Handläggning av sfinkterruptur

Handläggning av
sfinkterruptur
Berörda enheter
Förlossnings- och BB-avdelningarna, Gällivare och Sunderby sjukhus.
Syfte
Handläggning av sfinkterruptur.
Diagnostik
Vid vaginal bristning ska barnmorska bedöma graden genom vaginal och
rektal palpation. Finns det misstanke om engagemang av analsfinktern eller
annan större förlossningsskada så ska förlossningsläkare tillkallas för
bedömning.
Vid minsta tveksamhet skall kvinnan undersökas i god analgesi inne på
operationsavdelningen.
Perinealbristning grad 1-2 handläggs som regel självständigt av barnmorska.
Primär handläggning av sfinkterruptur











Total sfinkterruptur ska sys av gynekolog på
operationsavdelningen! Även en partiell sfinkterruptur sutureras på
operation, för att man bättre ska kunna bedöma både interna och
externa sfinktern.
KAD bör sättas inför operation.
SY: Tillkalla bakjour vid behov frikostigt, både för second opinion
och för att suturering kan ta tid. Nattetid kan man avvakta med
suturering till morgonen, om blödningen inte är riklig. Ge i så fall
antibiotikaprofylax enligt nedan.
Även colorektalkirurg (SY)/kirurg (Gve) kan kontaktas för assistans
och second opinion.
Bedöm skadans utbredning när patienten är bedövad
(EDA/spinal/narkos).
Överväg antibiotikaprofylax (Cefuroxim och Metronidazol).
Vid grad 4 bristning, suturera först rektalslemhinnan (Vicryl 3-0).
Suturera om möjligt inre och yttre sfinktern separat, gärna med 3-0
monofilament (PDS).
Suturera den inre sfinktern ände till ände, och den yttre sfinktern
ände till ände eller överlappande. Se till att muskelhinnan tas med i
suturen. Se bild nedan.
Återställ övrig anatomi, obs perinealkroppen! (Se gärna PM
”Förebyggande och diagnostik om bäckenbottenskador vid
förlossning”)
Palpera per rektum.
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Peppi Nash
1 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Anna Pohjanen
VARD-5-2798
2015-03-18
Sida
2.0



Dokumentera skriftligt i journalen så noggrant som möjligt.
Efter operationen ska den suturerande läkaren och den förlösande
barnmorskan tilsammans se till att bristningsgrad blir rätt
dokumenterad i Partus. Sfinkterrupturer skall också dokumenteras i
GynOpregistret fr o m 2014-06-01.
Den förlösande barnmorskan ser till att enkäten för rapportering av
sfinkterruptur fylls i snarast efter förlossningen. Enkäten fylls med
fördel tillsammans med medverkande förlossningsläkare/
barnmorska.
Postoperativ handläggning av sfinkterruptur




Smärtlindring med Paracetamol, eventuellt med tillägg av
Diklofenak. Undvik analgetika som ökar risken för obstipation!
Förstoppningsprofylax med bulklaxativ (t ex laktulos) under 10-14
dagar. Kan förlängas vid tidigare förstoppningstendens.
Instruktion i bäckenbottenträning, som påbörjas så snart som möjligt
efter förlossningen, när smärtan tillåter.
Utskrivningssamtal med läkare. Utskrivande läkare ordnar epikris i
Partus.
Uppföljning/återbesök efter sfinkterruptur






Vid partiell och total sfinkterruptur planeras efterkontroll på
kontinensmottagningen hos uroterapeut/barnmorska 6-8 veckor efter
förlossningen. Om möjligt ska den suturerande läkaren vara med vid
undersökningen.
Efterfråga förekomst av inkontinens (gas, avföring, urin).
Bedöm läkning, ev. perineotomiärr, knipförmåga och rektal tonus.
Om möjligt, tillkalla den suturerande läkaren, vid behov en annan
gynekolog.
Vid lättare besvär bör remiss till sjukgymnast övervägas för
bäckenbottenträning.
Vid svårare besvär såsom avföringsinkontinens eller soiling ska
remiss utfärdas till colorektalkirurg för bedömning. Gynekolog kan
utfärda remissen med stöd av uroterapeutbarnmorskans bedömning.
Alla som haft total sfinkterruptur ska vid nästkommande graviditet
erbjudas förlossningsplanering senast vid graviditetsvecka 32. Efter
sfinkterruptur med kvarstående besvär oavsett initial omfattning,
eller efter genomgången sfinkterplastik rekommenderas planerad
kejsarsnittsförlossning vid kommande graviditet. Efter total
sfinkterruptur, då kvinnan inte har några besvär bör man informera
kvinnan om att risk för ny ruptur ökar vid barnets storlek (speciellt
när barnet väger över 4 kg, eller är betydligt större än tidigare barn),
samt att risken för framtida besvär kan öka efter ytterligare vaginala
förlossningar, även utan en ny ruptur. Man bör vara lyhörd till
kvinnans önskemål om en eventuell sectio.
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Peppi Nash
2 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Anna Pohjanen
VARD-5-2798
2015-03-18
Sida
2.0
REFERENSER
de Leeuw, J. W., de Wit, C., Kuijken, J. P. J. A., & Bruinse, H. W. (2008). Mediolateral
episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery.
Bjog, 115, 104--108.
de Vogel, J., der Leeuw - vanBeek, A., Gietelnik, d., Vujkovic, M., de Leeuw, J. W., van
Bavel, J., et al. (2012). The effect of a mediolateral episiotomy during operative vaginal
delivery on the risk of developing obstetrical anal sphincter injuries. American Journal
of Obstetrics & Gynecology, 206, 404.e1--404.e5.
Freeman, R. M. (2013). Can we prevent childbirth-related pelvic floor dysfunction? Bjog,
120, 137--140.
Mous, M., Muller, S. M., & de Leeuw, J. W. (2008). Long-term effects of ananl sphincter
rupture during vaginal delivery: Faecal incontinence and sexual complaints. Bjog, 115,
234--238.
Spydslaug, A., Trogstad, L. I. S., Skrondal, A., & Eskild, A. (2005). Recurrent risk of anal
sphincter laceration among women with vaginal deliveries. Obstetrics & Gynecology,
105, 307--313.
Sutur ände till ände
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Peppi Nash
3 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Anna Pohjanen
VARD-5-2798
2015-03-18
Sida
2.0
Överlappande sutur
Huvudprocess
Graviditet och förlossning
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Peppi Nash
4 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Anna Pohjanen
VARD-5-2798
2015-03-18
Sida
2.0