Imatran Seudun Pelastakaa Lapset ry

Siitolanranta 3
55120 Imatra
045-136 52 60
AVUSTUSANOMUS
Täytä kaikki kohdat selkeästi, emme käsittele vajavaisesti tai epäselvästi täytettyjä anomuksia.
Ilmoitamme päätöksestä ensisijaisesti sähköpostilla, jos sitä ei ole, tekstiviestillä.
Hakijan / Yhdistyksen nimi
Hakijan syntymävuosi
Osoite
Puhelin
sähköpostiosoite
naimisissa
avoliitossa
naimaton
eronnut
työssä
työtön
opiskelija
Nuori: asutko yksin vai vanhempien kanssa? Ketä perheeseesi kuuluu?
leski
muu, mikä?
Hakijan työ tai opiskelupaikka
Puolison nimi ja osoite ja puhelin
Puolison työ tai opiskelupaikka (työtön, eläkkeellä?)
Kotona asuvien lasten nimet ja syntymävuodet
Hakijan tulot: (merkitse kaikki tulot, joita saat)
palkka
peruspäiväraha
liiton päiväraha
eläke
toimeentulotuki
asumistuki
vanhempainraha
eläke
toimeentulotuki
asumistuki
vanhempainraha
Puolison tulot: (merkitse kaikki tulot, joita puolisosi saa)
palkka
peruspäiväraha
Muut tulot, joita perheellänne on:
liiton päiväraha
Oletko saanut meiltä avustusta aikaisemmin? Mitä? Milloin?
Muuta huomioon otettavaa
Hakemuksen kohde
Opiskelukustannukset
Lasten vaate- tai harrastus-apu
Järjestöjen toiminta-avustus
Perheloma
Kodin tavarat
Muu, Mikä?
Harrastukset
Kirppiksen tavara-avustukset on käytettävä 1 kk:n kuluessa päätöksestä, opiskelupäätökset ovat voimassa lukuvuoden
loppuun asti.
Haettavan tuen määrä ja perustelut (taloudellinen tilanne, perhetilanne yms), jatka tarvittaessa
kääntöpuolelle:
Onko tähän tarkoitukseen haettu avustusta muualta
ei
on
mistä?
Voimmeko tarvittaessa tässä asiassa ottaa yhteyttä sosiaalitoimeen? Kyllä
Ei
Palauta lomake Imatran Seudun Pelastakaa Lapset ry:n kirpputorille.
Päiväys ja allekirjoitus
LOMAKKEEN TIEDOT OVAT LUOTTAMUKSELLISIA!