Riktlinjer för verksamheten på Postoperativa avdelningen, AN

Riktlinjer för verksamheten
på Postoperativa
avdelningen
Berörda enheter
Postop och intensivåvrdsavdeöningen Sunderby sjukhus
Syfte
Att sjuksköterskan utifrån ett skriftligt generellt direktiv skall kunna komma igång med alla aspekter av
det rutinmässiga omhändertagandet av patienter på postoperativa avdelningen utan att vänta på
läkarordination. Naturligtvis är det ej meningen att det postoperativa omhändertagandet skall ske utan
läkarmedverkan, men Ni skall kunna komma igång utan väntan på ordinationer. Det som utförts enl.
PM:et signeras av läkare i efterhand.
De åtgärder där det ej uttryckligen står att de skall ordineras av läkare är stående ordinationer.
Mål
Att ssk skall känna sig fria att utifrån eget omdöme och efter kompendiets riktlinjer åtgärda
vanliga post-op problem.
Att narkosläkarna skall följer riktlinjerna
Att god och enhetlig postoperativvård erhålls
Alla patienter är ej rutinpatienter men det stora flertalet är det.
På några ställen finns flera alternativ angivna. Då får man välja efter egen erfarenhet och
eget omdöme.
Tänk på att
- Gamla människor - flertalet av våra patienter - är känsligare för fr.a. antiemetika och analgetika än
yngre. Ge hellre flera små doser tätt än en större dos vid ett tillfälle.
- Trots samma/likartad operation kan smärtupplevelsen variera stort mellan olika patienter. Även
opiatkänsligheten varierar betydligt mellan olika individer.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
1 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Ordination
Följande medikamenter och åtgärder skall alltid ordineras individuellt.
Dagtid ordineras de av IVA-läkare.
Aktivering av EDA
Dosering av Marcain vid ED kateterläge ovan L1-L2
Dosändring av Marcain-Sufenta i EDA som innebär ökad Sufentatillförsel
Morfin/Ketogan >10mg/halvtimme eller >20mg/timme iv. intermittent
Morfin/Ketogan/Naloxoninfusion
NSAID
PCA
Läkemedel i spinala katetrar
Blodersättning
Barn:
Naloxon
Naloxoninfusion
NSAID
Morfininfusion
Klonidin
Blodersättning
Målsättning
- Övervaka och upprätthålla vitala funktioner.
- Erbjuda god smärtlindring med målsättning VAS <4.
- Lindra övriga postoperativa besvär.
För samtliga patienter skall följande aspekter övervägas:
Smärtlindring
Vätsketillförsel
Blodersättning
Provtagning
Läkemedel
pre-/per-op. nytillkommen medicinering.
Patienter med epilepsi, myastenia gravis, Mb.Parkinson bör få sin habituella
medicinering postoperativt.
Trycksårsprofylax spec. viktigt för patienter med diabetes, ödem eller nedsatt perifer cirkulation –
tex. perifer kärlkirurgi eller trombolys i ben.
se. ”Handbok för Hälso- o sjukvård” på ”nätet”
Mottagande på postop
Ge syrgas ( 2-5 l/min) via mask, näsgrimma eller syrgaskateter. I princip skall alla patienter
ha syrgas.
Gör de observationer som är aktuella angående medvetande, hud, andning, cirkulation, opområde och drän. Märk nivå i dränagepåse/ar och uribag.
Koppla övervakningsutrustningen.
Ta emot rapport.
Övervakning
Alla patienter övervakas med SpO2 och NIBP, de flesta även med EKG.
Dokumentera mätvärden 4ggr/t under 1-2 t, därefter 1-2 ggr/t –beroende på hur p mår.
Glesa ut på natten.
Andningsfrekvens räknas och noteras en gång per timme, även nattetid, på alla med
opioidtillförsel iv, epiduralt eller spinalt.
Uppvärmning
Varma vätskor, via blodvärmare. Det är speciellt viktigt om man ger snabb infusion.
Bair-Hugger.
Täck patientens huvud för att minska fortsatt värmeförlust.
Värm alla patienter med temp under 37° även om de ej känner sig frusna.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
2 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Fortsätt uppvärmningen tills patienten känner sig varm och ej huttrar även om temp. är >37.
Shivering
Öka syrgastillförseln till 10 l/min.
Mät SpO2.
Ge Petidin 10-20 mg iv. i stöten. 1-3 gånger.
Värm patienten
Feber
Är ett normalt postoperativt fenomen som del i kroppens svar på trauma.
Behandla om temperaturen stiger till höga tal – 39-40° eller om patient blir påverkad av
febern.
Ge Paracetamol som tablett eller supp, 1 g. max. gånger 4/d.
Illamående - Kräkning (gäller även efter sectio)
Ondasteron 2 mg iv.
Kan upprepas med samma dos, till 8 mg.
Primperan
10 mg iv.
Kan upprepas en gång med samma dos.
Dridol
0,625 mg iv
Kan upprepas en gång med samma dos.
Naloxon
0.02-0.08 mg iv.
Till patient som fått opioid epiduralt eller spinalt (eller iv.)
För Ondasteron och Dridol gäller viss försiktighet vid förlängt QT intervall på EKG.
Om första 1-2 doser ej hjälper, ge två preparat vara det ena är Betapred 4 mg iv om detta inte
givits på op.
Överväg att ta bort Sufenta från EDA om patienten får Marcain-Sufenta. Ordineras.
Hypotension
Vid akut blodtrycksfall ge Ringeacetat eller Gelofusine.
Om vätska är otillräckligt – Fenylefrin 0.1 mg eller Efedrin 5 mg
iv åt gången.
Atropin 0.5 mg iv. om patienten samtidigt är bradycard.
Vid långsamt sjunkande blodtryck - sök bot i vätsketillförsel, blodersättning eller justerad EDA.
Klåda
Inj. Tavegyl 2 mg iv. eller
Inj. Naloxon dos se andningsdepression. eller
T. Zyrlex 10 mg x 1 eller Mixt. Zyrlex 1 mg/ml 10 ml x 1.
Överväg att ta bort Sufenta från epiduralbedövningen. Ordineras.
Andningsdepression
Andningsfrekvens som ligger under 10/min. och som bedöms bero på tillförsel av opioid iv.,
epiduralt eller spinalt.
Naloxon 0.04-0.12 mg iv. Kan upprepas.
Naloxon 0.4 mg/ml 1.0 ml späds med Nacl 9 mg/ml 9.0 ml till Naloxon 0.04 mg/ml.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
3 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Om ihållande depression kan man på ordination påbörja:
Naloxoninfusion
Blanda Naloxon 0.4 mg/ml 10 ml + Nacl 10 ml = 0.2 mg/ml = 200 μg/ml
Starta med 0.01 mg/kg o t = 10 μg/kg o t
Naloxon 0,2 mg/ml
kg
50
60
70
80
90
0,01 mg/kg o t
mg/t
ml/t
0,5
2,5
0,6
3
0,7
3,5
0,8
4
0,9
4,5
Barn
Naloxon 1-2-(10) ug/kg iv. intermittent.
Dosen Ordineras.
Andningsvård
Patienter som varit sövda bör helst börja blåsa i flaska på Post-op. och uppmanas till
djupandning. Blås några gånger var – var annan timme så länge patienten är vaken.
Höjd huvudända.
Inhalera med Ventolin 2.5 mg om patienten har sekret, expiratoriska ronchi eller förlängt
expirium.
Diures
Postoperativt sker en aktivering av ADH-utsöndringen (antidiuretiskt hormon) vilket leder
till att diuresen kan uppfattas som låg.
I allmänhet räcker en timurin på 0.5-1 ml/kg o t. väl för en vuxen, för barn 1 ml/kg o t.
Är patienten välhydrerad men har låg diures (< 0.5 ml/kg o t) kan man ge Furosemid 5-10
mg iv, 10-20 mg till patient som står på diuretikabehandling.
Octostim kan orsaka låg diures. Den ökar igen efter en liten dos (10 mg) Furosemid.
Utebliven diures > 2 timmar ( > 1 timme om p. har timdiures ) måste rapporteras till IVA-läkare.
Nefrectomerade patienter skall ha timdiuresmätning. Mål: ~ 1 ml/kg
Vuxna kvinnors blåsvolym är 460 ml +/- 130 ml, mäns är 550 ml +/- 100 ml.
Mobilisering
Alla patienter
Om möjligt röra på benen, vicka på fötter.
Skall sitta på sängkanten eller stå vid sängen senast 6 tim postop.
Knäprotesop
Patienten skall vändas, valfri sida.
Patienten får sitta i sängen.
Höftprotesop
Benen får ej korsas.
Patienten skall vändas - får ligga på båda sidor.
Patienten får sitta i sängen med huvudändan höjd.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
4 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Ryggopererade
Får ej ”skjuta rygg”, i övrigt fri mobiliering.
Ofta ur smärtsynpukt bra med ”stockvändning”.
Omläggning opsår
Undvik att byta op-förband det första dygnet.
Förstärk med absorbtionsförband om förbandet börjar bli mättat blod eller vätska.
Byt under så sterila förhållanden som möjligt om förbandet läcker.
Provtagning
Under op-dygnet:
Hb följs efter stor operation, op med stor perop-blödning eller som blöder post-op. Ta minst
ett blodstatus på em eller kväll och ett följande morgon.
Na, K, Kreatinin tas om större mängder vätska varit i omlopp, vid njursvikt samt efter
nefrectomi.
B-glukos följs. Gräns för vb-glukos – 8-9 mmol/l.
På morgonen efter op:
Thyroideaop: Ca och Joniserat Ca. Operatör ordinerar.
Op pga höftfraktur: blodstatus, Na, K, krea och INR (PK).
Nefrectomi: blodstatus, Na, K, krea och INR
Actilys patienter: Blodstatus, Na, K, Krea, INR och Fibrinogen. Gällande bastest skall
finnas. Fortsätt följa fibrinogen v.8 e timme om patienten blir kvar.
Per os
Kvällsmat
Kirurgiska patienter som fått ”kolhydratdryck” preoperativt får dricka, för övriga patienter
med kirurgiskt bukingrepp gäller fasta, om ej annat ordinerats.
Flytande på operationskvällen till övriga patienter som mår bra och där fasta ej är ordinerad.
Går det bra med flytande kan patienten få äta lite som under ”Frukost”.
Frukost
Strumapat: Fastar tom annan ordination av operatören eller tills de gått till vård avd..
Perifert kärlpat.: Frukost före ronden om pat. har bra cirkulation och varma fötter.
Hysterectomi eller snittpat: Frukost om de mår bra.
Käkpat.: Läppja på vatten för att kolla sväljförmågan - de får sedan frukost
på avdelningen.
Höft- eller knäplastikpat: Frukost om de mår bra.
Angående tarmopererade enligt ”ERAS” se separat rutin
Angående operarede med gastric bypass se separat rutin
Angående lungopererade se separat rutin
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
5 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Angående op med aortastent se separat rutin
Angående op med prostatectomi se separat rutin
Angående käkopererade se separat rutin
Utskrivning
För att skrivas ut från Post-op bör patienten vara:
- vaken
- cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil med tillfredställande diures
- utan pågående blödning med Hb över önskad nivå
- smärtstillad till VAS <4.
Det skall finnas en plan för fortsatt post-op smärtlindring.
Patient med opioidinfusion, PCA, spinal opioid eller EDA skall ha minst en kolumn ifylld på
övervakningbladet för avancerad smärtbehandling. se
Patienter skrivs ut från Post-op efter godkännande av IVA-läkare. Utskrivningen signeras på
övervakningsbladet. Sjuksköterska med delegation att skriva ut patienter får efter egen
bedömning göra så, med följande undantag:
-
alla barn
patient med kontinuerlig epidural- eller spinalbedövning
patient med spinalt eller epiduralt tillförd opioid (morfin, sufenta, fentanyl)
patient med per- eller postoperativ narkos- eller op.komplikation
patient som övernattat på POP efter större operation eller pga speciella risker.
Till denna senare kategori hör fn:
Större övre bukkirurgi – tex oesphagus- eller cardiaoperation,
Ventrikeloperation,
ERAS-patienter som kommer till POP sent på dagen
Perifer kärloperation
Halsoperation – tex thyroidea- eller parathyroideaoperation
Samtidig operation av över- och underkäke, saggital split som opereras på
eftermiddagen.
- IVA-patienter
Epidural- eller spinal anestesi/analgesi där morfin eller sufenta ingår är i sig ej skäl
för övernattning på POP
”Undantagen” skall rondas av och skrivas ut i samråd med IVA-läkare.
Rondar PAL själv med Post-op sjuksköterska är det OK så länge som man ej räknar med
hjälp av IVA-läkare.
Jourtid är grundregeln att patienter som är medicinskt klara på Post-op skrivs ut till
vårdavdelning.
Tillåter bemanning och arbetsbelastning på IVA och Post-op kan patient/er ändå övernatta på
Post-op. Utskrivning nattetid sker alltid i samråd med IVA-jour.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
6 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Perioperativ smärtlindring hos vuxna
Allmänt
Inför operativa ingrepp skall det finnas en strategi för perioperativ smärtlindring vilken bör
påbörjas preoperativt. Ofta blir kombinationer av paracetamol, NSAID-preparat, opiater,
och/eller blockad aktuella.
Smärtlindringen skall följas med VAS-skattning, se rutin 2:41. VAS bör vara < 4 när
patienten skall lämna postop.avd.
Utvecklar patienten ett ökande analgetikabehov, luddigt uttryckt ” bortom det rimliga”, skall
IVA-läkare underättas.
Spec. OBS vid tillstånd då Compartmentsyndrom kan utvecklas – underbens- eller
underarmstrauma/fraktur. Se rutin 2:33
Riktlinjer för fortsatt smärtlindring av patienten skall finnas då patienten lämnar Post-op.
Paracetamol
Tablett används i 1:a hand. Paracetamol ges under hela postoperativa fasen som bas för
smärtlindringen. Ofta ingår Paracetamol som del i premedicineringen.
Till patienter med spinal- eller epiduralbedövning kan man avvakta med första postoperativa
dos till bedövningen börjar släppa eller om den visar sig ej täcka all smärta.
Paracetamol får ej ges till patienter med pågående leversjukdom, stor etylkonsumtion,
malnutrition eller dehydrering. Får utan ordination ges till övriga patienter.
Interagerar med Waran , Kloramfenikol, probenicid och antiepileptica.
Paracetamol får ges högst x 4, det totala antalet doser Paracetamol räknas - både iv., p.o.
eller rectalt.
I smärtstillande syfte ges paracetamol po eller iv., i febernedsättande syfte po eller som
supp.
T. eller Supp. Panodil
1gx4
Inf. Perfalgan 10 g/ml
Vuxna över 50 kg: 1 g x4 iv. infusion.
max. 4 g/dygn
Vuxna under 50 kg: 15 mg/kg x 4 = 1.5 ml/kg x 4 max. 60 mg/kg o dygn
Minimum 4 tim. mellan doser, (vid grav njursvikt 6 timmar mellan doser). Ges som infusion
under 15 minuter.
Anslagstiden är 5 - 10 min, max. effekt nås inom 1 tim. och effekten sitter i under 4-6 tim.
Iv. tillförsel har ev. kraftfullare analgetisk effekt än Paracetamol p.o.
Febernedsättnde effekt inom 30 min, duration 6 t.
Ges till patient som ej kan ta medicin p.o. Ibland lämpligt att ge som första dos och sedan
fortsätta med p.o. tillförsel.
NSAID – Skall ej ges om patienten fått fulldos Arcoxia preoperativt.
Av NSAID-preparat används Voltaren iv eller Diclofenac T po.
Inj. Voltaren 75 mg i 100 ml Nacl som iv. infusion på 30 min.
T. Diclofenac T 100 mg + 50 mg eller 50 mg x 3.
Maxdos 150 mg/d
NSAID är kontraindicerat för patienter med ASA/NSAID överkänslighet, vid aktivt ulcus,
levercirros, njursvikt, svår hjärtsvikt, ökad blödningsbenägenhet, Waranbehandling,
hypovolemi och gravida.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
7 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Vid kreatininstegring får det bara användas med stor försiktighet. Astma och tidigare
ulcussjukdom utgör observanda för användandet liksom medicinering med Seroxat, Efexor
eller Paroxetin.
Får ges till ortopediskt plastikopererade.
Får ej ges till patienter som opererats med bentransplantat; ej till gastric bypass
På grund av biverkningsbilden skall NSAID perioperativt alltid Ordineras av läkare.
Opiater
Morfin eller Ketogan.
Den individuella dosen avgörs bl a av patientens storlek, ålder, övriga sjukdomar och graden
av smärtstimulus. Dosen går ej att förutsäga i det enskilda fallet. För att utröna behovet ges
Morfin/Ketogan initialt som upprepade mindre intravenösa doser (intravenös titrering).
Biverkningar är bl.a andningsdepression, urinstämma och illamående.
Räkna och notera andningsfrekvens. Använd bladderscanner.
Försiktighet vid astma, lever- eller njursvikt, hög ålder.
Stort dosbehov bör medföra kompletterande metod - tex. infusion eller blockad.
Morfin eller Ketogan iv. intermittent.
Ge 1-5 mg iv. var 5:e minut till smärtlindring.
Om behovet överstiger 10 mg på en halvtimme eller 20 mg på en timme kontakta IVA-läkare
för värdering angående morfininfusion eller blockad.
Morfin eller Ketogan infusion.
Ges på Ordination till patienter med svår smärta.
Börja med iv. titrering som ovan till patienten är smärtfri. Starta sedan infusionen med
1 mg/timme.
Behövs de närmaste timmarna upprepade bolusdoser – öka infusionen tillfälligt.
Blir patienten smärtfri/somnar - sänk med 0.1-0.5 mg/timme till 0.5-1 mg/timme.
Angående kontroller se sid 13.
PCA
Med Morfin via Deltec-pump. Patienten bör helst informeras preoperativt.
Ordineras på blanketten för Postoperativ smärtbehandling med EDA/PCA/iv infusion.
Titrera med bolusdoser till patienten blir smärtfri innan PCA startas.
Oftast ställs pumpen in att gå utan kontinuerlig tillförsel och med möjlighet till bolusdoser på
1-2mg var 6:e minut.
Smärtlindring gravida och ammande
Till gravida:
Paracetamol med/eller utan kodein, morfin, och lokalbedövningsmedel.
Till ammande:
NSAID, paracetamol med/eller utan kodein, morfin, och lokalbedövningsmedel.
Till gravida får följande inte användas:
NSAID ex Voltaren, bensodiazepiner, karbamazepin eller migränläkemedel som Anervan,
Cafergot och Imigran.
Till ammande får följande inte användas:
Petidin (får dock ges mot shivering i max dos 10 mg efter sectio), bensodiazepiner eller
migränläkemedel.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
8 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Epidural och spinal katetrar
Lumbal Epiduralanalgesi med Marcain 1.0 mg/ml + Sufenta 1.0 microg./ml
Blanda Marcain 2.5 mg/ml 20 ml med Nacl 9 mg/ml 29 ml och Sufenta 50 microg./ml 1.0
ml.
a) EDA aktiverad peroperativt
1. EDA igång från operation och patienten
har motorik i benen:
Låt först ”starka” blandningen från op. gå
tills den är slut. Fortsätt sedan med
” svaga” blandning enl. ovan.*
2. Om ej motorik då patienten kommer från op:
Stäng av och fortsätt enl. nedan då patienten börjar
återfå motoriken i benen.
b) Aktivering av EDA på post-op. Ordineras
1. Aspirera före varje bolusdos.
2. Bolusdos Marcain 5 mg/ml 4 ml.
3. Om ingen cirkulationspåverkan eller annat tecken till spinalt kateterläge,
börja infusion 4 – 6 – (8) ml/t med ”svaga blandningen” och ge
4. Bolusdos Sufenta 5 microg./ml, 2 ml. = 10 microg. Ordineras.
*”svaga blandningen” = Marcain 1 mg/ml + Sufenta 1.0 microg./ml
”starka blandningen” i allm. = Marcain 2 mg/ml + Sufenta 1.0 microg./ml
Dosändring vid lumbal EDA
Följande gäller för ED-katetrar som ligger L1-L2 eller lägre. Dosändring vid thorakal ED
ordineras.
Om otillräcklig effekt av Epiduralen värderas utbredning och analgesiintensitet med hjälp av is.
Denna bedömning brukar vara lätt att göra vid EDA med enbart Marcain medan den är svår
vid Marcain-Sufenta.
EDA med Marcain och Sufenta:
- Om otillräcklig utbredning eller otillräcklig analgesi – ge bolusdos 2-4 ml Marcain 5mg/ml.
Om fortsatt för dålig analgesi - be om Ordination.
- Om för hög utbredning eller svårare bieffekt med klåda eller illamående -- stäng av och be
om
Ordination
All dosförändring som innebär ökad Sufenttillförsel skall Ordineras
Lumbal Epiduralanalgesi med Marcain.
a) EDA aktiverad peroperativt
Stäng av tills motorik återkommer ( röra tår, böja fotled) eller tills p. börjar få ont.
b) aktivering av EDA på post-op. Ordineras
1. Aspirera före varje bolusdos.
2. Bolusdos Marcain 5 mg/ml 4ml.
3. Om ingen cirkulationspåverkan eller annat tecken till spinalt kateterläge
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
9 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
4. börja infusion Marcain:
Höftprotes
Knäprotes
Perifert kärl
Nefrectomi
Bukopererad
Hysterectomi
2.5 mg/ml
5 mg/ml
2.5 mg/ml
2.5 mg/ml
2.5 mg/ml
2.5 mg/ml
4 ml/t
4 ml/t
4 ml/t
2-6 ml/t
2-6 ml/t
4 ml/t
Ofta thorakal epidural. Dosen skall ordineras.
Ofta thorakal epidural. Dosen skall ordineras.
Dosändring vid lumbal EDA
Följande gäller för ED-katetrar som ligger L1-L2 eller lägre. Dosändring vid thorakal ED
ordineras.
Om otillräcklig effekt av Epiduralen värderas utbredning och analgesiintensitet med hjälp av is.
Denna bedömning brukar vara lätt att göra vid EDA med enbart Marcain medan den är svår
vid Marcain-Sufenta.
EDA med enbart Marcain:
- Om tillräcklig utbredning men för dålig analgesi – ge bolusdos 2-4 ml Marcain 5 mg/ml
och öka koncentrationen av lokalbedövningsmedlet ett steg. Fortsätt med samma ml/t.
- Om otillräcklig utbredning men tillfredställande analgesi i det bedövade området – ge
bolusdos 2-4 ml Marcain 5 mg/ml och öka infusionen med 2 ml/t.
- Om tillfredställande utbredning och analgesi men för kraftfull motorisk påverkan – minska
koncentrationen ett steg men ändra ej ml/t
- Om tillfredställande analgesi men för hög utbredning – stäng av EDA:n 45-60 min. Starta
om infusionen utan bolusdos och sänk med 1-2 ml/t.
”Öka/minska konc. ett steg” betyder att man blandar till närmast högre/lägre koncentration
Marcain 5 mg/ml – 3.75 mg/ml - 2.5 mg/ml.
Vid perifer kärlkirurgi stäng EDA:n på morgonen om ej annat ordinerats.
Vid underbenstrauma eller underbensop och risk för compartmentsyndrom skall
epiduralbedövning generellt inte användas. Se Compartmen PM och Compartmentsyndrom
rutin 2:33.
Thorakala epiduralkatetrar
Ordineras individuellt.
Epiduralbedövning,spinalbedövning och trombosprofylax
Att lägga Epiduralbedövning, dra bort EDA-kateter eller manipulera med den
får tidigast ske 10 timmar efter senaste dos Innohep 4500 E eller senast två timmar före nästa
Innohepdos.
Samma tidsintervall gäller för Spinalbedövning och trombosprofylax.
Vid högre dosering än 4500 E per dygn gäller tider enl. PM
Alla patienter som lämnar post-op med epiduralkateter skall ha ifylld EDA-ordination och
bladet om ”Övervakning vid avancerad smärtbehadling med EDA, opioid spinalt, PCA eller
opioidinfusion”.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
10 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Spinalt Morfin, Sufenta eller Fentanyl i enkeldos
Preoperativt kan man ge opioid spinalt tillsammans med liten dos Marcain för post-operativ
smärtlindring.
Dessa patienter övervakas de första postoperativa timmarna på Post-op., sectiopatienter
under
2 timmar. Därefter kan de efter OK från IVA-läkare skickas till de vårdavd som har rutin för
övervakning efter spinala opioider. Andningsfrekvensen och sederingsgrad skall övervakas 1
ggr/t i 6 timmar för sufentanil eller fentanyl respektive i 12 timmar för morfin.
Spinala katetrar
Individuell Ordination. Dosnivå för Marcain ligger kring 1/10-del eller mindre av den
epidurala dosen. Skriftlig ordination måste alltid finnas.
Övervakning vid avancerad smärtbehandling dokumenteras på Post-op:s övervakningsblad.
Kontrollerna sker enligt PM: (som även gäller på vårdavd.)
Postoperativ smärtbehandling med epidural infusion
Postoperativ smärtbehandling med PCA eller kontinuerlig infusion intravenöst
Postoperativ smärtbehandling spinalt
Har motorik ej återkommit inom 2 tim efter avstängd EDA skall Narkosläkare tillkallas.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
11 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Sammanfattning av kontroller på
postop och vårdavdelning
Parameter
iv. / PCA EDA m opioid
spinal opioid
VAS
Var 4:e t.
Andningsfrekvens
1 g/t 6 t.
Därefter
var 4:e t.
1 g/t 6 t.
Därefter
var 4:e t.
1 gång/t 6/12 t *
Därefter var 4:e t.
Var 30:e min 2 t.
Därefter 1 g/t 6/12 t.*
Sederingsgrad
Se sid: 17 eller
Postop kurvan
Vid tillägg av sederande
eller andningsdprimerande
läkemedel
Puls
Blodtryck
Illamående
Klåda
Benrörlighet
Minst var
30:e min
2 t.
Utbredning
blåstömning
Var 4:e t.*
1 gång/t 6/12 t *
Därefter var 4:e t.
1 g/t 6t./12 t. *
Därefter var 4:e t.
1 g/t 6 t./12 t. *
Var 30:e min 2t.
Därefter var 4:e t. Därefter 1 g/t 6/12 t. *
Minst var 30:e
min 2 t.
Var 30:e min 2 t.
Var 4:e t.
Var 4:e t.
Var 4:e t.
Var 4:e t.
Var 4:e t. tills 4 t.
efter avstängning
Vid otillräcklig
analgesi
Var 4:e t.
Var 4:e t.
Var 4:e t.
Var 4:e t.
Var 4:e t.*
Kopierat från SFAI:s riktlinjer 2010
*6 timmar vid Sufenta eller Fentanyl. 12 timmar vid Morfin.
Tiden räknas från den tidpunkt då första bedövningsdos ges till patienten
Inför avfärd till vårdavdelning dokumenteras minst en kolumn på bladet för
”Övervakning vid avancerad smärtbehandling med ED-kateter, opioid spinalt, iv PCA eller
iv opioid.” Detta blad följer med patienten till avdelningen.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
12 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Perioperativ smärtlindring för barn
Samma grundprinciper skall tillämpas som hos vuxna. Barn behöver smärtlindring i lika hög
grad som vuxna. Morfin fungerar mycket bra hos barn. Kom ihåg risken för urinstämma hos
barn som får Morfin. Perifert verkande analgetika utgör basen. Mixtur eller Tablett ges redan
i samband med premedicinering.
Paracetamol
Mixtur / tablett
Doser till friska barn över 3 månader:
Laddningsdos = 1:a dos: 30 mg/kg x 1 po. Laddningsdosen ges i allmänhet preoperativt på
annan avdelning än vår.
Underhållsdos: 15 mg/kg po x 4
Högre dos kan ges på ordination dock med max dygnsdos 80 mg/kg.
Efter max tre dygn reduceras dygnsdosen med 60 mg/kg.
Perfalgan 10 mg/ml
för friska barn över 10 kg
15 mg/kg x 4 = 1,5 ml/kg x 4 som iv. infusion under 15 minuter
Frisk nyfödd ( ej prematur ) tom10 kg
7,5 mg/kg x 4 = 0,75 ml/kg x 4 som infusion under 15 minuter
Maxdoser/d:
< 10 kg 30 mg/kg o d
10 – 32 kg 2 g
33 – 50 kg 3 g
>50 kg 4 g
Minst fyra timmar mellan paracetamoldoser.
T./Supp. diclofenac (Voltaren) ordineras
> 6 månader 1 – (2) mg/kg x 2- 3
> 50 kg
vuxendos
Samma kontraindikationer som för vuxna.
Klonidin ordineras
Kan användas som komplement till annan smärtlindring
1 – 2 μg/kg x 2-3
Biv: sedering, hypotension, bradycardi
Iv. Catapresan 150 microg./ml
Mixtur Klonidin APL 20 microg/ml : med spruta dras 0,1 ml/kg (2microg./kg), max 4ml.
Ges oralt eller i andra hand rektalt.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
13 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Vikt (kg)
Mixt. klonidin 20
µg/ml
µg
10-14
1
20
15-19
1,5
30
20-24
2
40
25-29
2,5
50
30-39
3
60
40 och däröver
4
80
Dosering av Morfin iv. till barn > 6 månader på postop:
vikt kg
3
4
5
6
7
8
9
10
12
14
16
Morfin mg
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,35
0,4
0,5
0,7
1
1,3
Vikt kg
18
20
22
24
26
28
30
35
40
50
60
Morfin mg
1,6
2
2,25
2,75
3
3,4
3,75
4,5
5
6
6,5
Tabellen är avsedd som ett hjälpmedel vid intermittent iv. tillförsel. Den tar hänsyn till den
ökande känslighet som följer med lägre ålder.
En ej helt ovanlig biverkan vid morfin i.v. till barn är ont i nacken/ryggen. Risken för denna
biv. minskar om man ger inj. långsamt.
Eftersom behovet av Morfin är individuellt måste varje barns behov titreras fram exempelvis
enligt följande:
- späd till 1mg/ml
- Ge halva dosen enligt tabellen.
- Avvakta 3-5 minuter och ge därefter resten om behov föreligger. Maximal effekt får man
efter
10 – 15 minuter
- Om otillräcklig effekt kan dosen enligt tabellen upprepas 1 gång efter 10 - I 5 min.
Om barnet avviker kraftigt vad gäller vikt i relation till åldern kan man istället beräkna enl
följande tabell:
microg/kg
mg/kg
- 3 månader
25 - 50
0.025 – 0.050
3-12 månader
50 - 100
0.05 – 0,1
l - 5 år
100 -150
0.1 – 0,15
5 -12 år
150 - 200
0.15 – 0,20
12 - 16 år
200 - 250
0.20 – 0,25
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
14 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Vid stark smärta hos barn som ej erhållit någon analgetika/sedativa krävs ofta dubbla dosen
enl tabell.
Uppmärksamma risken för urinstämma vid dessa doser. Bladder scanner.
En tumregel för barns blåsvolym är (ålder i år x 30) + 30 +/- 80 ml.
Dosering av Morfin som iv infusion för postop smärtlindring till barn:
Ordineras
Små barn kan kräva speciell spädning av morfinet pga små volymer och om inte
stabil infusion med bärare kan ges samtidigt.
Drag upp 1 mg/kg av Morfin 10 mg/ml., max. 50 mg.
Späd med Nacl 9 mg/ml till 50 ml.
1 ml/tim motsvarar 0.02 mg/kg/h. (20 microg/kg o tim)
Starta efter ev bolusinfusion.
Dosering:
Spädbarn
0.01-0.02 mg/kg o tim = 10-20 ug/kg/tim = 0.5 - 1.0 ml/t
> 1 månad
0.01-0.046 mg/kg o tim = 10-40 ug/kg/tim = 0,5 – 2,0 ml/t
Övervakning av smärtbehandling
Skatta smärta minst var 3:e timme. Barn > 6 år klarar VAS.
Opioidbehandling
Utvärdera smärtintensitet, sederingsgrad och andningsfrekvens före bolusdos, därefter:
efter bolusdosen
30 min efter bolusdosen
därefter minst 1 gång per timme under 2 timmar
därefter om barnet är stabilt minst var 3:e timme
Lägsta acceptabla andningsfrekvens vid smärtbehandling:
3 mån – 1 år > 20 andetag/min
1 – 6 år > 15
> 6 år > 10
Observera särskilt en trend med sjunkande andningsfrekvens.
Vid sederingsgrad > 2 eller vid sömn utvärderas andningsfrekvens och sederingsgrad minst
en gång per timme
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
15 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Under sömn kontrolleras att barnet reagerar på stimuli genom att beröra barnet lätt.
Sederingsgrad
Åtgärd
0. fullt vaken
1. slö, dåsig men svarar/vaknar Kontroller minst 1 gång/t.
på tilltal (stimulering)
Dosminskning?
2. mycket slö men svarar efter Stoppa infusion
kraftig stimulering
Säkra luftväg o syresättning
Stimulera patienten
Överväg Naloxon 2 - 4 ug/kg iv.
Sök IVA-jour
3. medvetslös
Stoppa infusion
Säkra luftväg o syresättning
Stimulera patienten
Överväg Naloxon 2 - 4 ug/kg iv.
Sök IVA-jour
S. sover
Se kontroller ”under sömn”
Epiduralbedövning
Sedvanlig övervakning av hjärtfrekvens, blodtryck och andningsfrekvens.
Sensorisk utbredning minst en gång per arbetspass
Motorisk utbredning enl. Motorblockad skala 0-3 (se övervakningsblad)
Om epiduralt Morfin eller Fentanyl har givits sker övervakning på PoP minst 12 resp. 4
timmar.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
16 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Vätskebehandling vuxna
Preoperartiv rehydrering.
Ordineras.
Aktuellt vid akuta vätskeförluster som vid ileus, kräkning, diarre.
Intorkning utan chock ”måttlig dehydrering” = c:a 5% av kroppsvikten = 3500ml (70kg).
Intorkning med blodtrycksfall-chock ”grav dehydrering” = c:a 10% av kroppsvikten =
vätskebrist på 7000ml (70kg).
Ge Ringer-acetat, 2/3 av deficit ges preoperativt. Större kräkning ersätts med NaCl 9 mg/ml.
Ge ev även Gelofusine vid cirkulationssvikt.
Efter 2000ml och om urinproduktionen kommit igång - tillsätt 20mmol Kalium till Ringeracetat.
När rehydreringen är avslutad fortsätt med Glukos 25- 50mg/ml buffrad.
Postoperativt, operationsdygnet. OBS gäller ej ERAS patienter
Underhållsvätska - ger basal vatten- och glukostillförsel
Glukos 50mg/ml buffrad (innehåller förutom Glukos även Na 70mmol/l, Cl 45 mmol/l och
Acetat 25 mmol/l)
Sätt ev till KCL .
Riktlinje: < 70 kg
75 ml/h
1800 ml/d
70-90 kg
100 ml/h
2400 ml/d
> 90 kg
125 ml/h
3000 ml/d
Ersättningsvätska
--Ersätter ökat perspiratio, extraordinära vätskeförluster vid ileus, kräkning, diarre,
dränageförluster.
Ge som Ringer-acetat, volym enligt ord. Ev. Kalium 20mmol/l.
--Kompensation för kärldilatationen som följer Epiduralbedövning.
Ge som Ringer-acetat eller ev Gelofusin.
Postoperativt dag 1-5.
Underhållsvätska
Ordineras.
Bör tillföra glukos 125-200 g/d samt basbehov av elektrolyter.
Ge Glukos 50-100 mg/ml + 40mmol Natrium och 20 mmol Kalium/l
Ersättningsvätska
Ordineras.
Blodersättning
Vid blodförlust ersätts alltid volymförlusten, ibland även förlusten av röda blodkroppar syretransportörer.
Volymen ersätts med Ringer-acetat och ev Gelofusine.
För att ersätta volymen vid en blodförlust på 1000 ml krävs c:a 1000 ml Gelofusine eller
3000 ml Ringer-acetat.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
17 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Gränsen för Ringer-acetat och når man då patienten blir för utspädd med för lågt Hb som
följd. Samma gäller enligt FASS för Gelofusin men försiktighet bör gälla för volymer över
1500 ml.
När röda blodkroppsförlusten skall ersättas är bl.a. beroende av patientens preoperativa
tillstånd, utgångs Hb, aktuellt Hb, blödningens hastighet, förväntad fortsatt blödning.
Följande Hb värden kan tjäna som riktvärden:
100 g/l -- patient med coronarsjd, hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom, Diabetes M.
höftfrakturer
90 g/l -- äldre hjärt-kärlfriska patient.
<70 g/l – yngre, friska patient. Ofta kan man fråga patienten själv när de tycker
anemisymtomen blir besvärande och om de vill ha blod.
Röda blodkroppar ersätts med SAG. Volym c:a 300ml/påse, EVF c:a 55 %. Ordineras.
Koagulationsfaktorer ersätts med Protromplexkoncentrat (Confidex), Fibrinogen (Riastap)
eller FFP. Ges i allmänhet först efter 0.75-1 blodvolyms blödning. Ordineras.
Trombocyter ersätts med trombocytkoncentrat. Ordineras.
En blodvolym är för kvinnor 60 ml/kg och för män 70 ml/kg.
Filter
Allt blod som tappas på Sunderby Sjukhus filtreras i samband med tappningen.
Inga ytterligare filter behövs. Använd blodaggregat.
Får vi blod som ej är härtappat meddelas vi av Blodcentralen. Då skall filter användas till
patienter med malign blodsjukdom, med transplanterat organ eller som tidigare fått en
reaktion i samband med blodtransfusion.
Blodtransfusion är att betrakta som en transplantation av vävnad mellan individer.
Förfarandet är reglerat i Socialstyrelsens författning SOSFS 1989:38 (M).
Författningens anvisningar angående provtagning och identitetskontroll samt förfarande för
kontroll av blodets förenlighet med patienten måste följas.
Se lokala anvisningar i ”Transfusion av blodkomponenter”
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
18 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Vätskebehandling barn
Underhållsvätska:
Dricka post-op efter kortare ingrepp.
Glukos 25 mg/ml buffrad – fortsätt med vätskan som pågår från operation och byt senare till
Glukos 50mg/ml 40 mmol Nacl per liter. Om diures även 20 mmol Kcl per liter.
Vid kortvarit vätskebehov
Ge 5 ml/kg och tim upp till 10 kg kroppsvikt.
Ge 4 ml/kg och tim upp till 20 kg kroppsvikt.
Ge 2-3 ml/kg och tim om tyngre barn.
Vid längre vätskebehov
Ge 4 ml/kg och tim upp till 10 kg kroppsvikt
Ge 40 ml + 2 ml/kg o tim per kg. över 10 kg
Ge 60ml + 1 ml/kg o tim per kg. över 20 kg
Detta blir:
kg
ml/t
kg
11
42
21
12
44
22
13
46
23
14
48
24
15
50
25
16
52
26
17
54
27
18
56
28
19
58
29
20
60
30
Ge akt på att barnet har diures.
Barns blåsvolym är c:a (år x 30)+30 ml +/- 80 ml.
ml/t
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Ersättningsvätska:
Ge som Ringer-acetat eller Nacl 9 mg/ml.
Ordineras.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
19 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Blodersättning till Barn.
Skall ordineras
B1odvolym
Kg
1
2
3
4
7
10
13
16
25
35
<7 kg 10% av kg
BV i ml
100
200
300
400
500
700
900
1100
1750
2450
>7 kg 7% av kg
10%
10 ml
20
30
40
50
70
90
110
175
245
20% blodförlust
20 ml
40
60
80
100
110
180
220
350
490
Blödning < 10 % Ersättes med kristalloid.
Blödning > 10 % Ersättes med kolloid.
5 % Albumin (20 % Albumin spädes med 3 delar Nacl 9 mg/ml).
Ge 5 % Albumin 10-15 ml/kg (d.v.s. 0.5-0,75 g Albumin/kg).
Blödning > 20 % Ersättes 1/1 med SAG och plasma.
Blodtransfusion är att betrakta som en transplantation av vävnad mellan individer.
Förfarandet är reglerat i Socialstyrelsens författning SOSFS 1989:38 (M).
Författningens anvisningar angående provtagning och identitetskontroll samt förfarande för
kontroll av blodets förenlighet med patienten måste följas.
Se lokala anvisningar i rutinen ”Transfusion av blodkomponenter”
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
20 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Icke opererade patienter på postop
I princip gäller samma övervakningsrutiner som för post-op patienter.
Smärtpatienter
Patienter med akut eller kronisk smärta. Det är patienter med antingen nystartad behandling
med intravenöst, epiduralt eller spinalt tillfört Morfin/Ketogan,
Marcain + Morfin/Sufenta,/Catapressan eller patienter med pågående smärtbehandling där
dosen behöver justeras eller metoden förändras.
Den narkosläkare som ansvarar för behandlingen ordinerar smärtbehandlingen och
övervakningstiden på Post-op.
Trombolyspatienter
Patienter med pågående trombolytisk behandling i perifera kärl eller ockluderade graft.
Den kirurg - i allmänhet kärlkirug - som ansvarar för patienten förvarnar Post-op om
patienten.
Njurmedicinare gör likaledes angående patienter med i armar ockluderat graft avsett för
hemodialys.
Kontrollera att bastest finns. Blodstatus, INR, Na, krea och Fibrinogen på morgonen.
Följ S-fibrinogen v 8 e timme om Actilysbehandlingen fortsätter dag 2 på postop.
Se PM om Trombolyspatienter
IVA patient på postop
Alla patienter skall bedömas av och ordineras på av IVA-läkare.
Patenten skrivs ut i samråd med IVA-läkare.
Patienter som intoxikerat sig, är cirkulatoriskt och respiratoriskt stabila men sömniga
förses med 1000 ml vätska per 6 timmar. Börja med Ringer-acetat och sedan Glukos 50
mg/ml buffrad. Ofta behöver patienten KAD.
Övervakningsblad vid commotio
CVK och CDK
Patienter som får CVK eller CDK.
Röntgenkontroll av kateterläget sker på röntgenavdelningen eller gärna på Post-op.
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
21 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0
Referenser
SFAI:s riktlinjer för postoperativ smärtbehandling
SFAI:s riktlinjer för smärtbehandling hos barn – akut och postoperativ
smärta
SFAI:s riktlinje för Antikoagulantiabehandling och ryggbedövning
Huvudprocess
Postoperativ process
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
22 av 22
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
VARD-5-2930
2015-11-17
Sida
2.0