Akut omhändertagande av brännskadad patient

Akut omhändertagande av
brännskadad patient
Berörda enheter
Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus.
Syfte
Sprida kunskap om det akuta omhändertagandet av brännskadad patient.
Bakgrund
Det finns tre hudstrukturer som kan bli skadade vid brännskada; Epidermis,
Dermis och Subcutis. Vid brännskada uppstår rubbningar i elektrolyt / vätskebalansen pga en inflammatorisk reaktion med frisättning av vasoaktiva
ämnen som ökar kärlpermeabiliteten. Cirkulerande blodvolym sjunker
snabbt pga läckage till skadad vävnad. Den osmotiska aktiviten i vävnaden
ökar då och bidrar till ytterligare vätskeförluster från blodbanan. Man förlorar vätska och äggviteämnen genom den skadade hudytan, detta gör också att
man förlorar mycket värme. Rubbningar i elektrolytbalansen uppstår pga
cellskadan som gör att Kalium svämmar ut i blodbanan, med risk för arytmier. Vid muskel / cell sönderfall finns även risk för njurskador pga av
myoglobin utsöndring.
Bedömning av skadedjup
Epidermal skada (ytlig eller första graden)
Endast epidermis är skadat, men ser svullnad och rodnad inga blåsor förekommer, ömhet.
Ex: Solbrännskada.
Läker spontant på 3-4 dagar. Behandlig är symtomatisk.
Dermal skada (delhuds eller andra graden)
Delas in i ytlig delhud och djup delhudsskada. Engagerar epidermis och delar av dermis.
Ytlig delhudsskada: Svullnad, blåsbildning, intensiv rodnad och ömhet.
Normal eller ökad reaktion på nålstick. Man kan med ett finger ” trycka undan ” blodet i kärlbädden som snabbt återfylls när trycket upphör.
Ex: Skållning Läker på 2-3 veckor med eventuellt pigments förändringar
men utan ärr.
Djup delhudsskada: Svullnad, blåsbildning, lätt rodnad till blek hud. Känner
ej nålstick men tryck. Långsam återfyllnad av blodet vid tryck mot kärlbädden.
Ex: Skållning med lång exponerings tid eller brand i kläder med kort exponeringstid.
Huvudprocess
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling; Trauma
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
1 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1319
2015-11-17
Sida
2.0
Behandling: Skall alltid primär excideras och delhudstransplanteras inom två
dagar. Tidig primär excision förhindrar ärrbildning.
Subdermal skada ( fullhuds brännskada eller tredje graden )
Nekros av hudens alla lager. Svart, brun - röd, vit pergamentartat hud med
koagulerade kärl, ingen smärt reaktion. Man kan inte ”trycka undan” kärl
bädden.
Ex: Brand i kläder med lång exponeringstid och brand i syntet textil med
kort exponeringstid. Högspänning eller olycksfall, metallsmälta.
Behandling: Inläggning oavsett yta. Skall primär excideras och delhudtransplanteras eller täckas med syntetisk hud omedelbart.
Beräkning av brännskadans utbredning
Gäller ej barn under två år.
Huvud 9%
Under och över arm 9%
Bålens framsida 2 x 9%
Bålens baksida 2 x 9%
Ett ben fram + baksida 18%
Ett ben fram + baksida 18%
Handflatan 1% ( Patientens egen. Kan även användas som måttstock vid beräkning av mindre brännskada )
Initialt omhändertagande
Sedvanligt omhändertagande enligt trauma manual.
Sedvanlig monitorering .
Luftväg
Fastande om intubationsrisk. Hög intubationsberedskap pga risk för snabb
ödemutveckling.
Cirkulation
Tidig vätskebehandling (Ringer Acetat ), grova venvägar. CVK, Artärnål,
KAD med timurin.
Vätskeersättning första dygnet
Målet med vätskebehandlingen är cirkulatorisk stabilitet som avspeglas i en
jämn urinproduktion. Initialt ordinerad vätskeersättning kan både behövas
minskas eller ökas efter bedömning av cirkulationen och diuresen. Patienter
med b-skada under 20% behöver inte alltid parenteral vätskeersättning. I
senaste upplagan av Uppsalas brännskadekompendium varnas för vätskeöverskott och man betonar vikten av att använda urinproduktionen för att
styra ersättningen.
Inhalationsbrännskada ökar risken för stort vätskebehov.
Om myoglobin utsöndring kan högre diures krävas, rådgör med brännskadeenhet. Undvik diuretika då det kan maskera befintlig hypovolemi och ytterligare minska blodvolymen.
Huvudprocess
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling; Trauma
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
2 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1319
2015-11-17
Sida
2.0
Till vuxna eller alla med kroppsvikt över 30 kg.
Vätskeersättning enligt Parklands formel:
4 ml/kg / % brännskadad yta/24 timmar (5 ml/kg om samtidig inhalationsskada ). Varav halva mängden på 8 timmar och resten på 16 timmar.
Ex: 70 kg man med 20% brännskada
70 kg x 4ml = 280 ml x 20 % = 5600 ml 2800 ml på 8 timmar och 2800 ml
på 16 timmar.
Detta är ersättning av vätskeförlust och ersätter inte det normala basbehovet.
Vätskan skall räknas från skadetidpunkten.
Mål för timdiures: 0,5 ml/kg/tim och inom intervallet 30-50 ml/h.
Barn eller kroppsvikt mindre än 30 kg
I det akuta skedet kan Parklandformeln användas även till barn men timdiuresmålet är 1 ml/kg/tim.
1. Räkna fram basalt vätskebehov och ge detta som Glukos 50 mg/ml Buffrad.
2. Använd Parklandformeln och räkna ut det brännskaderelaterade behovet
och om det överskrider basalbehovet ges mellanskillnaden som Ringeracetat.
3. Övergå så snart som möjligt till att styra resusciteringen utifrån timdiures
och cirkulation. KAD krav.
För mer specifik vätskebehandling hänvisas till Akademiska sjukhusets
Brännskadekompendium eller direkt kontakt med brännskadeenhet. Länk
finns på IVA Sunderbys hemsida.
Perifer cirkulation
Viktigt att bedöma perifer cirkulation distalt om skadan. Använd doppler om
nödvändigt. Om det är dålig perifer cirkulation skall avlasningssnitt läggas
genom den hårda brända vävnaden. Särskilt viktigt över leder. Viktigt med
högläge av extremiteter (till hjärtnivå) för att minska ödemutveckling.
Sårvård
Stora brännskador bör man inte behandla med ”Burnfree” eller ”Watergel”
pga att det är stor risk för att patienten blir nedkyld.
De bör inte heller täckas med fuktiga NaCl kompresser, då dessa också kyler
patienten. Det är bättre att sårvätskan från patienten fuktar kompressen.
Såren skall behandlas så rent och varmt som möjligt. Omläggning med väl
urvridna NaCl kompresser och en elastisk linda. Ett fast bandage kan verka
smärtlindrande. Eftersträva en omgivningsteperatur på 30-40 grader . Använd bairhugger frikostigt.
Huvudprocess
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling; Trauma
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
3 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1319
2015-11-17
Sida
2.0
Delhuds brännskador är smärtsamma på grund av luftflödet över den brända
ytan, täck därför ytan med rena textilier.
Provtagning
Enligt traumamanualen, samt S-Myoglobin, U-PH, CoHb särskilt vid medvetande påverkan.
Smärtlindring
En svårt bränd patient kan vara orolig till följd av hypoxi eller hypovolemi
och då kan det vara bättre med oxygen och vätskebehandling istället för opiater och sedativa. Använd endast opiater i små doser intravenöst.
Att tänka på…
Cyanokit vid misstänkt cyanidförgiftning
Tetanusskydd?
Har patienten konstgjorda klaffar eller leder?
Eventuell antibiotika behandling skall ALLTID föregås av odlingar
Notera ursprungsvikt och längd.
Referenser
Brännskade kompendium Uppsala Akademiska Sjukhus BRIVA
Brännskade kompendium Linköpings Universitets Sjukhus Brännskade avdelningen.
Huvudprocess
Andningssvikt; Hjärtsjukvård;
Respiratorbehandling; Trauma
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Dan Lind
4 av 4
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Per Marcusson
CAREACTNSU-3-1319
2015-11-17
Sida
2.0