Hälsodeklaration Specialisttandvården

Hälsodeklaration
Specialisttandvården
Namn:
Datum:
Personnr:
Längd:
Vikt:
Telefon (dagtid):
Barn under 18 år, ange även telefon till målsman
Har du, eller har du haft något av följande:
(N=Nej, J=Ja, H=Har haft)
N
J
H
N
Stroke (blödning/propp i hjärnan)
☐ ☐ ☐ Psykisk sjukdom (inkl. ADHD, ångest,
J
H
☐ ☐ ☐
nedstämdhet)
Kärlkramp
☐ ☐ ☐ Smittsam blodsjukdom (gulsot, HIV,
☐ ☐ ☐
MRSA)
Hjärtsjukdom (infarkt, operation, svikt)
☐ ☐ ☐ Lätt för att blöda
☐ ☐ ☐
Hjärtklaffsproblem
☐ ☐ ☐ Besvär med sura uppstötningar
☐ ☐ ☐
Högt blodtryck
☐ ☐ ☐ Problem med
nacke/axlar/rygg/höft/knä
☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐
Problem vid ansträngning
(bröstsmärtor/hjärtklappning)
Lungsjukdom (KOL)
☐ ☐ ☐
Astma
☐ ☐ ☐ Huvudvärk
☐ ☐ ☐
Njursjukdom (dialys, transplantation)
☐ ☐ ☐ Gnisslar/pressar tänder
☐ ☐ ☐
Leversjukdom
☐ ☐ ☐ Sömnapnésyndrom/snarkar
☐ ☐ ☐
Tarmsjukdom (Ulcerös Colit, M.Crohn)
☐ ☐ ☐ Problem med hörsel/tinnitus
☐ ☐ ☐
Sköldkörtelsjukdom
☐ ☐ ☐
Epilepsi eller krampsjukdom
☐ ☐ ☐ Upplever du dig muntorr?
☐ ☐
Muskelsjukdom
☐ ☐ ☐ Har du någon lös tand?
☐ ☐
Reumatisk sjukdom
☐ ☐ ☐ Har du värk i någon tand?
☐ ☐
Cancer
☐ ☐ ☐ Har du varit behandlad av
sjukvården eller motsvarande
☐ ☐ ☐ utomlands (även Norden) de
☐ ☐ ☐ senaste sex månaderna?
☐ ☐
Gör det ont i tinningen, ansiktet, käklederna eller käkarna (en gång i veckan eller oftare)?
☐ ☐
Gör det ont när du gapar eller tuggar (en gång i veckan eller oftare)?
☐ ☐
Har du låsningar eller upphakningar i käken (en gång i veckan eller oftare)?
☐ ☐
Diabetes
Porfyri
Huvudprocess
Tandvård
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Tomas Josefsson
Tomas Josefsson
1 av 2
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4790
2016-02-18
2.0
Övriga sjukdomar eller upplysningar:
Har du: (N=Nej, J=Ja)
N
J
tandimplantat?
☐ ☐ Läkemedel?
☐ ☐
pacemaker?
☐ ☐ Bedövningsmedel?
☐ ☐
spik, skruv, platta, metallprotes etc.?
☐ ☐ Annat:
☐ ☐
avtagbara tandersättningar, proteser,
delproteser eller liknande?
☐ ☐
blivit sövd?
☐ ☐
någon piercing eller liknande?
☐ ☐
Om ja, går den att ta bort?
☐ ☐
Är du tandvårdsrädd?
☐ ☐
Röker du?
☐ ☐
Är du allergisk/överkänslig mot:
N
J
Om ja, hur mycket:
Snusar du?
☐ ☐
Om ja, hur mycket:
Läkemedel
Fyll i de mediciner som du använder, både regelbundet och vid behov (även receptfria
och eventuella hälsopreparat).
Preparat
Preparat
Vad har du för förväntningar på din behandling hos oss?
Svaren är givetvis sekretessbelagda.
Huvudprocess
Tandvård
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Tomas Josefsson
Tomas Josefsson
2 av 2
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4790
2016-02-18
2.0