) för fullständig information om dosreduktion för barn. Här står också hur
man bereder doser om patienten inte kan ta kapslar.
Profylax. Antiviral postexpositionsprofylax (Tamiflu 75 mg x 1 eller Relenza 2 inhalationer x 1 i 10
dagar efter senaste exponering) bör utifrån individuell bedömning begränsas till personer i
riskgrupper som haft nära kontakt med ett säkert fall inom fallets smittsamma period.
I vissa fall bör man vara generös med profylaktisk behandling, t ex vid utbrott av influensa inom ett
sjukhem, även de aktuella personerna är vaccinerade mot den aktuella influensan.
I många fall, där expositionen är osäker, kan man istället avvakta eventuella symtom och ha en
beredskap för tidig behandling. Postexpositionsprofylax till personer som inte själva tillhör en
riskgrupp men som har nära kontakt med personer i en riskgrupp, t.ex. hushållskontakter,
rekommenderas inte i normalfallet. Inte heller rekommenderas profylax till riskgrupper innan
exposition inträffat.
För gravida som har andra riskfaktorer än graviditet kan postexpositionsprofylax rekommenderas
oavsett graviditetslängd. Under första trimestern rekommenderas i första hand Relenza på grund
av låg systemexponering, under andra och tredje trimestern Relenza eller Tamiflu. Om inga andra
riskfaktorer föreligger hos gravida rekommenderas inte generellt postexpositionsprofylax under
första trimestern men kan övervägas under andra och tredje trimestern. Ett alternativ är tidig
behandling vid symtom.
Vid misstänkt spridning på förskola eller skola rekommenderas inte generellt profylax med
antivirala medel utan i första hand information.
IX. Smittsamhet
Smittsamheten hos en vuxen immunkompetent individ beräknas föreligga från dagen innan
symtomdebut t o m en dag efter feberfrihet eller i som mest sju dagar efter symtomdebut. Hos
småbarn och immunsupprimerade individer kan generell smittsamhetslängd inte anges.
X. Kontaktspårning/Rådgivning
•
•
•
•
Kontaktspårning utförs för att identifiera nära kontakter (se II) som tillhör riskgrupperna
för att få allvarlig sjukdom.
Antiviral profylax enligt VIII bör förskrivas restriktivt men övervägas till nära kontakter (se
definition under II) som tillhör riskgrupperna enligt ovan och som exponerats för smitta
med influensa och som inte haft adekvat skyddsutrustning. Närkontakter som tillhör en
riskgrupp informeras att kontakta sjukvården vid symtom enligt falldefinitionen inom 7
dygn efter exponering.
Viktigt att informera alla med misstänkt influensa att hålla sig hemma och bara träffa
nödvändiga kontakter under den smittsamma perioden.
Ge råd hur man skyddar sig själv och andra mot influensa.
www.smittskyddstockholm.se
6 (6)
Januari 2015
SMST 1501-0009
För att undvika att smittas:
- Undvik nära kontakt med personer som du vet är sjuka
- Tvätta händerna ofta och noggrant
- Undvik att röra vid ögon, näsa och mun
- Använd gärna handsprit som komplement till handtvätt
- Undvik ta folk i hand under influensatider
- Undvik folksamlingar under influensatider
- Avstå om möjligt från besök på sjukhus, särskilda boenden eller motsvarande där
influensa pågår
För att undvika att smitta andra om du är sjuk:
- Tvätta händerna ofta och noggrant, speciellt om du hostar och nyser
- Hosta eller nys i armvecket, eller i en pappersnäsduk som du spolar ner på toaletten
eller slänger i en soppåse
- Stanna hemma från arbetet eller skolan och undvik om möjligt att göra andra ärenden
så länge du smittar
- Håll avståndet till andra
XII. Smittskyddsanmälan/Diagnoskod
Klinisk anmälan görs endast på patient som sjukhusvårdas för misstänkt eller konstaterad ny
influensa A(H1N1).
Diagnoskod
Influensa A(H1N1) J09.9
Den befintliga kodtexten ändras till Influensa orsakad av vissa identifierade influensavirus och
kommer att innefatta både Influensa A(H5N1), den s.k. fågelinfluensan och nya Influensan
A(H1N1).
XIII. Webbplatser och övrig information
www.smittskyddstockholm.se
www.folkhalsomyndigheten.se
www.socialstyrelsen.se
www.uppdragsguiden.sll.se
www.vardgivarguiden.se/vardhygien
www.who.int
www.mpa.se
www.ecdc.europa.eu
www.promedmail.org
Patienter kan hänvisas till www.1177.se, eller 1177/vårdguidens telefon 08-320 100.
På Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se finns affischen ”Skydda dig och andra mot
influensa” på svenska och flera språk.
www.smittskyddstockholm.se