העברה והעברה נגדית 1) סיום טיפול 2) SETTING וגבולות

‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫מבוא לפסיכותרפיה פסיכו דינמית – פרופ' שמשון רובין‬
‫‪ )1‬העברה והעברה נגדית‬
‫‪ )2‬סיום טיפול‬
‫‪ SETTING )3‬וגבולות בטיפול‬
‫‪ )4‬העצמי של המטופל‬
‫‪ )5‬העצמי של המטפל וחשיפה עצמית‪.‬‬
‫‪ 1‬העברה והעברה נגדית‬
‫עבודה מסכמת בקורס מבוא לפסיכותרפיה פסיכודינמית‬
‫מוגשת למרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪:‬‬
‫יעל טל ומיכל אלפרשטיין‬
‫בתאריך ‪0180/812‬‬
‫‪1‬‬
‫הקדמה‬
‫מושג ההעברה מאפשר התייחסות מעמיקה לחלק ניכר מהיחסים שבין המטפל למטופל ולכן יש לו‬
‫תפקיד מרכזי בחשיבה הפסיכואנליטית‪ .‬ככזה הוא גם עבר שינויים רבים כחלק מהתפתחות‬
‫התיאוריה הפסיכואנליטית‪ ,‬אשר במרכזם השינוי מהתייחסות להעברה כמכשול בהתקדמות‬
‫הטיפול לתפיסתה ככלי שמקדם את הטיפול‪ .‬שינוי זה נוכח כבר מראשית החשיבה על העברה‬
‫בכתביו של פרויד‪ ,‬אך הוא קיבל משמעויות נוספות עם התפתחותן של גישות מאוחרות יותר‪ ,‬אשר‬
‫נבדלות ביניהן בשימוש שניתן לפיהן לעשות בהעברה‪ .‬בעבודה זו נתמקד בהעברה כפי שהיא‬
‫ממושגת בחשיבה הפרוידיאנית‪ .‬תחילה נסקור את האופן שבו הגדיר פרויד לראשונה את מושג‬
‫ההעברה‪ ,‬את הצורות השונות של העברה שזיהה ואת התפתחות חשיבתו על השימוש בה בטיפול‪.‬‬
‫לאחר מכן נציג את התפתחות מושג ההעברה הנגדית בחשיבתו של פרויד ובגישות מאוחרות יותר‪.‬‬
‫לבסוף נדון באופן ממוקד ביחסי אהבת‪-‬העברה‪ ,‬אשר דרכם ניתן לזהות את מגוון המשמעויות‬
‫שניתנו להעברה על‪-‬ידי פרויד‪ ,‬ונציג את האופן שבו הם באים לידי ביטוי ביחסים שבין טוני‬
‫סופרנו וד"ר מלפי בסדרה "הסופרנוס"‪.‬‬
‫התפתחות מושג ההעברה‬
‫פרויד הזכיר את מושג ההעברה לראשונה (‪ )1/85‬כאשר דיבר על שינויים בגישה של המטופל‬
‫למטפל המערבים רכיבים רגשיים חזקים‪ ,‬אשר מתפתחים במהלך הטיפול ועלולים להפריע‬
‫להתקדמותו‪ .‬הבסיס לשינויים אלה הוא בתכנים שהמטופל מעביר לדמות המטפל בעקבות קישור‬
‫כוזב שהוא יוצר בין דמות משמעותית מעברו‪ ,‬שהייתה אובייקט של פנטזיות מוקדמות‪ ,‬לבין‬
‫דמות המטפל‪ .‬כתוצאה מקישור זה רגשות מודחקים שקשורים בפנטזיות המוקדמות נחווים‬
‫בהווה מול המטפל‪ .‬החוויה מחדש של רגשות אלו יכולה להיות זהה לגמרי לחווייתם במקור‪ ,‬אך‬
‫יכולה גם להשתנות מעט‪ ,‬באופן שישמר את עיקר החוויה הרגשית המקורית אך יתאים אותה‬
‫לדמותו של המטפל (‪.)1805‬‬
‫שינוי משמעותי בהתייחסותו של פרויד להעברה חל כאשר במקום לראות בה מכשול בדרכו‬
‫של הטיפול‪ ,‬הוא העלה את האפשרות כי ההעברה עשויה גם להיות בעלת השפעה תרפויטית‬
‫(‪ .)1808‬בשלב מאוחר יותר פרויד אף סבר כי רגשות ההעברה‪ ,‬אשר נוצרים כבר משלב מוקדם של‬
‫הטיפול כתוצאה מנסיבותיו ומאפייניו‪ ,‬מהווים כוח מניע חשוב בהתקדמותו‪ .‬פרויד הדגיש כי‬
‫התוצאה החיובית שיכולה להיות להעברה קשורה באפשרות של המטפל לנתח את יחסי ההעברה‬
‫ולהשתמש בה‪ ,‬והבחין בינה לבין מצב שבו ההעברה היא לכאורה מרפאת בפני עצמה כתוצאה‬
‫מרגשות אהבה המועברים למטפל‪ .‬מלבד האבחנה שבין העברה המקדמת את הטיפול לבין העברה‬
‫שמפריעה להתקדמותו‪ ,‬פרויד הבחין גם בין העברה חיובית לבין העברה שלילית‪ ,‬המתאפיינות‬
‫בהעברה של רגשות חיוביים או שליליים אל המטפל בהתאמה‪ .‬במרבית המקרים רגשות העברה‬
‫שליליים מתקיימים לצד רגשות‪-‬ההעברה החיוביים ובכך עוזרים למתן אותם ולהתגונן מפני‬
‫העברות חיוביות ארוטיות‪ .‬העברות אלו נוצרות לרוב באמצע הטיפול והן שונות באופיין‬
‫מההעברה של רגשות חיוביים שקיימת כבר מתחילת הטיפול וקשורה ליצירת הברית הטיפולית‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫למרות המאפיינים הכלליים הללו של יחסי ההעברה‪ ,‬פרויד סבר כי מאפייני ההעברה אינם‬
‫רק תוצאה של תהליך הטיפול‪ ,‬אלא גם של מאפייניו הייחודיים של כל מטופל ולכן רגשות‬
‫ההעברה הם שונים בין המטופלים‪ .‬במרכז המאפיינים הייחודיים הקובעים את אופי ההעברה‬
‫עומדים קשריו המוקדמים של המטופל ורגשותיו המודחקים מקשרים אלו‪ ,‬הקשורים במרבית‬
‫המקרים לחוויות מיניות מוקדמות‪ .‬גישות מאוחרות יותר שבהן התפתחה והתרחבה המשגת‬
‫ההעברה תפסו אותה כקשורה במכלול ההתייחסויות שהיו בתקופת הילדות לחוויות המיניות‬
‫המוקדמות ולא רק כשחזור של החוויות המודחקות עצמן מול המטפל‪ .‬באופן זה ניתן לראות‬
‫מכלול רחב של רגשות‪ ,‬עמדות‪ ,‬פנטזיות והגנות כתגובות העברה‪ ,‬כאשר מה שממשיך לעמוד‬
‫בבסיס הגדרתן כתגובות העברה הוא תפיסתן כחזרה על דפוסי העבר‪.‬‬
‫בעוד שתפיסה כזו של העברה מאפשרת הבנה של מגוון רחב יותר של התנהגויות‪ ,‬עמדות‬
‫ותחושות במסגרת תיאורטית שמסבירה אותם ביחס לעבר‪ ,‬היא גם מחמיצה את הנסיבות‬
‫הייחודיות של הסיטואציה הטיפולית אשר מעודדות את היווצרות ההעברה‪ ,‬מכיוון שהיא‬
‫מאפשרת להגדיר כהעברה גם דפוסי חזרה שעולים במסגרת יחסים שאינם טיפוליים‪ .‬לכן‪ ,‬בנוסף‬
‫להתפתחויות תיאורטיות שהרחיבו את מושג ההעברה‪ ,‬כיוון התפתחות נוסף הדגיש את הקשר‬
‫שבין התנאים שמאפשרת הסיטואציה הטיפולית לבין רגשות ההעברה שמתפתחים וטען כי ניתן‬
‫לתאר במונחי העברה רק יחסים טיפוליים (‪ .)Sandler et al. ,1973‬כיוון זה מדגיש את הגדרתה‬
‫של ההעברה כתהליך שבו מתפתחים כלפי המטפל רגשות שנחוו בעבר המוקדם והודחקו‪ ,‬במקום‬
‫כנטייה כללית לנהוג באופן שמשחזר דפוסים מהעבר‪ .‬כמו כן‪ ,‬גישה זו מחזירה לתפיסתו של פרויד‬
‫את ההעברה כמקדמת או מעכבת את התהליך הטיפולי ומאפשרת להשתמש בכך בהתאם‪.‬‬
‫התפתחות מושג ההעברה הנגדית‬
‫הייחוד שבסיטואציה האנליטית בא לידי ביטוי לא רק בתנאים שמעודדים את התפתחות‬
‫ההעברה‪ ,‬אלא גם בתנאים שיש למטפל להבין ולפרש אותה וכן באפשרויות התגובה שלו אליה‪.‬‬
‫ייחוד זה הוא שהוביל להתפתחות מושג ההעברה הנגדית בשלב מאוחר יותר של החשיבה‬
‫הפסיכואנליטית‪ .‬פרויד (‪ )1810‬דיבר על העברה נגדית כעל רגשות התנגדות העולים במטפל‬
‫כתוצאה מהשפעתו של המטופל עליו‪ ,‬ועל כן‪ ,‬בדומה לתפיסתו המוקדמת את ההעברה‪ ,‬ראה‬
‫בהעברה הנגדית מכשול עליו צריך המטפל לגבור בכדי להמשיך בהצלחה בטיפול‪ .‬על פי פרויד‪,‬‬
‫ההעברה הנגדית העולה במטפל פוגעת בעקרון האובייקטיביות הנדרש ממנו‪ ,‬ומפריעה לו לשמש‬
‫כמראה בעבור המטופל‪ .‬המטפל באמצעות עבודה על הקונפליקטים ונקודות העיוורון שלו‪ ,‬בעזרת‬
‫הדרכה או אנליזה‪ ,‬יוכל להתגבר על רגשות ההעברה הנגדית העולות בו (‪.)1812‬‬
‫פרויד לא התייחס להעברה נגדית כאל העברה של המטפל אל המטופל‪ .‬אמנם אין ספק כי‬
‫המטופל עשוי לייצג עבור המטפל דמויות מעברו‪ ,‬אך העברה נגדית על פי פרויד מתייחסת לרגשות‬
‫העולים במטפל בעקבות התכנים אשר מעלה המטופל‪ ,‬הקשורים לקונפליקטים המעסיקים את‬
‫המטפל‪ ,‬ואופן ההתייחסות שלו לתכנים אלה יהיה מושפע מקונפליקטים אלה ( ‪Sandler et‬‬
‫‪ .)al.,1973‬בהמשך לפרויד‪ ,‬וויניקוט (‪ )1890‬תיאר את המושג העברה נגדית כמאפייניו‬
‫הנוירוטיים של המטפל אשר "מקלקלים" את גישתו המקצועית ומפריעים לתהליך הטיפולי‬
‫‪3‬‬
‫הרצוי בעבור המטופל‪ .‬עוד בהמשך לפרויד‪ ,‬רייך (‪ )1851‬התייחסה למושג זה כאל השפעתם של‬
‫הצרכים והקונפליקטים הלא מודעים של המטפל על ההבנה או הטכניקה שלו‪ .‬במקרים כאלה‬
‫המטופל מייצג עבור המטפל אובייקט מהעבר שאליו מושלכים רגשות ומשאלות מהעבר‪.‬‬
‫התייחסות זאת בעצם רואה בהעברה נגדית העברה של המטפל למטופל‪.‬‬
‫מתוך התפתחויות אלו מושג ההעברה הנגדית נתפס ככזה שמאפשר התבוננות על כל‬
‫האספקטים של הקשר בין המטפל למטופל‪ .‬בהמשך לכך חלה התפתחות חשובה בהבנת ההעברה‬
‫הנגדית ככלי העשוי לסייע למטפל בהבנת המטופל ולאו דווקא לפגוע בעבודתו הטיפולית‪ .‬היימן‬
‫(‪ )1850‬הייתה הראשונה להתייחס להעברה נגדית באופן זה‪ ,‬כאשר טענה כי באמצעות זיהוי של‬
‫המטפל את הרגשות העולים בו כלפי המטופל‪ ,‬הוא יכול להגיע לתובנות מעמיקות לגבי תת‪-‬‬
‫המודע של המטופל ולקבל נקודת מבט נוספת על התהליכים הפנימיים שלו‪ .‬התפתחות נוספת‬
‫בכיוון זה נעשתה על‪-‬ידי ראקר (‪ ,)189/ ,1051 ,1853‬שראה בהעברה הנגדית תגובה של המטפל‬
‫להזדהות ההשלכתית של המטופל‪ .‬ראקר הבחין בין מצב שבו המטפל מזדהה עם הייצוג של‬
‫המטופל עצמו בפנטזיית ההעברה שלו‪ ,‬לבין מצב שבו המטפל מזדהה עם האובייקטים המיוצגים‬
‫בהעברות ובהשלכות של המטופל‪ .‬התפתחויות אלו מוסיפות על ההמשגה הפרוידיאנית של העברה‬
‫נגדית את האפשרות ללמוד דרכה יותר על המטופל‪ ,‬וכיום הגישה הרווחת רואה בהעברה הנגדית‬
‫תהליך חשוב בתוך הטיפול אשר תורם להבנתו של המטפל את המטופל‪ .‬אך לצד שינוי זה ניתן‬
‫לראות כי לאורך התפתחות החשיבה על ההעברה הנגדית נשמר הדגש שפרויד שם על עיבוד‬
‫תחושות ההעברה הנגדית על‪-‬ידי המטפל‪ ,‬ועל החשיבות שבהתבוננות באופן בו המטפל מגיב‬
‫לרגשות העולים בו‪.‬‬
‫אהבת‪-‬העברה‬
‫על חשיבות עיבוד תגובת ההעברה הנגדית של המטפל עבור פרויד ניתן ללמוד מתוך דיונו במצב‬
‫הייחודי של אהבת‪-‬העברה‪ .‬במצב זה רגשות ההעברה החיוביים של המטופל מתפתחים לכדי‬
‫התאהבות במטפל‪ ,‬אשר משמשת כהתנגדות להמשך הטיפול וכהגנה מפני העלאה של תכנים‬
‫כואבים ומעוררי חרדה‪ .‬התנגדות זו באה לידי ביטוי בכך שהמטופל אינו מותיר מקום לדבר מלבד‬
‫רגשות האהבה‪ .‬כך הוא עשוי לזנוח את הסימפטומים והקשיים איתם הגיע לטיפול‪ ,‬להצהיר‬
‫ש"החלים" ולצפות ליחס מהמטפל שחורג מיחסי מטפל‪-‬מטופל ומבטל את התלות בו‪ .‬יחסי‬
‫התלות והנזקקות של המטופל עם המטפל‪ ,‬אשר נמצאים כמעט תמיד ביחסים טיפוליים‪ ,‬הנם‬
‫חלק בלתי נפרד מהופעתה של אהבת העברה‪ .‬באמצעות אהבת ההעברה יכול המטופל מחד‬
‫להדגיש את התלות והנזקקות שלו במטפל דרך הפיכת התלות שמאפיינת יחסים טיפוליים לתלות‬
‫הנמצאת פעמים רבות גם בקשר רומנטי‪ ,‬ומאידך הוא יכול להשתמש בה כניסיון לטשטוש של‬
‫אלה‪ .‬טשטוש זה נעשה בכך שהמטופל בעצם מבטל את תפיסתו את המטפל כדמות לה הוא נזקק‬
‫בכדי להקל על מצוקותיו‪ ,‬והוא מבהיר כי אינו זקוק לה כדמות טיפולית‪ ,‬אלא רק כמושא אהבה‪.‬‬
‫עם זאת‪ ,‬בהתייחסותו של פרויד לאהבת‪-‬ההעברה הוא אינו תופס אותה רק כמכשול בפני‬
‫התקדמות הטיפול‪ ,‬אלא גם ככלי לקידומו‪ ,‬כיוון שהיא מאפשרת לחשוף את הקונפליקטים‬
‫המרכזיים שמעסיקים את המטופל‪ .‬ההכרעה לגבי האופן שבו תשפיע אהבת ההעברה תלויה‬
‫במידה רבה בתגובתו של המטפל אליה‪ .‬התגובה הרצויה היא תגובה שאינה מדכאת את רגשות‬
‫‪4‬‬
‫האהבה של המטופל אך גם אינה נענית להם‪ .‬מחד‪ ,‬דיכוי רגשות האהבה אינו רצוי כיוון שרגשות‬
‫אלה חושפים בפני המטפל את התשוקות המודחקות של המטופל ומאפשרים הבנה טובה יותר של‬
‫חוויות ורגשות מעברו אשר גם עומדים בבסיס הסיבות להגעתו לטיפול‪ .‬מאידך‪ ,‬היענות לרגשות‬
‫האהבה של המטופל‪ ,‬מלבד הפגם המוסרי שבה‪ ,‬פוגעת באפשרות הטיפול לסייע למטופל מכיוון‬
‫שבמקום לאפשר היזכרות בתכנים שהודחקו והבנה טובה יותר של קשייו וצרכיו של המטופל‪,‬‬
‫היא מאפשרת רק חזרה עליהם בהתנהגות באופן שמותיר אותם מחוץ למודעות ומחזק את‬
‫שליטתם בהתנהגות המטופל‪ .‬אם כך‪ ,‬כיוון שגם דיכוי רגשות האהבה וגם היענות להם אינן‬
‫אפשרויות העומדות בפני המטפל‪ ,‬נותר לו רק "לעבור דרך" אהבת ההעברה ‪ -‬לנסות להבין את‬
‫המקור שלה ולהעלות אותו למודע‪ ,‬תוך שהוא משדר למטופל את חסינותו מפני הפיתוי‬
‫שבאהבתו‪ .‬בכך יתאפשר למטופל מקום בטוח להעלות את הפנטזיות והתשוקות שלו ולעבדם‪.‬‬
‫בדיונו של פרויד במצב זה של אהבת העברה ניתן לראות את התפתחות חשיבתו על ההעברה‬
‫מגורם שמעכב את הטיפול לגורם שיכול לקדם אותו‪ ,‬והוא מציב את תגובת המטפל‪ ,‬שבמרכזה‬
‫עיבודו את רגשות ההעברה הנגדית המתעוררים בו‪ ,‬כבעלת חשיבות מכרעת בקביעת השפעתה של‬
‫אהבת ההעברה על הטיפול‪ .‬רגשות אהבת ההעברה של המטופל מובנים על‪-‬ידי פרויד בו זמנית‬
‫כביטוי של התנגדות‪ ,‬וכביטוי של תכנים מודחקים משמעותיים שמעסיקים את המטופל‪ .‬במילים‬
‫אחרות‪ ,‬צורת ההתנגדות שבה נוקט המטופל גם חושפת בפני המטפל חלקים מהבסיס הנפשי שלו‪,‬‬
‫ועל כן השימוש שעושה בכך המטפל יכול להיות בעל ערך רב אם יגיב באופן שאינו מדכא את‬
‫הביטוי של חלקים אלו מחד‪ ,‬אך גם לא יאפשר להתנגדות שבהם למנוע את המשך הטיפול מאידך‪.‬‬
‫בדומה לאופן שבו פרויד רואה בהעברה מקרה של כפיית החזרה שמתרחשת בסיטואציה‬
‫האנליטית‪ ,‬כך הוא גם רואה באהבת ההעברה המתעוררת מול מטפל מסוים מצב שיחזור על עצמו‬
‫בטיפולים נוספים‪ ,‬ועל כן יש להתייחס להתאהבות כשייכת לסיטואציה האנליטית‪ ,‬ולהשתמש בה‬
‫לצורך הטיפול‪ .‬הבנה כזו של רגשות אהבת‪-‬ההעברה יכולה לסייע למטפל להתמודד עם רגשות‬
‫ההעברה הנגדית המתעוררים בו ולמנוע מצב שבו אהבת ההעברה תוביל לסיום הטיפול‪ .‬כמו כן‪,‬‬
‫פרויד מדבר על כמה דרכים בהן ניתן לזהות כי מדובר באהבת העברה ולא בהתאהבות‪ ,‬ובכך‬
‫מדגיש את החשיבות בחוסר היענותו של המטפל לאהבה זו‪ .‬פרויד מתייחס לחשיבות שבאיפוקו‬
‫של המטפל והימנעותו מהיענות לאהבת המטופל ומציין שכך המטופל יכול ללמוד להתגבר על‬
‫הצורך שבסיפוק מיידי לטובת סיפוק רחוק יותר ומשמעותי יותר‪ .‬זאת תוך התבוננות על‬
‫ההתפתחות הנפשית שלו והשגה של הסתכלות מודעת על עצמו‪.‬‬
‫אהבת העברה בסדרה "הסופרנוס"‬
‫כמקרה לדוגמה אשר יכול לסייע להמחיש את מאפייני אהבת ההעברה שאותם תיאר פרויד‪ ,‬נציג‬
‫את היחסים בין טוני סופרנו לבין ד"ר מלפי בסדרת הטלוויזיה "הסופרנוס"‪ .‬הפרק השישי של‬
‫העונה הראשונה נפתח בדיווח של חוקר פרטי ששכר טוני סופרנו‪ ,‬בכיר במאפיה‪ ,‬כדי לעקוב אחרי‬
‫הפסיכיאטרית שלו‪ ,‬ד"ר מלפי‪ .‬הסצנה הזו מלמדת על רצונו של טוני לדעת יותר על חייה‬
‫הפרטיים של ד"ר מלפי‪ ,‬לא להשאיר אותה רק כדמות מטפלת‪ .‬בהמשך הפרק יש פגישה בין טוני‬
‫לד"ר מלפי שנפתחת בכך שהוא מביא לשניהם קפה וגם בכך ניתן לראות ניסיון של טוני לשנות את‬
‫הסטינג הטיפולי וגם את יחסי התלות ביניהם‪ -‬הוא רוצה להיות גם בעמדת נתינה ולא רק בעמדת‬
‫‪5‬‬
‫הזדקקות‪ .‬בהמשך אותה פגישה הוא מספר לד"ר מלפי על כך שאשתו גילתה שהמטפלת שלו היא‬
‫אישה ולא גבר‪ ,‬והוא יוצר הפרדה בין דמותה כאישה לדמותה כרופאה ומתייחס בביטול לכך‬
‫שהיא רופאה‪ ,‬מנסה להקטין את המקום שלה כמטפלת ולהתייחס אליה כאל אישה כלפיה הוא‬
‫מפתח רגשות רומנטיים‪.‬‬
‫במקביל להתרחשויות בתוך הפגישות‪ ,‬ביניהן טוני מתחיל לחלום חלומות ארוטיים על ד"ר‬
‫מלפי ולפנטז עליה‪ ,‬וכן נמשכים ניסיונותיו להיות חלק מחייה בדרכים שחורגות מיחסי המטפל‪-‬‬
‫מטופל‪ .‬כך למשל טוני גם שולח מישהו לתקן לה את הרכב מבלי שתדע‪ ,‬ניסיון נוסף להיות מישהו‬
‫שעוזר לה ובכך לטשטש את היחסים הטיפוליים ביניהם‪ .‬טוני מנסה להכניס ליחסים ביניהם את‬
‫הרגליו מהעולם בו הוא חי‪ ,‬את ההתנהגות הכוחנית שמנסה להבהיר את מקומו ביחסים ביניהם‪,‬‬
‫כך גם על ידי נתינת המתנות‪ ,‬ובכך בעצם הוא עלול למנוע את המשך הטיפול‪ .‬סכנה זו עולה גם‬
‫באופן שבו הוא מעלה את רגשותיו הארוטיים כלפי ד"ר מלפי בפגישה שלאחר מכן‪ ,‬כאשר תוך כך‬
‫הוא גם מסביר כי אין לו יותר צורך בכדורים הפסיכיאטריים ולמעשה הוא כבר בסדר‪ ,‬כלומר אין‬
‫בה צורך כרופאה עוד‪ ,‬רק כאישה‪ .‬טוני גם נוקט בפעולה בפגישה זו ‪ -‬הוא מנסה לנשק את ד"ר‬
‫מלפי בניסיון להסיט את יחסיהם מתחום הטיפול לתחום הארוטיקה ולבטל את ההתקדמות‬
‫שהושגה עד כה‪ .‬נראה כי תגובתה הראשונית של ד"ר מלפי לגילויי החיבה של טוני כלפיה אינה חד‬
‫משמעית והיא מאפשרת לטוני להתבטא באופן חופשי עד לרגע שבו הוא מנסה לנשק אותה‪ .‬לאחר‬
‫ניסיון הנשיקה‪ ,‬ד"ר מלפי אומרת לטוני שזה משהו שהם יצטרכו להמשיך ולדבר עליו ומזמינה‬
‫אותו לחזור לפגישה עוד באותו יום‪ ,‬ונראה כי היא מעבירה לו מסר עמום מדיי לגבי כוונותיה‪.‬‬
‫בפגישה שלאחר מכן המסר העמום של ד"ר מלפי הופך לתגובה ברורה מאוד והיא מסבירה‬
‫לטוני שההתאהבות שלו בה היא תופעת לוואי של התקדמות הטיפול‪ .‬כמו כן‪ ,‬היא מסבירה לו‬
‫שההתאהבות שלו בה קשורה לסיטואציה הטיפולית ולתפקידה בה ‪ -‬היא מתנהגת באופן מכיל‪,‬‬
‫קשוב ואמפטי כלפיו כחלק מתפקידה‪ ,‬ואלו דברים שמעודדים את התאהבותו בה גם כי אלה‬
‫דברים שחסרים לו בדמויות הנשיות בחייו‪ .‬טוני מתקשה לקבל את דבריה של ד"ר מלפי ואת‬
‫התייחסותה לדמויות הנשיות בחייו‪ ,‬במיוחד לאמו‪ .‬הוא מנסה להשאיר את זה בצורת‬
‫ההתאהבות ולא לקבל את פרשנותה של ד"ר מלפי‪ .‬הוא מטיח בד"ר מלפי שהיא אינה רוצה‬
‫שימשיך את הקשר איתה‪ ,‬בעוד היא משיבה שההיפך הוא הנכון‪ -‬טוני הוא זה שמנסה להביא‬
‫לסיום הקשר ביניהם‪ .‬ניתן להבין מכך כי ד"ר מלפי תופסת את התאהבותו של טוני כהתנגדות‬
‫ומבינה שהיא נובעת מהמצב הטיפולי‪ .‬התנהגותו הקיצונית של טוני מובילה אותה להגיד לו את‬
‫הדברים באופן מאוד ישיר ומפורש ולא להותיר מקום לפעולות נוספות מצידו‪ .‬עם זאת‪ ,‬ד"ר מלפי‬
‫גם אינה דוחה את טוני בעקבות התנהגותו והיא עושה מאמץ רב לשמר את גבולות הטיפול ולהבין‬
‫את התנהגותו של טוני בהקשר ליחסיו עם דמויות משמעותיות אחרות בחייו‪.‬‬
‫בפרקים שלאחר מכן ניתן לראות שלאחר שטוני וד"ר מלפי דיברו על ההתאהבות שלו בה‬
‫וניסו להבין את מקורותיו‪ ,‬הייתה אפשרות להמשיך ולהתקדם בטיפול ולעסוק בתכנים נוספים‬
‫המעסיקים את טוני‪ .‬נושא ההתאהבות אמנם לא נעלם לגמרי והם הוסיפו לדבר עליו‪ ,‬אך זה נהיה‬
‫נושא אפשרי לשיחה‪ ,‬משהו שהם מנסים להבין ביחד תוך כדי עבודתם גם על נושאים אחרים‪.‬‬
‫בדוגמה שמציגים ד"ר מלפי וטוני סופרנו ניתן לראות את האופן שבו רגשות האהבה של טוני כלפי‬
‫ד"ר מלפי מועלים כהתנגדות לטיפול אך מקבלים מד"ר מלפי התייחסות שעוזרת להבין את‬
‫‪6‬‬
‫המקורות המוקדמים של רגשותיו במקום לחזור עליהם שוב ושוב מבלי להכיר בכך‪ .‬דוגמה זו‬
‫ממחישה את האפשרויות השונות הגלומות בהעברה‪ ,‬הסכנה ההרסנית שבה מחד והפוטנציאל‬
‫התרפויטי שבה מאידך‪ ,‬ואת תפקידו החשוב של המטפל בתגובה שמכוונת ללמידת מקורות‬
‫ההתנגדות של המטופל‪ ,‬בעזרת עיבוד תחושות ההעברה הנגדית המתעוררות בו‪.‬‬
‫מקורות‪:‬‬
‫פרויד‪ ,‬ז‪ .‬הערות על אהבת‪-‬העברה מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪.‬‬
‫רולניק (עורכים)‪ 2002 .‬ת"א‪ :‬עם עובד‬
‫פרויד‪ ,‬ז‪ .‬על הדינמיקה של העברה מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪.‬‬
‫רולניק (עורכים)‪ 2002 .‬ת"א‪ :‬עם עובד‬
‫‪Sandler, J., Dare, C. and Holder, A. (1992). The patient and the analyst, Second‬‬
‫‪edition. Chapters 4, 6. London: Karmac Books.‬‬
‫סדרת הטלוויזיה הסופרנוס‪ ,‬עונה ראשונה‪ ,‬פרקים ‪9-1‬‬
‫‪7‬‬
‫אוניברסיטת חיפה‬
‫הפקולטה למדעי החברה‬
‫החוג לפסיכולוגיה‬
‫סוגיות ומחשבות אודות סיום טיפול‬
‫קורס‪ :‬מבוא לפסיכותרפיה דינמית‪ ,‬המגמה הקלינית‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪ :‬רחלי ושירי‬
‫תאריך‪31.1.12 :‬‬
‫מבוא‬
‫‪8‬‬
‫בדומה ליחסי הורה‪-‬ילד‪ ,‬גם הקשר מטפל‪-‬מטופל מגלם בתוכו שאלות כמו – כיצד המטפל יכול‬
‫לאפשר נפרדות‪ ,‬מרחב בו המטופל יכול לגלות את עצמו ולהתפתח‪ ,‬ובו זמנית‪ ,‬לאפשר החזקה‬
‫וביטחון‪ ,‬לפי הצרכים הייחודיים של המטופל‪ .‬השילוב בין שני כוחות מנוגדים אלו מהווה אתגר‬
‫עבור המטפל בכל שלב בטיפול ובפרט בסיומו‪ .‬תהליך הסיום דורש משני הצדדים להפרד ולשחרר‬
‫את הצד השני‪ ,‬ולהכיר ברגשות סותרים שעולים במהלך הפרידה‪ .‬מחד‪ ,‬יכולים לעלות כעס‪ ,‬עצב‪,‬‬
‫כאב‪ ,‬חרטה‪ ,‬נטישה‪ ,‬תחושה של סיום מוקדם מדי ועוד‪ .‬מאידך‪ ,‬רגשות אחרים אולי יעלו‬
‫במקביל‪ ,‬כמו הכרה בטוב שקרה בטיפול וציפיה לבאות (‪.)1888 ,Lanyado‬‬
‫במהלך הרפראט והכנתו עלו מספר סוגיות שנראו לנו מרכזיות להבנת התהליכים התוך‪-‬אישיים‬
‫והבין‪-‬אישיים של המטפל והמטופל המתרחשים בסיום טיפול‪ .‬אנו חשות ומקוות כי לימוד הנושא‬
‫והבנת תהליכים אלו מסייעים לנו כמטפלות לאפשר חוויה מלאה וממצה יותר של סיום הטיפול‬
‫עבור המטופלים ועבורנו‪ .‬לאורך העבודה נתייחס לסוגיות אלו‪ ,‬כפי שהועלו הן על ידינו והן על ידי‬
‫שאר הסטודנטיות במגמה‪ ,‬לאור המאמרים שנקראו כהכנה לדיון בכיתה‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫סוגיות מרכזיות ומחשבות על סיום טיפול‬
‫הסיום מנקודת המבט של המטופל‬
‫סיום טיפול הינו שלב מורכב הן עבור המטופל והן עבור המטפל‪ .‬הדבר נכון בפעמים בהן מטופל‬
‫הוא הצד היוזם את הפרידה מהטיפול‪ ,‬ועל אחת כמה וכמה כשהסיום קורה כתוצאה מאילוצי‬
‫מערכת ונסיבות חיים של המטפל‪ .‬במקרים כאלה‪ ,‬המטופל נאלץ להתמודד עם סיום של קשר‬
‫טיפולי משמעותי שאינו נובע מבחירתו או צרכיו‪ .‬הדבר בולט עוד יותר כאשר מדובר במטופלים‬
‫ילדים‪ ,‬כאשר פעמים רבות הוריהם הם אלו המכתיבים את משך הטיפול ומועד סיומו‪ ,‬לעתים‬
‫ללא התכווננות מספקת לצרכיו של הילד‪ .‬כל סיום טיפול‪ ,‬ובוודאי סיום כפוי‪ ,‬עשוי לזמן אצל‬
‫מטופלים‪ ,‬ילדים ובוגרים‪ ,‬תחושות של בגידה או נטישה מצד המטפל‪ ,‬זעם‪ ,‬עצב על האובדן‪ ,‬חרדה‬
‫ודאגה‪ ,‬ו‪8‬או הגנות כנגד כל אלה (‪.)1888 ,Lanyado ;1880 ,Penn‬‬
‫התגובה הייחודית של המטופל לסיום יכולה להעמיק את ההבנה לגבי המבנה הנפשי שלו ועולם‬
‫חוויותיו‪ .‬ישנן מספר תגובות אופייניות לסיום; לעיתים מטופלים יתקשו לבטא את רגשותיהם‬
‫לגבי הפרידה‪ ,‬עקב בושה‪ ,‬התנגדות או ריחוק רגשי‪ .‬יתכן כי הדבר יבוא לידי ביטוי באדישות כלפי‬
‫הסיום או רציונליזציה של הצורך בו‪ ,‬ללא התייחסות לרגשות אחרים העולים בעקבות הסיום‪.‬‬
‫פעמים אחרות תופיע תגובה רגשית דומיננטית אשר יכולה להסוות את מורכבות הרגשות‬
‫שנמצאים תחתיה‪ .‬ישנם מטופלים אשר יגיבו בכעס על סיום טיפול לא רצוי מבחינתם ואף‬
‫יאשימו את המטפל בהאשמות שונות‪ .‬יתכן כי כעס המבוסס על מציאות הסיום הכפוי ישולב‬
‫בכעס הנובע מהעברה‪ .‬רגשות אלו יכולים לבוא לידי ביטוי על ידי עוינות כלפי המטפל‪ ,‬ביטול‬
‫החשיבות של הטיפול‪ ,‬נסיגה והתכנסות פנימה ועוד‪ .‬גם רגשות כגון חיבה למטפל ותלות בו‬
‫עלולים שלא לעלות בשיח הטיפולי עקב תחושת בושה‪ .‬לעיתים המטופל יאשים את עצמו בסיום‬
‫שנכפה עליו‪ ,‬הוא יבקר את עצמו וידמיין כי הוא לא היה מטופל "טוב מספיק" או שהתכנים‬
‫שהעלה בטיפול הרחיקו את המטפל וגרמו לו לעזוב‪ .‬ייתכן כי המטופל יפסיק להגיע לטיפול כדי‬
‫לשלוט על הסיום ולא להעזב‪ ,‬ייתכן כי הוא יאחר או יחסיר פגישות כדי להפוך אותו למשמעותי‬
‫פחות‪.‬‬
‫תגובות מעין אלו מצריכות רגישות של המטפל והתייחסות לרגשות אפשריים אשר טבעי כי יעלו‬
‫לאור המצב המורכב של הפרידה המתקרבת‪ ,‬כך שאולי המטופל ירגיש יותר בנוח להתחבר‬
‫‪11‬‬
‫לרגשותיו ולבטאם‪ .‬תפקידו של המטפל‪ ,‬בין השאר‪ ,‬הוא לעזור למטופל להכיר ברגשותיו‪ ,‬להבין‬
‫אותם לעומק ולקשר אותם לחוויות מן העבר‪ .‬כאשר המטפל מקבל את התחושות של המטופל‬
‫וחוקר אותם יחד איתו‪ ,‬המטופל יכול לקבל ולהבין יותר את תגובותיו ביחס לסיום‪ .‬ההתבוננות‬
‫של המטפל והמטופל יכולה לחשוף תכנים ורגשות תת‪-‬קרקעיים אליהם המטופל לא היה ער קודם‬
‫לכן‪ ,‬ולאפשר את ביטויים באופן גלוי‪ .‬בהמשך לכך‪ ,‬המטופל יכול להיווכח כי הקשר עם המטפל‬
‫לא נהרס בעקבות הכעס שלו וכי הוא יכול להתקיים בתוכו במקביל לרגשות חיוביים יותר (‪,Penn‬‬
‫‪ .)1880‬עיבוד הרגשות והיכולת לעשות אינטגרציה שלהם מהווים הישג התפתחותי חשוב בתוך‬
‫הקשר הטיפולי ויחסי ההעברה‪ .‬בעזרתו של המטפל‪ ,‬מתאפשרת התבוננות בתהליך הטיפולי‬
‫ובמערכת היחסים בצורה מורכבת‪ ,‬על צדדיה החיוביים והשליליים כאחד‪ .‬ראיה אינטגרטיבית‬
‫שכזו‪ ,‬בה למטופל אין צורך לשפוט את עצמו‪ ,‬את האחר ואת מערכת היחסים באופן מפוצל של‬
‫טוב‪8‬רע‪ ,‬אלא מסוגלת להכיל מורכבות‪ ,‬מהווה שלב "בוגר" יותר בהתפתחות של המטופל‪ .‬כך‪,‬‬
‫בתקווה‪ ,‬בתהליך הסיום המטופל חווה עצמו כבעל כוחות ושומר על המטפל כדמות מיטיבה אך‬
‫לא מושלמת‪.‬‬
‫פרידה בטיפול כהשתקפות של פרידות בחיים‬
‫תהליך הסיום מעלה במטפל ובמטופל מחשבות ורגשות שונים המבטאים את הקשר המיוחד‬
‫שנוצר ביניהם והפרידה ממנו‪ ,‬ובנוסף גם מהווה בדרכים שונות‪ ,‬עיבוד של חוויות פרידה ואובדן‬
‫מעולמם האישי‪ .‬עבור המטופל‪ ,‬המפגש עם פרידה מהמטפל מאפשר התבוננות ועיבוד של חוויות‬
‫פרידה מהעבר‪ ,‬על ידי חקירת רגשות ההעברה הקשורים בו‪ ,‬כאשר לעיתים רגשות אלו עולים‬
‫בעוצמה הנובעת מפרידות קודמות‪ .‬אחת המשימות החשובות המוטלות על המטפל היא להביא‬
‫לסיום "מספיק טוב"‪ ,‬בדרך אשר תהיה משמעותית עבור המטופל‪ .‬המטפל משקיע מאמצים‬
‫ביצירה של סיום מתוכנן והדרגתי‪ ,‬המאפשר חוויה מלאה ככל הניתן של סיום‪ ,‬אשר בתקווה‬
‫תהווה חלופה לפרידות כואבות או טראומטיות מהעבר של המטופל‪ .‬התמקדות ברגשות העולים‬
‫במטופל בשבועות שלפני הסיום מאפשרים עיבוד שלהם כאשר המטפל עדיין נוכח‪ ,‬לרוב בשונה‬
‫מפרידות אחרות בחייו של המטופל‪ .‬הדבר נכון במיוחד כאשר הסיום מגיע שלא מתוך בחירה של‬
‫המטופל‪ ,‬כמו שקורה פעמים רבות בתחנות ציבוריות (‪.)1880 ,Penn ;1888 ,Lanyado‬‬
‫‪11‬‬
‫עבור המטפלים‪ ,‬כמו עבור המטופלים‪ ,‬חווית הפרידה הינה מורכבת‪ .‬גם המטפל עוזב מערכת‬
‫יחסים משמעותית ונפרד ממטופל איתו לרוב לא יוכל לשמור על קשר‪ .‬טבעי כי המטפל יחוש‬
‫רגשות שונים כמו חרדה‪ ,‬עצב וכעס על הסיום הצפוי‪ .‬תגובות אלו לרוב משלבות את המציאות‬
‫הקיימת עם תגובות הקשורות להגנות רגשיות והעברה נגדית של המטפל למול המטופל‪ ,‬באופן‬
‫המבטא את עולמו האישי וחוויות הפרידה והאובדן של המטפל‪ .‬האינטראקציה הייחודית עם כל‬
‫מטופל יכולה להעלות רגשות של אשמה‪ ,‬בגידה ונטישה של המטופל‪ ,‬שאינם מציאותיים‪ .‬יתכן אף‬
‫כי המטפל ירגיש אי‪-‬כשירות או בושה‪ ,‬כמו גם ספקות לגבי האם עשה מספיק כדי לעזור וישאל‬
‫עצמו האם מטפל אחר היה עושה עבודה טובה יותר? מאידך‪ ,‬יתכן כי מטפל יחוש דווקא סיפוק‬
‫ונחיצות לאור תחושת האובדן והעצב של המטופל ולא יסייע לו מספיק להתמודד ולחקור רגשות‬
‫אלו‪ ,‬או יכעס כי המטופל מראה אדישות כלפי הפרידה‪ .‬לעיתים‪ ,‬המפגש עם סיום הטיפול עשוי‬
‫להוביל לבריחה של המטפל מן הנושא‪ ,‬על ידי עידוד הגנות של המטופל כנגד עיבוד הפרידה‪.‬‬
‫במקרים אחרים עלולה להופיע תגובה הפוכה בה העיסוק בפרידה יכול להפוך פלטפורמה‬
‫להתמודדות חוזרת עם טראומה אישית של המטפל‪ .‬ה'צורך' של המטפל בעיבוד חוויות של אובדן‬
‫ואבל‪ ,‬עשוי להוביל להשלכת הבעיה ולעורר במטופל תגובות של חרדה והתנהגות הגנתית‪,‬‬
‫הנובעות מצרכיו המוכחשים של המטפל‪ .‬נראה כי המודעות של המטפל לחלקים שלו ולצורות בהן‬
‫הוא מעבד חוויות של פרידה ואובדן הינה קריטית לסיום טיפול מוצלח‪ .‬מטפלים נוקטים‬
‫בסגנונות התמודדות שונים‪ ,‬אולם החשוב הוא כי המטפל יהיה מודע לתגובות ההעברה הנגדית‬
‫שלו‪ ,‬כך שיאפשר למטופל להיות עסוק ברגשותיו הוא ולא בתגובה כלשהי להגנות של המטפל‪ .‬יחד‬
‫עם זאת‪ ,‬ההעברה הנגדית יכולה לשמש כלי חשוב עבור המטפל להבנת המטופל ועולמו הרגשי‪.‬‬
‫האבחון של ההעברה הנגדית יכול לאותת למטפל על קיומה של בעייתיות משלימה אצל המטופל‪,‬‬
‫והמטפל המודע יכול להשתמש בחוויה האישית שלו כדי לעזור למטופל להביא את רגשותיו‬
‫החבויים לידי ביטוי (‪ ;1880 ,Penn ;1888 ,Lanyado‬נוי‪-‬שרב‪.)1885 ,‬‬
‫במהלך הרפראט ניסינו לאפשר לחברי הקבוצה פתח להתבוננות בפרידות מחייהם כנקודת יציאה‬
‫למסע של גילוי המטען האישי איתם הם מגיעים לפרידה מהמטופלים‪ .‬מהתגובות בכיתה‪ ,‬נראה‬
‫היה כי חברי הקבוצה היו מופתעים מהנגישות והחיות של החוויות שעלו בהם וכי המפגש איתן‬
‫איפשר התבוננות ברגשות שונים אשר עלו בעקבות זאת‪ .‬מתוך ההתנסות שלנו‪ ,‬אנו מרגישות כי‬
‫דפוסי הפרידה של כל אחת מאיתנו היו נוכחים במידה כזו או אחרת בסיומי הטיפולים שלנו וכי‬
‫‪12‬‬
‫העמקת ההיכרות איתם‪ ,‬בין השאר מתוך החשיבה‪ ,‬ההכנה והדיון בכיתה‪ ,‬תרמו לנוכחות אחרת‬
‫מצידנו בפגישות הסיום הראשונות שלנו כמטפלות‪.‬‬
‫הצד המעשי של הסיום‬
‫כסטודנטיות ומטפלות צעירות‪ ,‬חשנו צורך לתת מקום ברפראט גם לצד המעשי של סיום הטיפול‬
‫ואף לחשוב על סוגיות קונקרטיות המלוות אותו‪ .‬ההסתכלות וההשענות על הביטויים ה"טכניים"‬
‫לכאורה‪ ,‬היוו נקודת אחיזה נוחה ובטוחה יותר לעיסוק בקשר עם המטופלים המגיע לסיומו‪.‬‬
‫תחושתנו היא כי הדיון בנושא זה עזר להרגיע חרדה הקיימת גם בנו‪ ,‬כבני אדם וכמטפלים‪ ,‬לגבי‬
‫פרידה וסיום‪ .‬אנו חשות כי המסגרת הטיפולית ופרטיה המעשיים מובילה להשלכות טיפוליות‬
‫שונות בהן רצינו לדון יחד עם הכיתה‪ ,‬כדי להבין לעומק יותר את מיקומנו בתוך המשמעויות של‬
‫סוגיות אלו‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬ההתייחסות לסיום הטיפול אמורה להתחיל כבר בפגישה הראשונה לטיפול‪ ,‬כאשר‬
‫המטפל מיידע את המטופל בתאריך הסיום הצפוי לטיפול‪ ,‬על מנת לאפשר לו להתכונן אליו‪ .‬עם‬
‫התקרבות תאריך הסיום‪ ,‬חשוב כי המטפל יעלה את נושא הסיום המתקרב‪ ,‬כיוון שיתכן‬
‫שהמטופל שכח‪ ,‬הדחיק או התעלם מקיומו‪ .‬אחת השאלות ששאלנו את עצמנו הייתה – מתי הוא‬
‫הזמן הנכון להעלות את נושא הסיום? ‪ )1880) Penn‬מציעה כי זמן מספק הינו כ‪ 9-‬שבועות לפני‬
‫סיום הטיפול‪ ,‬כאשר מדובר בטיפול של חצי שנה עד שנה‪ ,‬ואף יותר במקרים של טיפולים ארוכים‬
‫מכך‪ .‬נראה כי עניין התזמון הינו משמעותי‪ ,‬כיוון שהתייחסות מוקדמת מדי לסיום עלולה להפריע‬
‫לעבודה הטיפולית המתרחשת בטיפול‪ ,‬בעוד שהתייחסות מאוחרת מדי לא מאפשר די זמן לעיבוד‬
‫התגובות לסיום‪ .‬בדיון בכ יתה עלתה הסוגיה האם המלצה זו נכונה גם עבור ילדים צעירים‬
‫שתפיסת הזמן שלהם אינה מגובשת דיה‪ .‬בעוד שעבור מטופלים‪-‬ילדים אחדים ‪ 9‬פגישות נחוות‬
‫כ"נצח" ולכן התכווננות לנושא סיום הטיפול בזמן כזה פחות מחוברת אליהם‪ ,‬ילדים אחרים‬
‫עלולים לתפוס פרק זמן זה כ"עוד מעט" ולהיפרד מהטיפול טרם זמן הפרידה הריאלי‪.‬‬
‫לאור הקושי שנושא הסיום טומן בחובו‪ ,‬גם מטפל המודע לשיקולים אלו עלול לנסות לדחות את‬
‫העלאת הסיום או להימנע מדיון בו‪ .‬לעיתים עוזר להעלות את הנושא בתחילת פגישה‪ ,‬כדי לא‬
‫לקטוע את רצף השיחה וכדי לאפשר זמן מספק להתבונן בתגובות של המטופל ולהתייחס לנושא‪.‬‬
‫גם האופן בו יש להתייחס לסיום היה מקור לשאלות; לפי ‪ ,Penn‬הדרך בה מטפל מעלה את הנושא‬
‫‪13‬‬
‫ומתייחס לפרידה הינה משמעותית כיוון שהיא יכולה לחזק או להחליש פנטזיות של המטופל כמו‬
‫– "אני לא חשוב למטפל שלי"‪ ,‬או "אני לא אוכל להסתדר בלעדיו"‪ .‬נראה כי המשימה המוטלת על‬
‫המטפל ב"החזקת הסיום" בתוכו ומול המטופל הינה עדינה ומורכבת‪ ,‬ומרגע שנושא הסיום עלה‪,‬‬
‫על המטפל להיות ער לנושאים העולים כתגובה לכך‪ ,‬גם אם לא בצורה ישירה‪ ,‬ולהשתמש בהם‬
‫להבנה ועיבוד של הסיום (‪.)1880 ,Penn‬‬
‫לאחר שהסיום הופך נוכח בחדר‪ ,‬אחת השאלות שהעסיקו אותנו הייתה עד כמה לחשוף בפני‬
‫המטופל ולשתף אותו ברגשותינו כמטפלות‪ .‬האם לומר כי נצטער להפרד? או כי אנחנו מרגישות‬
‫שנכון היה להמשיך את הטיפול אם הדבר היה אפשרי? נוי‪-‬שרב (‪ )1885‬טוענת כי שיתוף של‬
‫המטופל ברגשות המטפל‪ ,‬מעבר להיותו אנושי‪ ,‬הוא אקט טיפולי חשוב‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב‬
‫שמידת החשיפה של המטפל תיקבע תוך רגישות לצרכיו של המטופל‪ .‬אין מדובר בהתמסרות של‬
‫המטפל לדחף 'להוריד את המסכה'‪ ,‬אלא בצעד שקול הלוקח את דרך ההתמודדות של המטופל‬
‫בחשבון‪ .‬מאידך‪ ,‬לעתים על המטפל לכבד שמירה על עמדה מרוחקת יותר מצידו של המטופל‪,‬‬
‫כאילו כבר נפרד (נוי‪-‬שרב‪.)1885 ,‬‬
‫במהלך הרפראט התייחסנו לעוד שתי סוגיות שהעסיקו אותנו – התנהלות הפגישה האחרונה‬
‫והאפשרות לשמירה על קשר עם המטפל‪ .‬על פי ‪ Penn‬בסיום הטיפול יש להתייחס לנושאים‬
‫מרכזיים שעלו במהלך הטיפול ולהתקדמות שהושגה בהם‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חשוב לסמן נושאים‬
‫להמשך עבודה ולא לנסות לסגור ולהפרד מהם יחד עם הפרידה מהקשר הטיפולי הנוכחי‪ .‬המטפל‬
‫יכול להתייחס לכלים שהמטופל רכש במהלך הפגישות וליכולת שלו להתקדם בכוחות עצמו כאשר‬
‫הוא בוחן את תגובותיו ומתבונן בהן‪ ,‬עושה קישורים למקומות אחרים בחייו ומשתמש בכלים‬
‫שרכש בטיפול בהתמודדות עם חוויות חדשות (‪ .)1880 ,Penn‬כששוחחנו על כך בכיתה עלו גם‬
‫קולות אחרים לגבי אופן ההתרחשות שיש לאפשר בפגישה‪8‬פגישות האחרונות‪ .‬לצד הצעתה של‬
‫‪ Penn‬להתבונן ו"לסכם" את הנעשה בטיפול‪ ,‬קיימות אפשרויות נוספות וביניהן לקיים פגישה‬
‫אחרונה ככל הפגישות או להזכיר בתחילתה את העובדה שהטיפול מסתיים ולאפשר למטופל‬
‫לבחור כיצד הוא רוצה להשתמש בו‪ .‬נראה לנו כי האפשרויות השונות והגמישות להחליט האם‬
‫הפגישה האחרונה תשמש למבט‪-‬על על הטיפול או תהווה המשך רציף שלו‪ ,‬מאפשרות למטפל‬
‫לעצב את הטיפול באופן שיתאים באופן המרבי לצרכי המטופל‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫מצאנו כי נושא מתן האפשרות לשמירת הקשר עם המטפל הינו סוגיה מורכבת‪ ,‬במיוחד לאור‬
‫היותנו סטודנטים‪ .‬לפי ‪ ,)1888( Lanyado‬האפשרות לשמירה על קשר הינה לגיטימית‪ ,‬כל עוד‬
‫התפקידים מטפל‪-‬מטופל נשמרים‪ :‬ישנם מטופלים היוצרים מדי פעם קשר עם המטפל בעזרת‬
‫טלפון או מכתב‪ ,‬או אפילו נפגשים מדי פעם כדי להתעדכן‪ .‬מטופלים אחרים אולי יצרו קשר רק‬
‫לאחר שנים‪ ,‬בזמן של משבר או אירוע מיוחד‪ .‬מאידך‪ ,‬מטופלים מסויימים יקוו לשמור על קשר‬
‫חברתי עם המטפל לאחר סיום הטיפול‪ ,‬בדומה לקשרים אחרים בעולם החברתי‪ .‬במקרים אלו‪,‬‬
‫חשוב כי המטפל ידגיש כי הדבר אינו אפשרי וכי הקשר הטיפולי הינו קשר בעל אופי שונה‪,‬‬
‫המתמקד במטופל‪ .‬ניסיון למעבר לקשר שיוויוני יותר עלול להזיק לתוצאות הטיפול‪ ,‬לשמירת‬
‫המטפל כדמות מיטיבה עבור המטופל ולהקשות על מעבר למטפל אחר (‪.)1880 ,Penn‬‬
‫כסטודנטים‪ ,‬עלתה בכיתה גם סוגיית האחריות הטיפולית במידה ומאפשרים למטופל ליצור קשר‬
‫טלפוני עתידי – האם אכן נוכל להושיט עזרה למטופל כאשר איננּו מגובים בהדרכה צמודה? האם‬
‫האפשרות למתן עזרה עתידית אכן לאל ידינו? כמו כן‪ ,‬מתוך חוסר הניסיון שלנו ותחושת‬
‫האחריות כלפי המטופלים‪ ,‬חשוב כי נבדוק עם עצמנו האם אנחנו מוכנים ומעוניינים בשמירה על‬
‫זמינות עבור המטופלים שלנו?‬
‫אם כן‪ ,‬ישנן אפשרויות שונות להתייחסות מעשית לסיום בחדר הטיפול‪ .‬גמישות ובחירות‬
‫המותאמות למטופל חשובות לאורך כל הטיפול‪ ,‬אך מקבלות משנה תוקף במיוחד בסיומו‪ ,‬בד בבד‬
‫עם האחריות של המטפל להפוך את הסיום לנוכח בחדר ו"לשמור" על המטופל במהלכו‪.‬‬
‫סיום טיפול כמטפל סטודנט‬
‫עבורנו כמטפלים‪-‬סטודנטים‪ ,‬תהליך הפרידה מהמטופלים‪ ,‬אשר פעמים רבות נחווה לראשונה‪,‬‬
‫הינו נקודה מורכבת במיוחד בניסיוננו הטיפולי‪ .‬ראשית‪ ,‬תהליך סיום הטיפולים קורה לאחר שנה‬
‫עמוסה ודורשת‪ ,‬במקביל לשלל פרידות נוספות – סיום שנת לימודים‪ ,‬סיומי הדרכות‪ ,‬פרידה‬
‫ממסגרת הפרקטיקום ומאנשים שליוו אותנו במשך השנה‪ .‬כל אלה עלולים להעמיס רגשות שונים‬
‫על תהליך הסיום מול המטופלים‪.‬‬
‫מאפיין נוסף המשותף לרוב למטפלים סטודנטים‪ ,‬הינו העבודה במסגרת זמן קצובה מראש‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬נאלצנו להתמודד עם סיומים שלא תמיד תאמו את המקום והתהליך הטיפולי‪ .‬נוי‪-‬שרב‬
‫‪15‬‬
‫מזכירה במאמרה את הקושי של המטפל להתמודד עם סיום כפוי‪ ,‬העלול להתרחש במיוחד‬
‫כשמדובר בטיפול המתקיים במרפאות ציבוריות‪ .‬המטפל עלול למצוא עצמו נלחם ברגשות אשם‬
‫על נטישת מטופל בטרם עת‪ ,‬נאבק בתחושות של חרדה וחוסר אונים על שהוא נאלץ לבצע תפקיד‬
‫'בלתי אפשרי'‪ .‬התגובה של כל מטפל בסיטואציה שכזו מעוצבת על פי מבנה אישיותו – הוא עשוי‬
‫להגיב בכעס על המערכת או לפתח הגנות שונות של רציונליזציה‪ ,‬ניתוק וריחוק רגשי‬
‫מהמטופלים‪ .‬תגובות מעין אלו עשויות בתורן להחריף שאלות של זהות אישית ומקצועית אצל‬
‫המטפל ולהעצים ספקות ביחס לערך עבודתו הטיפולית וליכולתו התרפויטית‪ .‬המטפל יכול‬
‫'להצדיק' בעיני אחרים ובעיקר בעיני המבקר הפנימי שלו‪ ,‬את העובדה שהצלחת הטיפול איננה‬
‫'מושלמת'‪ ,‬על ידי הרציונליזציה שטיפול קצר‪-‬מועד מוצלח הינו בגדר משימה בלתי אפשרית‪.‬‬
‫תפיסה כזו עוזרת בהפגת החרדה שמעלה הסיום הבלתי מושלם (נוי‪-‬שרב‪ .)1885 ,‬במהלך הדיון‬
‫בכיתה נראה היה כי סוגיה זו מטרידה במיוחד את חברי הקבוצה וכי היא מעלה רגשות אשם‬
‫כבדים‪ .‬במהלך השיחה‪ ,‬הובע תסכול מכך שהפרקטיקום קצר מדי ושקשה בתקופה כה מוגבלת‬
‫לחולל שינוי בקרב המטופלים‪ .‬ייתכן שניתן לראות בתסכול הזה‪ ,‬בין השאר‪ ,‬ניסיון להפחית חרדה‬
‫תוך העברת האחריות האישית מן המטפל אל המסגרת הטיפולית‪ ,‬כפי שנוי‪-‬שרב מציעה‪.‬‬
‫במקביל לכך‪ ,‬נחטא לאמת אם לא נזכיר גם את תחושת ההקלה המלווה את הפרידה מהמטופלים‬
‫ואת הרצון בחופש ובפרק מנוחה לשם שמירה על הכוחות לפני שנת לימודים נוספת וקבלת‬
‫מטופלים חדשים‪ .‬כסטודנט צעיר‪ ,‬תחושות אלו פעמים רבות מעלות רגשות אשמה וספקות‬
‫המצטרפים לעייפות מצטברת‪ ,‬איתן אנו ניגשים לתהליך הסיום‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬סיומי הטיפולים‬
‫מצריכים אותנו להתמודד עם שאלת תפקודנו כמטפלים‪ .‬האם היינו מטפלים "טובים מספיק"?‬
‫האם הצלחנו לעזור בצורה משמעותית למטופלים שלנו? לפי ‪ ,)1888( Lanyado‬ישנם רבים‬
‫התופסים טיפול דינמי כטיפול שחלק ממהותו הינה אי‪-‬ההגדרה של מטרות ותוצאות סופיות‪,‬‬
‫כתנאי הכרחי ליצירה של מרחב טיפולי מרפא; אך כמטפלים צעירים‪ ,‬חוסר הבהירות הקיים‬
‫לעיתים בהגדרת המדדים להצלחת הטיפול וחוסר הניסיון שלנו בתחום הטיפולי מהווים קרקע‬
‫פוריה לביקורת עצמית וחוסר ביטחון המלווים אותנו אף הם בתהליך הסיום‪.‬‬
‫נדמה כי במקביל לסוגיות השונות הקשורות לסיום טיפול‪ ,‬אליהן התייחסנו עד כה‪ ,‬קיימים‬
‫מאפיינים ייחודיים לסיומי הטיפול של מטפל סטודנט‪ ,‬אשר תפסו מקום נרחב בתהליך עיבוד‬
‫הפרידה מהמטופלים‪ ,‬הן בדיון בכיתה והן בהדרכות ובחשיבה אודות הטיפולים‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫סיכום‬
‫סיום טיפול הינו נושא מורכב המצריך את המטפל להשקיע מחשבה רבה כיצד לכוונו‪ .‬במהלך‬
‫הסיום‪ ,‬המטפל והמטופל מתמודדים עם משימה מורכבת של הכרה במציאות הסיום והפרידה‪ ,‬על‬
‫הקשיים הכרוכים בה‪ ,‬במקביל להתייחסות להישגים וההתקדמות שהתרחשו בטיפול‪ .‬תהליך‬
‫הסיום מביא שלב חדש לטיפול‪ ,‬עולות מחשבות על ההתקדמות שחלה מאז תחילת הטיפול‪,‬‬
‫שאלות כמו מה מתוך הטיפול ימשיך וילווה את המטופל ומה את המטפל‪ .‬התקווה היא כי במהלך‬
‫ובעקבות הטיפול‪ ,‬ילמד המטופל להפתח להשפעות חיוביות הנקרות בדרכו ולעשות בהן שימוש‬
‫באופן אשר לא היה נגיש לו קודם לכן‪ .‬כמו כן‪ ,‬יתכן כי השפעת הטיפול תהווה גורם מגן בפני‬
‫השפעות שליליות וחזרה לדפוסים הרסניים מהעבר (‪.)1888 ,Lanyado‬‬
‫תהליך עיבוד הרגשות והתגובות העולים סביב סיום הטיפול מאפשר‪ ,‬בין השאר‪ ,‬כי דמות המטפל‬
‫תישמר חיובית גם בתום הקשר‪ ,‬כך שהמטופל יוכל לקחת אותה עימו‪ .‬על אף שהסיום עשוי להיות‬
‫קשה עבור המטופל‪ ,‬זוהי חוויה חשובה עבורו לדעת כי יכול לעמוד בקושי ולהמשיך הלאה‪ .‬חשוב‬
‫לזכור כי הקושי בפרידה נובע מעצם החשיבות והמשמעות שהיו בקשר עבור המטפל והמטופל‪ ,‬וכי‬
‫שניהם יכלו ללמוד ולהרוויח מעצם הקשר ומהפרידה ממנו (‪.)1880 ,Penn‬‬
‫לאורך הרפראט ניסינו לחשוף את חברי הכיתה לסוגיות השונות המלוות את סיומי הטיפולים‬
‫ולגרות את המקומות האישיים הקשורים בהן‪ .‬התזמון של הרפראט די זמן קודם הפרידה‬
‫מהמטופלים‪ ,‬אפשר להקדיש מחשבה ולעשות עבודה אישית סביב הנושא‪ ,‬אשר הפך רלוונטי‬
‫ביותר‪ .‬לאור זאת‪ ,‬אנו חשות כי לימוד הנושא באופן מעמיק יותר‪ ,‬עזר לנו להגיע מודעות ומוכנות‬
‫יותר לרגע הפרידה מהמטופלים‪ ,‬ובתקווה כי בזכותו התאפשר לנו לקיים סיום "טוב דיו" עבור‬
‫המטופלים שלנו‪ ,‬ועבורנו‪.‬‬
‫מקורות‬
‫נוי‪-‬שרב‪ ,‬ד‪ .)1885( .‬הסיום בטיפול דינאמי‪-‬קצר‪-‬מועד ואישיות המטפל‪ .‬שיחות‪ ,‬כרך י(‪.13-18 ,)1‬‬
‫‪Lanyado, M. (1999). Holding and letting go: Some thoughts about the process of‬‬
‫‪ending therapy. Journal of Child Psychotherapy, 25(3) 357-378.‬‬
‫‪17‬‬
Penn, L. S. (1990). When the therapist must leave: forced termination of
psychodynamic psychotherapy. Professional Psychology, 21(3); 379-384
‫גבולות וסטינג בטיפול‬
‫ פרופ' שמשון רובין‬:‫מוגשת למרצה‬
‫ונטלי שגב‬
‫ בועז פרנקל‬:‫מגישים‬
21.2.3.13 ‫תאריך‬
18
‫‪ Setting‬וגבולות בטיפול‬
‫‪ Setting‬וגבולות הם חלק בלתי נפרד מטיפול‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬לא נכתב חומר רב המתייחס ישירות‬
‫לסוגיות הללו‪ .‬התייחסויות מפורשות ואמפליציטיות מצביעות על כך שהגדרתם ומשמעותם של ‪setting‬‬
‫וגבולות היא קונטרוברסלית‪ .‬האם ‪ Setting‬מבנה מסגרת המאפשרת תהליך או שמא הוא חלק אינהרנטי‬
‫מהתהליך הטיפולי? עד כמה גבולות צריכים להיות נוקשים וחד משמעיים‪ ,‬והאם כמטפלים עלינו להיות‬
‫אקטיביים בהצבת גבולות? בעבודה זו ננסה להציג התפתחות של עמדות אודות ‪ setting‬וגבולות תוך‬
‫התייחסות למגוון תאוריות ולדוגמאות קליניות‪.‬‬
‫פרויד מבאר מושגי יסוד הנדרשים על מנת להבין לעומק את ההכרח בגבולות ו‪ setting -‬בטיפול‪ ,‬ומה‬
‫מקור נביעתם‪ .‬במאמר "היזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד" פרויד מתייחס להתנגדות‪ ,‬העולה כדבריו בכל מטופל‬
‫הניגש לאנליזה‪ .‬התנגדותו של המטופל באה לידי ביטוי בין השאר בסירוב של המטופל להכיר בשכחה‪,‬‬
‫למעשה בלא מודע‪ .‬מחד‪ ,‬המטופל מביע אכזבה מכך שלא עולים בטיפול מספיק תכנים אותם שכח‪ ,‬ומאידך‬
‫בעת שעולים זכרונות מהתת מודע המטופל מתנגד לכך שנשכחו וטוען כי היו במודעותו אך לא חשב עליהם‬
‫פרק זמן מסויים‪ .‬אלמנט נוסף המשפיע על השכחה הוא זיכרוננו המתעתע‪ .‬זכרונות מחפים מסתירים‬
‫זכרונות ילדות חשובים‪ .‬אנו נצמדים לזכרונות המייצגים תקופת ילדות באופן מספק‪ ,‬אך למעשה זכרונות‬
‫אלה מסתירים תחתיהם שכחה של מהות תקופה זו‪ .‬פרויד מתייחס לרשמים וחוויות הקשורים לעולם‬
‫החיצוני‪ ,‬ביחס אליהם ניתן לדבר במונחים של שכחה וזיכרון‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬פרויד גורס כי תהליכים נפשיים‬
‫פנימיים אינם יכולים להישכח‪ ,‬זאת משום שלרוב מעולם לא היו בתודעה‪ ,‬וגם לו היו מודעים בעבר ונשכחו‬
‫אין לכך השפעה על תהליך האנליזה‪ .‬חוויות ילדות מוקדמות הן דוגמא לשכחה‪ ,‬איננו זוכרים אותם בדרך‬
‫כלל משום שלא הובנו בזמן שנחוו אלא רק בדיעבד‪ .‬כל עוד מתנגדים לחוויות הללו נשענים על העדר‬
‫הזיכרון כראיה לשקריותם‪ .‬עם זאת‪ ,‬כאשר מתגברים על ההתנגדות ומתעמקים בהם על אף שעדיין איננו‬
‫זוכרים אותם‪ ,‬אנו מקבלים את נכונותם ‪ -‬כלומר‪ ,‬ההבנה הנפשית אינה נשענת על זיכרון‪.‬‬
‫באנליזה פעמים רבות המטופל אינו נזכר באופן מודע ומילולי כי אם ראשית כל פועל את הדברים‪:‬‬
‫"‪..‬הוא משחזר אותם לא כזיכרון אלא כמעשה‪ ,‬וחוזר עליהם‪ ,‬כמובן מבלי לדעת שהוא חוזר עליהם"‪.‬‬
‫פרויד מציג דוגמא של מטופל שאינו מדבר על זיכרון של היותו ילד סורר וביקורתי כלפי הוריו‪ ,‬אלא מתנהג‬
‫באופן זה כלפי המטפל‪ .‬ההתנגדות של מטופל שאינו מעלה זכרונות‪ ,‬היא דרכו היחידה להיזכר‪ ,‬מתוך‬
‫פעולה המשחזרת את הזיכרון‪ .‬ככל שהתנגדות גדולה יותר כך תתפוס החזרה (‪ (acting out‬מקום גדול‬
‫יותר בהיזכרות‪.‬‬
‫כאשר ההעברה מתרחשת בעוצמות גדולות מדי‪ ,‬חיוביות או עוינות‪ ,‬היא מחייבת הדחקה שאינה‬
‫מאפשרת היזכרות אלא מייצרת צורך בתרגום לפעולה‪ .acting out -‬כמטפלים‪ ,‬ננסה למנוע מהמטופל‬
‫לקבל החלטות גדולות ומכריעות בחייו כל עוד הוא בטיפול‪ .‬מלבד זאת נאפשר לו חופש פעולה מלא‪ ,‬משום‬
‫שרק מתוך נסיונו ופגיעותו ילמד‪ " .‬אנו הופכים את החזרה הכפייתית לבלתי מזיקה‪ ,‬ואפילו למועילה‪ ,‬על‬
‫ידי הענקת זכות קיום בתחום מוגדר"‪ .‬חדר הטיפולים פותח אפשרות‪ ,‬הוא מהווה מגרש משחקים בו אפשר‬
‫להציג את שלל הדחפים הפתוגניים‪.‬‬
‫פרויד מתייחס ל ‪ acting out‬כשלב הכרחי בטיפול‪ ,‬כאשר תפקיד המטפל הוא לפרש את ההתנגדות על‬
‫מנת להופכה למודעת‪ .‬לאחר שלב הפירוש פרויד מדגיש כי המטופל זקוק לפרק זמן נוסף‪ ,‬לעיתים ממושך‪,‬‬
‫על מנת לעבד את ההתנגדות ולעבור תהליך אותו לא ניתן למנוע ולעיתים אף לא להאיץ‪ .‬עמדתו של המטפל‬
‫דורשת אמון ואורך רוח‪ ,‬ועליו להישאר פאסיבי ולאפשר למטופל לפעול את התנגדותו‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫מאמרו זה של פרויד עשיר ברעיונות מכוננים‪ ,‬הוא מבאר מדוע נוצרת התנגדות ומציג את החזרה‬
‫הכפייתית שבימינו מזוהה עם "‪ ."acting out‬לצד התפעלות מעומקם וחדשנותם של הרעיונות אותם פרויד‬
‫מציג במאמרו התעוררו בנו ספקות‪ .‬נראה כי פרויד מציג עמדה מרוחקת הנשענת על פרשנות גרידא‪ ,‬עמדה‬
‫שקשה עבורינו לראות כיצד היא מתיישבת עם מצבים קיצוניים‪ ,‬עם חלקם התמודדנו בטיפול‪ ,‬שנדמה כי‬
‫חייבו אקטיביות מצידנו‪ .‬כיצד פרויד היה נוהג באם מטופל היה פורץ גבולות פיזיים‪ ,‬ומפעיל כח כנגדו?‬
‫פאם במאמרה‪ "Limit setting: Theory, techniques, and risks" :‬מביעה עמדה שנראה כי היא שונה‬
‫מהותית מזו של פרויד‪ .‬פאם מציגה עמדה אקטיבית של מטפל‪ .‬היא שמה דגש על מצבים שונים‪ ,‬בפרט‬
‫במחלקה פסיכיאטרית‪ ,‬בהם אנו נדרשים להיות פעילים בהצבת גבולות‪.‬‬
‫כאמור‪ ,‬התאוריה של גבולות והצבת גבולות מתחילה מהקונספט של פרויד ‪"acting out in the‬‬
‫"‪ .transference‬כפי שהיא מציגה זאת‪ "acting out" ,‬על פי פרויד הוא בעל משמעויות רבות‪ .‬ראשית‪ ,‬זהו‬
‫פורקן של מתח אינטרפסיכי דרך פעולות מוטוריות‪ .‬שנית‪ ,‬הוא מבטא התנגדות ואסקפיזם לתהליך‬
‫הטיפולי‪.‬‬
‫פאם מדגישה כי בדומה להתנגדויות שונות‪ ,‬היה אפשר להתייחס ל ‪ acting out‬כחלק טבעי מהתהליך‬
‫הטיפולי‪ .‬אולם‪ acting out ,‬יכול לפגוע בתהליך הטיפולי ואף להרוס אותו כליל‪ ,‬על אף שזה אינו מה‬
‫שהמטופל רוצה בו באמת‪ Acting out .‬הוא שחזור של דפוסיו ההרסניים של המטופל בעקבותיהם הגיע‬
‫לטיפול מלכתחילה‪ .‬יש לזכור כי זהו חומר קליני עמו עלינו להתמודד תוך מודעות לנטייתו ההרסנית‪,‬‬
‫האפשרות שיפגע בטיפול בכך שיהפכו לנתיב נוסף לביטוי נטייתו הפוגענית‪ .‬משום שפעולות מדברות בעד‬
‫עצמן באופן בוטה ועוצמתי יותר ממילים‪ Acting out ,‬זו דרך להמנע מדיבור או הכחשה של מה שכבר‬
‫דובר‪ .‬המטפל מייצג תפקיד הורי אך מעבר לכך גם את ההתנהלות בחברה‪ .‬אחת הדרכים בהן הוא עושה‬
‫זאת היא הצבה של "חוקי המשחק"‪ ,‬מה מותר ואסור‪ ,‬תחת אילו תנאים הטיפול מתקיים‪ .‬לעיתים נדרש‬
‫לסכן את הברית הטיפולית‪ ,‬כאשר ישנה סכנה למטופל‪ ,‬למשל במצב בו אנו נדרשים להמליץ על אשפוזו‬
‫כנגד רצונו‪ ,‬או כאשר נוצר עימות אודות התנהגויות לא מוסריות ופורצות גבול‪ .‬פאם מתייחסת לבעיות‬
‫שונות העולות בסוגייה של הצבת גבולות‪ .‬היא מרחיבה אודות סיטואציות שונות בהן הצבת גבולות פוגעת‬
‫במטופל בטווח הקרוב‪ ,‬ולפיכך יכולה להקשות על המטפל להקפיד על שמירתם‪ .‬כמו כן‪ ,‬פאם מדברת על‬
‫דוגמאות כגון מטופלים אובדניים העושים שימוש באיומים על מנת לקבל את מבוקשם ובכך מקשים מאוד‬
‫על המטפל להציב גבולות‪ ,‬שלמעשה הכרחיים להם‪ .‬ישנם מצבים‪ ,‬כמו באקטים אנטי סוציאליים בהם‬
‫גבולות צריכים להיות נוקשים‪ ,‬אפילו פיזיים‪ ,‬ותובנות ואמפאטיה יכולות לקבל ביטוי רק לאחר מעשה‪.‬‬
‫פאם מדגישה כי משום שפסיכולוגיה זהו תחום הומאני‪ ,‬השם דגש על הכלה ואמפאטיה‪ ,‬קשה עד מאוד‬
‫למטפלים לפעול באופן שנדמה כהפעלת כח פוגענית‪ .‬יחד עם זאת הצבת גבולות‪ ,‬כל עוד נעשית באופן‬
‫מוסרי ויש מרחב לדבר אודותיה‪ ,‬מטיבה מאוד‪ .‬היא טוענת גם כי בתחום הפסיכולוגיה מקובל לחשוב‬
‫שהמנעות מהצבת גבולות נובעת מבעיה קאונטרטרנספריאלית ואף מהזדהות בלתי מודעת עם ה – ‪acting‬‬
‫‪ out‬של המטופל‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬פאם טוענת כי מתוך רתיעה מהעמדה של האוטוריטה המציבה גבולות‪ ,‬יש מעט מאמרים‬
‫בנידון‪ .‬אולם אנו נאלצים להציב גבולות מדי יום בחדר הטיפולים‪ ,‬אי לכך עלינו לפתח סטנדרטים אתיים‬
‫על מנת למנוע אפשרויות של הפעלת כח בלתי מוסרית על מטופלינו‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫‪ , Gorney‬במאמרו "‪ "On limit and limit setting‬מדבר על כך שהכרחי לגשת לנושא של גבולות‬
‫והצבתם מפרספקטיבה רחבה‪ ,‬אך ראשית כל חשוב להתמקד ב ‪ Acting out-‬שבהכרח טומן בחובו בדיקת‬
‫גבולות ומדגיש את החשיבות של הצבת גבולות בטיפול‪ .‬גורני מציג את הקונטרברסאליות שהתעוררה‬
‫סביב משמעות ה‪ ,Acting out -‬שמקורה בחוסר הבהירות אודות הגדרתו של פרויד ב‪.1805 -‬‬
‫פסיכואנלטיקאים כגון אנה פרויד ורנגל פירשו ‪ Acting out‬כהגנה פרימיטיבית מפני היזכרות‪ ,‬תובנה‬
‫וביטוי מילולי של רגשות העברה‪ .‬כלומר‪ ,‬התייחסו ל – ‪ Acting out‬כהתנגדות לכינון וביסוס של נוירוזת‬
‫העברה‪ .‬אחרים‪ ,‬בינהם ‪ Bird‬ו‪,Khan-‬‬
‫התמקדו באספקטים הקומוניקטיביים של ‪ ,Acting out‬בהתייחס‬
‫לתקשורת שאינה מילולית‪ .‬אנליטיקאים אלה התייחסו ל‪ Acting out -‬כאמצעי לאקטואליזציה של קשיים‬
‫התפתחותיים מוקדמים בקונטקסט של הקשר האנליטי‪ .‬עמדה זו הרואה ב‪ Acting out -‬ביטוי התנהגותי‬
‫בלתי נמנע של חזרה כפייתית‪ ,‬עולה בקנה אחד עם עמדתו של פרויד לפיה המטופל אינו יכול להימלט‬
‫מהחזרתיות שלו במהלך הטיפול‪ .‬כלומר‪ ,‬על פי גישה זו ‪ acting out‬מהווה אמצעי לתקשר רבדים עמוקים‬
‫של הפתולוגיה של המטופל במסגרת האינטרקציה הטיפולית‪.‬‬
‫גורני מתמקד בעמדתו של ויניקוט אודות המשמעות של ‪ Acting out‬ורואה אותה כרדיקלית‪ .‬ויניקוט‬
‫מתייחס לשלל הביטויים ‪ Acting out‬כתקשורתיים במהותם וכפותחים אפשרות לסייע למטופל‪ .‬כמו כן‬
‫הוא מדבר על ביטויים של ‪ Acting out‬כדרך חשובה להעשיר את הדיאלקטיקה של חווית ההעברה עבור‬
‫המטופל והמטפל כאחד‪ .‬זאת ועוד‪ ,‬ויניקוט מרחיב ומעשיר את משמעות ה ‪ Acting out‬בכך שמתמקד‬
‫בטבעה של התגובה שהמטופל מקווה להפיק מהתנהגותו‪ .‬עבור ויניקוט הרגע בו מתרחש ‪ Acting out‬זהו‬
‫רגע מכונן‪ ,‬מלא תקווה‪ ,‬בו נוצרת תקשורת מתוכה ניתן לגלות קשיים התפתחותיים משמעותיים‪ ,‬לפתח‬
‫את ההעברה בטיפול‪ ,‬ולחשוף הפרעות תקשורת במסגרת ההעברה והעברה הנגדית‪ .‬הבנתו של ויניקוט‬
‫התנהגות של ‪ Acting out‬נשענת על האופן בו הוא מנתח נטייה אנטי סוציאלית בקרב ילדים‪ ,‬כאשר על‬
‫בסיס ניתוח זה הוא יצר פרדיגמה המסבירה ‪ Acting out‬בקרב מבוגרים‪ .‬ויניקוט מבין התנהגות אנטי‬
‫סוציאלית כמעוררת תקווה‪ ,‬לדבריו‪:‬‬
‫התנהגות אנטי סוציאלית נובעת מחסך משמעותי‪ ,‬מאובדן של קשר שנוצר‪ ,‬מכשלונות ראשוניים‬
‫והרסניים של הסביבה להגיב בהתאם לצורך‪ .‬התנהגות אנטי סוציאלית אם כך היא דרך לתקשר את‬
‫הכשלונות המוקדמים שנחוו במטרה לעורר תגובה חדשה שיכולה להתחיל ולתקן את האכזבה‬
‫הטראומטית הראשונית‪ .‬במובן זה התנהגות אנטי סוציאלית היא אקט של תקווה‪ ,‬עמוק בפנים ישנה‬
‫ידיעה כי הבעיה נובעת מן החוץ ולא מפגם פנימי‪ ,‬וישנה כמיהה וחיפוש אחר קשר מטיב שאבד‪ .‬במסגרת‬
‫הסיטואציה הטיפולית ויניקוט טוען כי ‪ acting out‬יעשה כאשר המטפל הגיב באופן לא מספק‪ ,‬תגובה‬
‫חלקית או לא מתאימה‪ .‬במקרה זה כשלונו של המטפל מעורר את הכשלונות המודחקים שהמטופל נושא‬
‫מעברו והללו באים לידי ביטוי ב ‪ , acting out‬באמצעותו המטופל מאותת למטפל שהיה זקוק לתגובה‬
‫אחרת‪ .‬על פי גורני‪ ,‬לדידו של ויניקוט ישנו מנעד רחב של תגובות מתאימות מצד המטפל‪ ,‬החל מסבלנות‬
‫אין קץ וכלה בהצבת גבולות ברורים‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫תיאור מקרה‪ :‬אלי‪ ,‬נער בן ‪ 15‬השוהה בפנימייה‪ ,‬בעל קווים אנטי סוציאליים בולטים‪ ,‬הגיע לטיפול‬
‫השלישי שלנו חסר מנוחה‪ .‬כאשר נכנס לחדר בדיוק הנחתי לצדי את הפלאפון‪ .‬אלי התיישב ושאל מייד‪:‬‬
‫"אני יכול את זה‪ ,‬אני רוצה לשחק" וכבר הושיט את ידו לעברי‪ .‬מופתעת עניתי "לא" באופן נחרץ והפטרתי‬
‫הסבר קצר מדוע לא מתאים לשחק בטלפון‪ .‬נבהלתי ותגובתי היתה סוגרת ומצמצמת‪ ,‬לא התייחסתי‬
‫לצורך שלו לקחת משהו ששייך לי‪ ,‬לבדוק כמה אתמסר לרצונו‪ ,‬או לאכזבה שלו מכך שלא נענתי למבוקשו‪.‬‬
‫לאחר מספר דקות אמר אלי שמשעמם לו ולא בא לו להיות פה‪ ,‬קם בפתאומיות ויצא מהחדר‪ .‬נמלאתי‬
‫אשם‪ ,‬הרגשתי שבאותו הרגע של סירוב נטול התייחסות הייתי עבור אלי נציגת החוק‪ ,‬כמו כל אותם‬
‫אוטוריטות הבולמות אותו‪ ,‬מענישות ואינן מנסות להבינו ולהתחבר לצרכיו‪ .‬על פי ויניקוט בכך שאלי רצה‬
‫לקחת את הפלאפון כנראה ביטא חסך‪ ,‬הוא הביא לחדר את הצורך שלו בקרבה על ידי מעשה‪ ,‬ניסה להשיב‬
‫קירבה שאבדה ולבדוק מה תהיה תגובתי‪ .‬כאשר תגובתי לא ענתה לצורך שלו קם ויצא‪ ,‬מראה לי באופן חד‬
‫משמעי שנכשלתי (חוויה המוכרת לו מעברו)‪ ,‬ושהיה זקוק למשהו אחר ממני‪ .‬ה‪ acting out -‬של אלי‬
‫הבהיר לי עד כמה הארוע סביב הטלפון היה משמעותי עבורו‪ ,‬איזו השפעה היתה לתגובה שלי עליו ועד כמה‬
‫היתה רחוקה ממה שביקש‪ .‬נפתח מרחב עבורי לבחון לעומק‪ ,‬ביני לבין עצמי ובהמשך יחד איתו‪ ,‬מניין‬
‫נבעה תגובתי‪ ,‬מה משמעותה עבור אלי ומה היו צרכיו‪ .‬במפגש לאחר מכן בחרתי להתייחס להתרחשות‬
‫שהיתה והתנצלתי על כך שאכזבתי אותו‪ .‬אלי התבונן בי ארוכות‪ ,‬הנהן ובמהרה החליף נושא‪ .‬הוא נפתח‬
‫וסיפר על התרחשות אנטי סוציאלית בה היה מעורב‪ ,‬וחשף בפני את המשיכה שלו לאלימות לצד רגשות‬
‫חרטה וחמלה‪ .‬הרגשתי שה ‪ acting out‬שנדמה לי באותה עת כמעשה שיחריב את הטיפול‪ ,‬התברר כרגע‬
‫מלא תקווה‪ ,‬מעשה של כנות‪ ,‬הזמנה לקירבה‪ ,‬ופתח להעמקת הקשר הטיפולי‪.‬‬
‫לאחר הבהרה של משמעויות שונות שניתנו ל‪ ,acting out‬גורני עובר לדבר על גבולות והצבתם באופן‬
‫ישיר‪ .‬פרויד דיבר על חשיבות גבולות כבר ב‪ ,1811-‬כאשר הציג את עיקרון המציאות כמבנה גבולות‬
‫לדחפים פנימיים‪ .‬בהמשך לפרויד אנליטיקאים חקרו את נושא הגבולות תוך דגש על האגו‪ ,‬על חשיבותם‬
‫של גבולות פנימיים להתפתחות אופטימלית‪ .‬לפי גישה זו מטופלים חסרי גבולות זקוקים לחיזוק כוחות‬
‫האגו‪ .‬עמדתו האנליטית של פרויד הדוגלת בהנזרות טוטאלית והשענות על פירושים בלבד הוכחה כלא‬
‫מספקת להתמודדות ראויה עם התנהגויות בוטות של ‪ acting out‬בטיפול‪ .‬נוצרה הסכמה שיש לשקול‬
‫מגוון פרמטרים בהתמודדות עם ‪ acting out‬כאשר פירושים לבדם אינם מספקים‪ .‬פרמטרים אלה כוללים‬
‫אימוץ עמדה סמי חינוכית‪ ,‬שימוש בתרופות ואפילו חסימה פיזית במקרה הצורך‪.‬‬
‫גורני מציע מודל להצבת גבולות שונה בתכלית מזה שפסיכולוגיית האגו מצדדת בו‪ .‬מודל זה אינו‬
‫מתמקד בקונפליקטים אינטרפסיכיים כי אם שם דגש על האינטרקציה הדיאלקטית של הקשר‬
‫הפסיכותרפויטי‪ .‬גורני מבסס את עמדתו על זו של ויניקוט ושל ‪ Singer‬המתייחס לסוגייה של הצבת גבולות‬
‫מפרספקטיבה אינטראקטיבית‪ .‬זינגר הדגיש את חשיבות התפתחותם של גבולות בחייו של הילד ובתהליך‬
‫הטיפולי‪ ,‬על מנת למנוע תחושה פתולוגית של אומניפוטנציה‪ .‬לדידו‪ ,‬אומניפוטנציה גורמת סבל רב לאדם‬
‫משום שהיא מפתחת תחושה של חוסר ממשות‪ .‬מטופל חווה הקלה כאשר המטפל נגלה בפניו כאדם שלא‬
‫יסבול התנהגות הרסנית‪ .‬הצבת גבולות מאפשרת חוויה של ממשות‪ ,‬כאשר מטפל מציב גבול הוא מגדיר‬
‫עצמו כמציאותי ובו זמנית מבסס את ממשותו של המטופל‪ .‬גורני גורס כי תהליך כינונם של גבולות במהלך‬
‫הטיפול מתרחש ראשית כל על ידי כך שהמטפל מזהה‪ ,‬עושה אינטגרציה ומבאר באופן מפורש מהם‬
‫גבולותיו שלו‪ .‬הצבת גבולות אם כך היא לפני הכל הצהרה על גבולותיו של המטפל‪ ,‬והיא מתפתחת מתוך‬
‫אינטרקציה בין שני אינדיבידואלים‪ ,‬מתוך המתח הדיאלקטי בין העברה להעברה נגדית‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫מיקי פטרן‪ ,‬במאמרה "תפיסת הגבול במשנתו של ויניקוט" מתמקדת ברעיונותיו של ויניקוט וגוזרת‬
‫מתוכה את עמדתו‪ ,‬בה היא מצדדת‪ ,‬באשר לגבולות‪ ,‬בפרט בסיטואציה הטיפולית‪ .‬אבחנה בין גבול‬
‫במשמעות של ויניקוט למשמעות המקובלת בולטת מאוד במישור היחסים‪ :‬כאשר מתבוננים על גבול מתוך‬
‫תהליכי דיפרנציאציה‪" ,‬אתה זה לא אני"‪ ,‬ויניקוט יראה בכך חווית בלימה מבחינת הסובייקט‪ .‬זאת לעומת‬
‫התבוננות על גבול כהתפתחות ספונטנית של ההוויה מתוך העצמי‪ ,‬דרך נוכחות מתמזגת‪" -‬קח את הזמן‬
‫שלך"‪" ,‬אתה זה אני ואני זה אתה"‪ -‬אשר זוהי החוויה שמאפשרת זרימה‪.‬‬
‫הפסיכואנליזה הקלאסית מדגישה את ההתאמה וההסתגלות לחברה כמטרת ההתפתחות של היחיד‪.‬‬
‫התהליך ההתפתחותי‪ ,‬בהתאם לתפיסה זו‪ ,‬ממוקד בעימות עם מציאות בעלת גבולות ובתהליך התפתחותי‬
‫של הפנמת הגבול החיצוני‪ .‬זוהי עמדה שמטרתה ליישב את הפרדוקס והקונפליקט בין פנים לחוץ‪ ,‬בין‬
‫דמיון ומציאות‪ .‬ויניקוט שם את הדגש על המשך קיומו של הפרדוקס‪ ,‬וראה אותו כחלק קיומי בהתפתחות‪.‬‬
‫הוא יצר את המונח הפרדוקסאלי אובייקט סובייקטיבי‪ .‬אובייקט זה הוא סביבה שיודעת את הגבול שלה‪,‬‬
‫אך מסכימה לוותר עליו או לשהותו‪ ,‬להתמסר מתוך התאמה מקסימלית לצורכי התינוק התלוי בה‪.‬‬
‫השהיה זו משתקפת ומשפיעה על הראיה של קשרים התפתחותיים בהקשר של המגע אם‪ -‬ילד‪.‬‬
‫בהיבט הטיפולי‪ ,‬הנובע מתפיסת הפסיכופתולוגיה והבריאות הנפשית של ויניקוט‪ ,‬המטופל נתפס כמי‬
‫שמרכז החוויה האישית שלו התמוטט‪ ,‬נחלש או נעדר‪ .‬ויניקוט טוען שהמטופל זקוק למפגש עם סביבה‬
‫אנושית מאפשרת ומקבלת יותר מזו עמה נמצא במגע‪ .‬הוא טוען שמרכיב חיוני בחוויה הטיפולית הוא‬
‫רגרסיה לתלות‪ -‬מצב התפתחותי של ‪ ,UNINTEGRATION‬מצב של התרופפות‪ ,‬התפזרות וזרימה חופשית‬
‫(אסוציאציות חופשיות)‪ .‬מתוך כך הוא סובר כי המטפל צריך להציע עצמו כקרקע מזינה ומקבלת בתוך‬
‫המצב הרגרסיבי‪ .‬רק כך המטופל יוכל להתמסר מתוך אמון למטפל ויהיה מוכן להשיל מעצמו את השריון‬
‫של העצמי הכוזב‪ ,‬שנועד להגן על גרעיני העצמי האמיתי‪ .‬כאשר המטופל יגיע לחוויה של רוויה סימבולית‬
‫בתוך הרגרסיה‪ -‬הוא ימצא בתוכו את הגבול הקיומי‪ ,‬הספונטני שצומח מתוך תנועה ולא מתוך קיבוע‪.‬‬
‫בחשיבה טיפולית כזו מתמסמסים הגבולות ויוצרים שדה טיפולי אין סופי‪ ,‬אשר רק בו עשוי להתרחש‬
‫מימוש הפוטנציאל‪.‬‬
‫ויניקוט מדבר על השהיית גבול מתוך נכונות ואמון‪ ,‬שהעצמיות האמתית תתעורר אם תהיה נוכחות‬
‫רגשית מושקעת‪ ,‬מהדהדת ומלווה‪ ,‬שאיננה כופה קצב וגבולות חיצוניים לסובייקט‪ .‬הוא טוען‪ ,‬בהקשר של‬
‫חווית העברה בטיפול‪ ,‬שלא רק העבר משוחזר בהווה אלא שבאמצעות הרגרסיה בטיפול‪ ,‬ההווה נהיה עבר‪.‬‬
‫כך נוצרת החוויה של שדה אין סופי שמשהה גבולות וכך נוצרת ההזדמנות להיווכח כי חוויה בהווה עשויה‬
‫להשתנות לחווית עבר ולהצמיח גבול פנימי אמיתי‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬וויניקוט מתייחס לגבולות במרחב הפנימי הנוצר ומתפתח מתוך מגע‪ ,‬פתיחות וקשיבות‬
‫המאפשרים אינטרקציה דינמית ומשחקית‪ .‬כך‪ ,‬המרחב הפנימי והחיצוני אינם מובחנים אלא מתפתחים‬
‫תוך תנועה מתמדת בין פנים לחוץ‪ .‬בהתאם לכך ויניקוט אינו מתייחס לגבולות בטיפול באופן ישיר‪ ,‬אינו‬
‫מקבע דרך מסויימת להתנהלות אלא מותיר מרחב לגמישות ויצירתיות המטפל‪ ,‬מה שמוליד השקפות‬
‫שונות ומגוונות באשר לעמדותיו‪.‬‬
‫עד כה דנו בהתנגדות בטיפול ובצורך להציב גבולות‪ ,‬תוך התייחסות למגוון העשיר של הפירושים‬
‫והמשמעויות הנגזרים מנושא מורכב זה‪ .‬טרם התייחסנו ישירות ל‪ setting -‬בטיפול‪ .‬מעניין שבתחום‬
‫ההתייחסות לסטינג בטיפול בולט השוני בין הוגים וזרמים קליניים שונים‪ ,‬בעוד שמאמרים מועטים‬
‫נכתבו ישירות אודות נושא מהותי זה‪.‬‬
‫אהובה ברקן‪ ,‬במאמרה "הרבדים השונים של הסטינג או של מי השעון" בוחנת את שמירת הסטינג דרך‬
‫עימות בין הגישה הקלאסית לאינטרסובייקטיבית‪ .‬היא מתכתבת עם עמדותיהם של תאורטיקנים רבים‪,‬‬
‫מתוכן נדגיש את אלו שהיו מעניינות במיוחד עבורינו‪ .‬ברקן מתייחסת לצורך של המטפל להגן על גבולותיו‬
‫‪23‬‬
‫הפנימיים באמצעות המסגרת הטיפולית‪ .‬המאמר פותח אפשרות לגעת ברגשות המטפלת‪ ,‬הכותבת הופכת‬
‫את רגשותיה לנגישים‪ ,‬ומיד פותחת שאלות רבות אודות הסטינג ותפקידו בטיפול‪ .‬ברקן מציגה מקרה בו‬
‫שינוי הסטינג הוביל להצפה של רגשות קשים משני הצדדים‪ ,‬עד כדי איום על המשך הטיפול‪ .‬חוויה זו‬
‫הניעה אותה לחקור התייחסויות שונות לסטינג‪ .‬האם סטינג נפרד מהתהליך‪ ,‬המסגרת המאפשרת את‬
‫התרחשותו‪ ,‬או שמא מהווה חלק ממנו? האם רק כאשר משהו משתנה הסטינג הופך להיות חלק‬
‫מהתהליך? מטאפורה יפה הלקוחה מכתיביו של ז'ורז' פרק‪ ,‬מתארת כי עד שקיר בבית אינו נופל איננו‬
‫עסוקים במחשבה על קיומם של הקירות‪ ,‬למרות שבלעדיהם הדירה לא היתה קיימת כלל‪ .‬ברקן מעלה‬
‫סקרנות אודות איכויות שונות של הסטינג‪ ,‬עד כמה שמירת הסטינג מאפשרת מרחב טיפולי ובאלו מצבים‬
‫היא מגבילה אותו‪.‬‬
‫במקרה שהביאה ברקן‪ ,‬הסטינג מייצג את הגבולות בין המטופל למטפל‪ ,‬והוא נוצל על ידי המטופל‬
‫באמצעות טשטוש הגבולות‪ ,‬על מנת לבטא תחושות קשות של תסכול וכמיהה להכלה נטולת גבולות מצד‬
‫המטפלת‪ .‬ייתכן אם כן‪ ,‬שבאופן לא מודע מטפל ישמור על הסטינג באופן נוקשה כהגנה מפני משאלה‬
‫רגרסיבית לרוך והכלה אינסופיים‪ .‬ויניקוט‪ :‬מתייחס לתהליך טיפולי כמרחב משחקי‪ ,‬בו חשוב שהמטפל‬
‫יבטא בכנות את אהבתו ושנאתו למטופל‪ .‬שנאת המטפל מתבטאת דרך הסטינג‪ ,‬ההקפדה על השעה‬
‫הטיפולית‪ .‬הוא מתייחס לסטינג אחרת‪ ,‬כמבטא את שנאתנו למטופל‪ ,‬בעזרת השמירה על זמן הטיפול‬
‫וקטיעתו בהתאם לרצוננו‪ .‬בולס‪ :‬מתייחס להתנהגות של המטופל כשחזור לא מודע של תפקידו אל מול‬
‫הוריו‪ ,‬כאשר הוא משחק את התפקיד ההורי ובכך מזמין את המטפל לחוות את אשר הוא עצמו חווה‪ .‬בו‬
‫בעת המטופל בודק תוך העברה עוצמתית האם נהפוך ל"הורה המטורף"‪.‬‬
‫שאלות רבות ומעניינות נפתחות אודות משמעות ה‪ setting‬בטיפול‪ .‬האם הסטינג הופך את המקום‬
‫ליותר מוכר מה שדווקא מקשה להכיר בריחוק והזרות של המטפל‪ ,‬ההכרחיים להעברה בטיפול? האם‬
‫הסטינג קובע חוקים וגבולות שבלתי אפשרי שנהיה מודעים להם ובאותו זמן נבצע העברה‪ ,‬שצריכה‬
‫להתקיים במרחב נפשי אינסופי? כלומר‪ ,‬עלינו להכחיש את ה"חוק" על מנת שיהיה לנו מרחב בלתי נגמר‬
‫לפעילות נפשית‪ .‬ברקן מציגה דימוי מעניין של משקפיים‪ ,‬מסגרת מארגנת הנחווית כמגבילה את שדה‬
‫הראיה‪ ,‬את הספונטניות‪ .‬לסטינג יש השפעה שונה על מטופלים שונים‪ ,‬ועוד יותר מבלבל מזה‪ ,‬אצל אותו‬
‫מטופל גבול יחווה אחרת בזמנים שונים‪ .‬אותו הגבול ממש יכול לסגור ולפתוח‪ ,‬לשחזר או לאפשר חידוש‪.‬‬
‫האם הדימיון לאמו של המטופל זהו שחזור הרסני שירחיק את המטופל מהמטפלת‪ ,‬או ניסיון שלו לקרב‬
‫אליו את המטפלת בכך שהופך אותה דומה לאמו? המטופל עשה שימוש בסטינג כדי לבטא את תסכולו‬
‫ותובענותו‪ ,‬ואת כמיהתו להיות מוגן ומוכל על ידי המטפלת ללא סייג‪ .‬גבולות כמאפשרים ביטוי של רגשות‬
‫קשים‪ ,‬שאחרת אולי לא היו מתרחשים‪ .‬כמטפלים אנו יכולים להירתע מהפנטזיה של המטופל‪ ,‬שיהיה‬
‫מוכל כל כולו בתוכינו‪ ,‬ובאופן לא מודע לשים גבול מתוך פחד‪ ,‬וכך הגבול יהפוך לנוקשה ויחווה כדחייה‪.‬‬
‫סטרן אומר שהרגעים של ההתרחשות ‪ now moments -‬קריטיים לטיפול‪ ,‬ושעל הפירושים להגיע אחרי‬
‫מעשה‪ ,‬במיוחד אם לא נוצר משהו חדש‪ .‬במידה והמטופל לא חווה עצמו אחרת‪ ,‬יש להישאר עם הרגע הזה‬
‫של המעשה‪ .‬מעניין לחשוב על גבולות כמפרידים בין פנטזיה רגרסיבית למציאות‪ ,‬שומרים שלא יהיו‬
‫גלישות‪ ,‬שהמציאות לא תחדור לחדר אך גם שהפנטזיה לא תחדור למציאות‪ ,‬כך כאשר הזמן מסתיים יש‬
‫חזרה אוטומטית למציאות‪.‬‬
‫הבדלים בין גישה פסיכואנליטית קלאסית לאחרות‪ :‬פרויד התייחס להיבטים הטכניים של סטינג‬
‫בטיפול‪ .‬גבולות הוגדרו כשומרים על המטופל‪ ,‬וכמעניקים אשליית ביטחון כדי לאפשר רגרסיה בטיפול‪,‬‬
‫בדגש על פתיחת מרחב לנוירוזת העברה‪ .‬על פי הגישה הפסיכואנליטית‪ ,‬חריגה מהסטינג נתפסת כ‪acting -‬‬
‫‪ ,out‬זאת מתוך צידוד בתסכול המטופל‪ .‬סטינג כמגן על המטפל ושומר על פרטיותו‪ ,‬זהו אספקט שכביכול‬
‫לא קיבל התייחסות במשנתו של פרויד‪ ,‬יחד עם זאת הצהיר פרויד שתנוחת המטופל נבחרה משום שהקלה‬
‫עליו כמטפל‪ .‬חוסר בקשר עין אפשר מרחב למטפל להשתחרר מהגנותיו‪ ,‬ולהתחבר לתת מודע שלו כתגובה‬
‫‪24‬‬
‫לדבריו של המטופל‪ .‬גישה קלייניאנית‪ :‬רואה בשבירת הסטינג התקפה של המטופל על השד הטוב מתוך‬
‫צרות עין וחמדנות‪ .‬קליין מצודדת בפירוש הפנטזיות התוקפניות‪ ,‬ההרסניות של המטופל‪ ,‬הבאות לידי‬
‫ביטוי בשבירת הסטינג‪ .‬גנזרין‪ :‬התייחס לסטינג כמעודד התמקדות ברגרסיה במסגרת גבולות המייצגים‬
‫את המציאות‪ .‬גבולות כשומרים לא רק על כך שהמציאות לא תמצא דרכה אל תוך עולם הפנטזיה‪ ,‬אלא גם‬
‫על כך שהאשליה לא תחדור למציאות‪ .‬מטופלים מפתחים פנטזיות ביחס לסטינג המייצג את המציאות‬
‫ונוצר חיבור מיוחד בין הפנימי לחיצוני‪ ,‬בין פנטזיה למציאות‪ .‬מסעוד חאן‪ :‬מדגיש את תרומת ה"טאבו של‬
‫הסטינג"‪ ,‬מניעת הפעולה‪ ,‬דוגמת המגע בין המטפל למטופל‪ .‬קינודז‪ :‬מפתחת את רעיון המיכל של ביון‪,‬‬
‫מדברת על הסטינג כמכיל את המטפל ומאפשר לו להוות מיכל עבור המטופל ולהעניק לו מרחב ליצירה‪.‬‬
‫עבור המטופל‪ ,‬הסטינג הוא מיכל שנועד ליצור גישה לעולמו הלא מודע‪ ,‬כך שיחווה כמציאותי‪.‬‬
‫גישות מאוחרות יותר כמו זו של ויניקוט הניחו שהמשמעויות של הסטינג שונות עבור הפרעות נפשיות‬
‫שונות ולכן הגבולות צריכים להיות יותר גמישים‪ .‬ויניקוט ראה בסטינג סביבה אמהית המתאימה את‬
‫עצמה לצרכים של המטופל‪ .‬האם צריך להכריע מה משמעות החריגה מהסטינג? מעניין לחשוב על חריגה‬
‫מגבולות כיציאה מעמדה נוחה‪ ,‬נרקסיסטית הגנתית‪ .‬גישה אינטרסובייקטיבית‪ :‬סטינג כמבנה מרחב‬
‫משותף בו נוצר מפגש בין המטופל למטפל‪ .‬על פי גישה זו‪ ,‬שבירת הסטינג מאותתת על רצון של המטופל‬
‫לפגוש את המטפל כך שתיווצר הזדמנות להתנסות חדשה‪ .‬לפיכך גישות אלה מצדדות בגמישות הסטינג‪.‬‬
‫הופמן‪ :‬מתנגד לדיכוטומיה ששמירה על סטינג מייצרת ביטחון ושבירתו מהווה סכנה‪ .‬הופמן מדגיש את‬
‫המתח בין הריטואל של סטינג ברור המשחזר את עצמו מפגש אחר מפגש‪ ,‬לספונטניות‪.‬‬
‫תיאור מקרה בו הסטינג היה חלק מהתהליך הטיפולי‪ :‬חלק מהותי מהתהליך הטיפולי בתום (שם‬
‫בדוי) היה אפשור הגילוי של גמישות הסטינג‪ .‬תום‪ ,‬שהגיע סגור לטיפול‪ ,‬הגיב בתחילה באופן פסיבי ומקבל‬
‫לסטינג‪ .‬הוא לא העז לבחון אם יש דרכים שונות למלא בהן את זמן הפגישות‪ ,‬ואולי לא העלה בדעתו‬
‫שקיימות דרכים כאלה‪ .‬באחת הפגישות הראשונות‪ ,‬ביקש לצאת לשירותים‪ ,‬והתחושה הייתה שהתאפק‬
‫הרבה עד שהעז לעשות זאת‪ ,‬ושכלל לא היה לו ברור שהדבר אפשרי‪ .‬בנוסף‪ ,‬במפגשים הראשונים ביקש‬
‫לשחק בדמקה וכך היה במשך מספר פגישות‪ .‬התחושה בחדר הייתה של חוסר חיות ושעמום‪ .‬נראה היה כי‬
‫תום לא מעז להשתמש במרחב הטיפולי באופן שיספק את רצונותיו וצרכיו‪ ,‬אלא רק מנסה להבין מה‬
‫מצופה ממנו ולהיענות לאותן ציפיות מדומיינות‪8‬מושלכות (למשל‪ ,‬לא לעשות "בלגן")‪ .‬עם הזמן‪ ,‬גם‬
‫בעקבות הזמנת המטפל וגם בעקבות היפתחותו של תום‪ ,‬החל להתפתח מרחב משחקי‪ .‬הדמקה הוחלפה‬
‫ב"חצים" שתחילה שוחקו על פי "החוקים" ובהמשך לוו בזריקות חזקות ולכיוונים שונים‪ .‬כל מפגש היווה‬
‫הזדמנות למשחק חדש‪ ,‬שונה וחי יותר‪ .‬בהמשך החלו משחקי כדורסל שתחילה שוחקו בקליעות לפי תור‬
‫ובהמשך באופן פרוע יותר שכלל גם מגע פיזי‪ .‬המטפל חש שתום זקוק למישהו שיראה לו כי קיימות‬
‫אפשרויות שונות‪ ,‬שניתן לקחת סיכונים ולבקש לשנות דברים או לקבל דברים שהוא רוצה‪ .‬ואכן‪ ,‬אחרי‬
‫שבחלקו הראשון של הטיפול ההצעות לשינוי או גיוון הגיעו רק מצד המטפל‪ ,‬עם הזמן תום הצליח בעצמו‬
‫ליזום בתוך החדר וגם לבקש לשנות דברים בתוכו – "אולי אפשר לקפל את השטיח כדי שיהיה יותר נוח‬
‫לשחק?"‪ .‬בהקשר של הסטינג‪ ,‬נראה היה כי הצורך הטיפולי הוא הדגשה של גמישותו ושל האפשרות‬
‫להתאימו לצרכים ולרצונות של תום (תוך שמירה על הגבולות הטיפוליים)‪ .‬מתוך האפשור שנוצר‪ ,‬נראה‬
‫היה שהוא אוזר אומץ יותר ויותר וכי הוא מתחיל להאמין שהוא יכול להשפיע על המציאות החיצונית‬
‫ולצקת מתוך עולמו הפנימי החוצה‪ ,‬ולא רק להיות במוכנות תמידית להגיב ולהתאים את עצמו לציפיות‬
‫העולם ממנו‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬ראינו כי נושא של ‪ setting‬וגבולות בטיפול זהו תחום רחב יריעה‪ ,‬הנוגע בדילמות העולות‬
‫במידה כלשהי בכל טיפול‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬נראה כי באופן פרדוקסלי עיסוק בגבולות מעורר התנגדות בקרב‬
‫‪25‬‬
‫מטפלים‪ .‬ייתכן שהפנטזיה להעניק רוך אין סופי ולהיות דמות אהובה המתמסרת כל כולה למטופל‪ ,‬מקשה‬
‫להתבונן לעומק ולהפנים את הערך של גבולות בטיפול‪ .‬כמו כן ייתכן כי הצבת גבולות נוקשים נובעת מהגנה‬
‫מפני אותה פנטזיה ממש מצדו של המטופל‪ ,‬וכך הצבת גבולות נעשית מתוך פחד "להיבלע"‪ .‬על כל פנים‬
‫מתפתחת ההבנה שהאופן בו מוצבים גבולות ומידת הגמישות ב‪ setting -‬אלה הם לבטים שיש לשקול‬
‫בכובד ראש‪ .‬זאת משום שלא מדובר באלמנטים טכניים‪ ,‬קבועים המהווים מסגרת בלבד‪ ,‬אלא בנושאים‬
‫מהותיים לתהליך הטיפולי הדורשים מודעות וחשיבה מתמדת‪ .‬משמעותם משתנה ללא הרף‪ ,‬בין מטופל‬
‫למשנהו ולאורך שלבים שונים בטיפול‪ .‬במידה רבה מכשירים אותנו כיצד לעבוד בתוך מסגרת‪ ,‬אך כאשר‬
‫היא נפרצת אנו נותרים פעורי פה‪ ,‬ולעיתים מונעים לפעולה ללא חשיבת עומק קודמת‪ ,‬המאפיינת אותנו‬
‫כמטפלים‪ .‬מטופלים מאתגרים את גבולותינו מתוך שלל מניעים‪ ,‬במודע או שלא במודע‪ ,‬ועלינו להיות‬
‫פתוחים לנוע בהתאם לצרכיהם ובו בעת להיות מודעים לקצה גבול יכולתינו‪.‬‬
‫בבליוגרפיה‬
‫פרויד ‪ ,‬ז‪ .)1814( .‬הזכרות‪ ,‬חזרה ועיבוד‪ .‬מתוך‪ :‬הטיפול הפסיכואנליטי‪ :‬זיגמונד פרויד‪ ,‬ע‪ .‬ברמן וע‪ .‬רולניק‬
‫(עורכים)‪ .)2002( .‬ת"א‪ :‬עם עובד‪.‬‬
‫פטרן‪ ,‬מ‪ .)2001( .‬תפיסת הגבול במשנתו של וויניקוט‪ .‬שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪115- ,)2( 15 ,‬‬
‫‪.129‬‬
‫ברקן‪ ,‬א‪ .)2002( .‬הרבדים השונים של ה ‪ setting‬או של מי השעון? שיחות‪ :‬כתב עת ישראל לפסיכותרפיה‪,‬‬
‫‪.38-49 ,)1( 11‬‬
‫‪Gorney, J.E. (1994). On limit and limit setting. Psychoanalytic Review. 81(2),259-278‬‬
‫‪Pam, A.(1994). Limit setting: Theory, techniques, and risks. American Journal of‬‬
‫‪.Psychotherapy. 48(3), 432-440‬‬
‫‪26‬‬
‫‪.18..80.10‬‬
‫עבודה במבוא לפסיכותרפיה דינמית‪:‬‬
‫'העצמי של המטופל'‬
‫מרצה‪ :‬פרופ' שמשון רובין‬
‫מגישות‪ :‬אפרת ונטלי ג‪8‬‬
‫‪27‬‬
‫התחקות אחר מושג העצמי‪:‬‬
‫‪"A physical and mental unit which has cohesiveness in space and continuity in‬‬
‫"…‪time‬‬
‫‪-HEINZ KOHUT‬‬‫מושג העצמי נמצא בצומת שבין שאלות רבות‪ .‬על אף היותו כה מרכזי בין מושגי היסוד של‬
‫הפסיכואנליזה‪ ,‬כמעט שאינו ניתן להגדרה‪ .‬למעשה‪ ,‬מושג ה'עצמי' משוטט בחצרה של‬
‫הפילוסופיה המערבית מזה שנים רבות‪ .‬כך למשל דיויד יום טען כי‪" :‬אין העצמי מאומה‪ ,‬אלא‬
‫אוסף של תפיסות שונות העוקבות אחת את רעותה במהירות עצומה והשרויות בתנועה‬
‫מתמדת‪( "...‬יום ‪ 1811‬מתוך נוי‪ ,‬מרץ ‪ .)1885‬היה זה ויליאם ג'ימס אשר הכניס את מושג ה'עצמי'‬
‫לעולם הפסיכולוגיה ומאז נעשה ניסיון על ידי אסכולות שונות להפוך מושג זה כמרכזי בבניית‬
‫התיאוריות שלהן‪ .‬למרות שרבות מן האסכולות החדשות מתייחסות אל 'העצמי'‪ ,‬כישות נפשית‬
‫מוגדרת‪ ,‬הרי אף אחת מהן לא הצליחה לפרט מהי בדיוק אותה ישות‪ ,‬איך להגדירה ומה מאפיין‬
‫אותה לעומת ישויות מופשטות אחרות כגון‪' -‬האני' או 'האישיות'‪( .‬נוי‪ ,‬מרץ ‪)1885‬‬
‫פרויד השתמש לאורך כתביו במושג 'אני' עבור האגו‪ ,‬הן כמבנה מנטאלי וסוכנות נפשית והן עבור‬
‫העצמי הסובייקטיבי‪ ,‬האישי יותר והחוויתי‪ ,‬ולא הבחין בין מה שנחשב על ידינו כאגו‬
‫המטאפסיכולוגי לבין העצמי החוויתי (קרנברג ‪ ,18/2‬מתוך נוי‪ .)1885 ,‬הישגו של פרויד‪ ,‬הינו‬
‫בהצליחו לשלב במודל אספקטים שונים של ה'אני'‪ .‬הפן האובייקטיבי של ה'אני' כמכשיר נפשי‬
‫המעבד מידע‪ ,‬מפעיל מנגנוני וויסות ומכוון את ההתנהגות‪ ,‬והצד הסובייקטיבי‪ ,‬כחוויה של 'עצמי'‪,‬‬
‫המתמרן בין לחצי היצרים והצרכים הגופניים לבין דרישות הסביבה וצווי המצפון (נוי‪ ,‬מרץ‬
‫‪.)1885‬‬
‫תיאורטיקנים נוספים ניסו להגדיר את העצמי‪ .‬כך למשל‪ ,‬ויניקוט ראה בעצמי כמתחלק לשני‬
‫מסלולים‪ ,‬העצמי האמיתי אשר הינו מצב תיאורטי‪ ,‬ממנו באים המחווה הספונטנית והרעיון‬
‫האישי‪ ,‬בתהליך מציאת משמעות אישית‪ ,‬והעצמי הכוזב אשר הינו המסלול הנבנה על כישלונו של‬
‫תהליך מציאת המשמעות (ברמן‪ .)2010 ,‬קרנברג הציג ניסוח אחר להגדרת העצמי לפיו‪" :‬משתי‬
‫נקודות המבט‪ ,‬הקלינית והתאורטית‪ ,‬אנו יכולים להגדיר את העצמי כמבנה אינטגרטיבי בעל‬
‫רכיבים רגשיים וקוגנטיביים‪ ,‬מבנה הטמון באני‪ ,‬אך הנובע ממקדמי האני‪ -‬תוך מבנים תוך‪-‬‬
‫נפשיים הקודמים לאינטגרציה של המבנה בעל שלושת החלקים"‪( .‬קרנברג‪ ,‬מתוך נוי‪ ,‬מרץ ‪)1885‬‬
‫כך למעשה ניסה לתאר את העצמי כאילו היה מבנה מוגדר‪ .‬אך יש הטוענים כי ה'עצמי' אינה ישות‬
‫מאורגנת ומלוכדת ועל כן אין לנסות להגדיר זאת כמערכת או כמבנה‪ ,‬אלא כאוסף של מצבי‬
‫עצמי‪ ,‬דהיינו דימויים‪ ,‬מחשבות‪ ,‬רגשות וחוויות המופיעים זה לצד זה וזה אחר זה על אותו המסך‬
‫הפנימי של התודעה‪.‬‬
‫אריקסון וקוהוט אשר צמחו מפסיכולוגיית האני הפרוידיאנית‪ ,‬פתחו את השאלה באשר‬
‫לסובייקטיביות אישית ומשמעות אישית לחקירה פסיכואנליטית עכשווית‪ .‬אריקסון הרחיב את‬
‫מושג האני לכדי מאבק למציאת מקום ועמדה בהקשר היסטורי ותרבותי‪ .‬קוהוט התייחס לעצמי‬
‫כחוויה הכוללת של האדם ביחס לעצמו‪ ,‬והציע להשתמש במושג העצמי כאבן פינה למודל‬
‫‪28‬‬
‫פסיכואנליטי חדש‪ .‬המשגת ה'עצמי' כמבנה על של נפש האדם הוליכה את היינץ קוהוט לייסודה‬
‫של 'פסיכולוגיית העצמי'‪ .‬תרומתו הגדולה הינה בהתייחסותו למושג העצמי לא רק כאל מושג‬
‫תיאורטי אלא כמושג פונקציונלי‪( .‬מיטשל ובלאק‪.)2009 ,‬‬
‫כך למעשה‪ ,‬ניתן להבחין בנטייה ההולכת ומשתלטת כיום אשר הינה לא להמשיג עוד את העצמי‬
‫כמבנה או כמערכת‪ ,‬אלא רק מהיבטו הסובייקטיבי‪ ,‬קרי כ'תחושת עצמי' או 'חווית עצמי'‪.‬‬
‫העצמי הינו ההיבט הסובייקטיבי של האישיות‪ ,‬דהיינו‪ ,‬הדרך בה האדם חש וחווה את עצמו‪,‬‬
‫הדברים אותם יודע וחושב על עצמו‪ ,‬התכונות אותן הוא מייחס לעצמו והצורה בה הוא נתפס על‬
‫ידי הזולת כאשר מנסה לקלוט תחושות‪ ,‬חוויות‪ ,‬מחשבות ותכונות אלו בדרך האמפתיה‪ .‬הצורך‬
‫ליצור ולתחזק את תחושה של 'עצמי' מלוכד הנמצא בקשרי גומלין עם הזולת והחברה‪ ,‬הינו מן‬
‫המשימות המרכזיות ביותר של האני‪ ,‬ומהווה את אחת המוטיבציות המרכזיות המניעות את‬
‫הפעילות הנפשית וההתנהגות בבריאות ובפאתולוגיה הנפשית‪( .‬נוי‪ ,‬יוני ‪.)1885‬‬
‫פסיכולוגיית העצמי רואה בקיום תחושת לכידות העצמי כתנאי לבריאות ואיזון נפשי‪ ,‬ועל כן‬
‫רואה בחיפוש העצמי כמטרה ראויה הקודמת לכל משימות ההתפתחויות האחרות‪ .‬בעבודה זו‪,‬‬
‫נדון בגישותיהם התיאורטיות והטיפוליות של היינץ קוהוט וקרל רוג'רס בהם מושג העצמי ממלא‬
‫תפקיד מרכזי‪.‬‬
‫היינץ קוהוט‬
‫רעיונותיו של קוהוט נבעו מעבודתו עם מטופלים עם הפרעות אישיות ובפרט‪ ,‬הפרעת אישיות‬
‫נרקיסיסטית‪ .‬קוהוט הציע ראייה שונה מאוד של החוויה האנושית ודיבר על תחושות מכאיבות‬
‫של ניכור אישי‪ .‬לפיו‪ ,‬האדם המצוי אינו רדוף אשמה בשל משאלות אסורות כשם שפרויד טען‪,‬‬
‫אלא מצוי בתנועה דרך חיים חסרי משמעות‪ .‬במוקד רעיונותיו‪ ,‬עמדה התפיסה כי המקור‬
‫להתנהגות נרקיסיסטית הינו בתחושה של עצמי מפורק‪ ,‬לא רציף ונעדר חיוניות‪ .‬בשונה מפרויד‪,‬‬
‫אשר הגדיר נורמליות כיכולת לאהוב ולעבוד‪ ,‬קוהוט סבר כי דרושה מידה מסוימת של נרקיסיזם‬
‫כדי לאפשר לאישיות הבריאה להבשיל ולהתייחס לזולת‪ ,‬ואילו הביטוי לנורמליות משתקף‬
‫ביכולת לחוות חיוניות ולהיות אדם בעל הערכה עצמית גבוהה‪ .‬לפיכך‪ ,‬מושג העצמי עמד בלב‬
‫השיטה החדשה שייסד‪ ,‬אותה כינה פסיכולוגיית העצמי‪( .‬מיטל ובלאק‪.)2009 ,‬‬
‫קוהוט סבר כי המונח 'עצמי' אינו ניתן להגדרה‪ ,‬אך ניתן לומר כי על פי תפיסתו העצמי מתייחס‬
‫לחוויה הכוללת של האדם ביחס לעצמו‪ ,‬למכלול התפקוד הנפשי‪ ,‬ומשמש כדי להסביר את חווית‬
‫ההמשכיות והלכידות של הנפש‪ .‬למעשה‪ ,‬העצמי הינו הליבה של האישיות ומשקף את המאפיינים‬
‫המבניים של האישיות וכן את היכולת ההסתגלותית למצבי חיים בשלבי ההתפתחות השונים‪.‬‬
‫תהליך התפתחות בריא מאפשר יצירה של תחושת עצמי מלוכד ועקבי לאורך זמן‪( .‬אופנהיימר‪,‬‬
‫‪.)2000‬‬
‫קוהוט טען כי לילדים צורך טבעי לראות הן את עצמם והן את הוריהם כמושלמים או כל‪-‬יכולים‪,‬‬
‫וכי לעיתים הם מדמיינים את הדמויות המטפלות בהם‪ ,‬כגדולות מהחיים וככל יכולות‪ .‬התיאוריה‬
‫המסורתית ראתה בהסתכלות זו כאי רציונליות לא בוגרת אשר יש להתגבר אליה‪ .‬קוהוט לעומת‬
‫זאת‪ ,‬ראה בעולם הילדות המוקדמת חיוניות‪ ,‬שמחת חיים‪ ,‬התרחבות ויצירתיות אישית אשר‬
‫‪29‬‬
‫נעדרו אצל מבוגרים‪ ,‬ועל כן התעניין מה עולה בגורל חיוניות ילדית זו‪ .‬הוא סבר כי הדרך להפציע‬
‫ממצבי ילדות נרקיסיסטים אלו‪ ,‬אינה דרך התעמתות אלא יש להרשות להם התמרה איטית‬
‫משלהם‪ ,‬מתוך חשיפה למציאות‪ .‬תסכולים אופטימליים בלתי נמנעים יתרחשו בסביבה תומכת‬
‫באופן כללי‪ ,‬וכך הילד לומד להעריך את טבען הלא מציאותי של השקפותיו‪ .‬תהליך זה של הפנמה‬
‫ממירה (‪ ,)transmuting internalization‬חוזר על עצמו באופנים רבים ובונה מבנה פנימי אשר‬
‫תוצאותיו הינם עצמי עמיד ובטוח אשר שומר על גרעין ההתרגשות והחיוניות השייך למצבים‬
‫הנרקיסיסטיים הלא בוגרים המקוריים‪ .‬לפיכך‪ ,‬מהלך ההתפתחות הטבעי אינו מוביל לביטולו של‬
‫הצורך הנרקסיסטי‪ ,‬אלא להשתנות אופי הביטוי שלו‪ ,‬מרמת היזקקות ארכאית לרמת היזקקות‬
‫בוגרת ובשלה‪.‬‬
‫אולם לעיתים‪ ,‬הסביבה הראשונית אינה מצליחה לספק את צרכי זולת העצמי (‪ )selfobject‬של‬
‫האדם במידה טובה דיה ויכול להיווצר עצמי שביר ופגיע‪ .‬הצרכים הנרקסיסטים שלא סופקו דיים‬
‫הופכים לא מודעים ומנותקים מהעצמי והתהליך הטבעי של ההפנמה הממירה לא מתרחש‪ .‬במצב‬
‫כזה מאוד קשה לעצמי אמיתי להתפתח (מיטשל ובלאק‪.)2009 ,‬‬
‫קוהוט אשר ראה בהאדרה צורך נרקסיסטי בסיסי המאופיין כקו התפתחותי נפרד‪ ,‬גילה כי צורך‬
‫זה משתקף בתהליך הטיפולי בדפוס העברה ייחודי אשר הינו העברת האדרה‪ .‬ההאדרה‪ ,‬באמצעות‬
‫חווית זולת עצמי מותאמת‪ ,‬נתפסה על ידי קוהוט כיסוד חיוני לצמיחת העצמי‪ .‬למעשה מדובר‬
‫בעמדה של קבלה אקטיבית שמובילה לספיגת החוויה ההאדרתית כחוויה מרפאה‪( .‬טמיר‪.)2003 ,‬‬
‫לפיו‪ ,‬עצמי בריא צומח בתוך סביבה התפתחותית של שלושה סוגים ספציפיים של התנסויות זולת‬
‫עצמי‪:‬‬
‫‪‬‬
‫העברת מראה (‪ -)mirroring transference‬זולתי העצמי מגיבים לתחושתו הפנימית של‬
‫הילד של עוצמה חיונית‪ ,‬נהדרות ומושלמות ומאששים אותה‪ .‬הם מסתכלים עליו בשמחה‬
‫ובאישור ותומכים במצביו הנפשיים הרחבים של הילד‪ .‬בהקשר הטיפולי‪ ,‬זהו סוג של‬
‫הקשר מטפח שבתוכו יכול המטופל להתחיל לחוש נראה יותר‪ ,‬אמיתי יותר ואיתן יותר‪.‬‬
‫‪‬‬
‫העברת האדרה (‪ -)idealizing transference‬נדרשת מעורבותו של הילד עם אחרים רבי‬
‫עוצמה אליהם הוא יכול להידמות ולהתמזג עימם כדימוי של שלווה‪ ,‬של אי יכולת לטעות‬
‫ושל כל יכולת‪ .‬בהקשר הטיפולי‪ ,‬סוג זה של העברה מתפתח כאשר המטופל מתייחס‬
‫למטפל כמושלם ונפלא‪ ,‬וחש עצמו כמתחזק ונעשה חשוב בהדרגה בזכות הקשר שלו עם‬
‫האחר החשוב ורב עוצמה זה‪.‬‬
‫‪‬‬
‫העברת תאומות (‪ )twinship‬או אני אחר (‪ -)alter ego‬התנסות עם זולתי עצמי אשר‬
‫מעוררים אצל הילד תחושה של דומות בין הילד ובין עצמם‪ .‬במסגרתה כמהה המטופל‬
‫להידמות מהותית למטפל‪ ,‬לא במובן של דמיון חיצוני אלא בחשיבות או בתפקוד‪.‬‬
‫מהותה העיקרית של הסיטואציה האנליטית היא בניסיון של המטופל להחיות תהליך התפתחותי‬
‫שהופרע או שנכשל ברמה כזו או אחרת‪ .‬המטפל משמש עבור המטופל זולת עצמי‪ ,‬ותפקידו לספק‬
‫את צרכי הזולת העצמי שהמטופל לא הצליח לקבל בילדותו מהוריו‪ .‬כוחה המרפא של חוויה זו‬
‫הינה מן הנכונות של המטפל לקבל על עצמו להיות עבור המטופל הנוכחות הפעילה המואדרת לה‬
‫‪31‬‬
‫הוא זקוק‪ .‬המטפל כ'מרחב פוטנציאלי' צריך לעיתים להיות הדמות המואדרת וכך למשל "להיות‬
‫ההורה אשר מוחק את כאב המכה שילדו ספג באמצעות נשיקתו המאגית או לחילופין‪ ,‬להיות‬
‫הנוכחות ההורית הניצבת לצדו של הילד כישות 'יודעת'‪( "...‬טמיר‪.)2003 ,‬‬
‫בדומה לקוהוט‪ ,‬אשר לפיו למטפל חלק משמעותי במציאת העצמי‪ ,‬כך גם רוג'רס ראה במטפל‬
‫כחיוני בתהליך הטיפולי כשותף מלא במערכת היחסים עם הלקוח‪ ,‬כאשר ללקוח התפקיד המרכזי‬
‫בתהליך השינוי‪.‬‬
‫קרל רוג'רס‬
‫הגישה הטיפולית והתיאורטית של רוג'רס שמה את הדגש על החוויה הסובייקטיבית ועל נקודת‬
‫המבט האישית והייחודית של הפרט‪ .‬הוא טען כי האדם הוא טוב ובריא ביסודו וכי הדחף המניע‬
‫אותו הוא הצורך והנטייה להגשמה עצמית )‪ .)Actualizing Tendency‬האדם שואף להתפתח‬
‫ולנוע קדימה כל הזמן ולהפיק את המרב מעצמו‪ .‬רוג'רס האמין כי בהינתן תנאים נאותים‬
‫להתפתחותו וחופש להיות הוא עצמו ולבחור את בחירותיו האישיות‪ ,‬האדם ידע מה טוב לו ותורם‬
‫למימושו העצמי‪(ׁ .‬רוג'רס‪)1851 ,‬‬
‫שיטת הטיפול שהציע רוג'רס נשענת על אמונות אלה ומטרתה לתת לאדם את התנאים להם הוא‬
‫זקוק על מנת להתפתח ולשנות את מה שמצריך שינוי‪ .‬השיטה מבוססת על ניסיונו הקליני של‬
‫רוג'רס ונקראת תרפיה ממוקדת לקוח (‪ .)Client Centered Therapy‬שימוש במונח "לקוח"‬
‫במקום "פציינט" או "מטופל" מדגיש את התפקיד הפעיל שיש ללקוח בטיפול‪ .‬ההנחה היא‬
‫שבהינתן האקלים המתאים האדם ידע לנצל את הטיפול לצמיחתו האישית‪( .‬רוג'רס‪)1851 ,‬‬
‫רוג'רס ציין את התנאים ליצירת אקלים זה ומדגיש את הכרחיותם על מנת שיוכל להתרחש שינוי‬
‫והאדם יוכל להגיע למימוש עצמי (לפי רוג'רס איש אינו מגיע למימוש עצמי מלא שכן תמיד יש‬
‫כישורים ויכולות לפתח אך יש חשיבות למידה בה אנו ממשים את עצמנו)‪ .‬הוא מנה שישה תנאים‬
‫לכך (רוג'רס‪:)1851 ,‬‬
‫‪ .1‬שני אנשים במגע פסיכולוגי‪.‬‬
‫‪ .2‬הלקוח צריך להיות במצב של פגיעות‪ ,‬חרדה וחוסר עקיבות פנימית – הלקוח חווה חוסר‬
‫הלימה בין התפיסה שיש לו לגבי עצמו ובין החוויה הממשית שלו‪ .‬הפער הזה מעורר מתח‬
‫שמוביל לתחושות חרדה ופגיעות‪ .‬לדוגמא – אמא שמפתחת מחלה בכל זמן שבנה עומד‬
‫לעזוב את הבית‪ .‬מצד אחד קשה לה לשחרר אותו והוא מקור הסיפוק שלה ומצד שני זה‬
‫לא מתיישב עם התפיסה שיש לה לגבי עצמה שהיא אמא טובה‪.‬‬
‫‪ .3‬על המטפל להיות חלק ממערכת היחסים בצורה עקבית ואמיתית‪ .‬עליו להיות כנה‪,‬‬
‫אותנטי ומשוחרר מפני שכך הוא יוכל להיות כולו בתוך מערכת היחסים עם הלקוח‪.‬‬
‫(רוג'רס‪ .)1859 ,‬עליו להיות מודע למה שקורה לו בטיפול ולהיות מסוגל להעביר את זה‬
‫ללקוח‪ .‬גם רגשות אישיים שעולים למודעות תוך כדי הטיפול יכולים לבוא לידי ביטוי‬
‫במידה והם מפריעים לטיפול‪.‬‬
‫‪ .4‬המטפל חווה יחס חיובי ללא תנאים )‪ (unconditional positive regard‬כלפי הלקוח‪,‬‬
‫המטפל מעריך ומוקיר )‪ (prizing‬באופן טבעי את הלקוח בתור האדם שהוא‪ .‬יש קבלה של‬
‫כל היבט בחוויית הלקוח כחלק ממי שהוא‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫‪ .5‬המטפל צריך להיות אמפטי ללקוח מתוך הבנת מסגרת ההתייחסות הסובייקטיבית של‬
‫הלקוח ועליו לתקשר חוויה זו עם הלקוח‪ .‬הרעיון הוא שהמטפל יוכל לראות את הדברים‬
‫דרך העיניים של הלקוח על מנת שיוכל להבין את המשמעות ומשמעויות נסתרות ויוכל‬
‫לעזור ללקוח לעשות את אותו הדבר‪.‬‬
‫‪ .6‬ההבנה האמפטית והקבלה הבלתי מותנית צריכות להגיע ללקוח לפחות במידה‬
‫מינימאלית‪ .‬כלומר‪ ,‬אם הלקוח לא מרגיש שהמטפל מבין‪ ,‬מקבל ואמפטי כלפיו האקלים‬
‫הנכון לא ייווצר ולא יתרחש שינוי‪.‬‬
‫לפי רוג'רס אם המטפל הצליח לספק ללקוח את התנאים הללו יתאפשר שינוי‪ .‬הלקוח עצמו יוכל‬
‫לחקור בחופשיות את הרגשות שלו ולנסות להבין אותם‪ .‬הוא יהיה מסוגל להעריך את עצמו כפי‬
‫שהמטפל מעריך אותו‪ .‬להיות קשוב לרגשות ולצרכים שלו ולהיות יותר כנה ואמיתי עם עצמו‪.‬‬
‫במקום להיות מרוחק ממה שהוא מרגיש הוא יוכל לחוות את הרגש בזמן אמת‪ ,‬באותו רגע‪.‬‬
‫במקום אי קבלה עצמית הוא יוכל לנוע לכיוון קבלה עצמית ויצירת קשר במקום הימנעות‪ .‬הוא‬
‫יוכל להשתחרר מדפוסים נוקשים של "שחור ולבן" ולבחור להתבונן על דברים ולקחת חלק בהם‬
‫באופן גמיש יותר‪( .‬רוג'רס‪)1851 ,‬‬
‫תיאור מקרה‪:‬‬
‫טליה בת ה‪ ,14‬הגיעה לטיפול בשל מחלת עור אשר התפתחה בגיל ‪ .5‬מטרת הטיפול הייתה לעזור‬
‫לטליה להתמודד עם מחלת העור‪ ,‬ועם הפגיעה בתחושת שלמות הגוף והערך העצמי אשר התפתחו‬
‫בעקבותיה‪ .‬כמו כן‪ ,‬כחלק מתחושות אלו‪ ,‬טליה השתמשה בגופה כזירת התמודדות באופן הבא‬
‫לידי ביטוי בעיסוק יתר בטיפוח הגוף ובהתנהגויות אובססיביות‪.‬‬
‫בתחילת הטיפול טליה הגיעה עם חרדה גדולה אשר נבעה בין היתר מהאופן בו אחרים מסתכלים‬
‫עליה וכך גם היה מול המטפלת‪ .‬טליה‪ ,‬ישבה בחוסר ביטחון בטיפול‪ ,‬כאשר שערה מכסה את פניה‬
‫ודיברה בהססנות‪ .‬היא נהגה לדבר על הקושי בשהות עם אנשים זרים ובחרדה הנלוות לכך‪.‬‬
‫סביב אמצע הטיפול‪ ,‬המטפלת חשה כי טליה מתעניינת בה בצורה אובססיבית‪ ,‬שואלת שאלות‬
‫רבות על חייה ומשווה את הדומה בניהן תוך שהיא מאדירה את המטפלת‪ .‬תחילה‪ ,‬המטפלת חשה‬
‫אי נוחות בעמדה זו‪ ,‬אי לכך‪ ,‬ניסתה לתת לכך פשר על מנת להסב את תשומת הלב חזרה אל טליה‪.‬‬
‫ככל שעבר הזמן‪ ,‬והמטפלת ניסתה יותר לשנות את מוקד תשומת הלב‪ ,‬כך שאלותיה של טליה‬
‫והרצון לשוחח על המטפלת גברו‪ .‬באחד המפגשים‪ ,‬המטפלת החליטה לנקוט בעמדה שונה ולתת‬
‫לטליה להאדירה‪ .‬עמדה טיפולית זו הסתברה בשלב זה כאפקטיבית‪ .‬נראה כי טליה הייתה זקוקה‬
‫להאדרת המטפלת באינטראקציה הטיפולית כדי שתמלא פונקציה כמקור של ביטחון ותקווה‬
‫להם הייתה זקוקה‪ ,‬לאחר שצורך זה לא נענה על ידי הוריה‪ .‬כאשר המטפלת החליטה למלא עמדה‬
‫אקטיבית זו של הדמות המואדרת‪ ,‬נראה כי טליה הרגישה שיש לה על מי להישען וממי לקבל‬
‫בסיס יציב ממנו יכלה לצמוח ולהתחיל לפתח ביטחון וערך עצמי משלה‪.‬‬
‫לקראת סוף הטיפול‪ ,‬צורך זה הלך ופחת‪ ,‬נראה כי הצורך של טליה להאדרה‪ ,‬קיבל מענה בצורה‬
‫הראשונית לו נדרש ויכל לעבור טראנספורמציה לקראת צורך בוגר יותר‪ .‬טליה‪ ,‬הצליחה להבחין‬
‫בחוזקות הקיימות בה ולבטא אותן בטיפול ובחייה‪ .‬טליה‪ ,‬אף הצליחה להעניק מעצמה ממקום‬
‫בטוח יותר אשר מכיר ביכולותיה ובמה שיש לה לתת‪ .‬במקביל‪ ,‬הוריה הצליחו להחזיר לעצמם את‬
‫‪32‬‬
‫תחושת השליטה‪ ,‬ולהיות מעורבים יותר בחייה‪ .‬כך‪ ,‬שיכלו להוות עבורה דמויות הוריות מחזקות‬
‫ומספקות את הביטחון הנדרש לה בתהליך בניית העצמי‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬פסיכולוגית העצמי לראיית קוהוט ורוג'רס‪ ,‬מדגישה את העצמי הסובייקטיבי והייחודי‬
‫של המטופל‪ ,‬תוך שימוש בקשר הטיפולי בין המטפל למטופל ככלי בתהליך זה‪ .‬שני‬
‫התיאורטיקנים ראו את החשיבות בהבנת המטפל את חווית המטופל דרך העיניים שלו ואת צרכיו‬
‫בהתאם לכך‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫בבליאוגרפיה‪:‬‬
‫‪ .1‬טמיר‪ ,‬י‪ .)2003( .‬היחס ההאדרתי בתהליך הטיפולי כחוויה רגשית מרפאה‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ז (‪.,)2‬‬
‫‪ .2‬מיטשל‪ ,‬ס‪ .‬ובלאק‪ ,‬מ‪ .)2009( .‬פסיכולוגיות של זהות ושל עצמי‪ :‬אריק אריקסון והנייץ קוהוט‪.‬‬
‫בתוך‪ :‬פרויד ומעבר לו‪ :‬תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודית‪ -‬ע"מ ‪.21/-243‬‬
‫‪ .3‬נוי‪ ,‬פ‪ )1885( .‬מהו העצמי של פסיכולוגיית העצמי‪ -‬חלק א' סקירה היסטורית‪ .‬שיחות‪ :‬כתבי‬
‫עת ישראלי לפסיכותרפיה‪ ,‬ט'‪ -‬גיליון מרץ (‪.83-88 ,)2‬‬
‫‪ .4‬נוי‪ ,‬פ‪ )1885( .‬מהו העצמי של פסיכולוגיית העצמי‪ -‬חלק ב' הצגת תיאוריה‪ .‬שיחות‪ :‬כתבי עת‬
‫ישראלי לפסיכותרפיה‪ ,‬ט'‪ -‬גיליון יוני (‪.1/0-180 ,)3‬‬
‫‪ .5‬ברמן‪ ,‬ע‪ )2010( .‬עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב‪ :‬בתוך‪ :‬עצמי אמיתי ועצמי‬
‫כוזב‪ ,‬דונלד ו' ויניקוט‪ ,‬ע"מ ‪.188-202‬‬
‫‪6. Rogers, C. R. (1951). Client-Centered Therapy: Its Current Practice, Implications,‬‬
‫‪and Theory. U.S.A.: Houghton Mifflin Company.‬‬
‫‪7. Rogers, C., R.(1956). Becoming a Person. Pastoral psychology. 7(1),9-13.‬‬
‫‪8. Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic‬‬
‫‪personality change. Journal of consulting psychology. 21 (2), 95-103.‬‬
‫‪34‬‬
‫פסיכולוגיה קלינית‬
‫קורס מבוא לפסיכותרפיה דינמית‬
‫פרופ' שמשון רובין‬
‫סמסטר ב' תשע"א‬
‫העצמי של המטפל וחשיפה עצמית בטיפול‬
‫מגישות‪ :‬יפית יוליס‪ ,‬שני רבנוף‪-‬אקסלרוד ועדי הרן‬
‫תאריך‪31.1.2012 :‬‬
‫‪35‬‬
‫סקירת מושג העצמי דרך הגותם של יונג‪ ,‬קוהוט וויניקוט‬
‫מושג העצמי העסיק אנליטיקאים והוגים רבים‪ ,‬ובחרנו להביאו בעבודה זו דרך הפריזמה של‬
‫כתבי קרל יונג והיינץ קוהוט לגבי העצמי‪ ,‬המציגים תפיסות דומות במובנים רבים‪ ,‬ונבדלות‬
‫במובנים אחרים (‪ .)Corbett, 1989‬בנוסף‪ ,‬בחרנו להתייחס גם לתפיסתו של דונלד ויניקוט‬
‫המשלימה ומדגישה נקודות מהותיות‪.‬‬
‫תפיסת העצמי‪ :‬קוהוט ויונג מדגישים שניהם את חשיבותו המכרעת של העצמי כישות‬
‫אינטרה‪-‬פסיכית מרכזית בחיי הנפש‪ ,‬שאיננה ניתנת לתיאור ותפיסה באופן מלא‪ .‬קוהוט (‪)1811‬‬
‫מתייחס להיות העצמי בלתי חדיר ע"י הקוגניציה (עמ' ‪ .)311‬יונג (‪ )1966b‬מתייחס גם הוא לעצמי‬
‫כ"מהות בלתי ניתנת לידיעה" הנשגבת מבינתנו‪ .‬עבור קוהוט‪ ,‬העצמי הוא "האופן בו האדם חווה‬
‫את עצמו כעצמו"‪ ,‬מבנה מנטאלי קבוע המורכב מתחושות‪ ,‬זיכרונות‪ ,‬והתנהגויות הנחוות באופן‬
‫סובייקטיבי כרציפות בזמן וכהיותן "אני"; הוא המרכז של יקומו הפסיכולוגי של האינדיבידואל‪.‬‬
‫עבור יונג‪ ,‬העצמי אינו מתפתח בהדרגה‪ ,‬אלא הוא העיקרון הא‪-‬פריורי המכתיב את הסדר‬
‫והמבנה בתוך הנפש‪ .‬קוהוט מגדיר את מטרת האדם כמימוש‪ ,‬באמצעות פעולותיו‪ ,‬של ה‪blue--‬‬
‫‪ print‬של חייו שנכתב בעצמי הגרעיני שלו‪( ,‬עמ' ‪ )133‬ותיאורו זה דומה לתפיסה של יונג (‪)1968a‬‬
‫את משמעות האינדיבידואציה כהתגלות העצמי לאורך החיים‪ ,‬בניסיון לממש את השלמות‬
‫הפוטנציאלית של האישיות‪ .‬תהליך זה מגלם בתוכו את רעיון ההבשלה של גורמים פנימיים‪ ,‬כמו‬
‫המרכיבים הגרעיניים או ה‪ blue-print-‬של קוהוט‪ ,‬אל עבר מבנה מגובש‪.‬‬
‫יונג מתייחס למושקעות ליבידינלית של קרבה (‪ ,)kinship libido‬החיפוש אחר מגע אנושי‪,‬‬
‫ומעמיק את המושג ע"י אמירתו שמערכת היחסים של אדם עם העצמי שלו היא בו זמנית מערכת‬
‫היחסים שלו עם אחרים‪ ,‬ואף אחד לא יכול להיות קשור לאחר לפני שהוא קשור לעצמו (עמ' ‪.)234‬‬
‫במילים אחרות‪ ,‬חייב להיווצר מבנה פנימי‪ ,‬ורק אז ניתן להתפתח לקראת קרבה וקשר עם האחר‪.‬‬
‫קוהוט גם כן עומד על החיוניות של ההשקעה הליבידינלית בעצמי‪ ,‬בכדי שתתרחש התפתחות‬
‫תקינה דרך נרקיסיזם בריא בתקופת החיים הראשונית‪ .‬על בסיס זה‪ ,‬מתאפשר תהליך של הפרדה‬
‫בין האובייקט לבין האובייקט העצמי‪ .‬קוהוט מדגיש את החיפוש של האדם אחר שלמות‬
‫ומשמעות‪ ,‬וזה קרוב לקישור שעושה יונג בין חוויית העצמי לבין גילוי משמעות‪ .‬ע"פ יונג‪)1969b( ,‬‬
‫רק המשמעות מובילה לחופש‪ ,‬וניתן להבין את הנוירוזה כסבל של האדם שלא גילה משמעות‪.‬‬
‫באופן דומה‪ ,‬קוהוט מתייחס לאדם הסובל מנוירוזה כאדם טרגי החש בידוד‪ ,‬ניכור וחוסר‬
‫משמעות (מיטשל ובלאק‪.)2009 ,‬‬
‫התפתחות העצמי‪ :‬ויניקוט תרם רבות לחשיבה על התפתחות העצמי‪ ,‬והציע שהיא מתרחשת‬
‫בשני מסלולים אפשריים‪ -‬המסלול הראשון מבוסס על יכולתה של האם הטובה דיה‪ ,‬בזכות‬
‫המושקעות האימהית הראשונית שלה‪ ,‬להיענות למחוות הספונטניות של התינוק והילד‪ ,‬להגיב‬
‫אליו באמפתיה ולתת לחוויותיו משמעות בעזרת הבעות פניה ובהמשך גם מילותיה‪ .‬תהליך זה‬
‫מוליך להיכרות עמוקה של הילד עם עצמו ולגיבוש עצמי אמיתי ייחודי‪ .‬המסלול השני הוא זה‬
‫הנבנה על כישלונו של תהליך מציאת המשמעות האישית‪ ,‬כאשר הקושי של האם להתאים עצמה‬
‫לצורכי הילד בצורה טובה דיה‪ ,‬אי יכולתם של האם והמשפחה לפגוש את הילד במקום הרגשי‬
‫שבו הוא באמת מצוי‪ ,‬וציפיותיהם לציות‪ ,‬להיות "ילד טוב" לפי נורמות חברתיות מקובלות‪,‬‬
‫דוחפים את הילד‪ -‬אם ברצונו לשרוד‪ -‬להגיב בסתגלתנות כנועה‪ ,‬בריצוי‪ ,‬ובפיתוחו של עצמי כוזב‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫מחוותו של התינוק נותנת ביטוי לדחף ספונטני; מקורה בעצמי האמיתי‪ ,‬והיא מעידה על‬
‫קיומו הפוטנציאלי‪ .‬העצמי האמיתי לא נעשה מציאות חיה אלא כתוצאה מהצלחה חוזרת ונשנית‬
‫של האם בהענקת משמעות וקידום המחווה הספונטנית הזו‪ .‬כשהתאמת האם אינה טובה דיה‪,‬‬
‫התינוק נשאר מבודד‪ .‬הא חי‪ ,‬אך באופן כוזב‪ ,‬ובונה מערך יחסים כוזב‪ .‬רק העצמי האמיתי מספק‬
‫תחושת ממשות וחיות‪ ,‬ואילו קיומו של עצמי כוזב מוביל להרגשה של חוסר ממשות או חוסר‬
‫תוחלת‪ .‬במצב של התפתחות בריאה‪ ,‬התינוק בונה את העצמי האמיתי ורק לאחר מכן מפתח‬
‫ארגון אני המותאם לסביבה‪ .‬כלומר‪ ,‬לעצמי האמיתי מתווסף היבט מרצה‪ ,‬המאפשר לתינוק‬
‫להיענות לדרישות מבלי להיות חשוף‪ .‬חל זה‪ ,‬שיכול להתפתח אצל הילד לכלל התנהלות חברתית‬
‫והסתגלות‪ ,‬הינו המקבילה הבריאה לעצמי הכוזב‪ .‬ישנה יכולת להשיג פשרה‪ ,‬ויחד איתה יכולת לא‬
‫להתפשר כשמדובר בנושאים מכריעים‪ .‬במקרים אלו‪ ,‬העצמי האמיתי מסוגל לדחוק הצידה את‬
‫העצמי המרצה‪.‬‬
‫בדומה לויניקוט‪ ,‬קוהוט מציע תאוריה של התגבשות עצמי בריא בעזרת הסביבה‪ .‬לטעמו‪,‬‬
‫הסביבה המספקת שלושה סוגי התנסויות זולתעצמי‪ ,‬הממלאים פונקציה של הבטחת המשכיות‬
‫העצמי‪ :‬העברת ראי‪ -‬תגובות מהסביבה המספקות תחושה של ערך עצמי ועונות על צורך פנימי‬
‫באישור‪ ,‬הכרה במושלמות וביטחון; העברת אידיאליזציה‪ -‬המהווה ביטוי לפנטזיית ההתמזגות‬
‫עם דימוי מופנם של דמות הורית המשרה ביטחון ומספקת מקור כוח; העברת תאומות‪ -‬המספקת‬
‫את הצורך בתפיסת האחר כדומה לעצמי בכדי לחוש שייכות‪ .‬במידה ותנאים אלו מסופקים‪,‬‬
‫העצמי מתעצב ומתגבש באופן בריא ומאפשר חיוניות ותחושת לכידות‪ .‬נראה כי תפיסתו של‬
‫קוהוט את העצמי כנוצר ומתגבש לאורך ההתפתחות מהווה אנטי תזה לתפיסת העצמי על‪-‬פי יונג‬
‫כא‪-‬פריורי‪ .‬הם משתמשים במונחים זהים כדי להצביע על תפיסות מאוד שונות‪ .‬הכותב היונגיאני‬
‫פורדהם (‪ )Fordham, 1985‬מציע את תאוריית הדיס‪-‬אינטגרציה‪ ,‬לפיה לתינוק יש תחילה יחידת‪-‬‬
‫עצמי מאוחדת ואינטגרטיבית‪ ,‬המתגלה או עוברת דיסאינטגרציה עקב האינטראקציה שלה עם‬
‫הסביבה‪ .‬תאוריה זו מכילה את שתי התפיסות‪ ,‬כך שניתן לחשוב על שני הקטבים של קוהוט‬
‫כמייצגים דיס‪-‬אינטגרציות של העצמי של יונג‪.‬‬
‫החשיבות של פיצול אינטרה‪-‬פסיכי‪ :‬גם יונג וגם קוהוט מדגישים את החשיבות של פיצול‬
‫זה‪ .‬קוהוט (‪ )1811‬מבחין בין פיצול אופקי ואנכי‪ .‬בפיצול האנכי‪ ,‬תכנים נפשיים אינם מודחקים‪,‬‬
‫אך ישנה התעלמות מחשיבותם הרגשית‪ .‬הכחשה זו מובילה לקיומם של תכנים שאינן מצויים‬
‫במגע‪ .‬דגש זה דומה לתאוריה היסודית של יונג (‪ )1969a‬לגבי נוירוזה‪ ,‬העוסקת בדיסוציאטיביות‬
‫האינהרנטית (נטייה לפיצול) של הנפש לתכנים אוטונומיים‪ ,‬עם שוני בדרגת המודעות אליהם‪,‬‬
‫ובמידת ההרמוניה שלהם עם האישיות השלמה‪ .‬יונג מתייחס לנוירוזה (‪ )1969b‬כנובעת מפיצול‬
‫פנימי‪ ,‬המוביל לכך ששני היבטים שונים של האישיות פועלים אחד כנגד השני‪ .‬המתח הנוצר‬
‫באישיות חיוני להתפתחות ומספק דינמיות‪ ,‬הוא אינו בהכרח שלילי כל עוד המתח הפנימי נשאר‬
‫קשור לאישיות השלמה‪ .‬פסיכופתולוגיה נתפסת כנובעת מפיצול פנימי מוגזם המוביל לאובדן‬
‫החוויה של אחדות פנימית‪ .‬רעיון זה דומה לתפיסת העצמי המגובש של קוהוט‪ ,‬המסוגל להכיל‬
‫מתח פנימי ללא התפרקות‪.‬‬
‫ויניקוט מיטיב לתאר את הפיצול האנכי אליו מתייחס קוהוט‪ .‬הוא טוען כי לעצמי הכוזב יש‬
‫טבע הגנתי‪ ,‬ותפקידו להסתיר את העצמי האמיתי ולגונן עליו ע"י היענות מרצה לדרישות‬
‫הסביבה‪ .‬ישנו רצף עם דרגות שונות של שימוש בעצמי הכוזב כהגנה על העמי האמיתי‪ .‬בקצה‬
‫‪37‬‬
‫הפסיכופתולוגי אין מגע בין שני צידי הפיצול‪ -‬העצמי האמיתי חבוי ומורחק מהתודעה‪ ,‬והעצמי‬
‫הכוזב מתחזה לאמיתי‪ ..‬ברמה הנוירוטית מתחילה להיווצר הכרה בעצמי האמיתי‪ ,‬אך הוא‬
‫מתקיים באופן חשאי תוך הכלת המתח בינו לבין העצמי הכוזב‪ .‬בקצה הבריא‪ ,‬העצמי הכוזב‬
‫מייצג עמדה חברתית קונבנציונאלית; האדם מודע לכך שהיא מיועדת למטרות פרגמטיות בלבד‪,‬‬
‫וסביר שאינו מפעיל אותה מופעלת ביחסים קרובים‪ .‬במצב זה האדם מחובר היטב לרגשותיו‬
‫האמיתיים‪ ,‬אך מפעיל שיקול דעת נבון היכן ומתי לבטאם‪.‬‬
‫הרעיון של שלמות‪ :‬קוהוט (‪ )18/4‬מדגיש את האישיות השלמה‪" -‬אין אלו החלקים‬
‫המסבירים את המשמעות והחשיבות של השלם‪ ,‬אלא השלם המסביר את המשמעות והחשיבות‬
‫של החלקים" (עמ' ‪ .)121‬עמדה זו דומה לעיקרון המנחה של יונג (‪ -)1969a‬התפיסה של שלמות‬
‫הנפש‪ .‬כל תופעה פסיכולוגית נתפסת כחלק משלם‪ ,‬עקב הנטייה לאינטגרציה ומציאת המרכז‬
‫הקיימת בנפש‪ ,‬שהיא למעשה העצמי‪ ,‬הליבה של האישיות‪.‬‬
‫חשיבות הסובייקטיביות‪ :‬קוהוט (‪ )1811‬הדגיש את החשיבות של כיוונון אמפתי למצב‬
‫הרגשי של המטופל‪ .‬הוא הגדיר את מהות הפסיכואנליזה כטביעה אמפתית של המטפל בחומרים‬
‫של המטופל‪ ,‬והתייחס לזה כנקודת ההתחלה לכל בנייה של תאוריה‪ .‬לפיו‪ ,‬אמפתיה הינה הצעד‬
‫הראשוני המייצר מהות‪ ,‬והוא מצוי מחוץ לתחום של רצפים סיבתיים או הסברים לוגיים או‬
‫פסיכולוגיים‪ .‬תפיסות אלו דומות להתעקשותו של יונג על כך שכל חקירה של תהליך פסיכולוגי‬
‫נטועה בסובייקטיביות‪ ,‬ולא ניתן להתייחס אליה כמדעית במובן הסיבתי והרדוקציוניסטי‪ .‬הוא‬
‫עמד על כך שכל ניסיון לניתוח אובייקטיבי של עולם סובייקטיבי של אדם אחר אינו מתאים‪.‬‬
‫תפיסותיהם שונות בהתייחסות למטפל‪ -‬לפי קוהוט (‪ ,)18/4‬האמפתיה משמשת לחוויית החיים‬
‫הפנימיים של האחר כאשר בה בעת המטפל שומר על עמדה של צופה אובייקטיבי‪ ,‬בעוד שלפי יונג‬
‫(‪ )1819‬לא ניתן לתפוס את המטפל כאובייקטיבי‪.‬‬
‫חשיפה עצמית של המטפל‪:‬‬
‫הדיון בשאלת מושג ה"עצמי" של המטפל הינו נגזרת של הדיון הרחב יותר לגבי מושג‬
‫ה"עצמי"‪ .‬דיון זה מניח כי המטפל אינו "לוח חלק"‪ ,‬כפי שהציע פרויד‪ ,‬וכי הסובייקטיביות של‬
‫המטפל באה לידי ביטוי באופן בלתי נמנע בדרכים שונות‪ .‬ויניקוט (‪ )1811‬הצביע על כך שכל פירוש‬
‫הניתן ע"י המטפל הינו למעשה ביטוי לסובייקטיביות שלו‪ .‬האסוציאציות המתעוררות במטפל‬
‫מייצגות הן תהליכי העברה‪ -‬כפי שטוענות התיאוריות הקלאסיות‪ ,‬והן את עולמו הפנימי של‬
‫המטפל‪ .‬בולס‪ ,‬בעקבותיו של ויניקוט‪ ,‬דן בחשיבות הטיפולית של המודעות ל"מצבי הרוח‬
‫הסובייקטיביים" של המטפל‪ .‬עיסוקו של המטפל בעצמו במהלך הפגישה הטיפולית‪ ,‬טוען בולס‪,‬‬
‫לא זו בלבד שהינו בלתי נמנע‪ ,‬הוא חיוני להבנת תהליכי ההעברה‪ :‬התחושות והמחשבות של‬
‫המטפל‪ ,‬בהיותו במחיצת המטופל‪ ,‬עשויות להיות יסוד כלשהוא בחיי הנפש של המטופל‪ ,‬אשר‬
‫מקורו בהזדהות השלכתית‪ .‬מלבד החשיבות הרבה שמייחס בולס להתבוננות בתהליכים פנימיים‬
‫אצל המטפל‪ ,‬הוא מדגיש את היעילות ולעיתים אף ההכרח להביא לידיעת המטופל מצבים‬
‫סובייקטיביים נבחרים לשם בחינה משותפת‪ .‬הכוונה לאמירות כמו‪" :‬אני חושב"‪" ,‬אני מרגיש"‪,‬‬
‫"אני לא בטוח אבל נראה לי"‪ -‬כל אמירה המייצגת עמדה או רגש פנימי שהתעוררו כתוצאה‬
‫מהמפגש עם המטופל‪ .‬חשיפה זו של מצבים סובייקטיביים (שאינה שוות ערך לביטוי אימפולסיבי‬
‫של רגש) מאפשרת מפגש אותנטי וחקירה של יחסי הגומלין בין המטפל למטופל‪ ,‬מטרה מרכזית‬
‫‪38‬‬
‫בדיסציפלינה הפסיכואנליטית‪ .‬בנוסף‪ ,‬האמון והנינוחות שמפגין המטפל ביחס למתעורר בו "כאן‬
‫ועכשיו"‪ ,‬מפחיתים חרדה ומעודדים את המטופל לקשב דומה לעצמו (בולס‪.)18/1 ,‬‬
‫השקפתו של בולס מעודדת‪ ,‬הלכה למעשה‪ ,‬חשיפה עצמית מבוקרת של המטפל‪ .‬סוגיית‬
‫החשיפה העצמית של המטפל הינה היבט אחד מיני רבים בדיון על העצמי של המטפל‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫כפי שציינה בודור (‪ ,)2001‬סוגייה זו מגלמת דיון רחב בשאלות התיאורטיות המרכזיות של‬
‫החשיבה הפסיכודינמית‪ .‬שאלות כמו‪ :‬מהו תפקיד המטפל? מהו טיב היחסים בין המטפל‬
‫והמטופל? ומהו היסוד גורם‪ -‬השינוי שבטיפול? נמצאות בבסיס הדיון בסוגיה זו‪.‬‬
‫לאורך שנים רבות‪ ,‬ניתן היה להבחין בשתי עמדות קוטביות ביחס לחשיפה העצמית של‬
‫המטפל‪ .‬מהצד האחד עמדה הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית‪ ,‬המתנגדת לחשיפה עצמית של‬
‫המטפל‪ ,‬מתוך הפנייה לעקרון האנונימיות של המטפל‪ .‬ומנגד עמדו בעיקר הגישות ההומניסטיות‪,‬‬
‫האקזיסטנציאליסטיות‪ ,‬הבינאישיות וההתנהגותיות‪ ,‬אשר מעודדות חשיפה עצמית‪ ,‬מתוך הפנייה‬
‫לערכים כמו אותנטיות‪ ,‬כנות‪ ,‬ספונטניות ושוויון בקשר הטיפולי‪( .‬בודור‪)2001 ,‬‬
‫עם התפתחות הגישה האינטר‪-‬סובייקטיבית‪ ,‬השתנו הנחות יסוד בתוך החשיבה‬
‫הפסיכודינמית לגבי אופי התהליך הטיפולי ותפקיד המטפל‪ ,‬ובתוך כך השתנו גם העמדות כלפי‬
‫שאלת החשיפה העצמית של המטפל‪( .‬בודור ‪ .)2001‬אם מלכתחילה תבעה השאיפה לחקור את‬
‫הלא מודע של הפציינט כאמת אובייקטיבית‪ -‬את השעיית העצמי של המטפל מן המרחב הטיפולי‪,‬‬
‫כך שיוכל להוות מסך השלכה ריק‪' ,‬טאבולה ראסה'‪ -‬הנה החזירה הרוויזיה המקיפה של הגישה‬
‫האינטר‪-‬סובייקטיבית והגישה ההתייחסותית את הנושא למרכז תשומת הלב העיונית‪ ,‬תוך שהיא‬
‫מעוררת תהיות חדשות ישנות באשר למידת המותאמות של 'כללי היסוד' של פרויד‪ ,‬שנוסחו‬
‫מנקודת מבט של פסיכולוגית היחיד‪ ,‬לתפיסות הפסיכולוגיה של שני אנשים‪( .‬טריאסט‪)2000 ,‬‬
‫‪ )1885( Greenberg‬טען כי‪ ,‬פרויד התייחס לבעיית החשיפה העצמית של האנליטיקאי‬
‫במסגרת ניסיונו להבין "מה נכון לעשות" (בטיפול)‪ .‬לדבריו של פרויד‪ ,‬לספר למטופלים אודות‬
‫עצמינו‪ ,‬הינו הדבר האינטואיטיבי לעשות‪ .‬אך האינטואיציה מטעה במקרה זה‪ ,‬הזהיר‪ .‬הגילוי‬
‫העצמי של המטפל‪ ,‬למעשה‪ ,‬יעכב את גילויו העצמי של המטופל‪ .‬פרויד הגיע למסקנה כי "הניסיון‬
‫אינו תומך בטכניקה מסוג זה"‪.‬‬
‫טריאסט (‪ )2000‬מסביר כי ההנחה היתה שכל מה שהמטופל לא יודע על מטפלו יכול‬
‫להתמלא בפנטזיות עליו ואלו היוו את החומר העיקרי לחקירת הלא מודע שלו‪ .‬תיאורטיקנים של‬
‫פסיכולוגיית האני וחלק מהתיאורטיקנים של מודל יחסי האובייקט‪ ,‬ראו בעמדתו המתנזרת‬
‫והבלתי נענית (יחסית) של המטפל‪ ,‬לא רק הכרחית לחקירה נאותה של עיוותי ההעברה‪ ,‬מערכי‬
‫ההגנה הלא מודעים של האני ודפוסי יחסי האובייקט המשתחזרים במהלכו של הטיפול‪ ,‬כי אם גם‬
‫כתרומה לחיזוק האוטונומיה והאינדיבידואציה של המטופל וסיוע להשתחררותו מיחסי התלות‬
‫האינפנטילית‪.‬‬
‫פרנצי (‪ )18//‬לעומת זאת‪ ,‬האמין כי אנונימיות אנליטית היא מיתוס או יהירות של מי‬
‫ששואף להישאר מרוחק ממטופליו‪ .‬מטופלים‪ ,‬בעיקר ה"מופרעים" ביותר שבניהם‪ ,‬מכירים את‬
‫המטפל שלהם טוב מאוד‪ .‬לדעת פרנצי‪ ,‬אנו חושפים את עצמנו בכל דבר שאנו עושים או אומרים‪.‬‬
‫חשיפה עצמית היא בלתי נמנעת‪ .‬שאיפתנו לאנונימיות עשויה אף לפגוע במטופל‪ ,‬ולשחזר עבורו‬
‫‪39‬‬
‫טראומה שחווה בעבר‪ .‬עלינו לחלוק עם מטופלנו את רגשותינו כי זוהי הדרך היחידה לקדם את‬
‫מעורבותו של המטופל באנליזה‪)Greenberg, 1995( .‬‬
‫ניתן לראות את ההבדל בתפיסת תפקיד החשיפה של המטפל כנובע מהבדלים בתפיסת‬
‫מהות הטיפול ומטרותיו‪ .‬טריאסט (‪ )2000‬טען כי הגישה ההתייחסותית והגישה האינטר‪-‬‬
‫סובייקטיבית מגדירות בצורה שונה הן את מהות המפגש הטיפול והן את יעדיו (בהשוואה לגישה‬
‫הקלאסית)‪ .‬הדגש מושם בהן על יצירת מרחב אינטר‪ -‬סובייקטיבי שבתוכו יתאפשר חידוש‬
‫הצמיחה והגילוי של העצמי האמיתי‪ .‬מרכז הכובד של הטיפול עובר מחקירת הלא מודע לחקירת‬
‫החוויה‪ ,‬ההתנסות‪ -‬המתקיימת‪ ,‬כדברי וויניקוט‪ ,‬במרחב מעבר‪ .‬הסובייקטיביות של המטפל‬
‫בגישות אלו‪ ,‬לא רק שאינה נתפסת עוד כהפרעה לאובייקטיביות (הכמו מדעית) שלו‪ ,‬כי אם הופכת‬
‫להיות מרכיב משמעותי והכרחי ביצירת שדה הקומוניקציה האינטר‪ -‬סובייקטיבית‪ .‬בתוך מרחב‬
‫המפגש של שני סובייקטים‪ ,‬לא רק משתחזרת ומתגלה ההיסטוריה הסובייקטיבית של המטופל‪-‬‬
‫כי אם במידה רבה גם 'נבראת' (כל פעם) מחדש‪ ,‬תוך כדי ומעצם חקירתה כאמת יחסית‪ ,‬ייחודית‬
‫וחד פעמית‪ .‬מדובר בנקודת מוצא תיאורטית שונה בתכלית‪ ,‬הרואה את ה'אמת' כיחסית ותלוית‬
‫הקשר‪ .‬יש לכך השלכות רבות‪ :‬את מקום המטפל האידאלי תופס המטפל הריאלי‪ .‬הניטרליות‪,‬‬
‫האנונימיות וההימנעות אינן נחשבות עוד כ'היעדר מידע' וכ'נקיון מרעשים'‪ ,‬כי אם כסוג של‬
‫תקשורת בעלת משמעות‪ ,‬שבתנאים מסוימים עלולה לעכב את אפשרות הביטוי הספונטאני הבלתי‬
‫אמצעי‪ ,‬הן של המטופל והן של המטפל‪.‬‬
‫לתפיסתו של ברמן (‪ ,)2004‬העצמי של הילד אינו מתעצם בוואקום‪ ,‬אלא מתוך‬
‫אינטראקציה עם העצמי האותנטי של ההורים ושל דמויות אחרות‪ .‬במינוח אחר‪ ,‬ניתן לדבר על‬
‫שילוב חיוני בין היות ההורה זולתעצמי‪ ,‬לפי תיאורו של קוהוט‪ ,‬לבין היותו אובייקט נפרד‪ .‬אופן‬
‫השילוב והפרופורציות בין שני המרכיבים משתנים‪ ,‬כמובן‪ ,‬בהדרגה‪.‬‬
‫ברמן (‪ )2004‬מביא את תפיסתה של בנג'מין בעניין זה‪ .‬בנג'מין ממשיכה את חשיבתו של‬
‫ויניקוט‪ ,‬ומגיעה למחשבה כי "על האחר לזכות בהכרה כסובייקט שונה כדי שהעצמי יוכל לחוות‬
‫במלואה את עצמיותו בנוכחות האחר"‪ .‬כיוון זה מתבטא בניסוח מחדש שהציעה בנג'מין לתהליך‬
‫ההיפרדות‪ -‬אינדיווידואציה של מאהלר‪ .‬מטרת ההתפתחות‪ ,‬מציעה בנג'מין‪ ,‬אינה השגת נפרדות‬
‫טוטאלית אלא הכרה הדדית גוברת בין הילד הגדל לבין ההורה שתאפשר בין היתר תלות הדדית‬
‫בוגרת‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬מנסחת בנג'מין מחדש את משבר ה‪ rapprochement -‬כמשבר ההכרה באחר‪,‬‬
‫שבמרכזו המודעות המבשילה‪ -‬המכאיבה אך המאפשרת גדילה‪ -‬כי גם לאמא מרכז כובד משלה‪.‬‬
‫התאמת הקצב של תהליך זה ליכולותיו של הילד בשלבים הראשונים הינה גורלית‪.‬‬
‫טריאסט (‪ )2000‬מציין כי היכולת להכיר בזולת לא רק כאובייקט נפרד‪ ,‬כי אם גם כבעל‬
‫סובייקטיביות משל עצמו‪ -‬ו'להשתמש' בו (במובן וויניקוטיאני) כסובייקט‪ ,‬מהווה הישג‬
‫התפתחותי מתקדם‪ .‬בצורתו הבשלה‪ ,‬לבד מהכרה בנפרדות ובאוטונומיה של האובייקט‪ ,‬הוא‬
‫מחייב הכרה באינדיבידואציה שלו‪ .‬אולם העניין שמגלה המטופל במטפלו הן כאובייקט והן‬
‫כסובייקט אינו מחייב בהכרח בשלות שכזו‪ .‬ההתעסקות בסובייקטיביות של המטפל (כלומר‬
‫ברגשותיו‪ ,‬מאווייו וצרכיו)‪ ,‬כמו גם באובייקטיביות שלו (כישות נטולת עולם פנימי‪ ,‬הקיימת מחוץ‬
‫לפציינט וניתן לפעול עליה ולפעול באמצעותה)‪ ,‬עשויה לנבוע גם מתוך חוסר יכולת להכיר‬
‫באינדיבידואליות של המטפל‪ ,‬בנפרדותו‪ ,‬או באוטונומיה שלו‪ .‬לעיתים תביעה לחשיפת עולמו‬
‫הפנימי של המטפל מבטאת צורך הגנתי או התפתחותי לבטל את קיומו כאובייקט נפרד‪ .‬במקרים‬
‫‪41‬‬
‫אחרים יכולה התביעה לאובייקטיביות של המטפל לבטא צורך הגנתי או התפתחותי להכחיש את‬
‫הסובייקטיביות שלו דווקא‪ ,‬קרי‪ -‬היותו אינדיבידואל אוטונומי בעל צרכים‪ ,‬מאוויים‪ ,‬ומחשבות‬
‫משל עצמו‪.‬‬
‫החלטת המטפל על סוג ההתערבות הנחוצה מחייבת‪ ,‬אם כן‪ ,‬זיהוי השלב ההתפתחותי שבו‬
‫מצוי המטופל‪ ,‬אופן השימוש שהוא עושה במטפלו‪ -‬כאובייקט או כסובייקט‪ -‬והפונקציה‬
‫הספציפית (ראי‪ ,‬מיכל‪ ,‬מסך השלכה‪ ,‬שד‪ ,‬סובייקט וכו') שהוא אמור למלא עבורו‪ -‬בכל רגע נתון‪.‬‬
‫כאשר הערכת המטפל היא שהמטופל זקוק מטעמים התפתחותיים לסובייקטיביות שלו‪ -‬יש מקום‬
‫לגילוי עצמי יזום‪( .‬טריאסט‪.)2000 ,‬‬
‫נשאלת השאלה‪ ,‬האם הניטרליות והאנונימיות של המטפל אפשריות? האם גילויו העצמי‬
‫של המטפל הינו יזום ומודע?‬
‫ארון טען כי גילוי עצמי של המטפל אינו אופציה‪ ,‬הוא מתרחש ממילא‪ .‬הוא מציע‪ ,‬אם כן‪,‬‬
‫לעשות בו שימוש יזום בשירות הפירוש‪( .‬טריאסט ‪)2000‬‬
‫‪ ,)2001( Livingstone‬טוען כי חשיפה עצמית מתרחשת כל הזמן‪ .‬אנו כל הזמן חושפים‬
‫עצמנו דרך הלבוש שלנו‪ ,‬הריהוט של חדרינו וכן באינספור דרכים נוספות‪ .‬אפילו הבחירה לשמור‬
‫על פרטיותנו‪ ,‬לא לחשוף מידע מסוים או לא לבטא תגובות רגשיות מסוימות‪ ,‬היא כשלעצמה‬
‫חשיפה והיא מלמדת על הבחירות שלנו‪.‬‬
‫יתר על כן‪ ,‬פרנצי האמין שהמטופלים קולטים את הרגשות הלא– מודעים של מטפליהם‪.‬‬
‫לתפיסתו‪ ,‬המטופל מפרש את המטפל לא פחות‪ -‬ולא בהכרח במיומנות קטנה יותר‪ -‬מאשר המטפל‬
‫מפרש את המטופל‪ .‬יכולת זו מרוקנת מתוכנה את אשליית המסך החלק‪ .‬האנליטיקאי הנוהג‬
‫בצביעות מקצועית (הכוונה לאנונימיות)‪ ,‬מתכחש לתצפיות החדות של המטופל עליו וגורם לבלבול‬
‫הרסני של המטופל‪ .‬על כן‪ ,‬משוכנע פרנצי כי יש לומר למטופל את האמת‪ -‬גם אם אינה נעימה‪ -‬על‬
‫רגשות האנליטיקאי כלפיו‪( .‬ברמן‪)2004 ,‬‬
‫אבל האם חשיפה עצמית יזומה מייצרת כנות‪ ,‬שקיפות ופתיחות? או שמא דינה כדינה של‬
‫האנונימיות‪ -‬להסתיר‪ ,‬אם כי באופן מודע פחות?‬
‫פרנצי‪ ,‬מסביר במאמרו "על הטכניקה הפסיכואנליטית" בנוגע לתביעות מצד המטופלים נגד‬
‫מטפליהם‪" :‬בתביעתם חושפים בעצם המטופלים את הלא‪ -‬מודע של הרופא‪ .‬הרופא הנלהב‬
‫שרוצה 'לסחוף' את המטופל בדחף שלו לרפא ולהסביר‪ ,‬אינו שם לב לסימנים קטנים וגדולים של‬
‫קשר לא‪ -‬מודע למטופל או למטופלת‪ .‬אבל המטופלים קולטים את הסימנים היטב‪ ,‬ומזהים‬
‫לפיהם בצורה נכונה ביותר את הנטייה שבשורש הדברים‪ ,‬מבלי לנחש שהרופא אינו מודע לה כלל‬
‫ועיקר‪ .‬באורח מוזר‪ ,‬בתביעות כאלה צודקים שני הצדדים‪ .‬הרופא יכול להישבע כי‪ -‬במודע‪ -‬הדבר‬
‫היחיד שעמד לנגד עיניו היה ריפוי החולה‪ .‬אבל גם המטופל צודק‪ ,‬שכן הרופא הופיע באופן לא‪-‬‬
‫מודע כאביר‪ ,‬או כאיש חסדו של המטופל‪ ,‬ונתן לכך ביטוי בכל מיני סימנים"‪.‬‬
‫תיאור מצב זה‪ ,‬מעיד‪ ,‬להבנתנו‪ ,‬כי גם לכשמותרת החשיפה העצמית היזומה של המטפל‪,‬‬
‫נחשפים תכנים אחרים מעצמיותו של המטפל באורח לא יזום‪ .‬דינם של תכנים אלה הינו כדין‬
‫תכנים כאלה אשר נחשפים באורח לא יזום‪ ,‬תחת עיקרון האנונימיות הקלאסי‪ .‬בשני המקרים‬
‫המטפל אינו מודע לתכנים שנחשפים והתייחסותו עלולה שלא לתקף את חווית המטופל‪ .‬עם זאת‪,‬‬
‫ניתן לומר כי‪ ,‬באופן פרדוקסלי‪ ,‬תחת "היתר החשיפה העצמית"‪ ,‬סכנה זו אף גוברת במידה‬
‫מסוימת‪ ,‬מאחר ועמדה זו עשויה לחזק את אשלייתו של המטפל כי המטופל שוגה בפרשנותו‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫בהקשר זה עולה השאלה‪ ,‬מה בוחר המטפל לחשוף‪ ,‬וכשעושה זאת מה בוחר הוא להסתיר‬
‫בפני המטופל‪ ,‬שכן שני הדברים (חשיפה והסתרה) קורים יחד באופן בלתי נמנע‪ .‬הסכנה היא‪,‬‬
‫כאמור‪ ,‬שהעמדה החושפת מכחישה את ההסתרה יותק מהעמדה הנמנעת מחשיפה‪.‬‬
‫בודור (‪ )2001‬מציינת שלושה ממדים על פיהם ניתן לסווג סוגיות שונות בנושא החשיפה‬
‫העצמית של המטפל‪ .‬המימד הראשון מתייחס למידת חופש הבחירה של המטפל‪ .‬כלומר‪ ,‬האם‬
‫החשיפה היא אפשרית או בלתי נמנעת‪ Pizer .‬מגדירה חשיפה עצמית בלתי נמנעת‪ ,‬כחשיפה בה‬
‫גורמים חיצוניים לתהליך הטיפולי‪ ,‬מחייבים את המטפל לחשוף דבר‪ -‬מה בפני המטופל‪ ,‬ואינם‬
‫מותירים לו חופש בחירה בעניין‪ ,‬כמו במקרים של הריון או מחלה (בודור‪ .)2001 ,‬את המימד‬
‫השני אליו מתייחסת בודור היא מכנה‪ -‬תהליך החשיפה‪ .‬הכוונה הינה לחשיפה עצמית מכוונת מול‬
‫חשיפה עצמית לא מודעת או כזו שנעשית בהיסח הדעת‪ .‬המימד השלישי נוגע לתוכן החשיפה‪.‬‬
‫בהקשר זה מבדילה בודור בין תכנים הקשורים לקשר הטיפולי ותכנים מחייו הפרטיים של‬
‫המטפל‪.‬‬
‫בודור (‪ )2001‬מציינת כי פעמים רבות‪ ,‬חשיפה מצד המטפל עשויה לנבוע מהעברה נגדית‬
‫בלתי מעובדת‪ .‬יתכן שאז החשיפה נעשית מתוך מענה לצרכים של המטפל‪ ,‬ללא יכולת לחשוב‬
‫באופן שקול על צרכי המטופל‪.‬‬
‫טריאסט (‪ )2001‬כותב כי גילוי עצמי‪ -‬הן של המטפל והן של המטופל‪ -‬הוא קונפליקטואלי‬
‫מטבעו‪ .‬מצד אחד‪ ,‬קיים דחף חזק להביא לידי ביטוי גלוי את האמת הפנימית‪ -‬תהא זו עמדה‪,‬‬
‫מחשבה‪ ,‬איווי‪ ,‬משאלה‪ ,‬צורך או רגש‪ .‬מצד שני‪ ,‬קיימת נטייה‪ ,‬חזקה לא פחות‪ ,‬כחלק מצורך‬
‫באינדיבידואציה ואוטונומיה לשמור את העצמי האמיתי כעצמי פרטי‪ -‬חסוי ומוגן בפני ביקורת‬
‫ובושה‪ .‬הקונפליקט מתקיים הן לגבי חשיפת העצמי האמיתי לזולת והן לגבי גילויו‪.‬‬
‫תגובת מטופלים לחשיפת המטפל את עצמו‪ ,‬הינה קונפליקטואלית אף היא‪ .‬חלקם חשים‬
‫את 'גילוי ליבו' של המטפל כפלישה לא לגיטימית לתחומם‪ ,‬כפגיעה נרקסיסטית‪ ,‬כתביעה מצדו‬
‫לתשומת ליבם על חשבון מרכזיותם‪ ,‬כהפרה של החוזה הטיפולי‪ .‬אחרים חשים בדיוק את ההיפך‪,‬‬
‫נענים בחום לגילוי עצמי של המטפל‪ ,‬ולעומת זאת טוענים בתוקף כגד מאמציו לשמר את‬
‫הניטרליות‪ ,‬האנונימיות וההימנעות‪( .‬טריאסט ‪)2001‬‬
‫ניתן לסיים במילותיה של בודור (‪ )2001‬כי כיום התמונה פחות קוטבית משה‪h‬יתה פעם‪,‬‬
‫ואנו פוגשים גם בתוך החשיבה הפסיכודינמית דיון ער ומורכב במשמעויותיה‪ -‬הן החיוביות והן‬
‫השליליות‪ -‬של החשיפה‪ .‬מתעוררות שאלות רבות‪ :‬מתי כדאי לחשוף? מאילו סיבות? כיצד לעשות‬
‫זאת? כיצד להתייחס‪ ,‬לאחר מעשה‪ ,‬לחשיפה? ואילו משתנים עשויים להיות רלוונטיים לקביעת‬
‫משמעות החשיפה? כיוון המחשבה המקובל הוא של ניסיון להימנע מקביעת כללים חד משמעיים‪,‬‬
‫ולבדוק כל מקרה לגופו‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫ביבליוגרפיה‪:‬‬
‫בודור‪,‬ר‪ .) 2001 ( .‬חשיפה עצמית של המטפל‪ :‬עמדות והתנהגות של פסיכולוגים קליניים בעלי‬
‫אוריינטציה פסיכודינמית‪ .‬עבודת תיזה בהנחיית פרופ' רובין ש‪ .‬אוניברסיטת חיפה‪.‬‬
‫בולס‪,‬כ‪ .)2000( .‬צלו של האובייקט‪[ .‬מ‪ .‬קראוס‪( ,‬תרגום)] ישראל‪ :‬זמורה ביתן ‪2000‬‬
‫ברמן‪ ,‬ע‪ .)2004( .‬הנסיך המאושר‪ ,‬העץ הנדיב‪ .‬הפנטזיה של הורות כהכחדה עצמית והשלכותיה‬
‫בטיפול הפסיכואנליטי‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ט (‪.35-43 ,)1‬‬
‫ויניקוט‪ ,‬ד‪ .‬ו‪ .)1890( ,.‬עיוות האני במונחים של עצמי אמיתי ועצמי כוזב‪ .‬בתוך‪ :‬עצמי אמיתי‪,‬‬
‫עצמי כוזב (עריכה ומבוא‪ :‬עמנואל ברמן) (עמ' ‪ .)188-213‬תל אביב‪ :‬פסיכואנליזה‪.2010 ,‬‬
‫טריאסט‪ ,‬י‪ .) 2000 ( .‬היואיל העצמי האמיתי לקום‪ ,‬בבקשה‪ :‬דיון בסוגיית 'גילוי עצמי'‬
‫בפסיכותרפיה הפסיכואנליטית‪ .‬שיחות‪ ,‬י"ד (‪./4-82 ,)2‬‬
‫מיטשל‪ ,‬ס‪ .‬א‪ ,.‬ובלאק‪ ,‬מ‪ .‬ג‪ .)2009( ,.‬פסיכולוגיות של זהות ושל עצמי‪ :‬אריק אריקסון והיינץ‬
‫קוהוט‪ .‬בתוך פרויד ומעבר לו‪ :‬תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המודרנית (תרגום‪ :‬ע‪ .‬פכלר)‬
‫(עמ' ‪ .)21/-243‬תל אביב‪ :‬תולעת ספרים‪.‬‬
‫‪Corbett, L., (1989), Kohut and Jung: A Comparison of Theory and Therapy. In: Self‬‬
‫‪Psychology: Comparisons and Contrasts, eds. Douglas W. Detrick, Susan B. Detrick.‬‬
‫‪Hillsdale, NJ` The Analytic Press.‬‬
‫‪Fordham, M., (1985), Explorations in the Self. New York: Academic Press.‬‬
‫‪Greenberg, J. (1995). Self- Disclosure: Is it Psychoanalytic? Contemporary‬‬
‫‪Psychoanalysis, 31, 193-205.‬‬
‫‪43‬‬
Jung, C. G., (1966b), Two essays on analytical psychology. In: The Collected Works
of C. G. Jung, Vol. 7, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull). Princeton,
NJ; Princeton University Press/Bollingen Series
Jung, C. G., (1968a), Psychology and alchemy. In: The Collected Works of C. G.
Jung, Vol. 12, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull). Princeton, NJ;
Princeton University Press/Bollingen Series
Jung, C. G., (1969a), The structure and dynamics of the psyche. In: The Collected
Works of C. G. Jung, Vol. 8, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull).
Princeton, NJ; Princeton University Press/Bollingen Series
Jung, C. G., (1969b), Psychology and religion: West and East. In: The Collected
Works of C. G. Jung, Vol. 11, ed. H. Read, M. Fordham & G. Adler (trans. R. Hull).
Princeton, NJ; Princeton University Press/Bollingen Series
Kohut, H., (1971), The Analysis of the Self. New York: International Universities
Press
Kohut, H., (1977), The Restoration of the Self. New York: International Universities
Press.
Kohut, H., (1984), How Does Analysis Cure? Ed. A. Goldberg & P. E. Stepansky.
Chicago: University of Chicago Press.
Livingston, M.S.(2001). Vulnerable Moments: Deepening the Therapeutic Process,
NJ: Jason Aronson, 105-120.
Winnicott, D.W. (1971). Therapeutic Consulations in Child Psychiatry., London:
Hogarth Press.
44